CÓDIGO SEPSISJulio César García Casallas

QF MD Msc.Director del Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Unidad de Cuidados IntensivosClínica Universidad de La Sabana

Jefe Especialización en Farmacología ClínicaProfesor Asistente

Universidad de La Sabanajulio.garcia@unisabana.edu.co

TENGO UN TESORO……

NO SE COMPARA CON LA PLATA NI CON EL ORO….

CUANDO NO HAY EVIDENCIA

Código Sepsis

Objetivo:

Discutir sobre la Estrategia Código Sepsis para disminuir mortalidad en Shock Séptico.

CASO 1• Mujer de 83 año con cuadro clínico de 4 días de evolución de

astenia, dificultad respiratória, múltiples episodios eméticos de contenido gástrico, desorientación, edema de miembros inferiores.

• Con reporte de ecografía que reporta glándula tiroides de tamaño disminuida, imagen sugestiva para adenopatía abscedada vs colección en la región lateral cervical derecha por lo que la direccionan a valoración por urgencias.

• Refieren picos febriles subjetivos no cuantificados, escalofrió.

CASO 1 • Antecedentes• PATOLOGICOS: Hipertensión arterial, infección de vías

urinarias a repetición, falla renal (?), anemia en estudio, gastritis, hipotiroidismo.

• QUIRÚGICOS: colecistectomía• ALERGIAS: niega• FARMACOLOGICOS: esomeprazol 20 mg/dia, losartan 50 mg

dia, amlodipino 5 mg dia, levotiroxina 50 mcg dia• HOSPITALIZACIONES: Infección de vías urinarias 15 días

antes.

CASO 1• EF: Regular estado general, FC: 82 lpm, FR: 16 rpm, sato2: 94% al

ambiente, TA: 96/60 mm Hg• Cuello simétrico, móvil, no doloroso, sin ingurgitación yugular,

masa no pediculada de 5cm aprox en cuello derecho• Ruidos respiratorios con murmullo vesicular disminuido en

ambos campos • Abd/: Puño percusión negativa, ruidos intestinales positivos,

blando depresible, doloroso a la palpación• Ext/: Llenado capilar menor de 3 seg. pulsos periféricos presentes,

simétricos, Edema grado II

CASO 1• HEMOGRAMA leucocitos :8.60 x10^3

neutrofilos % :59.40 linfocitos % :7.10 hematocrito :27.7 % hemoglobina :8.80 g/dl MCV :87.1 fl MCH :27.7 pg MCHC :31.8 g/dl RDW :17.20 % recuento de plaquetas 364 x10^3

• Hiponatremia leve, función renal normal• P de O: Bacteriuria• Rx TÓRAX: Derrame pleural bilateral

CASO 1• 1. FALLA CARDIACA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER• 2. ANEMIA DE VOLUMNES NORMALES DE ETIOLOGIA NO

CLARA• 3. ADENOPATIA EN ESTUDIOHospitalizaciónInicio de terapia frente de ICCRespecto a la adenopatía que ha sido descrita en estudios imagenlógicos como

abscedada no se encuentra clínica de proceso infeccioso Concepto a cirugía general

48 h después: • Paciente alerta, con TA: 90/40, FC: 163 L/MIN, FR: 24 R/MIN, SATO2: 86%

CON FIO2 AL 0.28. Ritmo de FA• HEMOGRAMA CON 8.530 LEUCOCITOS, 88% NEUTROFILOS, 10%

LINFOCITOS, HG: 8.3 GR/DL, HTO: 25%, VCM: 85, RDW: 16%, PLAQUETAS: 362.000, CREATININA 0.7 MG/DL, BUN: 23

• PCR 154 MG/DL

CASO 1• Traslado a UCI:• Urocultivo: E. coli BLEE• K 5.7 NA 148 CL 115 HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 15100,

NEUTROS: 88%, HB: 10.9 (postransfusion) , HCTO: 36 % PLAQUETAS: 219.000

• CREATININA 1.55 BUN 33 GLICEMIA 60 PT 57 PTT 52 INR 5.2 BT 1.44 BD 1.13 BI 0.31 TGO 2279 TGP 957 LACTATO 18 SATVO2 53 %

• PH 6.9 PACO2 30 PO2 110 HC03 6.4 SATO2 94% BE -2.5 DA-a02• Inicio de reanimación guiada por metas, antibiótico de amplio espectro,

control del foco, mala evolución y fallece.

Algún Comentario…….

Pathophysiology of sepsis-induced organ dysfunction. DAMPs, damage-associated molecular patterns; LPS, lipopolysaccharide; LTA, lipoteichoic acid; PAMPs, pathogen-associated molecular patterns.

Cardiorenal SyndromeRonco, Claudio, MD, PhD, Heart Failure Clinics, Volume 10, Issue 2, 251-280 Copyright © 2014 Elsevier Inc.

Concepto• El objetivo del “código sepsis” es la detección precoz

de los pacientes con sepsis, la aplicación estructurada del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorizar y tratar estos enfermos y la definición de unos indicadores asistenciales, en pacientes con signos y síntomas poco específicos y dispersos en el tiempo.

• Trabajo interdisciplinario, para disminuir mortalidad

Esto hace más difícil el diagnóstico de sospecha

de una sepsis, sobre todo en sus momentos más tempranos,

donde el tratamiento es más eficaz y puede realmente

salvar vidas.

Borges M, 2014Pérez MR, 2015

Código Sepsis ¿Porqué?

Borges M, 2015

IDENTIFICAR

Aplicación práctica de criterios clínicos en pacientes con Aplicación práctica de criterios clínicos en pacientes con sepsis y el shock séptico:sepsis y el shock séptico:

Variables SOFA- PaO2 / FiO2- Escala de Coma de Glasgow- Presión Arterial Media- Administración de vasopresores- Creatinina sérica o Diuresis- Bilirrubina- Recuento de plaquetas

Paciente con sospecha de infección

qSOFA ≥2?(ver A)

Sigue siendo sospechoso de Sepsis?

Monitorear la condición clínica; reevaluar para una posible sepsis si está clínicamente indicado

Evaluar la evidencia de disfunción de órganos

SOFA ≥2? (Ver B)

Monitorear la condición clínica; reevaluar para una posible sepsis si está clínicamente indicado

SepsisSepsis

A pesar de la reanimación con líquidos adecuados,1. La necesidad de vasopresores para mantener MAP = 65 mmHg y2. nivel de lactato sérico> 2 mmol / L?

Shock sépticoShock séptico

Variables QSOFA:- Frecuencia respiratoria- Estado de Conciencia- Presión Arterial Sistólica

AA

BB

NONO

SI SI

SI

NO

SI

Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

NO ABANDONAR BÚSQUEDA

DE SIRSSHOCK

CICLO DIAGNÓSTICO DEL

CÓDIGO SEPSIS

• 22 AÑOS, 3 DIAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR LOQUIOS HEMATICOS FETIDOS DE MODERADA CANTIDAD

CUADRO CLINICO

• HACE 12 H PRESENTA DISNEA SUBITA ASOCIADO DOLOR TORACICO CON IMPOSIBILIDAD PARA LA MARCHA, ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA, FIEBRE CUANTIFICADA EN 39°

DISNEA

• PUERPERIO MEDIATO DE CESAREA EXTRAINSTITUCIONAL POR PRESENTACION PODALICO

ANTECEDENTE RECIENTE

• OTRA SINTOMATOLOGIA

NIEGA

SIGNOS VITALES

TA: 90/40MMHG FC: 133 LPMFR: 57RPM

T: 40°SATO2: 91% AL

AMBIENTE

RUIDOS INTESTINALES

PRESENTES, DOLOROSO A LA PALPACION EN

HIPOGASTRIO CON INVOLUCION

UTERINA A 2 CM INFRAUMBILICAL,

HERIDA QUIRURGICA CON DEHISCENCIA Y

SECRECION SEROHEMATICA.

ALERTA, PALIDEZ GENERALIZADA,

DIAFORETICO, DESHIDRATADA

AUMENTO DE ESFUERZO

RESPIRATORIO, POR TIRAJES

SUPRACLAVICULARES E INTERCOSTALES,

MURMULLO VESICULAR

CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS

LOQUIOS HEMATICOS FETIDOS

ABUNDANTES, NO REALIZAN TACTO

VAGINAL

MOVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE 4

SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS

INGRESO A CUIDADO INGRESO A CUIDADO INTERMEDIOINTERMEDIO

• MONITORIZACION CONTINUA • OXIGENO PARA SATURACION MAYOR DE 90 % • L RINGER A 150 CC HORA , BOLO DE 500 CC AHORA • NORADRENALINA 0.4 MCG/KG/MIN • ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 8 HORAS• PIPERACILINA/TAZOBACTAM, BOLO DE 20 MG/KG, CONTINUAR A

18 GR INFUSION CONTINUA • VANCOMICINA BOLO DE 20 MG/KF, CONTINUAR A 15 MG/KG IV

CADA 12 HORAS • CLORURO DE POTASIO 6 MEQ/HR • ENOXAPARINA 40 MG SC CADA 12 HORAS • RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS

1. CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN GINECOLOGICO, SOFA SCORE 3 PUNTOS Y APACHE 8

1.1 ENDOMETRITIS VS ISO COMPLICADA 2. POP CESAREA EXTRAINSTITUCIONAL

3. INJURIA RENAL AGUDA 4. HIPOKALEMIA EN CORRECCION

Hem

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Gra

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• Dx pre-qx.: EDOMETRITIS POSTPARTO• Dx post-qx.: IDEM – ABSCESO DE PARED

• Hallazgos: HERIDA QX CON DEHISCENCIA EN TERCIO MEDIO Y ANGULO IZQUIERDO , FASCIA INTEGRA TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO CON PRESENCIA DE MULTIPLES MICROABSCESOS, SECRECION SEROPURULENTA . EN CAVIDAD ABDOMINAL UTERO SUBINVOLUCINADO HIPOPERFUNDIDO , HIPOTONICO HISTERORRAFIA INTEGRA. LIQUIDO LIBRE EN MODERADA CANTIDAD. LEGRADO OBSTETRICO CERVIX FORMADO PERMEABLE UN DEDO A CAVIDAD , SE EXTRAEN ABUNDANTE MATERIAL IRREGULAR NECROTICO DE ASPECTO OVULAR.

• HEMOCULTIVOS: MRSA AH

CASO• Reporte de laboratorios en UCI:

PARACLINICOS UCI AL INGRESO

UCI (18 H DESPUES)

pH/HCO3 7,21 7,11

ACIDO LACTICO 3,1 3,9

TRANSAMINASAS (ALT)

130 155

CREATININA 2,5 2,8SODIO 130 139POTASIO 3,8 3,0

Alguna sugerencia…..

TRATAR

Sepsis: From Pathophysiology to Individualized Patient Care

Y SI NO HAY RESPUESTA

Inmunomodulación

Ac Anti-LPS

Ac Anti-CD 14

rBPI

Lipidos HDL

Anti TLR4

rIL1ra

Ac Anti TNF a

r IL 10

HMGB1 antag

Trombomodulina

Antioxidantes

Control estricto glucemia

Esteroides

PCA

TFPI AT III

Ac Anti MIF

Inmunonutrición

Lactoferrina

DEPURACION EXTRACORPOREA

IVIG.Ig A-M

Anti PAF r

Claritromicina

Estatinas

Ibuprofeno

GM-CSF

Terapias de depuración extrarrenal en la sepsis

• Las TCDE son utilizadas habitualmente para el tratamiento dela disfunción renal.

• Ofrecen la posibilidad de extraer de la circulación endotoxina y otros mediadores de la inflamación.

• Tres mecanismos depurativos:• Convección• Difusión• Adsorción

Heparin

TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

Convección: HFAV, HFAF

Difusión: Poros de 10 nm

Recambio Plasmatico –PF

Hemoperfusion –hemoadsorción. PMX-B.

Plasmafiltracion-adsorcion acopladas

Algunos resultados prometedores en cuanto mejoría HD precoz, de la DFMO, y de la mortalidad a los 28 días

Depuración de la endotoxina

• Juega un papel principal en la sepsis.

• Su administración produce los hechos característicos de la sepsis.

• Su concentración en sangre se relaciona con mayor mortalidad.

• Su purificación de la sangre podría ser de utilidad en la sepsis grave por baterias Gram negativas

Slide

Lipid A

O-side chain

Inner core Outer core

oligosaccharide

E. coliLipopolysaccharide

Cruz et al

Prospectivo RCT en 10 ICUs

64 pacientes 30 y 34 en cada grupo

Resultados:

Mejoría hemodinámica.

Mejoría de la función pulmonar

Reducción de la mortalidad:

A los 28 d: 32 % vs 53 %

Hospitalaria: 41 % vs 67 %

Soporte Teórico buenoEstudios Clínicos ItalianosPero: Falta de especificidadCostosPocos oferentes, ppal enJapónEstudios en curso

Corticoides • Aumento de la capacidad de respuesta adrenérgica • Preservación del glucocálix endotelial • Beneficio temprano ???• 6 horas iniciales• Dosis bajas de hidrocortisona se ha demostrado que

significativamente reducir la dependencia de vasopresores • La combinación de dosis bajas de corticoides y

vasopresina ha sido asociada con disminución de la mortalidad

Patel GP, Balk RA. Systemic Steroids in Severe Sepsis and Septic Shock. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;185(2):133-139. doi:10.1164/rccm.201011-1897CI.

Pros Cons

IGAM

Crit Care Med 2013; 41(2):580-637DOI:

10.1097/CCM.0b013e31827e83af

Resultados

Resultados

DA + SAPSII: 72% de E

Conclusiones• Diagnóstico y tto temprano• Tener en cuenta signos “fríos” de la sepsis• Restablecer la perfusión y AB adecuado:

Tempranamente• No se requiere de la medición ningún

score para el inicio de Ig GAM• Ig GAM: Si, pero tempranamente.

Adicionar Ig G enriquecida con IgM a laTerapia Estándar a pacientes con DMO por sepsis mejora la mortalidad a los 28 días. Sus efectos sobre la función renal son mínimos.

• Incluida en las Guías Institucional• Adecuada Adherencia al uso de

IgGAM• Objetivo: Determinar si el inicio del

Ig GAM en las primeras 24 h es determinante en la Mortalidad

Resultados

• Determinar el impacto de Ig endógenas en pacientes con sepsis severa.

• Evaluar la asociación entre el nivel plasmático de las Ig y la sobrevida de estos pacientes

J. Intern Med 2014; 276: 404-412

Diseño y Metodología• 172 pacientes en la UCI´s con sepsis severa y

shock séptico • Medición de Igs al momento del Diagnóstico• 42 pacientes murieron, nivel de IgG < 300

mg/dl, IgM < 35 mg /dl e IgA < 150 mg/dl• IgG < 300 mg/dl, OR 2.5 para mortalidad• Disminución de todas las Igs OR 5.27 para

mortalidad

J. Intern Med 2014; 276: 404-412

J. Intern Med 2014; 276: 404-412

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego, controladoEnero de 2009 y Diciembre de 2010

  

MORTALIDAD A 7 Y 28 DIAS EN PACIENTES CON SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO QUE USARON

INMUNOGLOBULINA POLICLONAL IGG ENRIQUECIDA CON IGM, FRENTE A PACIENTES TRATADOS UNICAMENTE CON TERAPIA

CONVENCIONAL.

ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE COHORTE AMBISPECTIVO

TÍTU

LOTÍTU

LO

INVESTIGADORES COORDINADORA:DRA. CARMEN JULIANA PINO PINZÓN.

ASESOR METODOLÓGICO:DR. OSCAR GAMBOA

INVESTIGADORES:DR.EDGAR CELIS DR AGAMENON QUINTERO DR. ABNER LOZANODR. JORGE MARTINEZ DRA. MARIA CRISTINA FLORIAN DR.MAURICIO MARTINEZ DR. JULIO ALBERTO VELANDIA DR. OSCAR ENRIQUE MARTINEZ DR. HECTOR FABIO SANCHEZ

Dirección de correspondencia: Clínica Universidad de La Sabana

Nombre del Grupo de Investigación (GrupLAC):

Evidencia Terapéutica

Línea de Investigación:

Uso Seguro de Medicamentos

TÍTU

LOTÍTU

LO

La muestra propuesta de 224 paciente para la significancia estadística del estudio.

  Recibio IGAM  

CENTRO No Si Total

Clínica la Merced (Bucaramanga) 68 7 75Hospital Departamental Universitario Santa

Sofía (Manizalez) 9 12 21

Fundación Hospital San Pedro (Pasto) 143 75 218Fundación Santafé (Bogotá) 188 7 195

Hospital Departamental de Nariño (Pasto) 76 47 123Hospital Departamental Rosario Pumarejo

(Valledupar) 6 4 6

Hospital Erazmo Meoz (Cúcuta) 30 26 12Hospital Hernando Moncaleano (Neiva) 33 27 60

Hospital San Rafael (Tunja) 602 29 619TOTAL 1155 234 1329

ESTUDIO IGAM

También Pensar enMULTIRESISTENCIA

Factores de Riesgo para Infección por MDR. Jiménez JN. 2009; Villegas MV. 2015

Inmunomodular enMultiresistencia

IgGAM en MDR• End points:

• Primario: Mortalidad por todas las causas a 28 días• Secundarios: Impacto de la IgGAM en la infección a los 28 días y sobre la

bactermia

20%

Conclusiones• Cada institución debe tener un protocolo estandarizado para la

atención del paciente en sepsis: Código Sepsis• Diferenciar Tx-Sepsis• Diagnosticar: Clínica/Biomarcadores

• PCT, PSN, PAM, PENT-1

• Llevar a Metas: Tiempo es Mitocondria

• Sin respuesta:• Multiresistencia• Inmunomodulación• Inmunonutrición

GRACIAS