. COLAGENOSIS, MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE ENFERMEDADES INTERNAS Y

DERMATOSIS PARANEOPLÁSICAS 

CONECTIVOPATIAS

Lupus eritematoso     Es una enfermedad autoinmune que puede dañar múltiples órganos, siendo la piel uno de los afectados con mayor frecuencia (70-85%). Dicha afectación puede darse en el contexto de un lupus sistémico o bien como la única manifestación de la enfermedad. Las lesiones cutáneas producidas pueden clasificarse en específicas e inespecíficas. Las específicas son las que poseen histología de lupus eritematoso: epidermis atrófica con hiperqueratosis, tapones córneos y degeneración vacuolar de la capa basal e infiltrado mononuclear dérmico, perivascular y perianexial, con presencia de melanófagos. En base a las lesiones específicas se han podido identificar subgrupos de pacientes con lupus cutáneo que tienen un pronóstico y

datos analíticos similares. Manifestaciones cutáneas específicas 1) Lupus eritematoso cutaneo crónico ("Lupus discoide"): es más frecuente en varones y se caracteriza por pápulas y placas eritematovioláceas, de centro hiperqueratósico, con escamas adheridas y telangiectasias en la periferia, que cura dejando una cicatriz atrófica. Las lesiones se localizan en zonas fotoexpuestas de la cara (frente, mejillas, dorso nasal y pabellones auriculares), y suele empeorar en verano, a pesar de que el paciente no es muy consciente de que el sol agrave su erupción. No suele haber clínica sistémica ni tampoco alteraciones analíticas aunque podemos detectar una discreta leucopenia e hipergammaglobulinemia, con hipocomplementemia, y ANAs positivos a títulos bajos. Los anti-DNA son casi siempre negativos. Debe diferenciarse de la erupción solar polimorfa, que aparece en las mejillas y la parte superior del tronco poco después de tomar el sol, es intensamente pruriginosa y no hay atrofia ni hiperqueratosis central; de la tiña faciei, especialmente si el paciente se ha autotratado con corticoides tópicos, aunque ésta crece en periferia y tiene un borde de avance; y del lupus pernio, de origen sarcoideo, caracterizado por placas eritematosas, edematosas, mal definidas en la cara, con aspecto de "piel de

naranja" y en cuya biopsia se observan granulomas. 2) Lupus cutáneo subagudo: Se presenta como máculas, pápulas y placas anulares, arciformes y policíclicas o papuloescamosas que afectan la parte superior de la espalda, la cara y la parte superior del pecho. Cura sin dejar cicatriz y aparece por lo general en verano, después de una exposición solar, por lo que el paciente es consciente de la fotosensibilidad. En un 60% de los casos los ANA son positivos, lo mismo que los anti-Ro, anti-dsDNA, anti-U1RNP i anti-Sm (10-25%). Más del 25% de los pacientes refieren artralgias, mialgias y febrícula, siendo raro que haya afectación renal o del sistema nervioso (menos del 10%), por lo que el curso es benigno. La mayoría de pacientes son mujeres y la afectación cutánea es extensa. En muchas ocasiones los pcacientes son portadores del HLA-DR3. Debe diferenciarse del lupus cutáneo crónico, que deja cicatriz, y de otras lesiones anulares como la tiña corporis, que suele

presentarse como lesión única o con pocas lesiones y el KOH es positivo. 3) Lupus eritematoso cutaneo agudo: Las lesiones cutáneas del lupus eritematoso sistémico consisten en máculas eritematovioláceas en las mejillas y el puente de la nariz ("en alas de mariposa"), máculas eritematovioláceas sobre los espacios interfalángicos y telangiectasias periungueales. Suele asociarse a afectación sistémica severa y su curso es paralelo a la misma. Los ANA son positivos, lo mismo que los anti-DNA, suele haber artralgias-artritis y afectación multiorgánica entre la que destaca la afectación renal y del sistema nervioso. En este grupo de pacientes es en el que los hallazgos de laboratorio son más destacados. Son positivos los ANA y anti-DNA, los anti-RNP y anti-Sm +, mientras que existe un consumo de complemento como se demuestra por estar disminuidos. Además detectaremos anemia, leucopenia, trombopenia, hipergammaglobulinemia, VDRL falsament +, anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipina +, proteinuria, hematuria, piuria i cilindruria. Debe diferenciarse de la dermatomiositis, caracterizada por eritema periorbitario (en heliotropo) y pápulas eritematovioláceas, descamativas, sobre los nudillos, a diferencia de las lesiones del lupus que se situan sobre las falanges y respetan los nudillos; de la dermatitis seborreica, de color rosado más tenue, con descamación superficial de tacto untuoso; de la rosacea, en la que además del eritema y las telangiectasias sobre las mejillas, se observan

papulopústulas. Tratamiento     Los pacientes con sospecha de lupus eritematoso deben ser remitidos al hospital para su estudio y tratamiento. Las formas cutáneas se tratan con corticoides tópicos, fotoprotección y, si son extensos,

antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), mientras el lupus sistémico precisa por lo general

antiinflamatorios, corticoides orales e inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida). Manifestaciones cutáneas inespecíficas -Vasculitis leucocitoclásticas ("púrpura palpable", urticaria vasculitis) y arteritis (infartos periungueales, hemorragias subungueales en astilla, pápulas purpúricas en tobillos, codos o manos, pápulas y nódulos eritematosos y dolorosos en la superficie de extensión de los antebrazos o bien gangrena periférica,

úlceras crónicas recurrentes y livedo reticular) -Livedo reticular (por vasculitis o por anticuerpos antifosfolípidos) Alopecia (cicatricial o difusa), úlceres en mucosa oral.

Dermatomiositis     Enfermedad que combina una dermatosis característica y una miopatía con signos de inflamación aguda y crónica del músculo estriado y necrosis segmentaria de las miofibrillas. Probablemente es de causa autoinmune y están implicadas tanto la inmunidad celular (se ha comprobado que los linfocitos del paciente son citotóxicos frente a miocitos fetales o de embrión de pollo), como la humoral (se ha visto que inmunocomplejos circulantes se depositan en el músculo; hay daño vascular, déficit de C2 y autoanticuerpos anti PM-1 y Jo-1), además de haberse comprobado un predominio de HLA-DR3. Se manifiesta por debilidad muscular progresiva de los músculos proximales de la cintura escapular y pelviana, lo que se traduce en dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla o peinarse. En un 20% de los casos hay dolor muscular espontáneo y a la presión y puede afectar la musculatura facial y bulbar. Esto da lugar a transtornos del lenguaje, disfagia alta y debilidad a la flexión del cuello. No hay atrofia ni hipertrofia muscular, y los reflejos nerviosos están conservados. Se asocia con frecuencia a artritis, poliserositis y síndrome de Sjögren. Puede haber complicaciones cardiopulmonares (10-40%) que se manifiestan como miocarditis y arritmias; fibrosis pulmonar y parálisis de músculos intercostales lo

que puede originar insuficiencia respiratoria y muerte.     Las manifestaciones cutáneas son de intensidad variable, desde lesiones muy evidentes a casi imperceptibles. En un 30% de los casos pueden ser el síntoma inicial durante semanas o meses. Rara vez son la única manifestación de la enfermedad durante años (dermatomiositis sine miositis o amiopática). Se observa una coloración rojo-violácea de los párpados superiores ("eritema en heliotropo"), una erupción maculopapular eritematodescamativa en frente, región malar, cuello y superficies extensoras de las extremidades, y pápulas violáceas descamativas en nudillos, codos, rodillas (signo de Gottron). En el pliegue ungueal se aprecia un eritema violáceo, telangiectasias, infartos y engrosamiento de la cutícula (también observables en el lupus eritematoso y la esclerodermia sistémica). La asociación con carcinoma interno ha podido ser comprobada en diferentes series (dermatomiositis paraneoplásica), se da alrededor del 20-30% de los pacientes y parece ser más frecuente cuando se trata de varones de más de 50 años. Existe una forma juvenil en la que, además de las lesiones cutáneas, puede haber arteritis gastrointestinal y nerviosa, poliartritis, disfagia, glomerulonefritis, retinopatía y calcificaciones subcutáneas y de la fascia

(calcinosis universal).     Entre las pruebas de laboratorio cabe destacar leucocitosis, aumento de las enzimas musculares CPK, aldolasa, GOT y LDH, que reflejan la actividad de la miopatía y sirven de guía para el tratamiento, aumento de CPK en orina y alteraciones caracteríticas en el electromiograma (normal en el 20% de los pacientes) y en la resonancia magnética nuclear. El test más específico es la biopsia muscular, mientras

que la biopsia cutánea es poco significativa y recuerda a la del lupus eritematoso.     Para el diagnóstico se requiere debilidad muscular, más de 2 alteraciones asociadas, ya sean enzimáticas, del electromiograma o de la biopsia muscular, aunque las lesiones cutáneas son patognomónicas y por tanto suficientes para hacer el diagnóstico de dermatomiositis. El tratamiento universalmente aceptado son los corticoides sistémicos, como la prednisona 0.5-1.5 mg/kg/d en dosis única matutina (peor respuesta en pacientes con tumor subyacente), que se reducen al mejorar la clínica y la analítica. La pauta se pasa a dias alternos cuando al llegar a los 30 mg. Además es importante el reposo en cama y la rehabilitación muscular. Si no mejoran las enzimas o la fuerza a las 4-6 semanas pueden asociarse citotóxicos (metotrexato, ciclofosfamida). De forma experimental se ha empleado la plasmaféresis, la irradiación corporal total a dosis bajas o el trasplante de precursores de médula ósea. Como medidas de sostén se recomienda realizar sondaje nasogástrico en caso de disfagia y respiración asistida en caso de parálisis respiratoria. La mayoría de pacientes responden bien al tratamiento (mortalidad 20% a los 5 años), aunque la mortalidad es elevada en caso de tumor subyacente o si existe afectación de los músculos bulbares (parálisis de músculos respiratorios). Los casos infantiles

suelen tener buen pronóstico.  

Esclerodermia     Significa "endurecimiento de la piel". Se trata de una enfermedad crónica, de causa desconocida, que afecta la microvasculatura y el tejido conectivo laxo y se caracteriza por fibrosis y obliteración de los vasos de la piel, los pulmones, el aparato gastrointestinal, los riñones y el corazón. Engloba tres cuadros clínicos, la esclerodermia localizada (limitada a piel y tejidos subyacentes), la esclerodermia sistémica (transtorno multisistémico del tejido conectivo) y los procesos esclerodermiformes.

A. Esclerodermia localizada (Morfea) 1. Morfea en placas: Se caracteriza por máculas o placas induradas, blanco-nacaradas, lisas y brillantes, con halo violáceo ("lilac ring") mientras la enfermedad está activa, y con ausencia de vello. No tiene tratamiento efectivo aunque se utilizan habitualmente los corticoides tópicos potentes o intralesionales en la fase inicial con halo violáceo, con escasos resultados. Suele mejorar espontaneamente al cabo de los

años. 2. Esclerodermia lineal: Se manifiesta como placas induradas lineales que se localizan en las extremidades y más raramente en la cara ("coup de sabre"), donde pueden llegar a causar hemiatrofia ("hemiatrofia facial de Romberg"). Es más frecuente en niños. Afecta la piel, el músculo y el periostio.

Cuando se localiza en la región de una articulación pueden dar lugar a contracturas en flexión.  3. Fasceitis eosinofílica (enfermedad de Shulman): Se da en varones, suele iniciarse tras un ejercicio brusco y se manifiesta como placas eritematosas, edematosas, muy induradas, que afectan de forma simétrica las extremidades. Se asocia a eosinofilia marcada en sangre periférica. En la biopsia se detecta engrosamiento de la fascia, que está infiltrada por múltiples eosinófilos. El tratamiento consiste en corticoides sistémicos (prednisona 0.5 mg/kg/d), obteniéndose por lo general una respuesta favorable.

B. Esclerodermia sistémica     Afecta piel, tejido sinovial, tubo digestivo (hipomotilidad esofágica e intestinal), pulmón (hipertensión pulmonar, alveolitiis intersticial), corazón (miocardiopatía restrictiva, derrame pericárdico), riñón (hipertensión, crisis hipertensiva, preteinuria, insuficiencia renal en ocasiones de instauración rápida). La

afectación renal marca el pronóstico de la enfermedad. Clasificación (según la progresión del primer año) 1. Esclerodermia sistémica limitada: -Esclerodactilia (tipo I): Esclerosis de los dedos de manos y pies -Acroesclerosis (tipo II): Esclerosis limitada a la piel entre las articulaciones metacarpofalángicas y los codos y las metatarsofalángicas y las rodillas. Suele haber: Raynaud y anticuerpos anticentrómero, no hay afectación articular ni complicaciones viscerales. Capilaroscopia poco alterada. En este grupo se incluye

el síndrome CREST: Calcinosis, Raynaud, estenosis Esofágica, eSlerodactilia y Telangiectasias. 2. Esclerodermia sistémica difusa (tipo III)     Se inicia en los dedos y en menos de 1 año afecta regiones proximales, por encima de codos y rodillas (brazos, piernas, tórax, abdomen). No hay Raynaud o es de instauración reciente, suele haber afectación articular y complicaciones viscerales precoces y severas. En la capilaroscopia se detecta desestructuración

rápida de los capilares. Anticuerpos anti-RNP y ant-Scl-70+.     En las fases iniciales la piel está eritematosa, edematosa (sin fovea) e indurada. Es estadios más avanzados (fase de esclerosis) la piel adopta una consistencia leñosa, es lisa y está fuertemente adherida a planos profundos, lo que dificulta la movilidad articular. La facies se vuelve inexpresiva, los labios se adelgazan y se forman pliegues radiales peribucales, la nariz se hace aguileña y hay dificultad para sacar la lengua por esclerosis del frenillo. Además hay alopecia, anhidrosis, transtornos de la pigmentación (hiper e hipopigmentación), telangiectasias faciales y en V torácica; eritema, telangiectasias, infartos, engrosamiento de la cutícula en pliegue ungueal, úlceras cutáneas, en especial en punta de dedos (por vasculitis); reabsorción progresiva de las falanges distales y calcificaciones subcutáneas. El tratamiento es poco efectivo y se limita prácticamente al control de las complicaciones (vasodilatadores, protección frente al frío, tratamiento intensivo de la hipertensión). Se han usado corticoides sistémicos, D-Penicilamina, colchicina, PABA, y dextranos de bajo Pm.

C. Procesos esclerodermiformes     Como los observados en la porfiria cutánea tarda, la intoxicación por aceite de colza, la exposición crónica al sílice, al cloruro de polivinilo, la bleomicina, la pentazocina, la metafenilendimina y en mujeres

sometidas a una mamoplastia de silicona.    

Manifestaciones cutáneas de otras enfermedades "reumáticas"

Enfermedad mixta del tejido conectivo (enfermedad de Sharp)     Enfermedad que combina alteraciones de lupus eritematoso, esclerodermia y dermatomiositis. Se caracteriza por Raynaud, artralgias/artritis, dedos edematosos ("en salchicha"), alteración de la motilidad esofágica, alteración de la capacidad de difusión pulmonar, miositis, alteración de los capilares periungueales y rara vez afectación renal y neurológica (meningitis aséptica, neuropatía del trigémino, psicosis). Los hallazgos de laboratorio son característicos, habiéndose detectado anticuerpos anti-ENA + (RNP y Sm).

Artritis reumatoide.     Las lesiones cutáneas específicas son los nódulos reumatoides (se ven en el 20% de los pacientes), que se localizan en codos y rodillas y superficies de extensión de extremidades a nivel subcutáneo. Son de consistencia firme y pueden ulcerarse con los traumatismos. Se ven con mayor frecuencia en pacientes ANA+, factor reumatoide+. Tambien podemos encontrar vasculitis, que se presentan como púrpura palpable (vasculitis leucocitoclástica), infartos periungueales (son frecuentes al suspender bruscamente los cortiocides), úlceras y gangrena (incluso de toda la mano), síndrome de Raynaud o livedo reticular y neuropatía periférica sensorial o motora. La artritis reumatoide también se asocia a pioderma gangrenoso, bandas lineales subcutáneas axilares y eritema y telangiectasias periungueales.

Enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil)     Cursa con fiebre, esplenomegalia, adenomegalias y aumento de la VSG. Se asocia a una erupción cutánea típica (25%) compuesta por maculopápulas no pruriginosas de 0.5-5 cm, de color asalmonado, aisladas y confluentes, que afecta tronco y extremidades, de aspecto urticariforme, que respetan la cara, duran unas horas y aparecen al anochecer. La erupción suele presentarse en las primeras semanas, su curso es intermitente y con frecuencia las exacerbaciones coinciden con los picos febriles.

Síndrome de Sjögren     Los síntomas característicos son sequedad y atrofia de la conjuntiva y la córnea (queratoconjuntivitis seca) y sequedad oral (xerostomía), junto con tumefacción de las glándulas lagrimales y salivares. El diagnóstico puede confirmarse mediante el test de Schrimer con Rosa de Bengala y lámpara de hendidura, que miden la afectación ocular, y la biopsia del labio inferior que permite detectar el infiltrado linfocitario periglandular característico. El síndrome de Sjögren puede ser primario o bien secundario a artrtiis reumatoide, lupus eritematoso o esclerodermia. Es mucho más frecuente en mujeres portadoras de HLA-B8 y HLA-DR2, 3 y 4. Las manifestaciones cutáneas consisten en sequedad cutánea, descamación (50%), pérdida de la sudoración, alopecia difusa y generalizada (pelo seco, ralo y quebradizo), púrpura palpable (vasculitis) y no palpable. Los datos de laboratorio característicos son hipergammaglobulinemia, factor reumatoide +, ANA +, anti-Ro y anti-La +. También se ha asociado a hepatopatías (hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria) y linfomas. El tratamiento consiste en lubricar las mucosas (lágrimas artificiales). En caso de vasculitis está indicado el uso de corticoides sistémicos.

Fiebre reumática     En un 25% de los casos podemos observar eritema marginado (criterio mayor), consistente en lesiones eritematosas, tenues, anulares o arciformes en tronco y miembros inferiores, no pruriginosas, de pocos días de duración, que crecen en periferia 1-2 cm al día y curan sin dejar cicatriz.

Síndrome de Reiter     Es una poliartritis crónica, de más de 1 mes de duración, no supurativa, asimétrica, que aparece por lo

general después de infecciones genitales o entéricas y afecta a pacientes HLA-B27+. Son frecuentes las manifestaciones oculares y mucocutaneas. Cuando aparece tras una infección por Clamidia Trachomatis, es mucho más frecuente en varones (9:1), la uretritis se inicia entre 1 y 3 semanas después del contacto sexual aunque puede pasar desapercibida. Es mucopurulenta como el resto de las uretritis no gonocócicas. Al cabo de unas 2 semanas aparece la artritis, muchas veces asociada conjuntivitis bilateral y transitoria (en brotes sucesivos) aunque puede predominar una iritis con hipopion, que se manifiesta como "ojo rojo", con dolor y visión borrosa. Poco después aparece la balanitis circinada. La artritis es poliarticular, no supurativa y afecta por lo general las artciulaciones de las extremidades (rodillas, tobillos, tarso y metacarpofalangicas y las sacroilíacas). Suele ser asimétrica y migratoria. Por lo general se trata de brotes autolimitados, que duran de 1 a 4 meses, aunque pueden recidivar durante años y producir incapacidades

crónicas.     Las lesiones cutáneas se dan en un 25% de los casos. Empieza la queratodermia blenorrágica al cabo de 1-2 meses de la artritis. Afecta casi siempre la planta de los pies aunque también puede afectar la superficie de extensión de las piernas, el dorso de los pies y las manos y el cuero cabelludo. Se inicia en forma de pápulas eritematosas de color rojo oscuro que dan lugar a una placa hiperqueratósica, con frecuencia cónica. Pueden formarse placas gruesas que sobrepasan 1 cm la superficie de la piel. En ocasiones las lesiones son francamente pustulosas. La afectación ungueal y de la piel periungueal es muy frecuente. A nivel del glande produce placas eritematosas, anulares, con frecuencia erosionadas, que por coalescencia forman la balanitis circinada. También hay lesiones similares a nivel de la mucosa oral. Todas las lesiones son psoriasiformes; Además hay lesiones psoriasiformes en cuero cabelludo y en otras localizaciones.

Síndrome de Behçet.     A nivel cutáneo se caracteriza por aftosis orogenital recurrente, eritema nodoso, tromboflebitis superficial y "patergia" (aparición de una lesión pustulosa en la zona de inyección de 1 cc de suero

fisiológico).  

SARCOIDOSIS     Enfermedad multisistémica que afecta principalmente a adultos jóvenes, de edades comprendidas entre los 20 y los 50 años. Afecta principalmente la cavidad torácica, la piel y los ojos. El diagnóstico se realiza tras detectar la presencia de granulomas epitelioides, con células gigantes tipo Langhans, no caseificantes en más de una localización, aunque conviene descartar otras causas de granulomas. En el interior de las células gigantes se ven cuerpos de Schauman o cuerpor asteroides. Otro test diagnóstico es el test de Kveim, consistente en una intradermorreacción con una suspensión de ganglio linfático de paciente con sarcoidosis inactivado por calor, que se lee a las 4 semanas. También es característico de la sarcoidosis la existencia de trastornos inmunitarios como una disminución de la hipersensibilidad retardada y de los linfocitos T supresores circulantes, con aumento de los linfocitos T helper a nivel pulmonar y en fluido bronquioalveolar, una linfoproliferación con hiperreactividad de los linfocitos B y se cree que la formación de granulomas se perpetua por la acción de los linfocitos T helper sobre linfocitos B hiperactivos. En la analítica destaca una hipercalciuria con/sin hipercalcemia y un aumento de la enzima convertidora de la angiotensina, secretada por los propios granulomas, por lo que el nivel de ECA en suero sirve como control de la actividad de la enfermedad. La sarcoidosis es más frecuente en paises

desarrollados, donde la tuberculosis y la lepra están controladas Clínica cutánea 1. Lupus pernio: Pápulas y/o placas violáceas persistentes en nariz, mejillas y pabellones auriculares. Se asocia a sarcoidosis fibrosa crónica pulmonar y de vías respiratorias superiores, quistes óseos, afectación de glándulas lagrimales y renal y puede causar perforación del tabique nasal. Por ello es una manifestación cutánea de mal pronóstico. El tratamiento es el de la enfermedad de base: corticoides

sistémicos, metotrexato 2. Eritema nodoso: Es una manifestación frecuente de la sarcoidosis, ya que se da en un 15% de los casos. Se asocia con frecuencia a síntomas generales más severos. Recurrencias 10%. Cuando se asocia a adenomegalias hiliares bilaterales se denomina síndrome de Löfgren. Dado que se trata de una sarcoidosis

aguda, generalmente autolimitada, se considera un signo de buen pronóstico.    

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE OTRAS ENFERMEDADES INTERNAS

Signos cutáneos asociados a transtornos del aparato digestivo

a) Asociados a hemorragias digestivas 1. Pseudoxantoma elástico     Se manifiesta como placas amarillentas en los lados del cuello y las axilas, de superficie ligeramente papilomatosa. Además de dichas placas se observan estrias angioides retinianas. Se caracteriza por alteración de las fibras elásticas, en especial de los vasos, y puede cursar con isquemia coronaria, accidentes vasculares cerebrales, claudicación intermitente e hipertensión severa, además de hemorragias

digestivas. 2. Telangiectasia hemorrágica hereditaria de Rendu-Osler     Se caracteriza por maculopápulas eritematosas, formadas por dilataciones vasculares, en mucosa oral (labios, lengua), nasal y en punta de dedos. Se hereda de forma autosómico dominante y los pacientes sufren anemia crónica que requiere diversas transfusiones a lo largo de la vida.

b) Asociados a poliposis gastrointestinal 1. Sindrome de Gardner     Se caracteriza por quistes epidermoides, fibromas subcutáneos y tumores desmoides. Los polipos son

hamartomatosos y pueden malignizar. También presentan osteomas. 2. Sindrome de Peutz-Jeghers     Máculas pigmentadas lentiginosas marrones o azuladas en labios, mucosa oral y punta de dedos. Los pólipos pueden degenerar.

c) Asociados a enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) 1. Manifestaciones inespecíficas 1. Eritema nodoso     Se caracteriza por nódulos eritematosos, que a la palpación se localizan a nivel subcutáneo, situados sobre la región pretibial de ambas extremidades inferiores. Su curso coincide con una exacerbación de la

enfermedad de base. 2. Dermatosis neutrofílicas a. Síndrome de Sweet. También denominado dermatosis aguda neutrofílica y febril, ya que el inicio suele ser agudo, con la aparición de fiebre y malestar general y unas pápulas y placas eritematosas, edematosas, de aspecto vesiculoso en superficie que predominan en la mitad superior del cuerpo. Las lesiones son dolorosas, suele haber una intensa leucocitosis asociada (en ocasiones reacción leucemoide), con aumento

de la VSG y suele aparecer coincidiendo con una exacerbacion de la enfermedad de base. b. Pioderma gangrenoso: Ulceraciones intensamente dolorosas, de crecimiento rápido, localizadas habitualmente en miembros inferiores, rodeadas de un halo violáceo, de borde socavado de color violáceo, que a la presión deja salir un contenido purulento. Las lesiones suelen ser únicas o escasas y su curso es paralelo al de la enfermedad de base. Suele asociarse a colitis ulcerosa y muy rara vez a

enfermedad de Crohn. 3. Aftas orales: Se manifiestan como úlceras superficiales a nivel de la mucosa oral, cuyo centro está cubierto de una membrana de color blanco-grisáceo y están rodeadas de un halo inflamatorio. Suelen medir menos de 1 cm aunque en ocasiones son mayores y se autorresuelven por lo general en menos de 15 días, aunque pueden ir saliendo nuevas lesiones mientras persiste el brote de la enfermedad de base.

Son más frecuentes en el curso de una colitis ulcerosa. 2. Manifestaciones específicas En la biopsia se detectan granulomas. -Crohn oral -Crohn perianal -Crohn metastásico

d) Asociados a hepatopatías -Cirrosis hepática: Ictericia, prurito, arañas vasculares, eritema palmar, dilataciones venosas abdominales, uñas de Terry y pérdida del vello sexual. Si se trata de cirrosis biliar primaria hay prurito incoercible y

múltiples xantomas (tuberosos y palmares estriados) -Hemocromatosis: Hiperpigmentación

e) Asociados a Pancreatopatías -Pancreatitis: Paniculitis pancreática y hemorragias cutáneas en la pancreatitis hemorrágica aguda (signos

de Turner y Cullen). -Síndrome del glucagonoma: Eritema necrolítico migratorio -Asociados a adenocarcinoma pancreático: Paniculitis pancreática, tromboflebitis migrans y letálides

periumbilicales (signo de la hermana Mª José).    

Signos cutáneos asociados a enfermedades del sistema nervioso central

a) Neurofibromatosis (von Recklinhausen)     Se manifiesta como manchas café con leche (más de 6 mayores de 2 cm en adultos y más de 5 mayores de 1.5 cm en niños), neurofibromas cutaneos que aparecen al final de la infancia (molluscum pendulum, pequeños y blandos, y neuromes plexiformes, de gran tamaño, también denominados "tumeur royale"), pigmentación axilar (signo de Crowe), nódulos de Lish en el iris, cifoescoliosis, endocrinopaties y tumores del sistema nervioso central (gliomas, astrocitomas y Schwanomas (5-10% degeneran).

b) Esclerosis tuberosa (Pringle-Bourneville)     Manchas hipocrómicas lanceoladas en tronco y extremidades, más evidentes con luz de Wood, que se observan poco después de nacer; pequeños tumores del color de la piel a nivel de la zona centrofacial, que aparecen a los 4-5 años, denominados adenomas sebáceos y que en realidad son angiofibromas; placas del color de la piel, de superficie "abollonada" y tacto que recuerda al cuero tratado, denominadas placas "achagrinadas" y que son en realidad un nevus del tejido conectivo; y pequeños fibromas periungueales, denominados tumores de Koenen. La clínica general consiste en déficit mental, epilepsia, facomas oculares (estrias angioides), quistes y angiolipomas renales y rabdomiomas cardíacos.

c) Síndrome de Sturge-Weber     Asociación de un angioma plano en la dermatoma maxilar del nervio trigémino (nevus flameus) y angiomas meningeos que dan lugar a calcificaciones craneales responsables de las convulsions y/o

hemiparesia.    

Enfermedades con afectación cutánea y renal

a) Enfermedades inmuno-reumatológicas a1) Colagenosis: Determinadas enfermedades pertenecientes al grupo de las colagenosis como el Lupus Eritematoso Sistémico o la Esclerodermia sistémica afectan con frecuencia de forma simultánea tanto a la

piel como al riñón. a2) Vasculitis que en la piel se manifiestan como púrpura palpable en miembros inferiores, como nódulos

o como úlceras necróticas, pueden dar lugar de forma simultánea afectación cutánea y daño renal.     a. de vaso pequeño (Schönlein-Henoch, PAN microangiopática)     b. de vaso grande (PAN, Granulomatosis de Wegener)

b) Signos cutaneos asociados a insuficiencia renal crónica     Palidez cutáneo-mucosa, hiperpigmentación en zonas fotoexpuestas (b -MSH), equimosis, piel seca y deshidratada, calcinosis cutis, úlceres y paniculitis necrotizantes (calcio en las arterias "calcifilaxis", uñas mitad-mitad, prurito, porfiria cutánea tarda, enfermedad perforante adquirida, foliculitis, forunculosis, infeccions del catéter per S Aureus

c) Signos cutáneos de los trasplantados     Tienen con mayor frecuencia toxicodermias, infecciones (verrugas, molluscum, hongos, vasculitis

sépticas) y neoplasias (carcinomas y sarcoma de Kaposi)      

Úlceras de las piernas     Afectan alrededor de un 1% de la población y están causadas por insuficiencia venosa (90%) e insuficiencia arterial (5%) y más raramente son de causa neurològica (mal perforant plantar) o bien son por infecciones, tumores, traumatismos, etc.

a) Úlcera por insuficiencia venosa (insuficiencia valvular)     La insuficiència valvular crónica congénita o adquirida (trombosis/tromboflebitis) origina hipertensión venosa que es transmitida al plexo venoso superficial por las perforantes y origina varices externas. Da lugar asimismo a úlceras grandes, verticales, dolorosas, de borde geográfico y crecimiento rápido. El dolor producido por la úlcera mejora al elevar la extremidad. Se localizan a nivel supramaleolar o maleolar interno y suelen asociarse a varices, edema con fovea e hiperpigmentación de la piel. En algunos casos se observa lipodermatoesclerosis, una paniculitis caracterizada por una piel indurada en el tercio distal de la pierna debido a la fibrosis, que compromete aún más la circulación de retorno.

b) Úlceras arteriales     Más pequeñas, más profundas y más dolorosas. Se dan en pacientes con signos y síntomas de insuficiencia arterial (claudicación intermitente, angor, frialdad distal, aumento del tiempo de llenado capilar y disminución de pulsos). También se detecta un aumento del diferencial de tensión arterial pierna brazo mediante la oscilometría. A diferencia de las úlceras venosas, el dolor de causa arterial mejora al bajar la pierna y la piel está atrófica y brillante, con reducción del pelo. Los pacientes con úlceras arteriales suelen tener factores de riesgo como tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia o arteriosclerosis. Se pueden distinguir 4 tipos de úlceras arteriales, las úlceras arterioscleróticas (isquémicas), las asociadas a tromboangeitis obliterante (Buerguer) que se ven en pacientes fumadores, con anticuerpos anticolageno III y se asocian a tromboflebitis, las úlceras hipertensivas ("úlcera de Martorell"), que afectan la cara anteroexterna de la pierna, a nivel de la unión del tercio medio y el tercio inferior de la pierna y las úlceres diabéticas, multifactoriales, en las que existe tanto arteriopatía como neuropatía y con frecuencia sobreinfección y el "mal perforante plantar", localizado habitualmente sobre la cabeza de un metatarsiano, en el que también hay un componente neurógeno asociado.

Tratamiento de las úlceras de las piernas     Eliminar exudados y estimular granulación, reducir colonización bacteriana, tractar llas infecciones si existen (fiebre/celulitis). Todo ello se consigue con la aplicación de fomentos (suero fisiológico, permanganato potásico) o apósitos hidrocoloides. En caso de infección, manifestada como celulitis y

fiebre, deben añadirse antibióticos orales que cubran estafilococo y en ocasiones pseudomonas. Úlceras venosas Mejorar las condiciones locales: reducir edema (reposo con las piernas elevadas y vendaje compresivo

con mayor presión en los tobillos y menor en las rodillas) Úlceras arteriales Tratamiento de la enfermedad de base (corregir HTA, by-pass). No fumar, antiagregantes plaquetarios

(AAS) 

   

Manifestaciones cutáneas asociadas a transtornos del metabolismo, enfermedades endocrinas y dislipemias

a) Porfiria cutánea tarda (PCT)     Se produce por déficit de la enzima uroporfirinógeno-decarboxilasa, que interviene en el metabolismo del grupo hemo. Existe una forma familiar, que se hereda de forma autosómico dominante, que es rara y aparece en la infancia con déficit enzimático tanto en el hígado como en los hematíes; y una forma esporádica, adquirida, más frecuente, que suele aparecer a los 30-40 años, en la que el déficit enzimático es desencadenado por la ingesta de alcohol, la toma de estrógenos, por siderosis hepática, o por sustancias químicas tóxicas (hexaclorofeno -porfiria turca-, hidrocarburos clorados -dioxina, pentaclorofenol, hepatitis B y C, hemodiálisis) y el VIH. La histopatología muestra la presencia de ampollas subepidérmicas con ausencia de infiltrado inflamatorio. La clínica se caracteriza por ampollas y erosiones en zonas fotoexpuestas como el dorso de las manos y la cara (en especial las mejillas y el dorso de la nariz), fragilidad cutánea que se manifiesta por la aparición de erosiones y ampollas tras microtraumatismos y la presencia de cicatrices y quistes de millium. También es característica la hiperpigmentación y la hipertricosis malar. Con frecuencia, se asocia a hepatoma y hepatocarcinoma. A diferencia de otros tipos de porfiria, no hay crisis agudas abdominales ni neurológicas. Los hallazgos de laboratorio consisten en un aumento marcado de uroporfirinas (+++) y coproporfirinas (++) en orina, lo que hace que con la luz de Wood se aprecie una fluorescencia rojo coral. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros tipos de porfiria como la porfiria variegata, con la pseudoporfiria por fármacos y con la epidermolisis ampollosa adquirida. El tratamiento se basa en evitar los desencadenantes (alcohol, fármacos inductores) y la realización de sangrias de 500 cm3 semanales hasta la normalización de las porfirinas en orina o hasta que la hemoglobina baje de 10. También se pueden añadir en las fases iniciales antimaláricos a dosis bajas como la cloroquina 125 mg, 2 días a la semana, que se suspenden una vez se haya controlado la porfiria.

b) Xantomatosis     Enfermedades caracterizadas por depósito de lípidos en la piel y otros órganos y que se debe a una hiperlipemia, primaria o secundaria. Denominamos xantomas a los tumores cutáneos, de color amarillento, causados por depósito de lipoproteinas en el interior de macrófagos tisulares, que adoptan el aspecto de células claras al microscopio tras la tinción con con hematoxilina, por lo que se denominan

"células espumosas". Los xantomas por lo general son raros. Xantomas 1. Xantomas eruptivos     Se manifiestan en forma de pápulas eruptivas, pruriginosas y dolorosas, en nalgas y superficie de extensión de extremidades, con halo inflamatorio. se produce por acúmulo de quilomicrones, exógenos o endógenos. Los exógenos son debidos a diabetes, ingesta de alcohol o de estrógenos, mientras que los endógenos suelen ser debidos a una hiper-beta-lipoproteinemia e hiperquilomicronemia. Puede detectarse una reducción de las lipoproteinlipasas o bien un aumento de las VLDL hepáticas. No se asocia a

ateromatosis. Hay riesgo de pancreatitis. El plasma es turbio. 2. Xantomas tuberosos y tuberoeruptivos     Se presentan como nódulos amarillentos o rojizos, semiesféricos, simétricos sobre codos, rodillas, manos, pies y tendón de Aquiles. Se ven en la hiperlipemia tipo III (con aumento de VLDL y de QM residuales, que originan un aumento del colesterol y los triglicéridos. Existe riesgo de aterosclerosis y de

enfermedad coronaria. 3. Xantomas tendinosos Se ven como placas amarillentas lineales sobre las articulaciones metacarpofalángicas y sobre los

tendones rotulianos y aquíleos. Se asocian a hipercolesterolemia familiar heterocigótica, con aumento de las LDL y del colesterol, y a xantomatosis cerebrotendinosa (producida por una alteración del metabolismo de los ácidos biliares, que

origina un aumento del colesterol). Existe riesgo de aterosclerosis También son típicos de la beta-sitosterolemia (en la que hay una mayor absorción intestinal de esteroides

vegetales, asociada a ateromatosis). 4. Xantomas planos 1. Xantomas planos intertriginosos: Afectan los espacios interdigitales. Son patognomónicos de hipercolesterolemia familiar homocigótica. Cuando aparecen en axilas, fosas antecubitales y huecos poplíteos, son típicos de la dis-beta-lipoproteinemia familiar tipo III. Los xantomas planos palmoplantares son pápulas amarillas estriadas en los pliegues de las palmas de las manos y de los dedos, los pies u otras localizaciones. Se asocia a xantomas de otros tipos. Se ven en las colestasis (cirrosis biliar

primaria o bein atresia de vías biliares)     Se detectan cifras de colesterol en suero (>500 mg/ml) (unido a albúmina y fosfolípidos: lipoproteina

X) al no poderlo eliminar por la bilis. 2. Xantelasmas: Se localizan en la parte interna de los párpados superiores. Se ven en la hiper-beta-

lipoproteinemia aunque la mayoría de los casos cursan con normolipemia. 3. XP normolipémico: Se presenta como xantelasmas en placa que ocupan todo el párpado superior y el inferior y los lados del cuello. Es una xantomatosis normolipémica que por lo general se asocia a disglobulinemia, paraproteinemia, mieloma múltiple, gammapatía monoclonal, crioglobulinemia,

leucemia, linfoma o artritis reumatoide.  

c) Manifestaciones cutáneas de la diabetes 1. Infecciones     Parece que en los pacientes diabéticos son más severas las piodermitis, como las forunculosis, y más frecuentes las candidiasis, el eritrasma y las dermatofitosis. La tiña pedis (pie de atleta) puede originar una sobreinfección bacteriana que de lugar a gangrena y con ello la pérdida de la extremidad. Por ello es muy importante el cuidado de los pies (riesgo aumentado por aterosclerosis y neuropatía periférica), que debe incluir cuidados regulares por un podólogo, calzado adecuado, lavado meticuloso con antisépticos,

secado y aplicacion de emolientes y tratamiento precoz de úlceras, ampollas, tiñas etc.  2. Xantomatosis (xantomas eruptivos, xantelasmas). Debido a una hiperlipemia sostenida de trigicéridos

y colesterol 3. Dermopatia diabética     Son las lesiones más frecuentes en los diabéticos y se caracterizan por ser unas placas atróficas, marrones, irregulares y asintomáticas, que se localizan en la región pretibial. Los pacientes van haciendo

brotes de 1-2 años de duración. 4. Bullosis diabeticorum     Se caracteriza por ampollas espontáneas en miembros inferiores (pies), a tensión, subepidérmicas, que

curan en varias semanas. 5. Escleredema adulturum (escleredema de Buschke)     Se observa como un edema duro que se inicia en el cuello y posteriormente se extiende a hombros y parte superior del tronco y la cara. Limitación de la movilidad articular en las zonas afectas. Diabeticos, obesos de larga evolución, con mala respuesta a insulina. Evolución tórpida. Existe una forma infantil, autolimitada, que aparece tras infecciones estreptococicas. Diagnóstico diferencial: esclerodermia

sistemica (raqynaud, afectacion acra) 6. Necrobiosis lipoidica diabeticorum     Placas atroficas pretibiales, de centro amarillento, deprimido, que permite ver los vasos subyacentes y

borde irregular, rojo anaranjado, a veces sobreelevado. 7. Acantosis nigricans benigna  

SIGNOS CUTANEOS ASOCIADOS A NEOPLASIA INTERNA

1. Cambios en el color de la piel     La icteria puede producirse por obstrucción tumoral intra o extrahepática. La hiperpigmentación difusa de la piel piuede verse en el síndrome de Addison neoplásico, en la hemocromatosis (asociada a

hepatocarcinoma en el 30% de los casos), en las fases finales del melanoma metastásico y en carcinomas pulmonares secretores de MSH.

2. Enfermedades por depósito     El xantoma plano normolipémico se asocia a mieloma múltiple y leucosis mielomonocítica crónica. La amiloidosis sistémica se asocia con frecuencia a mieloma múltiple y se presenta en la piel con pápulas y placas céreas en región periorbitaria, púrpura en las placas, con áreas de equimosis, alopecia, macroglosia, palidez cutánea y ampollas intradérmicas.

3. Alteraciones vasculares     En algunas vasculitis el antígeno desencadenante es una neoplasia interna. El carcinoma bronquial o algunos linfomas pueden asociarse a vasculitis leucocitoclástica, mientras que vasculitis PAN-like se asocia a leucosis de células pilosas, leucosis linfoblástica aguda o mieloma múltiple. La tromboflebitis migrans se ha asociado clásicamente a adenocarcinoma digestivo (gástrico o pancreático). El "flushing" o enrojecimiento facial episódico es la manifestación cutánea característica del síndrome carcinoide. El eritema palmar y las telangiectasias se asocian con frecuencia a hepatocarcinoma. La isquemia cutánea, manifestada como Raynaud o gangrena y las hemorragias subungueales en astilla pueden estar asociadas a carcinoma páncreatico, gástrico, del intestino delgado, ovárico, renal, linfoma o leucosis. La isquemia también puede ser secundaria a la hiperviscosidad que se origina en la policitemia rubra vera y en las crioglobulinemias. Por último, la tromboflebitis migrans se asocia a adenocarcinoma digestivo (estómago, páncreas) y con menor frecuencia a carcinoma de próstata, de pulmón, o de ovario, además de linfomas y leucosis.

4. Púrpura     La púrpura trombótica idiopática se ha asociado a enfermedad de Hodgkin; la coagulación intravascular diseminada a leucosis mieloide aguda y leucosis linfoblástica aguda; la púrpura por hiperglobulinemia a mieloma múltiple y linfoma; la crioglobulinemia a linfomas y la púpura por trombocitopenia a infiltración de la médula ósea.

5. Infecciones     Los pacientes con linfomas y leucemias pueden presentar herpes zoster diseminados y herpes simple crónicos, además de una mayor tendencia a sepsis por gérmenes gramnegativos.

6. Enfermedades ampollares     Los pacientes con neoplasias hematológicas pueden desarrollar una variante de pénfigo denominado pénfigo paraneoplásico, que ocasionalmente también se ha visto asociado a carcinomas. Anteriormente se había dicho que el penfigoide también era paraneoplásico pero estudios poblacionales lo han desmentido. Los pacientes con dermatitis herpetiforme pueden desarrollar un linfoma intestinal. El herpres gestationis se ha asociado en algunos casos a mola hidatiforme y coriocarcinoma.

7. Transtornos de la queratinización     La dermatosis paraneoplásica mejor conocida es la acantosis nigricans maligna, que se caracteriza por un engrosamiento marrón grisáceo de la piel a nivel de la parte posterior del cuello, las aixilas, las ingles y el resto de los pliegues, que se inicia bruscamente y progresa en pocas semanas. Se asocia a un engrosamiento de las palmas de las manos, que produce acentuación de los pliegues papilares de las mismas "palm trips". Sobre estas placas pigmentadas se desarrollan pequeños papilomas. En un 80% de los casos se asocia a adenocarcinoma abdominal (60% gástrico). También hay afectación de las mucosas. Existe asmismo una forma benigna asociada a obesidad, endocrinopatías (diabetes, síndrome de Stein-Leventhal, Addison, tumores pituitarios, pinealomas) o fármacos (ac nicotínico, corticoides, dietilestilbestrol. También se asocian a neoplasia interna la ictiosis adquirida y algunos casos de queratodermia palmar y de eritrodermia. La acroqueratosis paraneoplásica de Bazex, caracterizada por placas violáceas, descamativas a nivel de los pabellones auriculares, la punta de la nariz, de las manos y de los pies, junto con distrofia ungueal e hiperqueratosis subungueal, se asocia a neoplasia de vías aéreas superiores (ORL, pulmón, lengua, esófago) y es una dermatosis paraneoplásica obligada.

8. Prurito     Cuando es generalizado, continuo, paroxístico, sin lesiones cutáneas evidentes puede estar asociado a neoplasias hematológicas como leucosis y linfomas, en especial el de Hodgkin, a tumores sólidos como los de páncreas, estómago, hígado, riñón; el prurito acuagénico puede asociarse a policitemia rubra vera y el prurito severo en ventanas nasales suele asociarse a carcinoma del sistema nervioso central.

9. Colagenosis     La dermatomiositis se asocia a neoplasia interna en un 25-30% de los casos. Los tumores representan antígenos nuevos, reconocidos como extraños, que desencadenan una respuesta inmune. Si los antígenos tumorales comparten con la piel o el músculo algunos determinantes antígenos la respuesta inmune se dirige también contra estos tejidos.

10. Otros     El eritema necrolítico migratorio se asocia a tumor de células alfa-2 de los islotes pancreáticos (glucagonoma) y se presenta como placas eritematosas de bordes vesiculosos o pustulosos a nivel de las zonas intertriginosas y de la cara. El síndrome del glucagonoma combina eritema necrolítico migratorio, glositis y estomatitis, uñas distróficas, alopecia, anemia, diabetes y pérdida de peso. La paniculitis necrótica consiste en necrosis grasa subcutánea supurativa y puede asociarse a carcinoma acinar del páncreas. El síndrome de Sweet consiste en placas y nódulos eritematosos, dolorosos, en cara y extremidades puede asociarse a tumores sólidos. La variante superficial, que semeja un pioderma gangrenoso, se asocia a neoplasias hematológicas como la leucosis mieloide aguda, aunque también se ha asociado a neoplasias sólidas.