MANEJO NO FARMACOLOGICO Y FARMACOLOGICO DE PACIENTES PEDIATRICOS
Cognicion Social y Conducta Tto Farmacologico Cond
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COGNICION SOCIAL Y CONDUCTA
Dra Nora GraanaNeurloga infantilHospital C DurandHospital U AustralSites.google.com/site/npsinfantil
Evaluacin de CONDUCTA
Limitaciones de evaluaciones de conductas
Son subjetivasDependen de la edad y el desarrolloVaran con las determinantes socioculturales.Se consideran segn el grado de desviacin pero sobre todo del grado de interferencia en la calidad de vida.Requieren evaluacin multidisciplinaria y con distintos modos de medicion
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2
Evaluacin conducta: mtodos
ObservacionalesEncuestasInformesEvaluacin psicolgicaEvaluacin de automonitoreo
-Se requiere comprobar por distintas vas la misma observacin
- Tienen mayor valor mtodos ecolgicos- No son psicomtricas
Medidas de competencia conductual, social y emocional
GlobalesCBCL Escala de AchenbachCBCBASCPIC 2
Por reasADHD: Conners-SNAPT. nimo/ depresin: Invent. Beck, HamiltonT. Ansiedad: SCARED
TOC: CY-BOCS.Sattler y cols
Escala SNAP IVEscala SNAP-IV para padres y profesores
James M. Swanson PhD., Universidad de California. Irvine, CA 92715
Nombre: .______________________________________________________. Raza: (rodear con un crculo la raza ms apropiada): afro-americana, asitica, caucsica, hispana, otra::_____________________. Completado por: Tipo de grado: Nmero alumnos: Para cada tem, marcar la columna que describe mejor al nio: nunca poco bastante Mucho 1 A menudo no presta atencin a detalles o
comete errores por descuido en las tareas escolares o trabajo
2 A menudo tiene dificultades en mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
3 A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4 A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.
5 A menudo tiene dificultad en organizar tareas y actividades.
6 A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
7 A menudo extrava objetos necesarios para realizar sus actividades (ej, juguetes, ejercicios escolares, lpices o libros)
8 A menudo se distrae por estmulos irrelevantes a su tarea.
9 A menudo es descuidado en sus actividades diarias.
10 A menudo le cuesta mantenerse alerta, responder a lo que se le pide, o ejecutar consignas.
DEFICIT ATENCION
p.corte: 15p/9: 1.66
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SNAP IV: Hiperactividad-impulsividad
nunca poco bastante mucho 11 A menudo mueve las manos y pies o se retuerce en el
asiento.
12 a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
13 a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
14 a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse a actividades de ocio tranquilamente.
15 a menudo esta "en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor encendido.
16 a menudo habla en exceso. 17 a menudo precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.
18 a menudo tiene dificultades para guardar turno. 19 a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
20 A menudo tiene dificultad en permanecer sentado, quedarse quieto o inhibir impulsos en la clase o en el hogar.
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD P Corte: 16p/9: 1.77
SNAP Cond. oposicionistas
Cond disociales
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4
Cond ansiedad- obsesivas
Mana
Depresin
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5
Aprendizaje
Codificacin
SCARED
Screening para Trastornos Relacionados con la Ansiedad del io
Birmajer B y cols- 1995- Trad Lic Elefante- Dra Graana- Htal Zubizarreta 8-12a Contestar 0= nunca o raramente ocurre; 1: ocurre a veces; 2= ocurre muy
seguido o siempre 0 1 2
1- Cuando me siento asustado, me es difcil respirar.
2- Tengo dolor de cabeza cuando estoy en la escuela. 3- No me gusta estar con gente a la que no conozco bien.
4- Tengo miedo si duermo fuera de casa. 5- Me preocupo si le caigo bien a otras personas.
6- Cuando estoy asustado quisiera desaparecer. 7- Soy nervioso. 8- Sigo a mi madre o padre donde sea que vayan. 9- La gente me dice que parece que estoy nervioso. 10- Me siento nervioso con gente a la que no conozco mucho. 11- Tengo dolor de estmago en la escuela. 12- Cuando estoy asustado siento como si me estuviera volviendo
loco.
13- Me da miedo dormir solo.
14- Me preocupa ser tan bueno como los otros nios. 15- Cuando estoy asustado siento como si las cosas no fueran reales.
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1- Tengo pesadillas acerca que algo malo pueda sucederle a mis padres.
2- Me da miedo ir a la escuela. 3- Cuando estoy asustado mi corazn late rpido. 4- Me pongo a temblar. 5- Tengo pesadillas con que algo malo pueda sucederme. 6- Me preocupa que las cosas me salgan bien. 7- Cuando estoy asustado transpiro mucho. 8- Me preocupo demasiado. 9- Me asusto demasiado sin ninguna razn. 10- Me asusto cuando me quedo slo en casa. 11- Es difcil para m hablar con gente que no conozco bien. 12- Cuando estoy asustado, siento como si cayera en shock. () 13- La gente me dice que me preocupo demasiado.
14- No me gusta estar lejos de mi familia. 15- Tengo miedo de ponerme ansioso o tener ataques de pnico. 16- Me preocupa que algo malo podra sucederle a mis padres. 17- Me pongo tmido con la gente a la que no conozco bien. 18- Me preocupa pensar que pudiera sucederme en el futuro. 19- Cuando me asusto siento como si me estuviera cayendo. 20- Me preocupa si hago bien las cosas. 21- Tengo miedo de ir a la escuela. 22- Me preocupo por cosas que ya pasaron. 23- Cuando me asusto, me siento mareado.
24- Me siento nervioso cuando estoy con otros nios o adultos, y tengo que hacer algo mientras ellos me observan. (ej: leer en voz
alta, hablar, jugar, practicar un deporte, etc)
25- Me siento nervioso cuando voy a fiestas, bailes o algn lugar en donde habr gente que no conozco.
26- Soy tmido.
Codificacin >25
Escala de afrontamiento de Zarit
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COGNICION SOCIAL Y CONDUCTA
Dra Nora GraanaNeurloga infantil17 Escalas de
Evaluacin de la conducta. Escalas de screening y diagnsticas. SNAP- CBCL-
Conducta y emocin. Cognicin social.
18 Escalas de Evaluacin de Teora de la mente.
18.30 Evaluacin nps. segn patologa: TGD, TEL, epilepsia, etc.
Conducta y discapacidad.
19 Insercin escolar en problemas de conducta.
19.30 Abordaje farmacolgico.
Evaluacin de COGNICION SOCIAL-TEORIA DE LA MENTE
Teora de la mente
TOMM (Premack y Woodruff 1978) habilidad de explicar, predecir e interpretar conductas en trminos de estados mentales (como quiero, creo, prefiero, hago como que)MetarrepresentacionesCognicin social o inteligencia socialEl autismo permiti estudiar los mecanismos del desarrollo de la cognicin social.
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Etapas del desarrollo de TOMM: precursores: 14-24m
Percepcin/imitacin: Juego simblico (hacer como si)Reconocimiento emociones
Tareas: emociones, ADOS: mostrcontento
Reconocimiento diferencia fsica/mental
Tareas: anlisis de sueos, TOM (Muris); ej. Pods tocar la bicicleta que soaste?
CHATMarcadores psicolgicos tempranosBaron Cohen et al.
SECCION A: CUESTIONARIO PARA PADRES
SI NO
1. Su nio disfruta que lo hamaquen o ser balanceado (a caballito) en sus rodillas?
2. Se interesa en otros nios? 3. Le gusta treparse, como por ejemplo, a las escaleras? 4. Se divierte jugando a las escondidas? 5. Alguna vez FINGE (hace como si), por ejemplo, como si sirviera un juego de t, o algn otro juego simblico?
6. Su nio alguna vez seala con el dedo para PEDIR algo? 7. Alguna vez seala con el dedo para obtener algo que le INTERESA?
8. Puede jugar con pequeos juguetes (autos, ladrillos, etc) en forma adecuada en vez de solo manipularlos, chuparlos o tirarlos?
9. En alguna ocasin le ha trado un objeto para MOSTRRSELO?
CHATMarcadores psicolgicos tempranosBaron Cohen et al.
SECCION B: Observacin por el equipo de salud SI NO 1. Durante la entrevista, hizo el nio contacto visual con usted? 2. Llame al nio. Luego seale en el saln un objeto interesante y diga: Oh, mir! All hay un... (nombre del objeto)!. Observe el rostro del nio. Mira l para ver lo que le est sealando?(1)
3. Llame al nio. Luego le da una taza y una tetera de juguete y dgale: Podrs hacer una taza de t?. Imita el nio el servir el t, tomarlo, etc?(2)
4. Dgale: Dnde est la luz? o Mostrame donde est la luz. SEALA el nio con su dedo la luz? (3)
5. Puede el nio construir una torre de cubos?. Si es posible, cuntos?. Nmero de cubos:__
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CHATMarcadores psicolgicos tempranos
Baron Cohen et al.
Nios de 18 meses:* Gestos protodeclarativos (sealar objetos para que otros los miren)** Seguimiento de la mirada. (en la direccin que miran los adultos)***Juego de ficcin. (sustitucin de objetos por otros ausentes)
Si falla en los 3 items: 83.3% de riesgo para autismo.
Si falla en 1 2: riesgo de retraso en el desarrollo.
Reconocimiento tarea fsica-mental:
TOMM (P.Muris)
Teora de simulacin y creer
Hacer de Creer queCuenta que:
codificacion
caja del mundo posible
inferenciasActualizacion de creencias reales y falsas
Elaborador de signos
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Primeras demostraciones: >6 aos
1. Creencias 1 orden: ej. Como veo que estas contento?
2. Falsas creencias 1 orden: Sally y Ann: falsas creencias 85% escolares y smeDown paso la prueba;solo 20% de autistas CI >85
15%85%Normal
80%20%Autista
14%86%Downs
FallaPasaGrupo
CREECIA
S 1 O
RDE
TOM Completo: 8-12 aos
Falsas creenciasTest de miradasTest de metidas de pata o faux pas
8-12 aCreencias 2 ordenComprensin irona/humor
Hobson: aspectos afectivos.Leslie: mejor rta ante atributos + o deseados.
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CREECI A
S 2 O
RDE
Test de miradas
Incrdulo/a amistoso/a
Juguetn/a relajado/a
Test de metidas de pataFaux Pas
Jaime le regal a Ricardo un aeroplano para su cumpleaos. Unos meses despus, mientras jugaban con el avin, se le cayaccidentalmente a Jaime. No te preocupes dijo Ricardo, nunca me gust. Alguien me lo regal para mi cumpleaos.Alguien dijo algo que no deba?Quien?
Porque?
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Tratamiento farmacolgico
Escala de afrontamiento de Zarit
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TARGET: HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
PsicoestimulantesAtomoxetinaNeurolpticosClonidina
SISTEMA ATENCIONALModelo de Mirsky
1)Alerta, y
Atencin.
Sostenida:.Corteza:orbitoF,P
Hemisf.der
.subcortical: L.
Ceruleus
-tronco:SRAA.
2)At. selectiva:
cortezas P post, F,Occ.
Colculo sup, tal, Tinf
3)SS Atencional: preF,Dorsolat, Giro cingulado ant.
4)Codificacin: hipocampo
Bases neurofisiolgicas
Inh-
Inh-
Inh-
Inh-
hipocampo
DA/NA
5HT
Locus ceruleus+++
IRSS
fluoxetina
Antipsic
Inh- DA
DA
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Estimulantes
Metilfenidato
Pemolina
Agonista D
Bupropion
Antidepresivos
Desipramina
Atomoxetina
Agonistas
Clonidina
Guanfacina 2+
+
+
(-)
DAT1DRDT4
ESTIMULANTES
Metilfenidato (Rubifen, Ritalina, Concerta)
80% +Reduce conductas
oposicionistasDosis >6a: 5-60mg/d
(0.6-2.1/k/d) antes 15hsDextroanfetaminaPemolina
EC: Hiporexia, TEA>tics, nuseas, cefaleacalambres
Estimulante adrenrgico: atomoxetina (Strattera, Recit)
Mejora en el 60%>atencionDura 24hsTarda mas de 1m en tener efectos.
EC: Hiporexia, insomnio, sueo,irritabilidad, switchnuseas,
calambres.
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Seguimiento clnico: Escalas
PROTOCOLO ADHD
Sndrome de hiperactividad con deficit de atencin Dra N Graana Neurologa
Infantil Nombre: AL Fecha: Abr00 FN: 29/4/94 Edad: 6 a Dx principal: subtipo DSM-IV: HA HA 9 /9 DA 2 /9 Dx secundarios: -TC - - - Antecedentes personales: HB Ex fco: pc 55 (97 ) peso: ( ) talla: ( ) Examenes complementarios: EEG: N Otros: Evaluacin neuropsicolgica: DFH:N Psicopedag: Psicodx: + EVOLUCIN SNAP IV Fecha 4/00 5/00 7/00 10/00 4/01 10/01 4/02 9/02 6/03 30- 25- 20- 15- 10- 30- 25- 20- 15- 10- Droga - MF - MF MF PM DES PM+R MF+R Dosis - 10 - 15 20 100 30 125/1.5 10/1 EC hep hep hep (talla)
Seguimiento clnico: Escalas
EVOLUCIN SNAP IV Fecha 4/00 5/00 7/00 10/00 4/01 10/01 4/02 9/02 6/03 30- 25- 20- 15- 10- 30- 25- 20- 15- 10- Droga - MF - MF MF PM DES PM+R MF+R Dosis - 10 - 15 20 100 30 125/1.5 10/1 EC hep hep hep (talla)
HA
DA
Seguimiento clnico: Escalas
SNAP IV NH 6 a; ADHD m+ Petit mal Fecha 11/97 4/98 9/02 3/03 4/03 5/03 6/03 30- 25- 20- 23 23 15- 10- 9 9 7 3 8 30- 25- 25 26 20- 15- 18 13 10- 8 Droga _ MF MF _ MF MF/CL MF/CL Dosis _ 10 12.5 _ 20 20/200 20/200 EC (talla)
HA
DA
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Seguimiento clnico
SNAP IV: AN: 7 A. ADD+T Aprendizaje Fecha 7/01 9/01 8/02 4/03 5/03 30- 25- 20- 15- 10- 30- 26 25- 23 21 20- 15- 10- 9 8 Droga _ MF MF _ CL Dosis _ 10 10 _ 150 EC (talla)
HA
DA
TARGET: AGRESIVIDAD, AUTOAGRESIN
Neurolpticos atpicos: Neurolpticos tpicosAntiepilpticos:
carbamacepinavalproato
clonidina
Neurolpticos
Atpicos: Risperidona(Risperdal), olanzapina (Zyprexa), aripiprazole (Iracem), quetiapina, clozapina
Tpicos: Halopidol,
clopromacina, levomepromacina, orap
>apetito y pesoMovimientos anormalesNauseas, mareosDisfuncion sexual o al orinarFiebre, trast. Muscularesconvulsiones
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TARGET: Cond. Obsesivas-compulsivas- ansiedad
TARGET: CONDUCTAS COMPULSIVAS
IRSS: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina
ANSIEDAD:Ansiolticos: buspironaIRSSDifenhidramina
EC: boca seca, hiporexia, cefalea, epigastralgia, mareos,insomnio,
QT prolIdeas suicidasSwitch, irritabilidad
TARGET: TRASTORNO DE SUEO:
melatoninaclonidinadifenhidraminaCarbamacepinaNeurolpticos
OTROS
Agonistas alfa2: clonidinaguanfacina
Agonistas D: bupropionAntiepilpticos estabilizadores de conducta: valproico, topiramato, lamotrigina, carbamacepina, etc.
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Muchas gracias!Sites.google.com/site/npsinfantil