COCCIDIOMICOSIS

MC. OC. NAHÍM P. GUTIÉRREZ

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIAESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINANEUMOLOGÍA

INTRODUCCIÓN• Enfermedad prevalente del continente

Americano• Norte de México y Sur de EE.UU.

• Fiebre del Valle de San Joaquín• Granuloma coccidioical• Reumatismo del Desierto

• Coccidioides spp.– Immitis– Posadasii

• Cultura Sinagua (Arizona) 1400-1000 a. C.

• 1892 Soldado Argentino (micosis fungoide)

ETIOLOGÍA• Hongo dismórfico

– Coccidioides spp.

• 2 especies – Immitis (grupo california o grupo II)– Posadasii (grupo I)

• Formas – Saprofita– Parasitaria

• Tasa de infección alta– 1 de cada 10 esporas

ETIOLOGÍA• Forma saprofita

– Libre a condiciones climatológicas

– Adopta forma de micelio constituido por numerosas hifas tabicadas (en su interior forman esporas)

– Al ser liberadas forman artrosporas o forma contaminante (2-5um de Diam) pared gruesa y resistente a la desecación (hidrofobicas)

• Forma parasitaria – Artrosporas inhaladas por roedores

principalmente

– En tejidos toman la forma esferular (10-80um)

– En el interior de las esférulas hay endoesporas

– Al crecer se rompen e invaden los tejidos para dar lugar a nuevas esférulas

– Proteasas, glucosidasas, quitinasa

EPIDEMIOLOGÍA• Falta de legislación (no hay

estadística confiable)

• Zona endémica sur de EE.UU. Hasta argentina

• Zona más elevada de casos zona fronteriza de México y EE.UU.

• Desierto de Sonora

• Ochoa González: – B.C., Sonora, Chihuahua, Durango,

NL, Coahuila, Tamaulipas, SLP– Zona del Norte, la del Centro y la

del Litoral del Pacífico

EPIDEMIOLOGÍA

• Micosis endémica en las zonas desérticas del Continente Americano por su alta cantidad de sales, pH alcalino al sur de EE.UU. y México

• Centroamérica y Sudamérica – Falcón, Lara y Zulia en

Venezuela– Valle de Montagua en

Guatemala– Valle de Comayagua en

Honduras– Planicie de Gran Chaco

Paraguay– Patagonia, Río Salto-Hondo

Dulce (Argentina)

FACTORES DE RIESGO

Trabajo de campo

Condición socioeconómica

pobre2.1 Hombres

Adulto jovenEtapa de sequía o formación de

tolvarenas

Embarazadas 40-90%

mortalidad

Fuente de infección: polvo del campoMecanismo de transmisión: inhalación de artrosporasNo hay transmisión de hombre-hombrePeriodo de incubación es de 9-14 días

PATOGENIA

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

InhalaciónDiseminación de

piel lesionada

Tejido pulmonar:Artrosporas a

levaduras (esférulas con endoesporas)

Respuesta similar a la tuberculosis:

NeumoníaLinfangitis

Adenitis regonalpleuritis

Inflamación aguda

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Granulomas

Células gigantes tipo LangerhansMacrófagos

Linfocitos(cápsula fibrosa

hialina)

Hipersensibilidad debida por la

inmunidad celular

Respuesta celular

Formación de microabscesos

con infiltración de PMN

Eritema nodoso y multiforme

(lesión primaria de tipo

chancroide)

60% curación espontánea por

fibrosis y calcificación

Inmunidad celular que se manifiesta por una reactividad positiva a la coccidionina o esferulina entre los 3 días y 3 semanas

Aparición de anticuerpos IgM e IgG

Aparición cutánea en el 100% de los casos y permanece casi durante toda la vida

Respuesta inmunitaria no es

eficiente

Diseminación linfática o

hematógena

Formación de abscesos y

granulomas

Pulmón (forma miliar)

Ganglios linfñaticos regionales

Piel, cerebro, meninges, médula

espinalBazo, hígado,

miocardio, pericardio,

tiroides, suprarrenales,

ojos, ap. urogenital

Desarrollo de metaloproteinasa como protección del hongo MEP1

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ASINTOMÁTICOS

60%

Aparición de reactividad cutánea, única manifestación

SINTOMÁTICOS

30% leves a moderado Coccidiomicosis primaria

5-10% con complicaciones forma pulmonar progresiva o crónica

1% letales diseminada

FIEBRE DEL VALLE DE SAN JOAQUÍN (tos, fiebre, diaforesis nocturna, dolor de pecho pleuritico)20% con síntomas de hipersensibilidadEritema toxico morbiliforme (frecuente en sexo femenino y raza blanca, buen pronostico)Dolor torácico severo en 75%Anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna se presentan con menor frecuencia5% asociados a neumonía y formación de nódulos y abscesosEosinofiliaCuadro clínico tiene una duración de 2 a 3 semanas

Rx consolidación de los espacios aéreos, con mayor frecuencia en lóbulos pulmonares inferiores, con apariencia típica segmentada o subsegmentada (infiltración neumonica lobar)Derrames pleurales. No es usual observar adenopatía hiliar y/o mediastinal

Coccidioidomicosis pulmonar crónica cavitaria grave del pulmón derecho. Se ve una cavidad muy grande con engrosamiento pleural y pequeñas cavidades en el extremo superior, nódulos de 1 a 4cm únicos

Coccidiomicosis pleural crónica• Persistencia de los síntomas• Rx de infección primaria,

engrosamiento pleural, cavidades

• Inmunocomprometidos: hemoptisis y esputo hemoptooico

• Cuadro Clínico Neumonía grave

Coccidiomicosis vs Tuberculosistos crónicahemoptisispérdida de pesofatigadiaforesis nocturna

Forma diseminada

Población de economía baja

Frecuente en mujeres embarazadas y niños e inmunocomprometidos

Formas pulmonares crónicas o infección

primaria

<5% de los pacientes sintomáticos

<1% de los infectados

La diseminación puede ocurrir meses o años

después de la primoinfección

Cualquier órgano de la economía

Diseminación

Diseminación Piel: Granulomas verrugosos, abscesos cutáneos, úlceras crónicas no dolorosas

Hueso: osteomielitis (vertebras y cráneo)Artritis: rodillas, caderas (sinovitis granulomatosa)

Meningoencefalitis: similar a la tuberculosa (LCR con eosinofilia, lo que traduce el Dx)

Genitourinario: úlceras o abscesos sin importancia clínica

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico en zona endemica

IntradermorreaciónSerología

Busqueda del hongo en tejidos o

productos biológicos

Cultivo y detección histopatológica de

esférulas con endoesporas

Pus, esputo, LCR, sangre, biopsia de tejido

Serología PCR Intradermorreacción Estudios de gabinete

IgM infección reciente

Sensibilidad 73.4%-100%

0.1ml de coccidioidina diluida al 1:100 o con esferulina

RX

IgG severidad Especificidad 98-100%

Positiva: eritema e induración de más de 5mm de Dm a las 48hrs

TAC

IgM elevada en 50% de los casosy 90% después de 1 o 2 semanas

RM

Hidrocefalia en 51.6%, leptomeningitis en 46.8%, EVC 38.7%

Examen directo en fresco Biopsia Extendido o frote

Aclarando el esputo con KOH al 15% durante 10 min

Solución salina al microscopio

Varias formas y tamaños de esférulas/endosporas de Coccidioides

observación al microscopio de esférulas con endosporas en su interior,

Teñidas con eritrocina o coloración Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou;Se tiñen con plata metenamina (Gomori-Groccott o Gridley) o ácido periódico de Shiff (PAS

Cultivo

• Agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida, incubándose a 25-30°C y en 7 días se observa:

Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó 3 por 6 µmHay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Otras micosis Histoplasmosis Tuberculosis

Otras neumonías

TRATAMIENTO EN NIÑOS

Pacientes conneumonía aguda localizada, y no complicada, nódulos solitarios o cavidad pulmonar asintomática no requiere tratatmientoKetoconazol a 15-22mg/kg/díaQX sólo en abscesos de gran tamaño, lesiones destructivas, secuestro óseo, inestabilidad de la Columna vertebral, hidrocefalia

TRATAMIENTO

• Anfotericina B (SIRA o Sepsis, inmunocomprometidos o embarazadas; cuidar Fn Renal)– Inicio 5mg/día– 50mg/día por 4 días

• Anfotericina liposomal (menos toxicidad)

• Azoles y Triazoles (12-18meses en neumonía crónica, cavitaciones, nódulo o masa persistente, fibrosis, o estenosis bronquial, bronquiectasia, o enfermedad pleural crónica)– Kenoconazol <400mg/día (toxicicidad GI)– Fluconazol 400mg/día (2000mg/día)– Itraconazol 400mg/día (600mg/día)

PRONÓSTICO

95% favorable, asintomático y de cura espontánea

5% evolucionan de forma progresiva, prolongada y puede ser mortal y puede requerir tratamiento quirúrgico y dejar secuelas respiratorias limitadas

0.5% de forma diseminada y el 50% mortal

PREVENCIÓN

• Vacuna a partir de cepas mutantes y proteínas reactivas de C. immitis producidas por recombinación genética

Bibliografia

• Kumate-Gutiérrez (2008) COCCIDIOMICOSIS, Enfermedades Micóticas. Infectología Clínica. MENDEZ EDITORES. 17ª ed. 665pp. 931p.