TERAPIA DE REPERFUSIÓN

IAMCEST

Medicina IntensivaDepartamento de Requena

Enero 2013

Trombosis coronaria

Clase I Se recomienda/está indicado

Clase IIa Se debe considerar

Clase IIb Se puede recomendar

Clase III No se recomienda

Nivel evidencia A Múltiples ensayos aleatorizados ometaanálisis

Nivel evidencia B Un único ensayo aleatorizado o estudios no aleatorizados a gran escala

Nivel evidencia C Opinión expertos, estudios retrospectivos o registros

Clase de recomendación

Nivel de evidencia

TratamientoRiesgo / Beneficio

Tiempo

Terapia de reperfusión:ICP, Fibrinolisis, ... ?

“Retrasos del sistema”Asocian > tasas de morbimortalidad

El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma de terapia de reperfusión es más importante que la terapia elegida.

AHA STEMI GUIDELINES 2013

ICP O FIBRINOLISIS

< de 12h evoluciónElevación persistente ST (o nuevo BCRIHH)

IA

Tan pronto como sea posible !!

Terapia de reperfusión:consideraciones

- Hospital no-ICP: valorar

Tiempo evoluciónRiesgo complicaciones relacionadas con iamcestRiesgo de sangrado con tto liticoPresencia de shock o fallo cardiacoTiempo requerido para traslado centro ICP

- Hospital ICPICP primaria alcanzada en 90 m?

Fibrinolisis

Beneficio bien establecido30 muertes prevenidas por 1000 ttos(en < 6 horas de evolución)

> beneficio en pacientes con > riesgo Se incluyen > 75 años

« Tiempo » de reperfusión

En las primeras 2 horas del comienzo

Ventajosa la fibrinolisis sobre la icpIncluso con cortos tiempos de desplazamiento

Circulation 2013, AHA STEMI guidelines.

Fibrinolisis

En ausencia de contraindicaciones

A todo paciente con iamcest

En hospital no-ICP Traslado desde PCM > 120m

Nivel evidencia IB

Terapia de reperfusión

> de 12 horas (preferiblemente ICP)

IC

Clínica o ECG de isquemia continuaClínica o ECG de isquemia intermitente

Terapia de reperfusión (ICP)

Entre 12-24 horas de evolución

Pacientes estables puede ser consideradaIIb

> 24 horas de evolución

Pacientes estables sin signos isquemia(aunque se hubiera dado fibrinolisis)

No se recomienda ICP

IIIA

Retraso relacionado con ICP

puerta_balón - puerta_aguja

Este retraso no debe ser > a 90 m (objetivo de cal idad)(hasta 120 m se considera ICP > fibrinolisis)

< 60 m en grandes iam o corta evolución< 60 m en hospitales con ICP

El retraso medio por ICP es en torno a 114 m

Circulation 2006European Heart Journal 2012

Terapia de reperfusión

IAMCEST para ICP primaria (transferencia)

Shock u otros datos de alto riesgoAlto riesgo de sangrado con la lisis> 3-4 horas evolución

IAMCEST para tto fibrinolítico ?

Bajo riesgo de sangradoPoco tiempo de evolución (2 horas)En hospital no ICPTraslado >120 m (puerta-balón)

Fibrinolisis

Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendad os

Particularmente PREHOSPITALARIAEn < 120 minutos de inicio clínica

(< 90 m en iam extenso con poca evolución)

Considerar ICP de rescate o angiografía rutinaria ( < 24h)

Fibrinolisis

En las primeras 2 horas

< mortalidad a 5 años vs ICP primaria (p=0.04)

Estudio CAPTIM, WEST y registros de USIC y Swedish

Circulation 2013AHA STEMI guidelines

Faltan estudios que comparen lisis prehospitalaria e i cpen pacientes con corta evolución

Fibrinolisis

Como estrategia inicial

Se administra en los primeros 30 m de PCM

Preferiblemente, fibrinoespecifico (TNK,rTPA)

IB

Clínica < 12 horas I A

Isquemia continua 12-24 horas con gran área de miocardio en riesgo o inestabilidad hemodinámica

IIa C

Depresión ST (salvo necrosis posterior) o asocia elevación ST aVR

III(riesgo)

B

Indicaciones fibrinolisis con retraso PCM-ICP > 120 m

Traslado inmediato por shock ofallo cardiaco ( independiente del tiempo desde el comienzo )

I B

Rescate ( fallo de tto o reoclusión ) IIa B

Estrategia invasiva tras lisis exitosa(3-24 horas, paciente estable )

IIa B

Indicaciones ICP tras tratamiento fibrinolitico

Fármacos fibrinoliticos

Fibrinoespecíficos

Tenecteplasa (TNK) bolus iv ajustado a peso 85% 85%

rTPA infusión 90m según peso 80% 80%

No fibrinoespecíficos

Streptokinasa perfusión 1.5 millU iv en 1h 74% 70%

Sólo la streptokinasa es antigénica

Pemeabilidad

Riesgos

Pequeño pero significativo riesgo de ictus (0.9-1%)

Primer día de tratamiento

Los ictus precoces mayoritariamente hemorrágicos

Ictus tardios son trombóticos o emboligenos

Sangrado mayor no cerebral en 4-13%

Riesgos

Streptokinasa

- hipotensión / bradicardia

- reacciones alérgicas

- perdida de eficacia por anticuerpos(administración en previos 6 meses)

Contraindicaciones absolutas

Cualquier ictus hemorrágico previoLesión vascular estructural cerebral conocida

(aneurisma o MAV)Lesión maligna intracerebral

(primaria o metastásica)Ictus isquémico en los previos 6 mesesSospecha disección aórticaSangrado activo o diatesis hemorrágica

(excluida menstruación)Trauma facial o TCE cerrado significativo en 3 sem anas previasCirugia intracerebral o espinal en los 2 meses prev iosCirugia mayor ortopédica o abdominal en 3 semanas p reviasHTA severa no controlada (no responde a tto emerge ncia)Punción en zona no compresible en 24 horas previas

(biopsia hepática, PL, ¿punción venosa subclavia o yugular?)Tto previo con streptokinasa 6 meses previos

(sólo cuando se pretende utilizar STK)

Contraindicacionesrelativas

AIT en los previos 6 mesesAnticoagulación oral (valorar inr)Embarazo o una semana de puerperioUlcus péptico activoHTA refractaria (> 180/110)Hepatopatia avanzadaEndocarditis infecciosaRCP prolongada o traumáticaPunción vascular no compresibleDemencia

Evaluación de la reperfusióntras fibrinolisis

Flujo TIMI 3Predice supervivencia a corto y largo plazo

Variables utilizadasMejoría o liberación del dolorResolución de la elevación del STArritmias de reperfusión (RIVA’s)

Súbita y completa liberación del dolor> 70% de «mejoría» ST en la derivación índice

Sugestivo de restauraciSugestivo de restauraci óón flujo TIMI 3n flujo TIMI 3

Fibrinolisis

30 30 –– 60 minutos60 minutos

Ausencia de criterios de reperfusión

ICP de rescateICP de rescate

Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico

AAS 300 mg 100 mg/24h I A

Clopidogrel (<75ª)Clopidogrel (>75ª)

300 mg75 mg

75 mg/24h75 mg/24h

II

AA

Enoxaparina (<75a)Enoxaparina (>75a)Enoxaparina (CrCl<30)

30 mg ivNo bolusNo bolus

1 mg/Kg sc/12h0.75mg/Kg sc/12h1 mg/Kg sc/24h

III

AAA

Fondaparinux 2.5 mg iv 2.5 mg sc/24h I B

Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C

Carga Mantenimiento