CÓDIGO ROJO: GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Julián Rondón CarvajalMédico y CirujanoUniversidad de Antioquia

•CONTENIDO

1.Generalidades2.Epidemiología3.Conceptos4.Protocolo “CÓDIGO ROJO”5.Prevención 6.Bibliografía

1. GENERALIDADES

•Duración embarazo promedio: 280 días•FPP: (FUM + 7 días) – 3 m

•Parto y 2 horas postparto: 70-80% muertes maternas.

•CUELLO UTERINO- Longitud: actividad uterina efectiva.- Dilatación: fuerza contráctil efectiva: UM.

•Factores de riesgo para HO:

- Placenta de inserción baja- Episiotomía y/o parto instrumentado

- Rotación fetal extrauterina- Cesárea previa

- Gestante de bajo peso y obesa- Preeclampsia- Hb < 11 g/dl

- Útero aumentado de tamaño por polihidramnios- Embarazo múltiple

- Analgesia conductiva- Inducción prolongada con oxitocina- Uso de anticoagulación en gestación

2. EPIDEMIOLOGÍA

- Principal causa de muerte materna en el mundo.

25% muertes99% en países pobres

- AL: 770.000/año (170.ooo son severas)- Antioquia: 1ra causa muerte 2004-2007

3. CONCEPTOS

• Hemorragia severa:

“Pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 h que requiere reemplazo total de sangre”

“Sangrado calculado a una velocidad > 150 ml/min, que causa la pérdida de >

35% del volumen en 20 min hasta colapso circulatorio”

•Hemorragia postparto severa:

“Pérdida de sangre de 1000 ml o más, o pérdida menor acompañada de signos de

choque”

•Aumento:40-50% volumen plasmático.35-50% gasto cardíaco.80-90 lpm de gasto cardíaco.

• Disminución:10-15 mm Hg presión arterial.

4. PROTOCOLO “CÓDIGO ROJO”

Pérdida de vol

(%)Sensori

oPerfusi

ónPulso PAS Grado

ChoqueCristaloides

10-15 N N 60-90 N Compensación

N

15-25 N o agitado

Palidez / frialdad

90-100 80-90 Leve 3-4 lt

25-35 Agitado + sudoraci

ón

100-120 70-80 Moderado

4.5-6 lt

> 35 Letárgica/

inconsc.

+ Ll capilar > 3 seg

>120 <70 Severo >6 lt

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:

- Prima condición materna sobre fetal.

- Período crítico: primeros 20-30 minutos.

- Manejo de hipovolemia e hipoxia.

- A los 60 min de la infusión de cristaloides, sólo el 20% de la solución permanece en espacio IV.

- Evaluar y corregir la alteración severa de la coagulación tras primera hora de iniciada la hemorragia.

- Choque severo: primera UI GRE antes de los primeros 20 minutos.

4.1 TIEMPO 0: Activación

¿Pérdida de más de 1000 cc? ¿Síntomas?

Evaluar:- Estado del sensorio- Perfusión tisular- Pulso- Presión arterial

El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.

4.2 TIEMPO 1-20: Dx, tto, reanimación

Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16.

Tome muestras en tubo tapa roja, morada y gris:

• Hb, Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas• Plaquetas• TP, TTP, fibrinógeno

Inicie bolos de 2000 cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a 39°C.

Oxígeno Ventury a 35-50% o cánula a 4-6 lt/min.

Uso de frazadas.

Evacuación vesical + sonda permanente.

Control de la hemorragia postparto:• Tono uterino (70%)• Trauma o desgarros cervico-vaginales (20%)• Tejidos o restos placentarios retenidos (10%)• Trastornos de coagulación (< 1%)

Uso de hemoderivados:- Severo: Transfusión 2 UI GRE.- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.

Maniobras para suspender sangrado:- Compresión uterina.- Compresión extrínseca de aorta.- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.

Manejo avanzado:- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o

úteroováricas.- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.- Histerectomía.

4.3 TIEMPO 20-60: Estabilización

VUC: 150-300 cc/hora de cristaloides.

Vigile corazón y pulmones: Descarte EAP.

Masaje uterino permanente + maniobras.

¿Abordaje quirúrgico?

Tras terapia con LEV, Hta: ¿IAM?

4.4 TIEMPO 60: Manejo avanzado de CID

Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases arteriales, ionograma.

Reservar UCI.

Choque grave: 1 UI plasma: 4 UI GRE.

- Plaquetas > 50.000/ml.- TP y/o TTP < 1.5 veces control.

- Fibrinógeno > 100 mg/dl.

Valoración por hematología clínica: Síndrome de reperfusión/microembolismo.

Conservar VUC: ¿Clínica de choque?

Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala de procedimientos o cirugía.

Papel del coordinador

- Posicionarse al lado derecho de pelvis.- Asignar funciones.- Evacuar vejiga y dejar sonda Foley.- Clasificar el choque hipovolémico.- Calcular necesidad de volumen.- Identificar causa de choque: ¡4/T!

- Revisión uterina:• Meperidina, 25-50 mg IV.• Diazepam, 5-10 mg IV.

- Control de sangrado:• Oxitocina, 10 U + 500 cc SS 0.9% (pasar a 40-80 mU/min).• Metergina, 200 ug IM.• Misoprostol, 800 ug vía rectal.

5. PREVENCIÓN

•Evitar la deshidratación y la fatiga muscular uterina.

•Alumbramiento activo + oxitocina, 40-60 mU/min (2-3 cc/min).

•Vigilancia activa de involución uterina: primeras 2h/15min.

6. BIBLIOGRAFÍA

•VÉLEZ-ÁLVAREZ, Gladys et al. Código Rojo: Guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 No. 1, 2009, (34-48).

•VÉLEZ-ÁLVAREZ, Gladys. Hemorragia postparto: Qué no hacer y qué hacer. XV Curso de actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquia – 2007.

«Porque cada árbol se conoce por su fruto; pues no se cosechan higos de los espinos, ni de las zarzas se vendimían

uvas»

Mt 6:44