COCCIDIOMICOSIS

Sinonimia

• Enfermedad de Posadas• Enfermedad de Wernicke• Fiebre del desierto• Reumatismo del desierto• Enfermedad del Valle de San Joaquín• Granuloma coccidioidal.

Coccidiomicosis

• Micosis sistémica causada por los hongos dimorfos Coccidioides immitis o C. posadasii.

• Se cree que se reproduce de forma asexual (hongo mitospórico).

• Adquiere por inhalación de artroconidios • Puede diseminarse y causar infecciones en

prácticamente cualquier órgano como SNC, huesos, articulaciones, tejido subcutáneo y piel.

• La inmunidad generada es específica y normalmente se conserva de por vida.

Taxonomía

• Reino: Fungi • Phylum: Ascomycota• Orden: Onygenales• Familia: Onygenaceae• Género: Coccidioides. • Especies: immitis, posadasii

Ecología

• Hábitat principal:Suelo alcalino, lluvias intermitentes pero con poca precipitación pluvial , calurosas, baja latitud.

Epidemiología• Aproximadamente 60% de las infecciones agudas no producen síntomas y

en un 40%, los síntomas varían de leves a severos. • En México Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, Durango,

Zacatecas y San Luis Potosí, Sonora, Sinaloa y Nayarit • Otras zonas son en: Guatemala, Honduras, El Salvador, Venezuela,

Paraguay, Colombia, Argentina y Brasil • La vía de infección aérea, a través de la inhalación de los artroconidios

(pueden sobrevivir durante meses o años en el suelo)• Afecta acualquier sexo o edad, infección depende de la exposición al

hongo, el personal de laboratorio también se considera susceptible, mujeres embarazadas son propensas a la diseminación de la infección, es severa en condiciones de inmunodepresión.

• No se transmite de persona a persona

Morfología• La fase micelial con producción de

artroconidios se encuentran en la naturaleza (forma infectante)

• Cuando los conidios son inhalados, se convierten en esférula/endospora (fase parásita).

• La esférula madura mide 20–150 µm de diámetro con un número variable, de pocas a cientos de endosporas de 2–4 µm de diámetro. Estas endosporas pueden liberarse su mecanismo de liberación es incierto, parece involucrar proteasas, glucosidasas (glucanasas) y quitinasas.

• Las endosporas libres crecen y producen esférulas endoesporulantes, las cuales en su momento, pueden liberar otra generación de endoesporas.

Factores de virulencia

• La parte exterior de la pared del conidio es una envoltura hidrofóbica, adaptada para la dispersión aérea a partir del suelo, sirve como protección pasiva contra la destrucción de las enzimas y productos oxidativos liberados por las células de defensa del hospedero, por lo que contribuye a la sobrevivencia

• Gran cantidad de endosporas liberadas por cada esférula c/u es una esférula potencial, y la substancia ‘mucilaginosa’ que envuelve a las endosporas cuando estas emergen de la esférula, la cual actúa como protección contra los fagocitos del hospedero.

Fisiopatogenia

• Podrían estar involucradas acciones tóxicas, actividad enzimática y mecanismos inmunológicos (regulación del complemento/hipersensibilidad/ citocinas) pueden causar disminución de la inmunidad específica contra Coccidioides.

• La gravedad de la enfermedad se correlaciona con el aumento de la actividad de células B y de las concentraciones de IgE.

CUADRO CLINICO

Pulmonar• Foco primario de infección. Los signos y

síntomas son: tos, fiebre, malestar general, erupciones cutáneas (“rash”), irritación en la garganta, cefalea, artralgias y/o mialgias.

• La anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna se presentan con menor frecuencia.

• Dolor torácico, algunas veces severo, presente en el 75% pacientes sintomáticos.

• Aproximadamente el 5% de los casos se asocia neumonía y desarrollo de nódulos en pulmones.

• Las lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenología, son muy similares a aquellas encontradas en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumonía bacteriana.

Cutánea.• La piel es el sitio más frecuente

de coccidiodomicosis diseminada.

• Presente semanas/meses después de la infección primaria pulmonar a través de vía hematógena.

• Lesiones son variadas: pápulas, nódulos, placas verrugosas, vegetantes, pústulas, úlceras. Pueden ser únicas o múltiples.

Osteo-articular

• Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, vértebras y muñecas) sitios frecuentes de diseminación.

• Los cambios óseos y articulares causados por la coccidioidomicosis se aprecian en radiografías y mediante tomografía axial computarizada.

Meníngea• La complicación de la infección

diseminada más grave es la meningitis. • Usualmente involucra las meninges

basales; examen del líquido cefalorraquídeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y elevación de proteínas.

• Importante establecer diagnóstico y el tratamiento inmediato; sin éste, 90% de los pacientes mueren.

• Manifestaciones tempranas incluyen: cefalea, vómito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y neuropatías craneales.

Otros sitios

• Puede generalizar a ganglios, bazo, hígado y otros órganos.

• Las diseminaciones metapulmonares tienden a producir cuadros clínicos evidentes, aunque las formas ocular y la renal llegan a seguir un curso silencioso.

Diagnóstico

• Radiología torácica.• Neuroradiología• Radiología músculoesquelética.

Diagnóstico de laboratorio

• — Examen directo en fresco. Observación al microscopio de esférulas con endosporas en su interior

• —Macroscopía. Al tercer día la colonia es glabra, después vellosa y luego francamente algodonosa, de color blanco grisáceo o amarillento.

Cultivo

• Mycosel o Mycobiotic (agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida), incubándose a 25-30°C y en siete días podrán observarse las siguientes características

Microscopía• Hifas delgadas y septadas con

artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó 3 por 6 µm; hay artroconidios pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que son separados unos de otros por células disyuntoras.

• El cultivo se debe realizar en tubo y destruir antes de diez días luego del inóculo.

• Para la observación microscópica es necesario pasarlo previamente por formol.

Pruebas inmunológicas

• Pruebas inmunológicas. Búsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las técnicas de doble-inmunodifusión, reacción de fijación del complemento, aglutinación con látex

• Hipersensibilidad. La prueba cutánea o IDR se lleva a cabo con el filtrado de cultivos lisados de la forma hifal (coccidioidina) o de la forma esférula/endospora (esferulina).

Pruebas de identificación.

• Moleculares. La sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe confirma la identidad a nivel de género. • Serológicas. Prueba de exoantígenos es utilizada cuando no se tiene el nivel de bioseguridad adecuado para confirmar por morfología, la identidad de los hongos.

Tratamiento

• Tratamiento debe individualizarse • Medicamentos con alta sensibilidad contra

coccidiomicosis son: Anfotericina B, itraconazol, fluconazol y voriconazol.

• Reposo y medicamentos sintomáticos como analgésicos, antipiréticos y antitusivos, hasta lobectomía o resección segmentaria cuando se identifican signos y síntomas pulmonares localizados y graves.