1. Harrison Avendao CorrealPonferrada, 26 de Agosto de 2014

2. IINNTTRROODDUUCCCCIINN La consejera de Sanidad de CyL, establece el IAMCESTcomo el principal objetivo en sus planes de salud. El tratamiento precoz y adecuado es fundamental ycondiciona la mortalidad precoz y el pronstico amedio y largo plazo de los sobrevivientes. En 2012 aumentaron las defunciones en un 4,2%respecto al 2010. IAM 4.5% Cdigo Infarto: es un plan organizado coordinado,trabajar en red y TR precoz. 3. DDEEFFIINNIICCIIOONNEESSPrimer contacto sanitario (PCS) Contacto que establece el paciente con unprofesional sanitario que evala y realiza eldiagnstico IAMCEST a nivel hospitalario oextrahospitalario. Misin: realizar en el menor tiempo posible unECG diagnstico y colocar rpidamente elpaciente al lado de un desfibrilador. 4. Primer contacto mdico (PCM) Contacto que establece el paciente conun profesional sanitario concapacidad para aplicar una terapia dereperfusin. Es posible que coincida con el primercontacto sanitario. 5. TTIIEEMMPPOOSS DDEE RREEFFEERREENNCCIIAATiempo desde el inicio de sntomas hastaPCS: tiempo desde aparicin de los sntomashasta el PCS.Tiempo desde PCS hasta diagnstico:tiempo empleado para obtener el primerECG; 10 min.Tiempo desde PCS hasta PCM: tiempo desdeel PCS hasta que se produce el PCM. 6. Tiempo PCS-Baln: tiempo desde el PCMhasta la introduccin de la gua en laarteria responsable; 120 min. Dospartes: Tiempo PCM-Puerta: periodo mximo paravaloracin, tratamiento y traslado delpaciente, tras el diagnstico ECG, hasta unhospital con capacidad para realizar ICCP. Tiempo Puerta-Baln: periodo mximo parael ICCP. Incluye la llegada a la sala dehemodinmica hasta la introduccin de lagua en la arteria responsable; 30 min. 7. Tiempo PCM-Aguja: periodo mximo de tiempoque transcurre desde el PCM hasta laadministracin del fibrinoltico; 30 minutos.Tiempo DIDO (Door In Door-Out Time):tiempo desde que el paciente llega a unhospital sin capacidad para realizar ICCP hastaque es trasladado a un hospital que dispone deesta tcnica y este es el tratamiento dereperfusin indicado; 30 minutos. 8. CCDDIIGGOO IINNFFAARRTTOOActivacin y puesta en marcha de unprocedimiento coordinado que permitaprestar la atencin sanitaria ms eficaza los pacientes con IAMCEST quepresentan un tiempo de inicio de lossntomas menor de 12 horas.Cdigo infarto 1 y 2. 9. Cdigo infarto 1: se establece para losIAMCEST candidatos a recibir tratamiento dereperfusin mediante Angioplastia Primaria(ICCP) (Ver anexo).Cdigo infarto 2: se establece para losIAMCEST candidatos a recibir tratamiento dereperfusin mediante fibrinolisis. Una vez seaadministrado el fibrinoltico el paciente debe sertrasladado a un hospital con hemodinmica enel menor tiempo posible (Ver anexo). 10. RREESSPPOONNSSAABBLLEE DDEELL CCDDIIGGOOIINNFFAARRTTOOEn cada hospital o servicio se designar unprofesional, que ser el encargado de recibirla prealerta de la llegada del paciente, de surecepcin y de su ingreso y/o derivacindependiendo del cdigo infarto alertado.El responsable debe estar operativo las 24horas al da, los 365 das del ao. 11. OOBBJJEETTIIVVOOSS GGEENNEERRAALLEESSDisminuir la morbimortalidad causadapor el IAMCEST en CyL.Promover la equidad en el acceso a lasprestaciones del sistema sanitario. 12. OOBBJJEETTIIVVOOSS EESSPPEECCFFIICCOOSSPPRRIIMMAARRIIOOSS Establecer un procedimiento de actuacin e intervervencincomo herramienta de gestin asistencial del IAMCEST. Reducir el tiempo desde la solicitud de la asistencia hasta elcorrecto diagnstico. Incrementar el % de pacientes que reciben un tratamientode reperfusin. Implantar un registro que recoja datos esenciales dediagnstico, tiempos de asistencia, tratamiento,complicaciones y mortalidad de pacientes con IAMCEST. 13. OOBBJJEETTIIVVOOSS EESSPPEECCFFIICCOOSSSSEECCUUNNDDAARRIIOOSSControl de calidad del proceso asistencial delIAMCEST.Cuantificar las tasas reales de angioplastia primariay fibrinolisis, los tiempos de PCM-Aguja, PCM-Balny tiempo de retraso del traslado.Identificar los factores que favorecen la realizacinde este procedimiento as como las barreras quedificultan el desarrollo. 14. RREECCOOMMEENNDDAACCIIOONNEESSDDEE LLAASS GGUUAASS DDEE PPRRCCTTIICCAA CCLLNNIICCAA EESSPPAAOOLLAASS YY EEUURROOPPEEAASS EENN EELLIIAAMMCCEESSTT El tratamiento ptimo debe basarse en la utilizacin deredes entre hospitales con varios niveles de tecnologaconectados por un servicio eficiente de transportesanitario urgente. El objetivo de estas redes esproporcionar una atencin mdica ptima y reducir losretrasos, con el objeto de mejorar los resultados clnicos. El personal de ambulancia debe estar preparado paraidentificar un IAMCEST y administrar el tratamientoinicial, incluida la trombolisis cuando sea necesaria(Evidencia: clase I nivel B). 15. El manejo prehospitalario debe basarse en redes regionalesdiseadas para proporcionar un tratamiento de reperfusin deforma efectiva. Se debe hacer un esfuerzo para que laangioplastia primaria est disponible en el mayor nmeroposible de pacientes (Evidencia: clase I nivel B). Los centros con capacidad para realizar angioplastia primariadeben ofrecer un servicio de 24/7 y ser capaces de iniciar unaangioplastia primaria dentro de los 60 minutos despus dela llamada inicial (Evidencia: clase I nivel B). Todos los hospitales y servicios de urgencias que participen enla atencin, deben registrar y monitorizar el tiempo deretraso y trabajar para alcanzar y mantener los tiempos yadescritos anteriormente (Evidencia: clase I nivel B). 16. Todos los sistemas mdicos de urgencias y las unidades coronarias debentener un protocolo escrito actualizado de manejo del IAMCEST(Evidencia: clase I nivel C). Los pacientes que se presentan en un hospital sin capacidad de ICP yque esperan el traslado a un centro para angioplastia primaria ode rescate, deben ser atendidos en un rea adecuadamentemonitorizada (Evidencia: clase I nivel C). Los pacientes que son trasladados a un centro con capacidad de ICP,deben evitar pasar por el servicio de urgencias y transferirsedirectamente a la sala de hemodinmica (Evidencia: clase IIa nivelB). El retraso inherente a la angioplastia se considera capital paraseleccionar la mejor terapia de reperfusin, siendo aceptable, comopromedio, un retraso de hasta 120 minutos. 17. EESSTTRRAATTEEGGIIAASS DDEERREEPPEERRFFUUSSIINNRecursos Asistenciales. Atencin Primaria. Atencin Especializada. Emergencias Sanitarias de CyL.Asistencia al paciente. Diagnstico. Medidas generales. Indicaciones de reperfusin. Fibrinolisis Angioplastia Primaria. Circuito de atencin. Circuito de retorno. 18. RREECCUURRSSOOSS AASSIISSTTEENNCCIIAALLEESS La comunidad de Castilla y Len cuenta con una poblacinde 2.519.875 personas distribuidas a lo largo de 94.227km2 lo que supone una densidad de poblacin de 26,74habitantes por kilmetro cuadrado. El ser una poblacin tanextensa y en la que algunos pequeos ncleos de poblacin seencuentran ciertamente alejados de los Complejos Asistenciales,condiciona en gran medida la asistencia sanitaria necesaria. El sistema sanitario de Castilla y Len (Sacyl), se organizaen dos niveles: la atencin primaria y la atencinespecializada. Estos dos niveles, junto con la Gerenciade Emergencias Sanitarias, constituyen los ppiillaarreessffuunnddaammeennttaalleess de atencin al paciente con IAMCEST. 19. AATTEENNCCIINN PPRRIIMMAARRIIAA Es la puerta de acceso a los servicios de salud. Es dondehabitualmente el paciente acude en primer lugar y desde dondese asegura la continuidad de atencin. La disponibilidad de electrocardigrafos en los Centros de Salud yel apoyo de la telecardiografa son elementos fundamentalespara reducir el tiempo que transcurre desde la solicitud deasistencia hasta un diagnstico ECG correcto. La proximidad a un desfibrilador es decisiva para el tratamiento delas arritmias propias de la primera fase del IAMCEST. En Castilla y Len existen 246 Centros de Salud. En todos ellosexisten Desfibradores Externos Semiautomticos (DEA) y enaproximadamente la mitad de ellos hay, adems,telecardigrafos que permiten la realizacin delelectrocardiograma (ECG) fuera del Centro de Salud. 20. AATTEENNCCIINN EESSPPEECCIIAALLIIZZAADDAA 21. De estos hospitales, cuatro de ellos cuentan conUnidades de Hemodinmica con un total de sietesalas que cumplen los requisitos necesarios parala realizacin de ICP. 22. EMERGENCIAS SSAANNIITTAARRIIAA DDEE CCYYLL Los Servicios de Emergencias Mdicas (SEM), desempean un papelestratgico en el manejo del IAM, no solo por su capacidad diagnstica sinode tratamiento del paciente, aumentando el uso de terapias de reperfusiny disminuyendo el retraso en la aplicacin de las mismas. La Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Len dispone de: 1 Centro Coordinador de Urgencias (CCU), desde donde se realizar lacoordinacin global del cdigo. 23 Unidades Medicalizadas de Emergencias (UMES): 4 en Burgos y Valladolid, 3en Len, Salamanca y Zamora, 2 en vila y Palencia y 1 en Segovia y Soria.Estn dotadas del equipamiento necesario para proporcionar Soporte VitalAvanzado. Como recursos humanos cuenta con una dotacin permanente demdico, enfermero y dos tcnicos de emergencias sanitarias. 3 Helicpteros Sanitarios (HEMS) con Base en Len, Burgos y Salamanca.Disponen de un equipamiento similar al de las UMES y los recursos humanoscon los que cuenta son: mdico, enfermero y comandante-piloto. 117 Unidades de Soporte Vital Bsico (USVB): 12 en vila, 17 en Burgos, 22 enLen, 8 en Palencia, 15 en Salamanca, 9 en Segovia, 8 en Soria. 11 en Zamora y14 en Valladolid. Las USVB estn dotadas con desfibrilador semiautomtico,tensimetro, material para RCP instrumentalizada y cuentan con dostcnicos de emergencias sanitarias. 23. AASSIISSTTEENNCCIIAA AALL PPAACCIIEENNTTEEDDIIAAGGNNSSTTIICCOOSe basa en la presencia de criterios clnicosy electrocardiogrficos de formapersistente, que no ceden trasadministracin de Nitroglicerina. Criterios clnicos: dolor torcico o sntomassugestivos de isquemia de 20 minutos deduracin. Criterios electrocardiogrficos: elevacindel segmento ST, medida en el punto J, endos derivaciones contiguas 0,1 mV onuevo bloqueo de rama izquierda. Enderivaciones V2-V3 0,2 mV. 24. MMEEDDIIDDAASS GGEENNEERRAALLEESS Colocar al paciente en reposo absoluto con elevacin de la cabeza. Informar y tranquilizar al paciente. Monitorizacin electrocardiogrfica continua con posibilidad dedesfibrilacin. Canalizar, al menos, una va venosa perifrica e iniciar perfusin consuero fisiolgico. Contraindicada la va central no compresible, lava intramuscular y las punciones arteriales. Extraccin de sangre para determinacin de enzimas cardiacas. Control de constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca ysaturacin de oxgeno. Asegurar la permeabilidad de la va area. Administrar oxgenosuplementario en caso de hipoxemia (Sat O2 < 95%), disnea oshock cardiognico. 25. Control del dolor y de la ansiedad: Nitroglicerina. (ver contraindicaciones, tabla 3) Va Sublingual dosis de 0,4 mg/5 min Va intravenosa dosis de 0,3 mg o perfusin de 10mcg/min, aumentando 10 mcg cada 5 min, hasta que eldolor cese o aparezcan efectos secundarios (D. mx.:200 mg.) (ver tabla) Meperidina. Usar en lugar de la morfina en caso de bradicardiasinusal, hipotensin, defectos de la conduccin AVo enfermedad respiratoria grave. Es aconsejable suuso en caso de infarto agudo de miocardio inferior.Se puede administrar 30 mg IV lentos cada 10 minutoshasta el control del dolor. 26. Morfina. Bolos de 2 mg. que pueden repetirse cada 5 min, hastadosis mx. de 25 mg. Su administracin puede provocar nauseas, vmitos,hipotensin con bradicardia y depresinrespiratoria. Se pueden administrar antiemticoscomo metoclopropamida (5-10 mg.) al mismo tiempoque los opiceos. La hipotensin y la bradicardia normalmente respondena atropina (0,5-1 mg. iv. que puede repetirse cada 5min. hasta una dosis de 2 mg.). La depresin respiratoria puede controlarse connaloxona (0,2-0,4 mg. iv. que puede repetirse cada15 min.) 27. IINNDDIICCAACCIIOONNEESS DDEE RREEPPEERRFFUUSSIINNSSee eessttaabblleeccee uunnaa eessttrraatteeggiiaa ddee rreeppeerrffuussiinn eenn llooss ppaacciieenntteess ssiinnttoommttiiccooss ccoonn 1122 hhoorraass ddee eevvoolluucciinn ddee llooss ssnnttoommaass.. AAllggoorriittmmoo ddee rreeppeerrffuussiinn CC yy LL.. 28. Pasos en la seleccin de la estrategia de reperfusin: 1. Diagnstico seguro de SCACEST de 12 horas de evolucin. 2. En los pacientes con > 12 horas de evolucin de los sntomas sepriorizar el traslado a un centro con disponibilidad dehemodinmica pero se actuar de forma individualizada. 3. En caso de duda en el diagnstico no se contemplar elalgoritmo y el paciente ser traslado preferentemente a uncentro con disponibilidad de intervencionismo coronario. 4. Valorar posibles contraindicaciones para la administracin defibrinolisis (ver tabla). 5. Valoracin de la situacin clnica del paciente. 6. Valoracin del tiempo de evolucin de los sntomas. 7. Valoracin del tiempo estimado a la realizacin de unaangioplastia primaria. 29. FFIIBBRRIINNOOLLIISSIISSCCoommpprroobbaarr llaa aauusseenncciiaa ddee ccoonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess..*La reanimacin exitosa no es una contraindicacin del tratamiento fribrinoltico, sinembargo el tratamiento ltico no es efectivo, aumentado el riesgo de hemorragia y no estindicado en pacientes refractarios a la reanimacin. 30. Doble anti-agregacin: Se administrar cido Acetil Saliclico (AAS)250 mg va oral masticable o 150 mg/iv ms Clopidogrel 300 mgoral. No se administrar AAS en caso de alergia. En pacientesmayores de 75 aos reducir dosis de Clopidogrel a 75 mg. Fibrinolsis: Se administrar Tenecteplasa (TNK-tPA) en bolo nicoajustado al peso del paciente.Tenecteplasa (TNK-tPA) ajustado por peso **+30 mg de Enoxaparina IV+Enoxaparina SC 1 mg/Kg peso cada 12 horas En pacientes mayores de 75 aos: No se administrar la dosis deEnoxaparina IV y se reducir la dosis subcutnea a 0,75 mg/Kgcada 12 horas. 31. En pacientes con insuficiencia renal (Acl 75 aos y/o alto riesgo desangrado (score CRUSADE > 40).Se administrar una dosis decarga de 600 mg. Prasugrel: indicado en pacientes con bajo riesgo hemorrgico (scoreCRUSADE < 40), < 75 aos y peso > 60 Kg. Se administra una dosisde carga de 60 mg. y posteriormente 10 mg./da. Est contraindicadoen pacientes que han recibido clopidogrel o con accidentecerebrovascular o accidente isqumico transitorio previo. Ticagrelor: indicado en pacientes con bajo riesgo de sangrado (scoreCRUSADE < 40). Puede emplearse en pacientes > 75 aos. Seadministra una dosis de carga de 180 mg. y posteriormente 90 mg./12 h Anticoagulacin: se iniciar en la Sala de Hemodinmica segn elprotocolo de cada unidad. Se podr emplear Enoxaparina iv.,heparina no fraccionada o Bivalirudina. 34. CCIIRRCCUUIITTOO DDEE AATTEENNCCIINN El paciente puede contactar con el Sistema Sanitario a travs variasformas de actuacin dependiendo del escenario en el que se produzca laprimera atencin mdica . Escenarios posibles: Primero: El paciente acude directamente a un centro hospitalario conposibilidad de angioplastia primaria. Segundo: El paciente es atendido inicialmente por un Equipo deAtencin Primaria. Tercero: El paciente acude directamente a un hospital sin posibilidadde angioplastia primaria. Cuarto: El paciente es atendido inicialmente por un Equipo deEmergencias Sanitarias. 35. CCIIRRCCUUIITTOO DDEE RREETTOORRNNOO El cdigo infarto contempla la posibilidad de remitir al paciente estable tratado en los hospitales conangioplastia primaria a su hospital de referencia, independientemente del servicio que haya realizado laatencin inicial, hospital de referencia o Emergencias Sanitarias. El retorno se gestionar a travs del CCU, que ser encargado de activar la UVI-Mvil en la que realizardicho retorno para ello: El hospital dotado de angioplastia primaria se pondr en contacto con hospital de referencia. El hospital de referencia del paciente facilitar el traslado del mismo. El hospital dotado de angioplastia primaria solicitar la ambulancia que realizar el traslado. El momento en el que se puede realizar el retorno es: Los pacientes tratados con angioplastia primaria podrn ser remitidos a su hospital de referencia,dentro de las 6 horas tras la angioplastia primaria. Los pacientes tratados con angioplastia de rescate podrn ser remitidos a su hospital dereferencia, 24 horas tras la angioplastia de rescate. Los pacientes tratados con angioplastia post-fibrinolisis podrn ser remitidos a su hospital dereferencia, dentro de las 6 horas tras la angioplastia post-fibrinolisis. 36. RREEGGIISSTTRROO Siempre que se atienda un paciente con IAMCEST debecumplimentarse la Hoja de Registro del IAMCEST elaborada a talfin, y que acompaa a este documento (ver anexo). Esta Hoja debeacompaar al paciente durante todo el tiempo que dure laasistencia por este proceso. La Cumplimentacin de esta Hoja de Registro afecta a todos losprofesionales que intervengan en la atencin del paciente(Atencin Primaria, Emergencias Sanitarias, Centros Hospitalarios)desde el primer momento que se inicie su asistencia hasta que seadado de alta del hospital. Todos los datos contenidos en esta Hoja sern introducidos en unaBase de Datos. El encargado de introducir estos datos ser elltimo profesional (Servicio / Unidad) que atienda al paciente antesdel alta hospitalaria. Esta Base de Datos ser gestionada por Sacyl quien definir laslicencias y condiciones de acceso a la misma. 37. FFOORRMMAACCIINN YY DDIIFFUUSSIINN La formacin de los profesionales sanitarios constituye un complementoindispensable de la puesta en marcha, desarrollo y mantenimiento delCdigo Infarto. El programa de formacin debe cumplir los siguientes objetivos: Actualizacin bsica del tratamiento del IAM. Difusin y explicacin del procedimiento entre los profesionales de losdiferentes niveles asistenciales Elaboracin de un manual de referencia de tratamiento del IAM querecoja las recomendaciones de las guas de prctica clnica conaplicacin concreta al Cdigo Infarto de CyL. Instruccin sobre recogida de datos, cumplimentacin del Registro insitu y on line y utilizacin de la Base de Datos. 38. IINNVVEESSTTIIGGAACCIINN El programa Cdigo Infarto debe fomentar la explotacin cientfica de laexperiencia generada durante su desarrollo. Se constituir una comisinresponsable del registro de datos con las siguientes funciones: Definir las condiciones para la utilizacin de los datos del registro portodos los profesionales implicados en el proceso asistencial. Coordinar la difusin, comunicacin y publicacin de los resultadosanuales del registro. Estimular y recoger las iniciativas de los profesionales participantes en elCdigo Infarto con el objetivo de realizar anlisis, subanlisis yestudios sobre el infarto en CyL. 39. EVALUACIN YY CCOONNTTRROOLLDDEE CCAALLIIDDAADD El Cdigo infarto ser evaluado por una comisin de evaluacin que predefinirunos indicadores de calidad que permitan la mejora del programa.Estaevaluacin debe realizarse como mnimo una vez al ao. Indicadores de calidad bsicos: Retraso del paciente. Retraso del tiempo desde inicio de los sntomas hasta PCS Retraso entre el PCS y el diagnstico (realizacin del ECG) Retraso del sistema: Tiempo transcurrido entre el PCS y el PCM Tiempo transcurrido entre el PCM y la aplicacin de una terapia de reperfusin. El porcentaje de pacientes que reciben tratamiento de reperfusin El porcentaje de tratados con fibrinolisis El porcentaje de tratados con ICCP Tasa de complicaciones y mortalidad Grado de cumplimentacin del registro. 40. GRACIAS