Colección Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud ... file1 Colección Trabajos Distinguidos,...

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Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental, Volumen 9, Número 4

Trabajos DistinguidosColección

Comité de Expertos, Fuentes Científicas.............................................1

Artículos distinguidos

A - Diagnóstico Precoz de la Enfermedadde ParkinsonCarlos Andrés Juri Clavería, SIIC.....................................................2

Informes seleccionadosReseñas seleccionadas

1 - Complementación del TratamientoAntidepresivo con Pregabalina en Pacientescon Trastorno por Estrés Postraumático...Pae C, Marks D, Patkar A y col.International Clinical Psychopharmacology24(1):29-33, Ene 2009......................................................................8

2 - Características Neuropsicológicasdel Trastorno Bipolar I: Consecuenciasde la PsicosisSavitz J, van der Merwe L, Ramesar R y col.British Journal of Psychiatry194(3):243-251, Mar 2009................................................................9

3 - Prevalencia y Predictores en el Monitoreo delos Niveles de Lípidos y Glucosa en Pacientesdel Sistema de Medicina Prepaga...Haupt D, Rosenblatt L, Newcomer J y col.American Journal of Psychiatry166(3):345-353, Mar 2009..............................................................11

4 - Drogas Antidepresivas y EnfermedadCardiovascular: Eficacia y Seguridaddesde una Perspectiva ClínicaTaylor DActa Psychiatrica Scandinavica118(6):434-442, 2008.....................................................................12

5 - La Quetiapina Disminuye el Consumode Alcohol, el Deseo de Consumiry los Síntomas Psiquiátricos...Martinotti G, Andreoli S, Janiri L y col.Human Psychopharmacology23(5):417-424, Jul 2008..................................................................14

6 - ¿Está Relacionada la Polaridad de laRecurrencia/Recaída con los Niveles Séricosde Litio en los Pacientes con Trastorno...Severus W, Kleindienst N, Calabrese J y col.Journal of Affective Disorders115(1-2):466-470, May 2009..........................................................16

7 - ¿Predice la Respuesta/Remisiónla Mejoría Temprana Desencadenadapor los Antidepresivos? Análisisde Datos de un Estudio Naturalista...Henkel V, Seemüller F, Riedel M y col.Journal of Affective Disorders115(3):439-449, Jun 2009..............................................................17

Volumen 1, Número 3, Julio 2009

e s u n a p u b l i c a c i ó n d e l a S o c i e d a d I b e r o a m e r i c a n a d e I n f o r m a c i ó n C i e n t í f i c a ( S I I C )

NeurocienciasSe

rie Neurociencias

8 - Fatiga: Perspectiva GeneralRosenthal T, Majeroni B, Pretorius R, Malik KAmerican Family Physician78(10):1173-1179, Nov 2008..........................................................19

9 - Quetiapina para el Tratamientode los Trastornos del Sueño Asociadoscon las Adicciones: Estudio RetrospectivoMajadas S, Terán A, Galan JSubstance Use & Misuse43(14):2169-2171, 2008................................................................20

Novedades seleccionadas

10 - Conciencia de Enfermedad Mental Grave,Esperanza y Calidad de Vida en Personas conEsquizofrenia y Trastornos EsquizoafectivosHasson-Ohayon I, Kravetz S, Meir T, Rozencwaig SPsychiatry Research167(3):231-238, May 2009.............................................................22

11 - Incidencia de Fobia Social e Identificaciónde sus Indicadores de Riesgo:Modelo de PrevenciónAcarturk C, Smit F, Cuijpers P y col.Acta Psychiatrica Scandinavica119(1):62-70, 2009.........................................................................23

12 - Factores de Riesgo Durante la Viday Demencia en una Población Brasileña:Resultados del Sao Paulo Ageing& Health Study (SPAH)Scazufca M, Menezes P, Lawlor D y col.International Journal of Epidemiology37(4):879-890, Ago 2008................................................................25

Contacto Directo....................................................................................27Autoevaluaciones de Lectura, Respuestas Correctas..........................28

Conexiones TemáticasLos artículos de Trabajos Distinguidos, Neurociencias, pueden seraprovechados por otras especialidades. A continuación se citanlas comprendidas en esta edición:

Artículos, númerosEspecialidadesAtención Primaria.......................................................... 3, 7, 8, 12Bioquímica.................................................................................... 3Cardiología............................................................................... 3, 4Diagnóstico por Imágenes........................................................... ADiagnóstico por Laboratorio......................................................... AEpidemiología............................................................................ 12Farmacología.................................................................... 1, 4-7, 9Geriatría................................................................................ A, 12Medicina Familiar................................................... A, 1, 3, 7, 8, 12Medicina Farmacéutica................................................ 1, 3, 4-7, 9Medicina Interna.......................................................... A,1, 3, 4, 8Medicina Preventiva................................................................... 11Neurología......................................................................... A, 8, 12Otorrinolaringología..................................................................... ASalud Mental...................................................................... A, 1-12Salud Pública..................................................................... 3, 11, 12Toxicología............................................................................... 5, 9

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Colección Trabajos Distinguidos, Serie Neurociencias, Volumen 1, Número 3

Sociedad Iberoamericanade Información Científica

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Serie

Trabajos Distinguidos

Neurociencias

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Comité de Expertos(en actualización)

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Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Carlos Andrés Juri Clavería, Columnista Experto


Función que desempeña: Instructor Asociado, Pontificia Universidad Católica de Chile,Santiago, Chile

Otro trabajo de su autoría: Juri C, Viviani P, Chaná P. Features associated with thedevelopment of non-motor manifestations in Parkinson’s disease., Arquivos deNeuropsiquiatria 66(66):22-25, 2008

Página del autor: www.siicsalud.com/dato/dat053/08d10005a.htm

ResumenLa enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por la presenciade síntomas motores que aparecen cuando ha ocurrido una ex-tensa pérdida de neuronas dopaminérgicas a nivel de la sustan-cia negra. En las últimas décadas diversos hallazgos mostraronque el inicio del proceso degenerativo tiene lugar varios años antesde la aparición de los síntomas, involucrando numerosos siste-mas de neurotransmisión. Diversas manifestaciones clínicas comodisfunción olfatoria, trastorno conductual del sueño REM, depre-sión y constipación, entre otras, preceden a la aparición de lossíntomas motores. Además, las neuroimágenes han permitidoreconocer algunos de los sujetos en riesgo de presentar EP a par-tir de síntomas tempranos o en portadores de mutaciones gené-ticas asociadas con la EP. En este artículo revisamos la informa-ción disponible sobre el diagnóstico en la etapa temprana de laEP, antes de los síntomas motores y cómo esta estrategia puedeser de utilidad en el mejor tratamiento de esta población de pa-cientes.

AbstractParkinson’s disease (PD) is a neurodegenerative disorder clinicallycharacterised by motor symptoms, those manifestations arise af-ter an extensive loss of dopaminergic neurons in the substantianigra. In the last decade evidence had arrived showing us thatthe onset of the neurodegeneration in PD probably began manyyears before the onset of the motor symptoms. Additionally non-motor manifestations as olfactory dysfunction, REM behaviouraldisorder, depression and constipation also arise earlier than themotor manifestations in the course of the disease. Neuroimagesare useful for the recognition of subjects at risk to develop PD,from those with early non-motor manifestations or from geneti-cally mutations associated with familiar PD. In this article we re-view the available evidence about the diagnostic of PD in theearly non motor stage and how this approach could help us toimprove the treatment of PD patients.

A - Diagnóstico Precoz de la Enfermedad de Parkinson

Bibliografía completa, especialidades médicasrelacionadas, producción bibliográfica y referenciasprofesionales del autor.

Participó de la investigación: Reinaldo Uribe San Martín, Pontificia UniversidadCatólica de Chile, Santiago, Chile.

IntroducciónLa enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno

neurodegenerativo que se caracteriza esencialmente por lapérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas,principalmente en la sustancia negra, pars compacta.1 Estaenfermedad está presente en cerca del 1% de la poblaciónmayor de 60 años y se estima que alrededor de 30 millones depersonas en el mundo estarán afectados por ella en el año2025.2

Si bien característicamente la sintomatología motoramanifestada por rigidez, bradicinesia, temblor de reposo ypresencia de inestabilidad postural han sido y continúansiendo los pilares del diagnóstico, hemos asistido en losúltimos años a la aparición de numerosas herramientas dediagnóstico que permitirían aproximarse más tempranamentea establecer la presencia de la EP y en algunos casosadelantarse en años a sus síntomas motores.3,4 También en losúltimos tiempos hemos presenciado una nueva forma declasificar esta enfermedad en virtud de las alteraciones

anatomopatológicas existentes y que serviría de sustento a lasestrategias de diagnóstico temprano.5

El objetivo de este artículo es revisar los aspectos másrelevantes sobre el diagnóstico precoz en la enfermedad deParkinson, enfatizando en las bases anatomopatológicas, lasalteraciones premotoras mejor caracterizadas y la utilidad delas neuroimágenes en esta etapa de la enfermedad.

Clasificación anatomopatológicaEn la primera descripción conocida sobre la EP, James

Parkinson señaló, en 1817, que la médula espinal podría ser elsitio donde radicara el daño en los sujetos portadores.6 FueEdouard Brissaud, en 1894, quien describiera el compromisode la sustancia negra (locus niger) en un sujeto portador deparkinsonismo secundario a un tuberculoma. En 1919,Constantin Tretiakoff describió la despigmentación de lasustancia negra en el cerebro de 9 sujetos afectados por EP.7

En 1956, Carlsson describe que la dopamina y la norepinefrinaestán reducidas en un modelo animal de parkinsonismo, y en1960, Hornikyewicz y Birkmayer demostraron que los cerebrosde portadores de EP tenían una marcada reducción delcontenido de dopamina en relación con sujetos normales.8,9

Artículos distinguidos(http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm)

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Desde entonces quedó establecido que el defecto esencial enlos portadores de EP es la pérdida del neurotransmisordopamina, secundaria a la muerte de las neuronas que loproducen, las que se localizan en la sustancia negramesencefálica.

En 2003, Braak y col.5 publicaron un estudio basado en elanálisis post mortem de 13 cerebros, según los hallazgosclasificaron a los sujetos con EP definitiva o EP en diferentesestadios preclínicos. Esta clasificación se fundamenta en lapresencia de cuerpos de Lewy, depósitos intraneuronales deacúmulos constituidos por proteínas, entre ellas la sinucleínaalfa.5 Por lo tanto, estos autores no incorporan la muerteneuronal como criterio de clasificación. En algunas regionescomo la sustancia negra suele existir superposición entremuerte neuronal y presencia de cuerpos de Lewy; sinembargo, en otras áreas como la corteza cerebral y el bulboolfatorio, la presencia de dichas inclusiones supera el grado demuerte neuronal, en la actualidad se desconoce cuál es elverdadero significado funcional de dichos depósitos.10,11 Deeste modo propusieron una clasificación de la EP en seisestadios anatomopatológicos. Según ellos, el primer estadioinvolucra sólo el compromiso de estructuras bajas del troncoencéfalo y del bulbo olfatorio y clínicamente se manifestaríasólo por hiposmia. En una siguiente etapa el compromiso seextendería a la protuberancia, condicionando manifestacionescomo el trastorno conductual del sueño REM. Recién en laetapa III las manifestaciones anatomopatológicas seextenderían hasta la sustancia negra, marcando el inicio de lossíntomas motores característicos de la EP. En la etapa IV elcompromiso se extendería a regiones límbicas con elresultados de manifestaciones neuropsiquiátricas y en lasetapas V y VI aparecerían alteraciones a nivel cortical cada vezmás difuso, lo que determinaría la instauración del deteriorocognitivo en esta población.5

Vista así la EP se constituye en una enfermedad quecompromete todo el encéfalo y el sistema autonómicoperiférico, en particular el sistema entérico, en sus diferentesestadios evolutivos y en forma secuencial y potencialmentepredecible.12 Más allá de las limitaciones de un estudio de estetipo, pues es imposible asegurar que los sujetos evolucionaránhacia la EP sobre la base de la anatomía patológica, el valor deesta aproximación es que da un sustento anatomopatológico alas manifestaciones premotoras y a la progresión de estacondición en los sujetos afectados.

En virtud de esta línea de pensamiento se puede proponerentonces que la EP es una condición neurodegenerativa quetendría al menos cuatro estadios evolutivos desde el punto devista clínico y cada uno de ellos se asociaría con un correlatoneuropatológico:3

Estadios evolutivosAsintomático: En esta etapa la muerte neuronal estaría

predominantemente confinada a estructuras del troncoencéfalo. Sin manifestaciones clínicas asociadas.

Sintomático premotor: correspondería a las etapas I y II deBraak. En este período existe daño neuronal en estructuras delbulbo olfatorio, bulbo raquídeo y protuberancia. Aquí lasmanifestaciones son esencialmente no motoras, en particularcorresponderían a disfunción olfatoria, trastorno conductualdel sueño REM, algunas manifestaciones autonómicas yposiblemente trastornos afectivos como depresión o cognitivossutiles como disfunción ejecutiva de menor intensidad.

Sintomático motor: Esta es la etapa comúnmente conocidacomo el inicio de la EP. Correspondería a las etapas III y IV de

Braak y se caracteriza por la presencia de las manifestacionesmotoras típicas de la EP en sus diversas combinaciones. Es laetapa más frecuente de consulta y diagnóstico y de comienzodel tratamiento.

Sintomático posmotor o multisistémico: Esta etapa secorresponde con los estadios V y VI de Braak. En estospacientes se han instaurado hace varios años lasmanifestaciones motoras de la EP y aparecen progresivamentecon mayor intensidad las manifestaciones no motoras, en lasque las afecciones cognitivas, psiquiátricas y autonómicascomienzan a prevalecer por sobre los rasgos motores típicos.

Es aún imposible determinar la velocidad de progresión deldaño o la duración estimada de cada etapa de la enfermedady además existe un grado importante de variabilidad entre losdistintos afectados, no solo en las distintas manifestacionesclínicas, sino también en la intensidad de los síntomas y en suvelocidad de progresión.12

A continuación describiremos las manifestaciones mejorcaracterizadas de la etapa premotora de la EP y los posiblesmarcadores biológicos de este estadio evolutivo y analizaremosel significado de ellos desde la perspectiva clínica y su aporte ala investigación en esta enfermedad.

Manifestaciones clínicas tempranasTrastorno conductual del sueño REM

El trastorno conductual del sueño REM (TCR) es unaparasomnia caracterizada por la pérdida de la atonía fisiológicadel sueño REM, que da como resultado la aparición deepisodios de descontrol conductual, generalmente muyviolentos, que corresponden al correlato motor de la actividadonírica propia de esta etapa del sueño (“una actuación de lossueños”).13 Estos pacientes refieren habitualmenteensoñaciones muy vívidas y frecuentemente se autoagreden oagreden al compañero de cama. En la Tabla 1 se señalan loscriterios diagnósticos para esta enfermedad, los cuales estánbasados en la historia clínica y en la aparición durante la faseREM de actividad electromiográfica en la polisomnografía o enla visualización de movimientos en la videosomnografía. Esinteresante destacar que el diagnóstico de TCR se podríarealizar a expensas de una evaluación clínica, basadoprincipalmente en el comportamiento durante el sueñoobservado por el compañero de cama. La sensibilidad con estametodología alcanza un 100%, con una especificidad del99%. Sin embargo, no es posible establecer el diagnóstico deesta manera en pacientes con EP, ya que la sensibilidad cae asólo un 33%,14 por lo que en estos casos se hace necesario eluso de una polisomnografía. Además, los síntomas observadosen el TCR pueden ser imitados por otros trastornos como elSAHOS.15

En la fisiopatología del TCR estarían involucrados los núcleosdel troncoencéfalo. Los mecanismos supraespinalesresponsables de la atonía del REM se originan en laprotuberancia, en el núcleo alfa peri-locus coeruleus. Estecentro excita neuronas del núcleo reticularis magnocelularisbulbar, que a su vez genera impulsos inhibitorios que alcanzanlas neuronas alfa espinales, produciendo una hiperpolarizacióny por ende atonía muscular, que resulta entonces de unainhibición activa y no como simple resultado de un cese pasivodel tono muscular. El daño de estas estructuras llevaría a lapérdida de este freno, al permitir actividad muscular durante elsueño REM y por lo tanto el correlato conductual de lasensoñaciones.13 La actividad motora observada durante el TCRno presenta signos de parkinsonismo. En el estudio de DeCock y col.16 se evaluó la presencia de bradicinesia, temblor e

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hipotonía durante el sueño REM mediantevideopolisomnografías de 51 pacientes con TCR y EP.Sorprendentemente, los movimientos observados son rápidos,coordinados y simétricos, sin signos obvios de parkinsonismo.Todos los pacientes tenían parkinsonismo asimétrico al estardespiertos, coincidente con el lado afectado durante el sueñoREM. De esta manera existiría una recuperación motoradurante el TCR, ya que los movimientos generados por lacorteza motora seguirían la vía piramidal sin hacer relevo enlos ganglios basales.

Este trastorno puede ser idiopático (sin causa aparente) osecundario, si se asocia a enfermedades degenerativas delsistema nervioso central, uso o privación de drogas, etc.13,17 Sinembargo, cabe hacer notar que el TCR puede anteceder enaños el inicio de la enfermedad neurodegenerativa, muchos delos casos inicialmente rotulados como idiopáticos llegarán a sersecundarios, como se señalará más adelante. Lascaracterísticas clínicas de los pacientes con TCR son:predominio en hombres, adultos mayores (edad promedio deinicio de los síntomas, 50-65 años), presencia de actividadmotora variable durante el sueño, desde vocalizaciones acomportamientos complejos como agresiones al compañero(a)de cama, conductas violentas durante el sueño, aparición en lasegunda mitad de la noche (mayor cantidad de REM);frecuente en pacientes con enfermedades neurodegenerativascomo EP, atrofia multisistémica (AMS), demencia por cuerposde Lewy (DCL), parálisis supranuclear progresiva (PSP) ydegeneración corticobasal (DCB), anticipándose incluso alinicio de la enfermedad neurodegenerativa en un significativoporcentaje de los casos.

En 2006 Iranzo y col.18 publicaron un estudio retrospectivode 44 pacientes con TCR, y encontraron que el 45% de ellospresentó un trastorno neurológico (EP, DCL, AMS, déficitcognitivo leve), en promedio 11.5 años después del comienzode los síntomas clínicos de TCR y 5.1 años luego deldiagnóstico polisomnográfico de TCR, catalogado inicialmentecomo idiopático. Los pacientes que evolucionaron a unaenfermedad neurológica fueron aquellos que presentaban elTCR con mayor tiempo de evolución.

Si el TCR es una manifestación clínica temprana de lasenfermedades neurodegenerativas, principalmente dealfasinucleinopatías, sería eventualmente posible identificarotros marcadores coexistentes con este trastorno. En estesentido se halló que estos pacientes presentan unadisminución de la perfusión en tronco encéfalo, cuerpoestriado y corteza, similar a lo observado durante la EP,19

además muestran un marcado déficit olfatorio con respecto acontroles sanos, sin correlación con la duración de estetrastorno o la aparición de signos de parkinsonismo.20 Sinembargo, Stiasny-Kolster y col.21 encontraron en 30 pacientescon TCR un umbral olfativo significativamente mayor, conpuntajes de discriminación e identificación más bajos y signosde parkinsonismo en 5 pacientes, estos últimos con una largahistoria de TCR idiopático. De los 5 pacientes conparkinsonismo, 4 cumplían con los criterios de EP. Además,mediante técnicas de SPECT se demostró degeneraciónnigroestriatal subyacente, principalmente en los pacientes conmayor duración del TCR. En estudios posteriores se observóque la disfunción olfatoria presente en el TCR estaría asociadaa la presencia de narcolepsia y no al diagnóstico per se deTCR.21

También otros estudios con neuroimágenes funcionales22,23

demostraron la existencia de disfunción progresiva en la vía

dopaminérgica nigroestriatal de los sujetos con TCR subclínicoy clínico, así como en la EP. Lo anterior contrasta con loobservado en aquellos trastornos neurodegenerativoscaracterizados por el depósito anormal de proteína Tau, comoocurre en la enfermedad de Alzheimer, demenciafrontotemporal, degeneración ganglionar corticobasal yparálisis supranuclear progresiva. En todas estas “taupatías”,la prevalencia observada de TCR es menor del 3%, muy pordebajo de lo informado en EP y otras alfasinucleinopatías.24

Incluso en aquellas condiciones con daño importante de lasustancia negra pars compacta, la asociación con TCR sólo seobserva en presencia de depósitos de alfasinucleína.25

En la búsqueda de marcadores sutiles tempranos adicionalesde EP, Postuma y col.26 estudiaron 25 pacientes con TCR,documentado polisomnográficamente y sin hallazgos clínicosde EP. Encontraron en ellos alteraciones en la discriminaciónde los colores y el olfato, así como anomalías sutiles de lamarcha y la motricidad, presentes en casi la mitad de lospacientes. El compromiso tiende a ser generalizado y abarcaestas tres áreas, puesto que quienes tenían compromiso enuna de estas funciones, también tendían a presentarlo enotras. Además estos pacientes tenían mayor grado dealteraciones autonómicas, tales como disfunción eréctil y deesfínteres, respecto de los controles.

Finalmente, una vez instaurados los síntomas propiamentemotores de la EP, el TCR está asociado a la aparición dealteraciones principalmente cognitivas. Así, se ha observadoque la presencia de alucinaciones y TCR implican un mayorriesgo de compromiso en la memoria a corto y largo plazo,alteraciones en las habilidades de lógica y funciones frontalesde los pacientes con EP.16 Además, se encontró mayorduración de la enfermedad y por esto se trata de pacientesmás añosos, con mayores complicaciones motoras y que usanmayores dosis de levodopa.27,28

Disfunción olfatoriaNumerosos estudios comunicaron disfunciones olfatorias en

pacientes con EP. Estos déficit olfatorios involucran funcionescomo dificultad en la detección, identificación y discriminaciónde olores que son independientes de la duración o gravedadde la EP.29-31 En estos pacientes se observan alteracionesestructurales en el tracto olfatorio que pueden explicar estasdisfunciones.32,33 Inesperadamente, análisis histológicosrevelaron que el número total de neuronas inmunorreactivasen el bulbo olfatorio es dos veces más alta en los pacientescon EP, en comparación con los controles. Los autoressugieren que debido a que la dopamina es un inhibidor de latransmisión olfativa, el aumento de las neuronasdopaminérgicas sería responsable de la hiposmia en estospacientes. y explicaría por qué ésta no mejora con eltratamiento con levodopa.34

La aparición de hiposmia está relacionada selectivamentecon el déficit de las vías dopaminérgicas nigroestriatales,35,36

encontrándose incluso en pacientes sin tratamiento y dereciente diagnóstico de EP. En un estudio de casos y controlesse encontró que el 68% de los pacientes con EP refirieronhiposmia al inicio de la aparición de los síntomas motores,siendo aproximadamente un año después del diagnóstico deEP. Mientras que la pérdida del olfato fue referida sólo en un3% de los controles.29

La pérdida o reducción de la capacidad olfatoria tiene lugarincluso con años de anticipación a la aparición de los síntomasmotores. Recientemente, un estudio que siguió durante 4 añosa pacientes con hiposmia idiopática encontró que un 7% de

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estos individuos presentó manifestaciones clínicas de EP y, entotal, 13% manifestaban trastornos del sistema motor.37 En elHonolulu Heart Program se determinó el olfato en 2 263ancianos, y se encontró una asociación entre el deterioro delolfato y la aparición futura de EP. En esta población, 164sujetos que fallecieron sin ser diagnosticados de EP durante elseguimiento; fortuitamente, en el examen post-mortem de 17de ellos, se hallaron cuerpos de Lewy en la sustancia negra yen el locus coeruleus, además tenían un puntaje de olfatosignificativamente menor comparado con los sujetos sinhallazgo de cuerpos de Lewy en la autopsia.38

En otro estudio, se realizó DAT SPECT a 30 pacientes conpérdida olfatoria idiopática para determinar la integridadnigroestriatal dopaminérgica y ecografía transcraneal. En 11pacientes se observó un incremento en la ecogenicidad de lasustancia negra (marcador de susceptibilidad para la EP). Encinco de ellos, además, se encontró un DAT SPECT alterado.Incluso, uno de los pacientes presentaba signos sutiles deparkinsonismo al momento del estudio.4

En parientes asintomáticos de personas con formasfamiliares o esporádicas de EP se han observado disfuncionesolfatorias;39 esto indica que la disfunción olfatoria idiopáticaestá asociada con un incremento en el riesgo de EP, como seobservó en un estudio prospectivo de cohorte en el que seanalizó la sensibilidad olfatoria de 361 familiares asintomáticosde primer grado de pacientes con EP, en el que seencontraron 40 con hiposmia. Luego de 2 años deseguimiento, el 10% de este subgrupo con hiposmia presentóEP y otro 12% tuvo anormalidades detectables en lasimágenes del DAT SPECT, comparados con aquellos sinalteraciones olfatorias.40

En otro estudio se examinó la función olfatoria en 250familiares de pacientes con EP, se encontraron 25 conhiposmia, a los cuales se les realizaron imágenes con DATSPECT: 4 de los 25 presentaron reducción en la unión altransportador de dopamina estriatal, 2 de estos últimossubsecuentemente presentaron parkinsonismo clínico 6 a 12meses luego del estudio con DAT SPECT. Este evento noocurrió en los familiares sin alteración olfativa.41

Coincidentemente, en 62 gemelos discordantes para EP, lahabilidad para identificar olores estaba reducida aquellos conEP, mientras que en los gemelos no afectados por EP no fueposible detectar hiposmia. Luego de aproximadamente 7.3años de seguimiento, 2 gemelos inicialmente no afectados porEP, presentaron la enfermedad con una gran declinación enlos puntajes de la prueba de olfato. Los autores concluyen quela hiposmia no estaría presente más que 7 años antes de lossíntomas motores de la EP.42

La disfunción olfatoria también se ha observado enpacientes con alteraciones premotoras, principalmente conalteraciones del sueño como el trastorno conductual del REM,lo cual se comentará más adelante. Así, la prueba de olfato esun examen fácil de realizar y que serviría para la detecciónprecoz de pacientes con riesgo de EP y tendría un papelfundamental en el desarrollo de futuras estrategiasdiagnósticas para las etapas premotoras de la EP.

DepresiónLa presencia de depresión en sujetos con EP es

significativamente mayor de la observada en la poblacióngeneral, con cifras variables que muestran prevalencia entre40% y 60%.43 Una serie de trabajos, principalmente de casosy controles y de cohorte, han demostrado que la presencia dedepresión es un factor de riesgo de EP. Así, un metanálisis

reciente muestra que la presencia de depresión confiere unmayor riesgo relativo de padecer EP: entre 1.3 y 3.5,dependiendo del estudio analizado.44 Las causas de estaobservación no son claras, aunque probablemente serelacionen con el compromiso de estructuras de troncoencéfalo y la disminución de los niveles de neurotransmisoresque tiene lugar desde las etapas promotoras de la EP.

Hallazgos similares aunque en un número escaso deestudios se han comunicado para la presencia de ansiedad.

ConstipaciónLa constipación es frecuente en portadores de EP,

especialmente más prevalente en esta población es laexistencia de síntomas intensos como la necesidad deasistencia para la defecación.45 Varios estudios epidemiológicosdemostraron la presencia de constipación como síntomaprecedente a la aparición de las manifestaciones motoras de laEP. Uno de los trabajos con mayor número de sujetos y demayor seguimiento ha sido el estudio de Abott y col.46 En él,6 790 individuos sin EP fueron interrogados sobre sus hábitosevacuatorios y luego fueron reevaluados para analizar laevolución hacia EP; a lo largo de 24 años desde la observacióninicial, se obtuvo que la incidencia de EP a una media de 12años disminuía significativamente desde 18.9 por 100 000 enaquellos con menos de un movimiento intestinal por día, encomparación con 3.8 por 100 000 en aquellos con más de 2movimientos diarios. Otros estudios han obtenido resultadossimilares.47 No existen aún estudios de neuroimágenesfuncionales en sujetos con constipación sin EP.

Neuroimágenes en el estadio premotorLas neuroimágenes tradicionales centradas en la estructura

cerebral como TAC cerebral y resonancia magnética cerebral

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el trastorno conductual delsueño REM. (Adapaptado de: American Academy of Sleep Medi-cine (2001), International classification of sleep disorders, revi-sed: diagnostic and coding manual. Rochester, Minnesota,EE.UU.).

Criterios diagnósticos para el trastorno conductual del REM

A. Relato de comportamiento violento durante el sueño

B. Actividad motora como correlato del contenido onírico

C. Al menos una de las siguientes características está presente:1. Conductas violentas o potencialmente peligrosas2. Aparente “actuación de los sueños”3. Interrupción del sueño secundaria a los eventos

D. La monitorización polisomnográfica muestra al menos una de las siguientes características electrofisiológicas durante el sueño REM:

1. Aumento de la actividad electromiográfica (EMG)2. Contracciones EMG aumentadas del mentón oextremidades, independiente de la actividad EMG delmentón y una o más de las siguientes característicasclínicas durante el sueño REM

a. Frecuentes movimientos bruscos de extremidades o troncob. Comportamientos complejos, vigorosos o violentosc. Ausencia de actividad epiléptica asociada

E. Los síntomas no se asocian a trastornos mentales pero pueden estar asociados con enfermedades neurológicas

F. Pueden estar presentes otros trastornos del sueño, por ejemplo, terrores nocturnos o sonambulismo, pero éstos no son la causa del comportamiento

Nota: Los criterios mínimos son B + C

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habitualmente se emplean para establecer el diagnósticodiferencial de los síndromes parkinsonianos, en particular paradescartar enfermedades estructurales como lesionesvasculares, tumores, hidrocéfalo normotensivo, entre otras. Sinembargo, no permiten establecer el diagnóstico de formapositiva por cuanto no es posible encontrar alteracionesespecíficas y reproducibles a nivel de la sustancia negra, delestriado o de otras estructuras en los portadores de EP.48 Unaexcepción a ello ha sido el reciente desarrollo de las técnicassegmented inversion recovery ratio imaging (SIRRIM), las quehan permitido mediante la segmentación de las imágenesobtener una idea aproximada de la pérdida neuronal en lasustancia negra en esta población.49

Resonancia magnética cerebral funcional: Esta técnica,basada en la capacidad de estimar el consumo de oxígenocerebral regional mediante la determinación de laoxihemoglobina, se ha empleado extensamente en el estudiode los portadores de EP.50 Diversos datos coinciden en mostraralteraciones en la activación cerebral frente a tareas motoras,destacando un aumento de la activación de las áreaspromotoras de la corteza frontal y disminución de la activacióna nivel de los ganglios de la base, lo que probablementetraduce un mecanismo de compensación sobre el controlmotor.50 Estas alteraciones también son evidentes en el estudiode actividades cognitivas frente a tareas específicas, enparticular se demostró un aumento de la activación también anivel prefrontal ante tareas de demanda cognitiva.51,52 Si biense demostraron alteraciones del flujo mediante esta técnicadesde etapas iniciales de la EP, no ha sido evaluada aún comoun método de diagnóstico precoz en este grupo de pacientes.

Ecografía de sustancia negra: Esta técnica introducida porBerg hace cerca de una década se basa en el empleo detécnicas de ultrasonido para visualizar estructuras delmesencéfalo.53 Así, en sujetos normales, es posible observar lasustancia negra como hiperecogénica, con un área seccionalestimada menor de 20 cm2 en la mayoría de los estudios. Porotra parte, sujetos afectados por EP presentan aumentossignificativos del área hiperecogénica, mientras que portadoresde cuadros parkinsonianos atípicos no presentan este aumentoen la hiperecogenicidad.54 Se desconoce el significadofisiopatológico de este aumento de la ecogenicidad, que se haatribuido a un aumento del depósito de hierro en estosindividuos.55

Se ha determinado que el tamaño del área hiperecogénicano se correlaciona con el grado de avance de la enfermedad nicon características clínicas peculiares.53 Se ha comunicado quela población susceptible de evolucionar a EP presenta unaumento relativo de la región hiperecogénica, lo que podríaconvertirse en un marcador temprano para el diagnósticoincluso en etapas premotoras de la EP.56 También se demostróque las áreas de hiperecogenicidad de mayor tamañoconstituyen un factor de riesgo presentar de cuadrosparkisnonianos inducidos por fármacos, en particular porneurolépticos, en la población psiquiátrica.57

En la actualidad no es posible establecer un diagnóstico decerteza de la EP mediante ecografía de la sustancia negra, ytampoco ha sido validada como marcador temprano de EP enesta población. Debemos esperar estudios en mayor númerode sujetos y con seguimiento prolongado para determinar suutilidad en el diagnóstico precoz de la EP.

PET/SPECT: Estas técnicas de estudio por medio deradioligandos han sido ampliamente utilizadas en eldiagnóstico diferencial y en el seguimiento de pacientes

portadores de EP. Se basan en el uso de moléculasbiológicamente activas que están marcadas radiactivamente yque son susceptibles de ser captadas por receptorespresinápticos o postsinápticos y marcan poblacionesneuronales de modo selectivo. Así es posible marcar neuronasdopaminérgicas o poblaciones serotoninérgicas,catecolaminérgicas, entre otras. Otra forma de empleo deestas técnicas es mediante el uso de marcadores no selectivoscomo glucosa u oxígeno, que están dirigidos a evaluar elmetabolismo o el flujo sanguíneo cerebral, respectivamente.58

La técnica de PET es la de mejor resolución, cerca de 10 vecesmejor que la SPECT; sin embargo, requiere radioligandos demayor costo y usualmente de menor duración, lo que hace dela PET una técnica más costosa y por ende menos disponibleque la SPECT.

Ambas técnicas fueron evaluadas en el diagnósticopremotor de la EP. Las estrategias para detectar sujetos enestadios preclínicos han sido dos, ya sea mediante el estudiode portadores asintomáticos de mutaciones genéticasasociadas con EP familiar o mediante el estudio de pacientesafectados por TCR, disfunción olfatoria o una combinación deambas. Los estudios genéticos con FDOPA PET, DHTBZ y RACen portadores asintomáticos de la mutación dominante LRRK2han mostrado un patrón de disminución de la captaciónsimilar al observado en EP idiopática y además han sugeridocambios compensatorios por aumento de la actividad de ladopa descarboxilasa y de la densidad de receptoresdopaminérgicos postsinápticos.59 Otros estudios en portadoresde mutaciones recesivas (PARK, PINK) mostraron tambiénreducción de la captación dopaminérgica, aunque con unpatrón de pérdida algo distinto del observado en EPidiopática.60-62

El uso de neuroimágenes para TCR y trastorno olfatorio yaha sido comentado y en ambos casos hemos visto que lasneuroimágenes demuestran mayor pérdida de captación enlos afectados que la esperable en población normal de lamisma edad.

Utilidad del diagnóstico de la enfermedad de Parkinsonen estadio no motor

El concepto de diagnóstico premotor de la enfermedad deParkinson, asociado o no al concepto del complejo de laenfermedad de Parkinson, aún no ha sido totalmenteesclarecido por la comunidad científica y debemos ante todoactuar con cautela y, en particular, no intentar traspasar a lapráctica clínica habitual aspectos que tienen hoy lugarespecialmente en el campo de la investigación.63 Solo de estemodo podemos avanzar uniendo posiciones a vecesantagónicas sin perjudicar lo más importante, que es elbienestar actual y futuro de nuestros pacientes.12,63

De lo expuesto en el presente artículo resulta claro queexiste información que apoya la existencia de rasgosanatomopatológicos y manifestaciones clínicas que soncomunes a un grupo importante de portadores de EP y quepor lo tanto ameritan mayor estudio.26,40 Obviamente, elobjetivo de lograr un diagnóstico precoz de la EP y establecertempranamente tratamientos destinados a obtenerneuroprotección es un anhelo de todos los relacionados conlas enfermedades neurodegenerativas. Sin embargo, en laactualidad no estamos en condiciones de emprender conresponsabilidad esa tarea sin invertir grandes esfuerzoseconómicos y de tiempo para lograr beneficios inciertos. Siconsideramos que 10% a 15% de la población presentacuerpos de Lewy incidentales en estudios anatomopatológicos

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y que el uso de la prueba del olfato, la presencia de TCR o deconstipación por sí solos no tienen sensibilidad alta en eldiagnóstico, es necesario que nos aboquemos a la tarea degenerar estrategias combinadas en las cuales el uso decaracterísticas clínicas se asocie con el empleo de imágenes enlos sujetos en riesgo. Probablemente ésta sea la estrategia másaccesible para emprender estudios que permitan esclarecer lautilidad clínica de las manifestaciones premotoras y podamosobtener de ahí resultados para mejorar el diagnóstico,adelantarlo y adentrarnos en los mecanismos fisiopatológicossubyacentes.

Uno de los principales objetivos del diagnóstico en estadiospremotores de la EP es instaurar medidas neuroprotectorastempranas en los sujetos afectados. Todos los ensayos clínicos

llevados a cabo con el fin de retrasar el avance de la EP hanresultado ineficaces. Si las estrategias de diagnóstico precoznos permiten adelantar el diagnóstico a etapas en las queexista menos muerte neuronal es probable que los resultadosobtenidos sean mejores.

ConclusionesEn las últimas décadas se ha ampliado el conocimiento

respecto del inicio de la EP, lo que ha despertado el interés porencontrar herramientas clínicas que permitan aproximarseprecozmente al diagnóstico y desarrollar estrategiasneuroprotectoras más eficaces para esta enfermedad. Losestudios en curso con sujetos en riesgo de EP nos ayudarán acomprender mejor los períodos iniciales de la EP y a encontrarestrategias terapéuticas dirigidas a ellos.

Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

Recepción: 23/04/2008 - Aprobación: 14/12/2008

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2009

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Informes seleccionadosAmplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dospáginas.Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguien-tes principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores.

Reseñas seleccionadas

1 - Complementación del TratamientoAntidepresivo con Pregabalina en Pacientescon Trastorno por Estrés PostraumáticoProvocado por Accidentes: Estudio PilotoAbierto

Pae C, Marks D, Patkar A y colaboradores

The Catholic University of Korea College of Medicine, Seúl, Corea del Sur;Duke University Medical Center, Durham, EE.UU.

[Pregabalin Augmentation of Antidepressants in Patients with Accident-Related Posttraumatic Stress Disorder: An Open Label Pilot Study]

International Clinical Psychopharmacology 24(1):29-33, Ene2009

La pregabalina podría ser de utilidad como complementoterapéutico en pacientes con trastorno por estréspostraumático que no responden de manera adecuada altratamiento con antidepresivos.

De acuerdo con lo informado en un estudio efectuado enlos EE.UU., la prevalencia de trastorno por estréspostraumático (TEPT) a lo largo de la vida es del 8%. Engeneral, el TEPT es una patología crónica y se acompaña decomorbilidades psiquiátricas como la depresión mayor. Lasertralina y la paroxetina son los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina aprobados por la Food and DrugAdministration (FDA) para tratar esta enfermedad. Noobstante, la frecuencia de respuesta al tratamiento con estasdrogas dista de ser satisfactoria. Por este motivo, la terapia conantidepresivos es potenciada con otros agentes como losantipsicóticos y los anticonvulsivos. Según los resultados dealgunos estudios, esta combinación puede resultar eficaz.

La pregabalina puede ser un agente útil para potenciar eltratamiento de los pacientes con TEPT. En la actualidad seencuentra aprobada por la FDA para tratar el dolorneuropático, la fibromialgia y las crisis parciales complejas. Másrecientemente se demostró su utilidad en caso de trastorno deansiedad generalizada (TAG) y trastorno de ansiedad social(TAS).

El mecanismo de acción de la pregabalina se relaciona consu unión a los canales de calcio dependientes del voltaje quegenera hiperpolarización de la membrana neuronal ydisminución de la secreción de neurotransmisores excitatorios.En coincidencia, se sugiere que la excitación neuronal estaríainvolucrada en la aparición de TEPT. Por lo tanto, lapregabalina podría ser un agente terapéutico útil para lospacientes con este trastorno. El presente estudio se llevó acabo para evaluar la utilidad del tratamiento complementariocon pregabalina en caso de respuesta parcial a la terapia conantidepresivos.

Pacientes y métodosFueron incluidos 9 pacientes que cumplían los criterios para

el diagnóstico de TEPT considerados en la cuarta edición delManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM-IV). Todos habían presentado respuesta parcial altratamiento con antidepresivos durante un período mayor o

igual a 12 semanas. Para excluir a los pacientes quepresentaban otras enfermedades psiquiátricas, diferentes de ladepresión mayor se empleó la Mini InternationalNeuropsychiatric Interview. La eficacia del tratamiento sevaloró mediante la Short PTSD Rating Interview (SPRINT), laMontgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), laescala Patient Global Impression-Severity (PGI-S), la VisualAnalog Scale-Pain (VAS-pain) y la Sheehan Disability Scale(SDS). Para evaluar la aparición de eventos adversos se empleóla Sistematic Assessment for Treatment Emergent Events. Ladosis diaria de pregabalina se ajustó al cuadro clínico y a latolerabilidad en cada paciente hasta un máximo de 450 mg.Sólo se permitió el tratamiento concomitante conantidepresivos.

ResultadosSe incluyeron 4 hombres y 5 mujeres con una media de

edad de 37.8 años que, en general, habían tenido accidentesde tránsito. De acuerdo con el resultado de las escalas SPRINT,PGI-S, VAS-pain, MADRS y SDS, el puntaje disminuyó demanera estadísticamente significativa desde el inicio hasta lassemanas 4 y 6 de tratamiento. Además, el 55.6% y 66.7% delos pacientes presentaron una disminución mayor o igual al50% del puntaje de las escalas PGI-S y VAS-pain luego de 6semanas de tratamiento, respectivamente. Los eventosadversos observados durante el estudio fueron, en ordendecreciente de frecuencia, los mareos, la somnolencia, la visiónborrosa y la xerostomía. En general, estos cuadros seresolvieron durante las 2 primeras semanas de tratamiento yfueron leves. No se registraron eventos adversos graves nihallazgos de laboratorio de importancia clínica.

DiscusiónDe acuerdo con los resultados del presente estudio, la

administración de pregabalina fue útil para complementar eltratamiento con antidepresivos en caso de TEPT. Como ya semencionó, la droga tiene eficacia en casos de ansiedad ydepresión. Además, su administración es de utilidad enpacientes con dolor. La información sobre el empleo depregabalina en sujetos con TEPT es muy limitada; no obstante,la utilidad de la droga resulta coherente si se considera sumecanismo de acción en el contexto de la fisiopatología delTEPT. En estudios anteriores se evaluó la utilidad de lamonoterapia o la terapia complementaria con anticonvulsivosen caso de TEPT. De acuerdo con los resultados, laadministración de topiramato, valproato y gabapentina no esde utilidad. En cuanto a los antipsicóticos atípicos, se informósu beneficio como terapia complementaria en pacientes conTEPT. Sin embargo, existen problemas de tolerabilidad quelimitan su empleo a largo plazo.

Según los autores, los resultados obtenidos en el presenteestudio indican que la administración de pregabalina es deutilidad para complementar el tratamiento con antidepresivosde los sujetos con TEPT. Más allá de mejorar la sintomatologíacaracterística del TEPT, la droga provocó una mejoría de lossíntomas depresivos, del deterioro funcional y del dolor. Estoscuadros son frecuentes en caso de TEPT y aumentan lamorbilidad de los pacientes. Los resultados obtenidos permiten

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sugerir que la pregabalina sería especialmente útil en sujetoscon TEPT que presentan dolor. En coincidencia, la pregabalinase encuentra aprobada por la FDA para el tratamiento de lospacientes con fibromialgia, enfermedad cuyos síntomas seasemejan, en cierta medida, a los síntomas que presentan lossujetos con TEPT.

La mejoría del puntaje de las escalas SPRINT, MADRS y SDSfue baja en comparación con la del puntaje de las escalas PGI-Sy VAS-pain. Por lo tanto, es posible que la pregabalina resultede mayor utilidad al aplicar parámetros subjetivos deevaluación. También es posible que las escalas utilizadas nohayan sido adecuadas para detectar el efecto terapéutico de ladroga. Son necesarios estudios adicionales para aclarar estosinterrogantes. La dosis media de pregabalina empleada en elpresente estudio fue inferior en comparación con la dosisrecomendada para el tratamiento de los pacientes confibromialgia, neuropatía diabética, TAG y TAS. Esto se debe aluso de la droga como agente adyuvante y no comomonoterapia. Es necesario evaluar la relación entre la dosis depregabalina y su utilidad como terapia adyuvante. Por último,los eventos adversos asociados con la administración depregabalina detectados en esta investigación coincidieron conlos informados en otros trabajos.

Entre las limitaciones del presente ensayo se menciona sudiseño abierto y la inclusión de una cantidad limitada departicipantes. Son necesarios estudios adicionales para obtenerconclusiones definitivas sobre la utilidad de los agentesadyuvantes para potenciar la respuesta al tratamiento conantidepresivos en pacientes con TEPT. Asimismo, es necesariodeterminar la utilidad a largo plazo de la administración deagentes adyuvantes como la pregabalina.

Información adicional enwww.siicsalud.com/dato/resiic.php/103962

2 - Características Neuropsicológicas delTrastorno Bipolar I: Consecuencias de laPsicosis

Savitz J, van der Merwe L, Ramesar R y colaboradores

University of Cape Town, Ciudad del Cabo, Sudáfrica

[Neuropsychological Status of Bipolar I Disorder: Impact of Psychosis]

British Journal of Psychiatry 194(3):243-251, Mar 2009

Los pacientes con trastorno bipolar y síntomas psicóticosno difieren significativamente de aquellos sin estasintomatología en términos de desempeñoneuropsicológico.

Los pacientes con trastorno bipolar (TB) pueden presentardiferentes déficit cognitivos, especialmente en la memoriaverbal y en las funciones ejecutivas. No obstante, losresultados de los estudios al respecto son heterogéneos y suinterpretación se encuentra limitada por cuestionesmetodológicas. Se sugirió que la predisposición a presentarsíntomas psicóticos influye sobre la aparición de disfuncióncognitiva en pacientes bipolares. A propósito, se estima que lamitad de los sujetos bipolares presentan síntomas psicóticos enalgún momento de la evolución de la enfermedad. Podríandefinirse dos subtipos de TB caracterizados por perfilesneurocognitivos diferentes en presencia o ausencia desíntomas psicóticos. En el presente estudio se evaluó eldesempeño cognitivo de pacientes bipolares con antecedentesde síntomas psicóticos o sin ellos. Asimismo, se estudió la

relación entre el desempeño neuropsicológico y lapredisposición a presentar síntomas psicóticos.

Pacientes y métodosParticiparon 350 individuos con antecedentes de TB en dos

o más familiares de primer grado que integraban una cohorteevaluada en un proyecto de investigación genética. Losparticipantes y sus familiares fueron evaluados mediante laStructured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders(SCID-I). Durante la entrevista diagnóstica se evaluó lapresencia o ausencia de síntomas psicóticos. Un total de 225integrantes de la cohorte original fueron valorados en unestudio de seguimiento posterior durante el cual se aplicó unabatería de evaluaciones neuropsicológicas. Entre estosparticipantes se detectaron 49 casos de TB I de los cuales 25presentaban antecedentes de síntomas psicóticos.

La evaluación psicométrica se llevó a cabo mediante pruebasneuropsicológicas que permitieron valorar el desempeñoejecutivo y la memoria verbal y visual. Para evaluar el estadode ánimo se aplicó el Beck Depression Inventory (BDI) y laAltman Self-Rating Mania Scale (ASRMS). La evaluaciónneuropsicológica incluyó la aplicación de la South AfricanWechsler Adult Intelligence Scale (SA-WAIS), el Controlled OralWord Association Test (COWAT) y el Rey Auditory VerbalLearning Test (RAVLT). Para evaluar la atención y la memoriade trabajo se aplicó el Digit Span. También se aplicaron elWisconsin Card Sorting Test (WCST) y el Stroop Colour-WordTest. El antecedente de abuso infantil se valoró mediante elChildhood Trauma Questionnaire (CTQ). Para evaluar lapresencia de características esquizotípicas de la personalidadse aplicó el Schizotypal Traits Questionnaire (STA). En general,los participantes fueron evaluados en sus propias casas ypresentaban un cuadro clínico estable.

ResultadosLos pacientes bipolares presentaron un nivel

significativamente superior de depresión en comparación consus familiares no afectados por la enfermedad. Dichadepresión fue más acentuada entre los sujetos conantecedentes de síntomas psicóticos. Los pacientes bipolarescon antecedentes de síntomas psicóticos refirieron unafrecuencia más elevada de trauma infantil en comparación conlos sujetos bipolares sin síntomas psicóticos. Asimismo, estegrupo de pacientes presentó un puntaje más elevadocorrespondiente a la esquizotipia y una frecuencia superior deantecedentes de uso indebido o dependencia de alcohol.

No se observaron diferencias significativas según lapresencia o ausencia de síntomas psicóticos en términos deedad, sexo, edad de inicio de la enfermedad, nivel educativo ypuntaje correspondiente a la hipomanía. No obstante, lospacientes con antecedentes de síntomas psicóticos recibíanantipsicóticos con mayor frecuencia que el grupo restante.

No se hallaron diferencias estadísticamente significativasentre los grupos al aplicar el Digit Span forward. Tampoco sedetectaron diferencias significativas al evaluar la memoriavisual y la fluidez verbal. No obstante, los pacientes consíntomas psicóticos presentaron un desempeñosignificativamente peor en comparación con sus familiares noafectados por la enfermedad en términos de aprendizaje,memoria y reconocimiento. Lo mismo se verificó al evaluar lasubescala de errores perseverativos del WCST y al aplicar elDigit Span reverse. La única diferencia significativa entre lospacientes bipolares sin síntomas psicóticos y sus familiaressanos se verificó al evaluar el aprendizaje. Ningún parámetroneuropsicológico difirió significativamente entre los pacientesbipolares con síntomas psicóticos y aquellos sin síntomaspsicóticos. Se observó una asociación negativa significativaentre el puntaje del STA, el resultado del Digit Span reverse yla capacidad de aprendizaje. Asimismo, se observó una

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asociación significativa positiva entre el puntaje del STA y lamemoria visual.

DiscusiónLos pacientes con antecedentes de síntomas psicóticos

presentaron un TB de inicio más temprano. Esto coincide conlo informado en estudios anteriores, al igual que la asociaciónentre el antecedente de trauma infantil y la edad mástemprana de inicio de la enfermedad. En coincidencia, lospacientes bipolares con síntomas psicóticos refirieron unafrecuencia más elevada de antecedente de trauma infantil.Este hallazgo permite sugerir que el abuso infantil se asociacon un aumento de la vulnerabilidad para presentar psicosis.Es necesario efectuar estudios adicionales sobre el papel deltrauma infantil respecto de la aparición de TB con síntomaspsicóticos.

La asociación entre el antecedente de maltrato infantil y lascaracterísticas esquizotípicas de la personalidad fue informadaen trabajos previos. En el presente estudio, los pacientesbipolares con síntomas psicóticos refirieron abuso infantil ypresentaron características esquizotípicas con mayorfrecuencia en comparación con los sujetos sin síntomaspsicóticos. En coincidencia, se informó que los pacientesbipolares que cursan episodios de manía y los individuosesquizofrénicos presentan niveles más elevados de esquizotipiaen comparación con los sujetos sanos. En otro estudio no seobservaron diferencias entre los pacientes bipolares consíntomas psicóticos o sin ellos al aplicar el King’s SchizotypyQuestionnaire. Otros autores evaluaron las característicasesquizotípicas en familiares de primer grado de pacientesesquizofrénicos y bipolares con síntomas psicóticos y sin ellos.De acuerdo con los resultados, los familiares de los individuosesquizofrénicos y bipolares con síntomas psicóticos noobtuvieron resultados diferentes al aplicarse el SchizotypalPersonality Questionnaire (SPQ). Sin embargo, los familiares delos pacientes bipolares con síntomas psicóticos presentaron unpuntaje significativamente más elevado en la subescala dedesorganización del SPQ en comparación con los parientes delos pacientes bipolares no psicóticos. En estudios similares seinformó que la frecuencia de rasgos esquizotípicos enfamiliares de pacientes bipolares con síntomas psicóticos essimilar a la observada en familiares de sujetos esquizofrénicospero diferente en comparación con lo observado en losparientes de pacientes bipolares no psicóticos.

Según lo informado en diferentes estudios, los pacientesbipolares en remisión presentan un déficit de la memoria detrabajo. En coincidencia, se informó que los familiares deprimer grado de los pacientes bipolares también presentan undéficit al aplicar la Cambridge Automated Test Battery(CANTAB). En el presente trabajo, los sujetos bipolares consíntomas psicóticos presentaron un desempeñosignificativamente desfavorable al evaluar la memoria detrabajo verbal. Según lo informado, el déficit de la memoria detrabajo también se verifica en los familiares de primer grado delos pacientes esquizofrénicos y constituye una característicacognitiva importante de los individuos con trastornos delespectro esquizofrénico. Los resultados de esta investigación yde estudios anteriores permiten sugerir que la afectación de lamemoria de trabajo es una característica notoria en caso de TBcon síntomas psicóticos.

Todos los pacientes bipolares presentaron un desempeñosignificativamente desfavorable al evaluar el aprendizajemediante el RAVLT. Dicho desempeño fue aun peor enpresencia de síntomas psicóticos. Estos hallazgos coincidencon lo informado en estudios anteriores. Por ejemplo, seobservó que los pacientes bipolares en remisión que presentanantecedente de síntomas psicóticos tienen un desempeñodesfavorable en comparación con los sujetos sanos al aplicar elCalifornia Verbal Learning Test (CVLT). No obstante, debe

considerarse el efecto del tratamiento con antipsicóticos sobreel desempeño de los pacientes. En otro estudio deseguimiento también se enfatizó en la relación entre elantecedente de síntomas psicóticos y la afectación de lamemoria verbal.

Según lo informado, los pacientes bipolares en remisiónpresentan un déficit de control cognitivo según la Stroop Task.Dicho déficit también se verificó en familiares sanos depacientes bipolares y en sujetos con depresión mayor yfamiliares con trastornos del espectro bipolar. De acuerdo conlos resultados del presente estudio, los pacientes bipolares consíntomas psicóticos mostraron menos errores que susfamiliares sanos. Es posible que dicho hallazgo se correspondacon una estrategia compensatoria aplicada por los pacientesdurante la realización de la Stroop Task como la lectura máslenta de las palabras. En coincidencia con lo informado conanterioridad, los pacientes bipolares con síntomas psicóticoscometieron más errores perseverativos al aplicar el WCST encomparación con los sujetos sanos. Dichos errores secorresponderían con una vulnerabilidad a padeceresquizofrenia y también se observaron en pacientes contrastorno esquizotípico de la personalidad y en hijosadolescentes de sujetos esquizofrénicos.

Los rasgos esquizotípicos pueden reflejar un aumento de lavulnerabilidad a padecer psicosis y esquizofrenia. Asimismo, seinformó que dichos rasgos se presentan en familiares sanos depacientes esquizofrénicos. Según lo hallado en otros estudios,la personalidad esquizotípica se asocia con una afectación dela memoria de trabajo. En coincidencia, en esta investigaciónlos pacientes bipolares con síntomas psicóticos presentaronuna afectación significativa de la memoria de trabajo encomparación con sus familiares sanos. Esto no se verificó entrelos pacientes bipolares sin síntomas psicóticos. La afectaciónde la memoria visual no es considerada característica de lossujetos con personalidad esquizotípica. No obstante, en elpresente estudio se observó una asociación positiva entre elpuntaje del STA y el desempeño relacionado con la memoriavisual. Dicho resultado podría corresponder a un falso positivo.Por último, se halló una relación negativa entre el puntaje delSTA y el ritmo de aprendizaje evaluado mediante el RAVLT.Este hallazgo coincide con lo informado en estudios anteriores.Los autores concluyen que los pacientes bipolares consíntomas psicóticos o sin ellos no difieren cualitativamente entérminos de desempeño cognitivo. Sin embargo, presentaríandiferencias cuantitativas relacionadas con la memoria detrabajo y la memoria declarativa.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca laausencia de un grupo de comparación integrado por pacientesesquizofrénicos y por individuos sanos sin lazos familiares conlos participantes. En segundo lugar no se efectuó unaevaluación exhaustiva de la memoria de trabajo. Lapersonalidad esquizotípica sólo se evaluó mediante el STA. Noobstante, dicho cuestionario no permite apreciar característicasmás específicas de los pacientes con dicho trastorno. Porúltimo, la inclusión de una cantidad mayor de participantespodría haber favorecido la obtención de conclusionesdefinitivas. Son necesarios estudios adicionales al respecto.

ConclusiónLos autores concluyen que los pacientes bipolares con

síntomas psicóticos o sin ellos no difieren cualitativamente entérminos de desempeño cognitivo. Sin embargo, presentaríandiferencias cuantitativas relacionadas con la memoria detrabajo y la memoria declarativa. La afectación de la memoriaverbal podría ser de utilidad para caracterizar a los pacientesbipolares que presentan síntomas psicóticos.


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3 - Prevalencia y Predictores en el Monitoreo delos Niveles de Lípidos y Glucosa en Pacientesdel Sistema de Medicina Prepaga Tratadoscon Antipsicóticos de Segunda Generación

Haupt D, Rosenblatt L, Newcomer J y colaboradores

Washington University School of Medicine, St. Louis, EE.UU.

[Prevalence and Predictors of Lipid and Glucose Monitoring in CommerciallyInsured Patients Treated with Second-Generation Antipsychotic Agents]

American Journal of Psychiatry 166(3):345-353, Mar 2009

La población psiquiátrica tiene una prevalencia elevada defactores de riesgo cardiometabólicos y una menorexpectativa de vida debido a la aparición de enfermedadcardiovascular.

La enfermedad coronaria es la principal causa de muertedebida a enfermedad médica en la población psiquiátrica. Estopodría deberse al monitoreo y tratamiento insuficientes defactores de riesgo en comparación con la población general.Más aun, la frecuencia de atención médica y chequeos derutina en los pacientes con enfermedades psiquiátricas graveses insuficiente. Según la American Diabetes Association (ADA)Cardiometabolic Risk Initiative para disminuir la probabilidadde enfermedad cardiovascular y diabetes es necesario trabajarsobre los factores de riesgo modificables. Dichos factoresincluyen el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia y lahiperglucemia.

Los procedimientos de detección sistemática que debenaplicarse tanto a la población general como a los pacientespsiquiátricos incluyen la evaluación del nivel plasmático delípidos y glucosa. Entre los factores que pueden afectar elriesgo cardiometabólico en la población psiquiátrica se destacael tratamiento con antipsicóticos. Estos fármacos puedenafectar el peso corporal y los metabolismos lipídico y glucídico.Existe consenso sobre la necesidad de evaluar el nivelplasmático de lípidos y glucosa al inicio y durante eltratamiento con antipsicóticos sin importar el diagnóstico delos pacientes que reciben dichas drogas. Esto coincide con lasrecomendaciones efectuadas por las compañías farmacéuticasresponsables de la fabricación de los antipsicóticos atípicos(AA) y por la Food and Drug Administration (FDA).

De acuerdo con lo antedicho, el monitoreo y el tratamientoadecuado de los efectos adversos metabólicos asociados conla administración de AA es fundamental para minimizar elriesgo cardiometabólico. Esto resulta aun más importante si seconsidera que la frecuencia de prescripción de AA se halla enaumento y la edad de los pacientes que los reciben es cada vezmenor. Sin embargo, la pesquisa de alteraciones delmetabolismo lipídico y glucídico en pacientes que reciben AAdista de ser adecuada. Se desconoce si el monitoreoinadecuado se limita a los enfermos que reciben asistenciasanitaria estatal o se extiende a la atención médica con planesprivados de salud. Este estudio se llevó a cabo para evaluar elmonitoreo del nivel plasmático de lípidos y glucosa enpacientes tratados con AA en la población que recibe atenciónmédica dirigida y su relación temporal con la publicación de lasrecomendaciones de la ADA.

Pacientes y métodosPara efectuar el presente estudio retrospectivo se emplearon

los datos incluidos en la PharMetrics Database. Dicha base dedatos contiene información sobre la atención ambulatoria, lashospitalizaciones y la utilización de medicamentos de lapoblación que recibe atención medica dirigida proporcionadapor más de 70 organizaciones. La cohorte estudiada estuvointegrada por los pacientes que recibieron prescripciones paraser tratados con AA (aripiprazol, olanzapina, quetiapina,

risperidona o ziprasidona). Además, todos habían contado conun plan de salud del sistema de medicina prepaga durante 6meses antes y 4 meses después de la primera prescripción. Seincluyeron pacientes menores de 65 años sin antecedente detratamiento con AA durante el semestre anterior a la primeraprescripción. Todos habían recibido tratamiento con dichasdrogas durante un mínimo de 4 meses luego de la primeraprescripción. Se compararon dos cohortes de pacientes: losque habían recibido la primera prescripción de AA antes de lapublicación de las recomendaciones de la ADA y aquellos quehabían recibido dicha prescripción con posterioridad.

Se identificaron los análisis de perfil lipídico y glucídico quehabían recibido los participantes según los códigos incluidosen la Current Procedural Terminology, 4th Revision (CPT).Según recomienda la ADA, la evaluación de los perfiles lipídicoy glucídico debe efectuarse al inicio del tratamiento con AA yuna vez transcurridas 12 semanas de terapia. Para calcular lafrecuencia de monitoreo de los niveles plasmáticos de lípidos yglucosa al inicio del tratamiento se estimó la proporción desolicitudes para realizar dichos análisis durante los 40 díasanteriores o posteriores a la primera prescripción. Del mismomodo, la estimación del monitoreo de seguimiento secorrespondió con la cantidad de solicitudes para efectuardichos análisis durante el período de 80 ± 40 días luego de laprimera prescripción.

ResultadosSe analizó una cohorte de 23 619 pacientes que recibieron

una prescripción para cumplir tratamiento con antipsicóticosde segunda generación. El porcentaje de sujetos que fueronevaluados mediante análisis de laboratorio para estimar susperfiles lipídico y glucídico al inicio del tratamiento o luego de12 semanas fue bajo. La cohorte de pacientes que habíanrecibido la prescripción antes de la publicación de lasrecomendaciones de la ADA presentó un índice de evaluaciónmediante análisis de laboratorio inferior en comparación con lacohorte restante. La diferencia entre ambas en términos defrecuencia de evaluación de los perfiles lipídico y glucídico fueestadísticamente significativa tanto al inicio como a las 12semanas de tratamiento. No obstante, dicha diferencia no seconsideró elevada. La evaluación del perfil glucídico fue másfrecuente que la del perfil lipídico. Asimismo, la frecuencia demonitoreo fue más alta al inicio del tratamiento que luego de12 semanas. No se halló un aumento significativo de laproporción de pacientes monitoreados después de lapublicación de las pautas de la ADA. Los sujetos de mayoredad fueron monitoreados más frecuentemente encomparación con los pacientes más jóvenes. Los resultadosobtenidos indicaron que la publicación de lasrecomendaciones de la ADA no tuvo un efecto significativo.

La edad influyó significativamente sobre la frecuencia demonitoreo de los perfiles lipídico y glucídico. Esto se verificó alconsiderar las mediciones iniciales y de seguimiento y losperíodos anterior y posterior a la publicación de lasrecomendaciones. Los hombres presentaron una probabilidadsignificativamente inferior de ser evaluados mediante análisisde laboratorio en comparación con las mujeres. Otros factoresque aumentaron la frecuencia de monitoreo fueron la mayorcantidad de consultas con el médico generalista y la presenciade trastornos metabólicos preexistentes como la diabetes y ladislipidemia. No se halló una asociación sistemática entre eltipo de AA administrado y la probabilidad de monitoreo. Noobstante, luego de la publicación de las recomendaciones dela ADA, el monitoreo de los pacientes tratados con olanzapinafue significativamente más frecuente al considerar laevaluación de los perfiles lipídico y glucídico al inicio y luegode 12 semanas de tratamiento, respectivamente. Esto severificó en comparación con la administración de quetiapina yrisperidona, entre otros agentes. Antes de la publicación de las

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recomendaciones de la ADA, la probabilidad de evaluación delperfil glucídico luego de 12 semanas de tratamiento fuesignificativamente más alta en los pacientes tratados conolanzapina que en los que recibieron risperidona. En cambio,dicha probabilidad fue significativamente inferior encomparación con lo observado en los sujetos tratados conaripiprazol. Por último, el diagnóstico psiquiátrico y el enteproveedor de servicios de salud no influyeron sobre laprobabilidad de monitoreo.

DiscusiónDe acuerdo con los resultados del presente estudio, el

monitoreo de los perfiles glucídico y lipídico de los pacientestratados con AA fue infrecuente, tanto antes como después dela fecha de publicación de las recomendaciones de la ADA. Losresultados obtenidos coinciden con lo informado en estudiosanteriores. Se observó una tendencia al aumento de lafrecuencia de monitoreo, y un incremento estadísticamentesignificativo luego de la publicación de las pautas de la ADA.No obstante, dicho aumento no se consideró suficiente.Concretamente, en 2006 sólo el 10% y 20% de los pacientesfueron evaluados en términos de perfil lipídico y glucídico,respectivamente. Esta frecuencia insuficiente de monitoreoimplica una pérdida de oportunidades para efectuarintervenciones destinadas a prevenir la mortalidad asociadacon la enfermedad coronaria.

Los resultados obtenidos permiten sugerir que los pacientesque efectúan más consultas al médico generalista tienen másprobabilidades de ser monitoreados correctamente. Estodestaca la importancia de contar con un médico de cabeceraque se ocupe de la salud general del paciente. No obstante, sedesconoce si la consulta más frecuente al psiquiatra hubiesetenido el mismo efecto positivo sobre la probabilidad demonitoreo. Los pacientes de mayor edad tuvieron másprobabilidades de ser monitoreados. Esto reflejaría unaprobabilidad más alta de los pacientes mayores de acudir amédicos que reconocen la importancia de monitorear elestado de salud en general. El nivel elevado de monitoreo delos pacientes mayores podría relacionarse con unarecomendación anterior efectuada por la ADA. De cuerdo conella, los pacientes con riesgo bajo de diabetes deben sercontrolados cada 3 años a partir de los 45 años. En cambio, elmonitoreo de los sujetos con riesgo más elevado de padecerdiabetes debe ser más riguroso. Según lo hallado en elpresente estudio, los pacientes más jóvenes tienen menosprobabilidades de ser monitoreados en términos de perfilmetabólico. Este hallazgo resulta preocupante ya que los niñosy adolescentes serían más susceptibles a los efectos adversosmetabólicos asociados con la administración de AA.

El monitoreo de los pacientes luego de 12 semanas detratamiento fue menos frecuente en comparación con elefectuado al inicio de éste. Este esquema de control resultainadecuado ya que la mayor proporción de casos nuevos dediabetes tiene lugar a los 6 meses de iniciado el tratamientoantipsicótico. Además, se informó que el riesgo de diabetesentre los pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticosde segunda generación es superior en los grupos de menoredad. No se hallaron diferencias en términos de patrón demonitoreo del perfil metabólico de los pacientes según el AAadministrado. Si bien la FDA y la ADA no recomiendanmonitoreos diferentes según la droga administrada, es pocoprobable que dicho resultado se haya relacionado con elcumplimiento de las recomendaciones mencionadas.

Entre las limitaciones de esta investigación se menciona sunaturaleza retrospectiva. Además, no se evaluaron diferentesparámetros clínicos que pueden afectar el monitoreo como elpeso, la dieta y los antecedentes familiares de los pacientes.Asimismo, no es posible asegurar que la cohorte de sujetosevaluados haya sido la misma durante los diferentes períodos

considerados. Tampoco se valoró el efecto de los resultadosdel control de los pacientes sobre las decisiones terapéuticasde los psiquiatras. Por último, el análisis se limitó a losindividuos incluidos en planes privados de salud. Esto limita lageneralización de los resultados a los pacientes atendidos porel sector público.

ConclusiónLa frecuencia de monitoreo de los perfiles lipídico y glucídico

de los pacientes tratados con AA es baja. Esto se observa apesar de las recomendaciones ampliamente difundidaselaboradas por la ADA y la FDA. La población psiquiátrica tieneuna prevalencia elevada de factores de riesgocardiometabólicos y una expectativa de vida disminuida debidoa la aparición de enfermedad cardiovascular. Es sabido que ladetección sistemática de factores de riesgo y la prevención sonestrategias efectivas para disminuir la mortalidad de origencardiovascular en la población psiquiátrica. Dado que dichasprácticas son menos frecuentes de lo necesario, esfundamental estimularlas mediante estrategias alternativas.


4 - Drogas Antidepresivas y EnfermedadCardiovascular: Eficacia y Seguridad desdeuna Perspectiva Clínica

Taylor D

Maudsley Hospital, Londres, Reino Unido

[Antidepressant Drugs and Cardiovascular Pathology: A Clinical Overview ofEffectiveness and Safety]

Acta Psychiatrica Scandinavica 118(6):434-442, 2008

La depresión favorece la aparición de enfermedadcoronaria y aumenta la morbilidad debida a infarto agudode miocardio y accidente cerebrovascular. Esto debetenerse en cuenta a la hora de elegir el antidepresivo.

La comorbilidad entre la depresión y la enfermedadcardiovascular es frecuente. Asimismo, la presencia dedepresión favorece la aparición de enfermedad coronaria (EC)y aumenta la morbilidad debida a infarto agudo de miocardio(IAM) y accidente cerebrovascular (ACV). Esto debe tenerse encuenta a la hora de elegir el antidepresivo a administrar ya queel perfil de efectos cardiovasculares difiere según la drogaconsiderada. El objetivo del presente estudio fue evaluar lainteracción entre la depresión, el empleo de antidepresivos y lamortalidad cardiovascular. Además se elaboraronrecomendaciones para lograr una utilización segura y efectiva delos antidepresivos en pacientes con enfermedad cardiovascular.

MétodosSe efectuó una búsqueda de estudios en bases de datos

como Pubmed, Medline y Embase. Las palabras empleadaspara efectuar la búsqueda fueron depresión, enfermedadcardiovascular, IAM, ACV, antidepresivos, mortalidad y EC. Enla medida de lo posible se prefirió la inclusión de metanálisispara disminuir la complejidad de la revisión.

ResultadosDepresión y enfermedad cardiovascular

La asociación entre la depresión, la enfermedadcardiovascular y la mortalidad de origen cardiovascular esconocida. No obstante, es necesario definir la naturaleza dedicha asociación. En este sentido, los resultados de los estudios

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disponibles se vieron limitados por no considerarse variablescomo el tabaquismo, el sedentarismo y los factores de riesgometabólicos. Además, los criterios diagnósticos de depresiónempleados fueron variados.

Según lo informado en un metanálisis, el riesgo relativo deEC en pacientes con antecedentes de depresión es 1.64. Enotro metanálisis se informó que los síntomas depresivos dancuenta de una proporción significativa del riesgo de muerte ensujetos con EC. Dicho riesgo fue significativo aun al considerarotros factores de riesgo. Los hallazgos mencionados coincidencon lo informado en otro metanálisis de mayor magnituddonde se halló que los riesgos relativos de EC y de muerte decausa cardiovascular en presencia de depresión son 1.81 y1.80, respectivamente. No obstante, al considerar la afectaciónde la función ventricular izquierda, el riesgo relativo disminuyóun 48%.

En una revisión se halló que la depresión es un predictoradecuado de EC y que la relación entre ambos factores es detipo dosis-respuesta. Si bien dicha relación es biológicamenteposible, no existen datos que permitan apreciar el efecto deltratamiento antidepresivo sobre el riesgo de EC. De acuerdocon lo antedicho, la relación entre la depresión y la EC essignificativa pero no es posible establecer causalidad. Sepropusieron diferentes mecanismos para explicar dichaasociación. Uno de los más aceptados es la reactividadplaquetaria elevada que presentan los pacientes con depresión.

Depresión e IAMLa aparición de depresión posterior a un IAM es frecuente.

Según lo informado en un estudio de seguimiento, lapresencia de depresión luego de un IAM se asocia con unaumento del riesgo de muerte que se acentúa al transcurrir eltiempo. Asimismo, en un metanálisis se informó que ladepresión se asocia significativamente con la mortalidad deorigen cardíaco y relacionada con otras causas. Además, seinformó que la depresión se asocia con una disminución de lavariabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes conantecedentes de IAM. Dicha reducción de la variabilidad es unfactor de riesgo de mortalidad posterior al IAM. Finalmente, ladepresión puede aumentar el riesgo de mortalidad enpacientes con angina inestable.

Empleo de antidepresivos luego de un IAMSegún lo informado, la administración de sertralina a

pacientes con depresión y antecedentes de IAM o anginainestable resulta bien tolerada y segura. Además, disminuye laactivación plaquetaria. No obstante, su efectividad pararesolver la sintomatología depresiva no fue significativamentesuperior en comparación con el placebo. Esto reflejaría lanaturaleza autolimitada de la depresión en una proporciónsignificativa de pacientes que sufrieron un IAM. De acuerdocon los resultados del estudio Enhancing Recovery in CoronaryHeart Disease (ENRICHD), la terapia cognitivo conductualcombinada con la administración de un inhibidor selectivo dela recaptación de serotonina (ISRS), sertralina en primer lugar,es más efectiva en comparación con la terapia habitual. No seobservaron ventajas en términos de supervivencia libre deeventos cardiovasculares. Sin embargo, la administración deantidepresivos disminuyó significativamente el riesgo demuerte. Dicha disminución podría haberse relacionado con laadministración de ISRS. En el estudio Myocardial Infarction andDepression Intervention Trial (MIND-IT) se compara laadministración de mirtazapina, placebo, otros antidepresivos ola ausencia de tratamiento farmacológico. El tratamientoantidepresivo no se asoció con una mejoría en términos dedepresión o aparición de eventos cardíacos. No obstante, unanálisis de seguimiento permitió apreciar una asociación entrela respuesta al tratamiento antidepresivo y la disminuciónsignificativa del índice de mortalidad. En consecuencia, la

respuesta al tratamiento antidepresivo tendría un efectoprotector ante la aparición de eventos cardíacos.

Empleo de antidepresivos en caso de ECEl estudio Canadian Cardiac Randomized Evaluation of

Antidepressant and PsychoTherapy Efficacy (CREATE) se llevó acabo en pacientes con EC que recibieron 20-40 mg/d decitalopram, placebo, psicoterapia interpersonal o tratamientohabitual. La administración de citalopram resultó más efectivaque el placebo para resolver la sintomatología depresiva. Encambio, no se hallaron diferencias entre la psicoterapiainterpersonal y el tratamiento habitual. La administración decitalopram no difirió frente al placebo al estudiar los efectossobre los parámetros de evaluación de la función cardíaca. Enotro estudio efectuado en pacientes con EC la administraciónde paroxetina en dosis de 20-30 mg/d o nortriptilina (nivelesplasmáticos de 50-150 ng/ml) no difirió en términos deefectividad antidepresiva. No obstante, mientras que lanortriptilina disminuyó la variabilidad de la frecuencia cardíacay no afectó la activación plaquetaria, la paroxetina provocóuna disminución de esta última.

Antidepresivos y ACVSe estima que el 40% de los sujetos que sufren un ACV

presentan depresión. Esto afecta el desempeño y aumenta lamortalidad de los pacientes. De acuerdo con los resultados deun metanálisis, el tratamiento con antidepresivos (sertralina,fluoxetina, escitalopram y nortriptilina) es superior frente a laadministración de placebo en sujetos que sufren depresiónluego de un ACV. Dicho tratamiento no afectaría larecuperación de los pacientes en términos de desempeñocognitivo o social pero disminuiría el riesgo de muerte. Detodos modos, la información sobre el efecto de losantidepresivos en términos de mortalidad posterior a un ACVes limitada. Se propuso que el efecto de antiagregaciónplaquetaria de los ISRS disminuye el riesgo de ACVtromboembólico pero aumenta el de ACV hemorrágico. Sibien se desconoce el efecto exacto del tratamientoantidepresivo sobre la mortalidad de los pacientes, hasta elmomento no se informó un aumento del riesgo de muerte.

Antidepresivos e insuficiencia cardíacaAlgunos antidepresivos como los agentes tricíclicos

provocan hipotensión ortostática. Esto los convierte enagentes mal tolerados por los pacientes con insuficienciacardíaca. En cambio, los ISRS y el bupropión no ocasionanhipotensión significativa ni afectan los parámetroselectrocardiográficos y el funcionamiento ventricular en casode insuficiencia cardíaca.

Cardiotoxicidad de los antidepresivosLos agentes tricíclicos presentan un índice de toxicidad fatal

(ITF) que oscila entre 12 y 43. Esto significa que laadministración de agentes tricíclicos es causa de 12 a 43muertes por millón de prescripciones. Para los inhibidores de lamonoaminooxidasa (IMAO), dicho índice oscila entre 13 y 27.En cambio, los ISRS presentan un ITF de 2 a 4.3. Dicho ITFcoincide con el asociado a la administración de mirtazapina,reboxetina y mianserina, aunque la información al respecto eslimitada. La administración de trazodona y venlafaxina seasocia con una toxicidad moderada.

Es probable que las arritmias cardíacas sean la causa másfrecuente de muerte asociada con la sobredosis de losantidepresivos tricíclicos. No obstante, debe considerarse lacontribución de las convulsiones. Además, los agentestricíclicos tienen un efecto símil quinidina que favorece laaparición de arritmias ventriculares en caso de sobredosis. Delmismo modo, afectan el funcionamiento cardiovascular debidoa su efecto anticolinérgico y alfa adrenérgico. Esto se verifica aladministrar dosis terapéuticas y en caso de sobredosis.

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5 - La Quetiapina Disminuye el Consumo deAlcohol, el Deseo de Consumir y losSíntomas Psiquiátricos en Alcohólicos conDiagnóstico Dual

Martinotti G, Andreoli S, Janiri L y colaboradores

Catholic University Medical School, Roma, Italia

[Quetiapine Decreases Alcohol Consumption, Craving, and PsychiatricSymptoms in Dually Diagnosed Alcoholics]

Human Psychopharmacology 23(5):417-424, Jul 2008

La quetiapina disminuye el nivel y el deseo de consumo dealcohol y la intensidad de la sintomatología psiquiátrica enpacientes con patología dual.

La comorbilidad entre los trastornos psiquiátricos y el abusode sustancias es frecuente. Sin embargo, los sujetos con dichacomorbilidad son excluidos de la mayoría de los estudiosclínicos. Por este motivo, las estrategias terapéuticasdestinadas a esta población de pacientes de alto riesgo sonescasas. De acuerdo con lo informado en algunos estudios, losantipsicóticos son de utilidad para disminuir el consumo dealcohol. En cambio, en otros trabajos se señaló que laadministración de antipsicóticos típicos puede aumentar elconsumo de sustancias. Se propone que la eficacia de losantipsicóticos difiere según su potencia de acción. Así, losagentes de baja potencia serían de mayor utilidad encomparación con los agentes de alta potencia en pacientescon patología dual. Esto se relacionaría con el nivel deantagonismo dopaminérgico en áreas mesocorticolímbicasrelacionadas con los circuitos de recompensa.

Los antipsicóticos atípicos provocan un nivel menor deantagonismo dopaminérgico en comparación con los agentestípicos. Además actúan sobre las vías serotoninérgicas,dopaminérgicas y noradrenérgicas. De acuerdo con lo halladoen estudios sobre la clozapina y la olanzapina, el nivel bajo deantagonismo dopaminérgico se asociaría con su utilidad parael tratamiento de los pacientes alcohólicos. Asimismo, entrabajos efectuados más recientemente se informó que laadministración de quetiapina disminuye el deseo de consumoy los síntomas psicopatológicos en sujetos con trastornos porconsumo de alcohol. Concretamente, se halló que laadministración de quetiapina es efectiva para el tratamiento delos pacientes con dependencia de alcohol de comienzoreciente y para la prevención de recaídas en aquellos queademás sufren trastornos del sueño, depresión o ansiedad.Dichos resultados coinciden con la hipótesis de la utilidad delos antipsicóticos atípicos para mejorar los trastornos del sueñoy mantener la abstinencia en los sujetos con dependencia dealcohol. Además, la quetiapina resulta efectiva en pacientesbipolares o con trastornos de la personalidad que consumenalcohol.

La eficacia del tratamiento farmacológico podría aumentarsemediante la clasificación de los pacientes alcohólicos ensubtipos según su respuesta preferencial a determinada droga.Dicha clasificación incluye a la subpoblación de sujetosalcohólicos con niveles elevados de inestabilidad conductual yanímica. En el presente estudio los autores emplearon unabordaje dimensional que incluyó a los pacientes contrastornos del eje I y II caracterizados por inestabilidadconductual como los trastornos límite de la personalidad,bipolar o esquizoafectivo. La inestabilidad conductual yanímica también es característica de los pacientes contrastornos por consumo de sustancias y se asocia con unaevolución desfavorable. El objetivo del estudio fue evaluar laeficacia y seguridad a corto plazo del tratamiento conquetiapina en caso de dependencia de alcohol en

La información disponible sobre los ISRS, la mirtazapina, lareboxetina y la mianserina permite sugerir que lacardiotoxicidad relacionada con su administración es mínima.La moclobemida no tendría efecto alguno sobre la conduccióncardíaca, en tanto que la sobredosis de trazodona se asociaríacon una cardiotoxicidad moderada. La información sobre lacardiotoxicidad de la venlafaxina es de difícil interpretación. Sesugiere que la droga presenta una toxicidad moderada y quela sobredosis se asocia con la aparición de arritmias con unafrecuencia similar a la observada para los ISRS.

Otros efectos cardiovascularesTanto la mirtazapina como la mayoría de los antidepresivos

tricíclicos pueden provocar hipotensión ortostática. En cambio,la venlafaxina, la reboxetina y la duloxetina pueden aumentarla tensión arterial. En cuanto a los ISRS, su administración seasoció con un incremento del riesgo de hemorragias.

Antidepresivos y riesgo de IAMDe acuerdo con lo informado en un estudio, los

antidepresivos tricíclicos pueden aumentar el riesgo de IAM.Esto no se verificó para los ISRS. En cambio, en otro trabajo seinformó que tanto los agentes tricíclicos como los ISRS puedenincrementar el riesgo de IAM. A pesar de lo antedicho, enotras investigaciones se informó que la administración de ISRSdisminuye el riesgo de IAM y que su afinidad por eltransportador de serotonina se correlaciona de maneranegativa y significativa con dicho riesgo. Por último, en unestudio efectuado e n 3319 pacientes que sufrieron un primerIAM y 13 139 individuos sanos no se halló asociación algunaentre el uso de antidepresivos y el riesgo de IAM.

DiscusiónDe acuerdo con la información disponible, la depresión sería

un factor de riesgo independiente para la aparición de EC. Lomismo se observó respecto de la muerte de origencardiovascular posterior a un IAM o a un ACV. Es posible quedichos hallazgos guarden relación con el aumento de lareactividad plaquetaria. Además, la información obtenidapermite sugerir que la administración de determinadosantidepresivos como los agentes tricíclicos se asocia con unaumento del riesgo de IAM, en cambio, el tratamiento conISRS podría disminuir dicho riesgo. En estudios sobre laadministración de ISRS y mirtazapina se observó que larespuesta al tratamiento podría ser necesaria para obtener unbeneficio en términos de disminución de la mortalidad enpacientes con antecedentes de IAM. Además, el empleo dealgunos antidepresivos como los ISRS sería seguro en sujetoscon EC y podría asociarse con una disminución de lamortalidad en individuos que sufrieron un ACV.

Los antidepresivos pueden tener efectos adversoscardiovasculares. En presencia de un riesgo elevado deenfermedad cardiovascular se recomienda evitar el uso deagentes tricíclicos y administrar ISRS. En cambio, no deberáadministrarse venlafaxina, duloxetina o reboxetina si elpaciente presenta hipertensión arterial. Ante el antecedente deIAM, la droga de elección debería ser la sertralina, aunque losbeneficios del tratamiento con otros ISRS o con mirtazapinapueden ser similares. Asimismo, los ISRS son agentes deprimera elección en pacientes con insuficiencia cardíaca,antecedente de ACV o riesgo de arritmias. En este último casose recomienda evitar la administración de agentes tricíclicos,venlafaxina o trazodona. Son necesarios estudios adicionalespara obtener conclusiones definitivas sobre el efecto de losdiferentes antidepresivos en pacientes con antecedentes deenfermedad cardiovascular, IAM o ACV.


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comorbilidad con trastornos del eje I y II caracterizados por unnivel elevado de inestabilidad anímica y conductual. Losparámetros principales de evaluación fueron los niveles derecaídas, la disminución del deseo de consumo de alcohol y lamejoría de los síntomas psiquiátricos.

Pacientes y métodosEl estudio fue abierto e incluyó monoterapia con dosis

flexibles de quetiapina. Participaron pacientes de 18 a 65 añosque reunían los criterios para el diagnóstico de dependenciade alcohol en comorbilidad con trastorno bipolar, trastornoesquizoafectivo o trastorno límite de la personalidad. Losdiagnósticos fueron corroborados mediante la StructuredClinical Interview for DSM-IV (SCID). Sólo se incluyeron lossujetos que habían consumido el equivalente a más de 80 mlde alcohol puro durante el último mes y tenían antecedentesde dependencia de alcohol de más de 3 años de evolución.Dichos parámetros fueron evaluados mediante el EuropeanAddiction Severity Index (EuropASI).

Todos los pacientes fueron tratados con 300 a 800 mg/díade quetiapina durante 16 semanas. La droga se administró porvía oral en dos tomas diarias y la dosis final se alcanzó demanera paulatina. Las evaluaciones clínicas se llevaron a caboal inicio y a las 2, 6, 12 y 16 semanas de estudio. El parámetroprincipal de eficacia fue la frecuencia de recaídas. Laabstinencia de alcohol se valoró de acuerdo con lo referido porlos pacientes y sus familiares. Además, se midió laconcentración sanguínea de alcohol, se determinaron losbiomarcadores de abuso de alcohol aspartatoaminotransferasa (AST), alanina aminotranferasa (ALT) ygamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y se determinó elvolumen corpuscular medio (VCM). El deseo de consumo sevaloró mediante la aplicación de la Obsessive CompulsiveDrinking Scale (OCDS) y la Visual Analogue Scale (VAS). Paraevaluar la sintomatología de abstinencia se empleó la escalaClinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol(CIWA-Ar).

El efecto del tratamiento sobre los síntomaspsicopatológicos se valoró mediante la Brief Psychiatric RatingScale (BPRS), la 17-item Hamilton Depression Rating Scale(HDRS) y la Young Mania Rating Scale (YMRS). La escalaClinical Global Impression (CGI) se utilizó para corroborar losdatos obtenidos. La seguridad y tolerabilidad del tratamientocon quetiapina se valoraron según la incidencia y la gravedadde los efectos adversos y la frecuencia de interrupción de laterapia debido a la aparición de dichos efectos. Por último, seevaluaron los signos vitales, el peso corporal y la glucemia enayunas y se llevaron a cabo análisis de laboratorio yelectrocardiográficos.

ResultadosParticiparon 28 pacientes que reunían los criterios para el

diagnóstico de dependencia de alcohol en comorbilidadcon trastorno bipolar tipo I o II, trastorno esquizoafectivo otrastorno límite de la personalidad. Un total de 8 y 4 sujetospresentaron uno o múltiples episodios adicionales de abuso desustancias como cocaína, heroína o marihuana. El 42.8% delos pacientes permaneció en abstinencia de alcohol durante elestudio. En cambio, el 32.1% presentó recaídas. El 25% de lossujetos abandonó el estudio. No obstante, sólo uno lo hizodebido a la aparición de efectos adversos.

Se verificó una disminución significativa de los puntajes delas escalas OCDS, VAS, BPRS, HDRS y de la cantidad de días deconsumo de alcohol por semana. Dicha reducción fuesignificativamente superior entre los pacientes quepermanecieron en abstinencia durante el estudio encomparación con los que sufrieron recaídas. Debe destacarseque el insomnio medio y tardío y el puntaje correspondiente ala abstinencia y al deseo de consumo disminuyeron

significativamente durante el primer período de tratamiento. Elnivel de abstinencia y de deseo de consumo de alcohol secorrelacionó con el nivel de síntomas psiquiátricos evaluadomediante la BPRS y la HDRS. Esta correlación fueespecialmente elevada entre los ítems correspondientes alinsomnio de la HRDS y el puntaje total de la OCDS. Laadministración de quetiapina provocó una mejoríaestadísticamente significativa del puntaje de la escala CGIdesde la primera semana hasta el final del estudio.

El 10.7% de los pacientes presentó eventos adversos. Comoya se mencionó, sólo un sujeto interrumpió el tratamientodebido a la aparición de sedación. No se hallaron resultadosclínicamente significativos al considerar los parámetros delaboratorio, las evaluaciones electrocardiográficas y los signosvitales. El tratamiento con quetiapina se asoció con unaumento ponderal medio de 0.6 kg durante todo el estudio.La variación media del nivel de glucemia en ayunas observadadurante el estudio fue de 6mg/dl. Al final del estudio severificó una disminución significativa de los niveles de GGT,AST, ALT y del VCM. La interrupción del tratamiento no seasoció en ningún caso con el deseo de consumo dequetiapina, síntomas de abstinencia o efectos adversos.

DiscusiónLos resultados del presente estudio coinciden con lo

informado en otros trabajos sobre la utilidad de la quetiapinapara disminuir el consumo de alcohol. De acuerdo con loshallazgos, la quetiapina fue bien tolerada y resultó útil paramejorar los síntomas psiquiátricos y disminuir el nivel y eldeseo de consumo de alcohol. Debe destacarse que lospacientes incluidos consumían cantidades elevadas de alcohol.Además, las características psicopatológicas de losparticipantes coincidieron con las observadas en la mayoría delos pacientes que demandan atención profesional debido aluso indebido de alcohol. Otra característica positiva delpresente estudio fue la administración de monoterapia conquetiapina y la exclusión de interacciones farmacológicas. Noobstante, resultaría interesante evaluar la utilidad de laadministración de quetiapina en combinación con la terapiaconductual.

La utilidad de la quetiapina verificada en este estudio podríadeberse a diferentes factores. En primer lugar, la estabilizacióndel cuadro psiquiátrico asociada a la administración dequetiapina favorecería de manera indirecta la disminución delconsumo de alcohol. Dicha hipótesis coincide con lacorrelación observada entre el deseo de consumo de alcohol yla sintomatología psiquiátrica. El efecto positivo de laquetiapina también puede explicarse mediante la hipótesis deautomedicación de Khatzian que plantea que el abuso desustancias es un intento por sobrellevar la ansiedad. Apropósito, la quetiapina actúa sobre los receptoreshistaminérgicos H1 y provoca sedación con la consiguientedisminución de la ansiedad y mejoría del sueño. Asimismo, laquetiapina sería útil para disminuir los pensamientos obsesivosrespecto del consumo de drogas.

Es sabido que la adicción al alcohol se relaciona con suefecto sobre las vías de recompensa del sistema límbico dondeactúa la dopamina. El bloqueo dopaminérgico inhibiría estecircuito y el consumo de alcohol tendría el efecto decontrarrestar dicho bloqueo. Esta hipótesis permite explicar elaumento del consumo de sustancias observado al administrarantipsicóticos típicos. En cambio, la administración de agentesatípicos como la quetiapina provoca un nivel significativamentemenor de bloqueo dopaminérgico que resultaría en laausencia de aumento de consumo de alcohol. Más aun, elefecto de la quetiapina sobre los receptores dopaminérgicosdel sistema límbico es transitorio. También debe tenerse encuenta el efecto de la droga sobre el sistema serotoninérgico.

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6 - ¿Está Relacionada la Polaridad de laRecurrencia/Recaída con los Niveles Séricosde Litio en los Pacientes con TrastornoBipolar I? Resultados de un Estudio Empírico

Severus W, Kleindienst N, Calabrese J y colaboradores

University of Munich, Munich; Central Institute of Mental Health,Mannheim, Alemania; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, EE.UU.

[Is the Polarity of Relapse/Recurrence in Bipolar-I Disorder Patients Related toSerum Lithium Levels? Results from an Empirical Study]

Journal of Affective Disorders 115(1-2):466-470, May 2009

La aparición de episodios depresivos en el trastorno bipolarestaría precedida por litemias más elevadas encomparación con lo observado ante la presencia deepisodios mixtos o maníacos.

El litio es una droga de primera línea para el tratamiento delos pacientes con trastorno bipolar. En general se recomiendaalcanzar una litemia de 0.6 a o.8 mmol/l durante la etapa demantenimiento. Se sugiere que mantener litemias máselevadas puede prevenir la aparición de episodios de laenfermedad aunque aumenta el riesgo de efectos adversos dela droga. Además, las litemias más elevadas sólo servirían paraprevenir las recurrencias maníacas. De todos modos, lainterpretación de los resultados mencionados se encuentralimitada por cuestiones metodológicas.

El presente análisis se realizó para evaluar la litemia previa ala aparición de episodios hipomaníacos, maníacos, depresivoso mixtos. Se utilizaron datos obtenidos en dos estudioscontrolados y aleatorizados sobre el empleo de litio olamotrigina para la terapia de mantenimiento de los pacientescon trastorno bipolar tipo I. Los autores evaluaron la

asociación entre el cambio del nivel de litemia y el riesgorelativo de recaídas. En segundo lugar se evaluó la relaciónentre la litemia y la aparición de un determinado tipo deepisodio. En este caso los investigadores propusieron que ladisminución de la litemia se asociaría con un riesgo menor derecaídas en comparación con el aumento por encima de lamedia. Por último, se valoró la asociación entre los nivelesabsolutos de litio y el tipo de episodio que presentaron losenfermos. Los autores plantearon que los niveles absolutos delitio observados antes de un episodio depresivo serían máselevados en comparación con aquellos que preceden laaparición de un episodio maníaco o mixto.

Pacientes y métodosSe analizó la información obtenida en dos estudios

controlados y aleatorizados de comparación entre el empleode litio o lamotrigina para la terapia de mantenimiento de lospacientes con trastorno bipolar tipo I. Los estudios incluyeronuna primera fase abierta donde participaron 1 315 adultos condicho trastorno. Un total de 638 pacientes lograron laestabilización y fueron distribuidos aleatoriamente para recibirtratamiento a doble ciego con litio, lamotrigina o placebodurante 18 meses. Para realizar el presente trabajo sólo seconsideraron 64 sujetos que recibieron monoterapia con litio ypresentaron un episodio bipolar durante el estudio. Elparámetro principal de evaluación fue el requerimiento decualquier intervención terapéutica debido a la aparición de unepisodio maníaco, mixto o depresivo. Para evaluar la relaciónentre el tipo de recaída o recurrencia y los niveles de litio seefectuaron análisis intraindividuales, se aplicaron modelos deregresión de Cox y se efectuaron comparaciones tradicionalesentre los grupos.

ResultadosLa litemia en los participantes osciló entre 0.3 y 1.2 mmol/l,

con una media de 0.66 mmol/l. El 75% de los pacientespresentaron una recaída o recurrencia depresiva, en tanto queel resto de los cuadros fueron maníacos o mixtos. De acuerdocon los análisis efectuados, las recurrencias o recaídasdepresivas fueron precedidas por un aumento significativo dela litemia. No se halló una asociación significativa entre lalitemia y la aparición de episodios maníacos, hipomaníacos omixtos. El aumento significativo de la litemia observado antesde la aparición de un episodio depresivo no se debió a lapresencia de litemias bajas al inicio del estudio.

La duración de la estabilidad clínica y el tipo de episodioíndice se relacionaron con el tiempo transcurrido hasta laaparición de una recaída o recurrencia. No obstante, laasociación entre las litemias elevadas y la aparición de unepisodio depresivo no fue estadísticamente significativa.Asimismo, el tipo de episodio índice que presentaron lospacientes no fue un factor predictor significativo. Lacomparación tradicional entre los grupos arrojó litemias máselevadas antes de la aparición de un episodio depresivo encomparación con lo observado previo a un episodio maníaco omixto. No obstante, las diferencias no resultaronestadísticamente significativas.

La proporción de recaídas o recurrencias depresivas fuesuperior entre los pacientes con litemias mayores de la media.De hecho, el 84% de los sujetos con litemias elevadaspresentaron recaídas de tipo depresivo. Dicho porcentaje fue57% entre los pacientes con litemias bajas. Las recaídas maníacaso mixtas se observaron en el 16% y 43% de los sujetos conlitemias elevadas o bajas, respectivamente. Las relacionesmencionadas resultaron estadísticamente significativas. Porúltimo, entre los pacientes que recibieron modificaciones de ladosis de litio antes de presentar una recaída o recurrencia seobservó una asociación estadísticamente significativa entre elaumento de dicha dosis y la aparición de un episodio depresivo.

Si bien la administración de quetiapina resultó segura yadecuadamente tolerada, su empleo a largo plazo puedeprovocar trastornos del movimiento como las disquinesiastardías, especialmente en pacientes con abuso de alcohol.Como era de esperarse, la disminución del consumo dealcohol provocada por la quetiapina se asoció con una mejoríasignificativa de la función hepática. Los resultados de losanálisis de sangre y de la evaluación electrocardiográficatambién indicaron que la quetiapina es una droga segura encaso de alcoholismo.

Entre las limitaciones de esta investigación se menciona lainclusión de una población heterogénea y reducida departicipantes y el diseño abierto. No obstante, el índice deabandono del estudio fue bajo, probablemente debido al perfiladecuado de efectos adversos de la quetiapina y a su efectoansiolítico inmediato. Otro beneficio de la droga radica en laposibilidad de administrarla en una sola toma nocturna. Estosería importante a la hora de tratar pacientes alcohólicos quegeneralmente presentan un cumplimiento terapéuticoinadecuado. Son necesarios estudios adicionales al respecto.Además, sería de interés determinar la utilidad de la quetiapinaen sujetos alcohólicos son comorbilidades psiquiátricas.

ConclusiónLa quetiapina disminuye el nivel y el deseo de de consumo

de alcohol y la intensidad de la sintomatología psiquiátrica enpacientes con patología dual. Además, su administraciónresulta segura y adecuadamente tolerada.


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DiscusiónDe acuerdo con los resultados obtenidos, la aparición de

recaídas o recurrencias depresivas estuvo precedida por unaumento de la litemia por encima de la media en comparacióncon lo observado ante la presencia de una recaída maníaca omixta. Este hallazgo coincide con lo informado en estudiosanteriores efectuados en pacientes bipolares y en animales deexperimentación.

Entre las limitaciones del presente trabajo se menciona quelos estudios originales no habían sido diseñados para evaluar elefecto de la litemia sobre la polaridad de las recaídas orecurrencias. Si bien se consideró la polaridad del episodiobipolar índice no se evaluaron otros potenciales factores deconfusión como la cantidad de episodios previos o la gravedaddel episodio índice. Tampoco se valoró la aparición de síntomassubsindrómicos en el momento de la evaluación de la litemia.Dichos síntomas podrían haber afectado el cumplimientoterapéutico, entre otros aspectos del tratamiento.

Los autores concluyen que los episodios depresivos estaríanprecedidos por litemias más elevadas (0.6-1.0 mmol/l) encomparación con lo observado ante la aparición de episodiosmixtos, hipomaníacos o maníacos. Este hallazgo coincide conlo informado en otros estudios y permite sugerir que lospacientes bipolares con predisposición a padecer episodiosdepresivos deberían recibir niveles más bajos de litio encomparación con aquellos con tendencia a presentar episodiosmaníacos.


7 - ¿Predice la Respuesta/Remisión la MejoríaTemprana Desencadenada por losAntidepresivos? Análisis de Datos de unEstudio Naturalista en una gran Muestra dePacientes Hospitalizados con DepresiónMayor

Henkel V, Seemüller F, Riedel M y colaboradores

Ludwig-Maximilians-University Munich, Munich, Alemania

[Does Early Improvement Triggered by Antidepressants Predict Response/Remission? Analysis of Data From a Naturalistic Study on a Large Sample ofInpatients with Major Depression]

Journal of Affective Disorders 115(3):439-449, Jun 2009

La mejoría observada durante las primeras semanas deterapia con antidepresivos puede predecir la respuesta altratamiento y la remisión del cuadro con una sensibilidadelevada.

La respuesta al tratamiento antidepresivo se encuentradeterminada por numerosos factores. De acuerdo con loinformado en diferentes estudios, el inicio de la respuestapuede tener lugar luego de 3 o 4 semanas de tratamiento.Asimismo, algunos autores propusieron que la respuestaantidepresiva puede observarse luego de 2 semanas detratamiento y que la respuesta temprana predice la evoluciónde los pacientes. No obstante, la interpretación de lainformación mencionada se ve afectada por limitacionesmetodológicas inherentes a la realización de estudios clínicoscontrolados y aleatorizados o abiertos. Para superar dichaslimitaciones, los autores del presente estudio investigaron unacohorte de pacientes depresivos hospitalizados durante sutratamiento antidepresivo. Se definieron 5 subgrupos. El

primero recibió un inhibidor selectivo de la recaptación deserotonina (ISRS) en monoterapia (citalopram, fluoxetina,fluvoxamina, paroxetina y sertralina). El segundo subgruporecibió monoterapia con un inhibidor de la recaptación deserotonina y noradrenalina (venlafaxina y duloxetina). El tercersubgrupo recibió tratamiento combinado de un antidepresivocon una benzodiazepina (lorazepam, diazepam, oxacepam,alprazolam). El cuarto subgrupo recibió tratamientocombinado de un antidepresivo con un antipsicótico(aripiprazol, amisulprida, clozapina, flupentixol, fluspirileno,haloperidol, olanzapina, quetiapina, sulpirida). El quintosubgrupo recibió tratamiento combinado de un antidepresivocon un estabilizador del estado del ánimo (litio, valproato,lamotrigina, carbamazepina).

El objetivo del estudio fue evaluar si la mejoría temprana esun predictor de respuesta o remisión posterior. En primer lugarse efectuó una evaluación sistemática de diferentesdefiniciones de mejoría temprana según la disminución del20%, 25% o 30% del puntaje de la 21-item HamiltonDepression Rating Scale (HAMD-21) luego de 14 o 28 días detratamiento. En segundo lugar se evaluó la sensibilidad yespecificidad de la mejoría temprana como predictor derespuesta y remisión. En tercer lugar se determinó cuál era elmejor predictor de la evolución de los pacientes. Finalmente,se valoró la compatibilidad de los resultados según lascaracterísticas de los pacientes. Por último, se llevó a cabo unanálisis de regresión logística para evaluar el efecto dediferentes variables demográficas y clínicas.

Pacientes y métodosSe utilizó la información obtenida en un estudio

multicéntrico, prospectivo y naturalista efectuado en 795pacientes de 18 a 65 años que presentaban depresión mayoro depresión no especificada. El diagnóstico fue confirmadomediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID).Para valorar los síntomas psicopatológicos se aplicaron laHAMD-21, la Montgomery-Asberg Rating Scale (MADRS) y elBeck Depression Inventory (BDI). Además se evaluaron lascaracterísticas clínicas y demográficas de los participantes y laaparición de efectos adversos. Los pacientes recibierontratamiento antidepresivo acorde con el criterio del psiquiatracorrespondiente y las recomendaciones de la AmericanPsychiatric Association. También se evaluó la medicaciónutilizada y la duración del tratamiento.

ResultadosSe incluyó la información correspondiente a 795 pacientes

de una media de edad de 45.13 ± 11.9 años que estuvieronhospitalizados durante un promedio de 59.9 ± 45.14 días. Alinicio del estudio, la media del puntaje de la HAMD-21 fue25.06 ± 6.7. Dicho puntaje se corresponde con un cuadro dedepresión moderada a grave. La mayoría de los participantesera de sexo femenino. En total, el 79.6% y 48.8% de lospacientes reunieron los criterios de respuesta y remisión,respectivamente. Al considerar una definición más estricta deestos términos, dichos porcentajes fueron 57.11% y 28.3%,respectivamente. El 97%, 58%, 43% y 44% de los pacientesrecibían antidepresivos, sedantes, hipnóticos o antipsicóticos,respectivamente. Los antidepresivos utilizados fueron, enorden decreciente de frecuencia, venlafaxina (37%),mirtazapina (23%), sertralina (18%), citalopram (16%),trimipramina (13%), amitriptilina (15%), reboxetina (9%),doxepina (7%), paroxetina (5%) y tranilcipromina (5%). Labenzodiazepina más utilizada fue el lorazepam (54%).

La mayoría de los pacientes presentaron una mejoríatemprana del cuadro clínico. Al considerar la disminución del20% del puntaje inicial de la HAMD-21, la prevalencia demejoría temprana fue elevada tanto a los 14 como a los 28días de tratamiento (68% y 76%, respectivamente). Cuanto

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más estricto fue el criterio de mejoría aplicado, menosfrecuente fue dicha mejoría. Al evaluar la mejoría tempranacomo predictor de respuesta al tratamiento se observó que lamayor sensibilidad se correspondió con la definición demejoría como la disminución del 20% del puntaje inicial de laHAMD-21 luego de 28 días de estudio. En este caso, losvalores predictivos positivo y negativo fueron 87% y 43%,respectivamente. La consideración de la mejoría tempranacomo una disminución del 25% o del 30% del puntaje inicialde la HAMD-21 presentó una sensibilidad inferior y unaespecificidad superior en comparación con el criterio de lareducción del 20% del puntaje. La diferencia de sensibilidadentre los días 14 y 28 fue menor del 10%.

El 88% de los pacientes que presentaron una mejoríatemprana el día 14 respondieron al tratamiento conposterioridad. No se hallaron diferencias significativas entre lasdiferentes definiciones de mejoría temprana (20%, 25%,30%) al analizar el área bajo la curva correspondiente a larespuesta al tratamiento. La mejoría temprana fue la únicacovariable que predijo la respuesta.

La remisión se definió como la obtención de un puntajetotal menor o igual a 7 al aplicar la HAMD-21. La definición demejoría temprana como la disminución del 20% del puntajeinicial de la HAMD-21 tuvo una sensibilidad óptima parapredecir la remisión. Dicha sensibilidad fue superior encomparación con la correspondiente a la predicción de larespuesta al tratamiento. Sólo el 31% de los pacientes que nopresentaron una mejoría del cuadro depresivo el día 14alcanzaron la remisión. La tolerabilidad del tratamientotambién predijo la remisión del cuadro.

La diferenciación entre los pacientes con y sin respuestafue adecuada al considerar la mejoría temprana como ladisminución del 20% del puntaje inicial de la HAMD-21. Encoincidencia, el tiempo transcurrido hasta la respuesta altratamiento fue significativamente más prolongado entre lossujetos que no presentaron una mejoría temprana(p < 0.001).

La mejoría temprana definida como la disminución del 20%del puntaje inicial de la HAMD-21 tuvo una sensibilidad y unaespecificidad para predecir la respuesta a la monoterapia conISRS del 96% y 27%, respectivamente. En cuanto a lapredicción de la remisión, la sensibilidad y especificidad fueron100% y 24%, respectivamente. Entre los pacientes querecibieron monoterapia con inhibidores de la recaptación denoradrenalina y serotonina (IRNS) la sensibilidad y especificidaddel criterio de mejoría temprana mencionado para predecir larespuesta y la remisión fueron 88% y 43% y 92% y 33%,respectivamente. Los porcentajes correspondientes a lospacientes tratados con antidepresivos y tranquilizantes fueron86% y 35% y 84% y 21%, respectivamente. Para los sujetostratados con antidepresivos y antipsicóticos, los valores desensibilidad y especificidad correspondientes a la respuesta y ala remisión fueron 70% y 36% y 76% y 39%,respectivamente. Por último, los porcentajes correspondientesa los pacientes tratados con antidepresivos y estabilizadoresdel estado de ánimo fueron 90% y 57% y 100% y 71%,respectivamente.

DiscusiónLa respuesta al tratamiento antidepresivo se encuentra

determinada por factores farmacológicos, genéticos ypsicológicos, entre otros. En el presente estudio se consideró larelación entre la mejoría temprana y la respuesta y remisión delcuadro depresivo. De acuerdo con los resultados obtenidos, ladefinición de mejoría temprana como la disminución del 20%del puntaje de la HAMD-21 tiene una sensibilidad adecuadapara predecir la evolución de los pacientes. Asimismo, lamejoría temprana puede considerarse un prerrequisito derespuesta terapéutica. La aplicación de criterios de mejoría más

estrictos se asoció con una disminución de la sensibilidad y unaumento de la especificidad. No se observaron diferenciassignificativas al evaluar el área bajo la curva correspondiente alas diferentes definiciones de mejoría temprana. No obstante,el área bajo la curva de remisión fue más favorable el día 14que el día 28. En general, los resultados obtenidoscoincidieron con lo informado en un estudio anterior.

Se analizó la utilidad clínica de la predicción de laevolución en los grupos de pacientes que recibierondiferentes tratamientos. De acuerdo con los resultados, lasensibilidad para predecir la respuesta y la remisión oscilóentre el 70% y el 100% en todos los grupos. Segúnconsideraron los autores, esta sensibilidad elevada indicó quela posibilidad de que un paciente que no presenta unamejoría temprana alcance la respuesta o la remisión delcuadro depresivo es baja. No obstante, en estudios anterioresse informó que la mejoría rápida y abrupta asociada con elcomienzo del tratamiento antidepresivo puede deberse a unefecto placebo. La distinción entre el efecto antidepresivo yel efecto placebo aún es motivo de discusión. Es posible quela mejoría temprana del cuadro depresivo se relacione conefectos inespecíficos como la atención. Más aun, se propusoque una gran proporción de las recaídas que tienen lugardurante las primeras semanas del tratamiento no se deben ala pérdida del efecto de la droga administrada sino a lapérdida del efecto placebo.

La especificidad de la mejoría temprana para predecir larespuesta y remisión del cuadro depresivo en los diferentesgrupos de pacientes osciló entre 21% y 71%. La variabilidadobtenida podría relacionarse con la inclusión de una cantidadinsuficiente de sujetos en cada subgrupo. Resulta interesantedestacar que la respuesta temprana al tratamiento fue unacaracterística del subgrupo de pacientes tratados conantidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo. Estehallazgo coincide con lo informado en investigacionesanteriores.

Una cuestión clave al realizar estudios como el presente es laelección de criterios de respuesta y remisión adecuados ya quelos criterios aplicados determinarán los resultados obtenidos.En este sentido, los autores escogieron criterios convencionalespara facilitar la comparación con otros estudios. La respuestaal tratamiento se definió como la disminución del 50% delpuntaje de la HAMD-21. La aplicación de dicha definiciónresultó en la obtención de hallazgos comparables a losinformados en otros estudios. Los resultados obtenidospermiten afirmar que la mejoría temprana es un factorpredictivo de respuesta y remisión del cuadro depresivo. Latolerabilidad del tratamiento influyó sobre la remisión pero nosobre la respuesta.

De acuerdo con lo hallado en el presente estudio, el cambiode antidepresivo antes de los 14 días de tratamiento debidoa la ausencia de respuesta podría ser adecuado para maximizarla eficacia. En coincidencia, se informó que en ausencia demejoría a las 4 a 6 semanas de tratamiento con fluoxetinaexiste un 88% de probabilidad de ausencia de respuesta en lasemana 8. En otro estudio se evaluó la importancia de lamejoría temprana en pacientes con depresión mayor. Losautores concluyeron que esa mejoría puede correspondersecon el comienzo de un mecanismo de resiliencia similar alobservado al administrar antidepresivos o placebo. Noobstante, dicho mecanismo sería más frecuente en pacientestratados con antidepresivos.

Entre las limitaciones del presente estudio se menciona quesu diseño naturalista no permitió la obtención de conclusionesespecíficas relacionadas con cada droga. Además, es posibleque los pacientes evaluados hayan sido más graves que losatendidos de manera ambulatoria. Son necesarios estudiosadicionales para evaluar el valor predictivo de los

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endofenotipos ya que la depresión es una entidadheterogénea y los hallazgos de este trabajo sólo seríanaplicables a ciertos tipos de pacientes depresivos.


8 - Fatiga: Perspectiva GeneralRosenthal T, Majeroni B, Pretorius R, Malik K

University at Buffalo, Nueva York, EE.UU.

[Fatigue: An Overview]

American Family Physician 78(10):1173-1179, Nov 2008

La fatiga se asocia con un desequilibrio del sueño, el estréso las estrategias de afrontamiento. La intervencióndestinada a corregir dichos factores resulta más efectivaque el tratamiento farmacológico.

La fatiga es un cuadro frecuente en el ámbito de la medicinafamiliar. En general, los hombres describen el cuadro comocansancio mientras que las mujeres asocian la fatiga conansiedad o depresión. Entre las causas más frecuentes seincluye el esfuerzo excesivo, las infecciones virales y del tractorespiratorio superior, el cáncer y la depresión. No obstante, enun tercio de los casos la etiología no puede ser identificada. Adiferencia de la somnolencia, la fatiga se acentúa con laactividad. Además, mientras que las personas somnolientas sesienten mejor luego de tomar una siesta, aquellas con fatigarefieren falta de energía, agotamiento mental, dificultadespara recuperarse luego de un esfuerzo físico y sueño noreparador.

La fatiga secundaria es aquella ocasionada por unaenfermedad médica y, generalmente, dura menos de seismeses. En cambio, la fatiga fisiológica resulta de undesequilibrio entre el ejercicio, la dieta, el sueño y otrasactividades desvinculadas con enfermedades médicas. Porúltimo, la fatiga crónica tiene una duración mayor de seis mesesy no mejora con el descanso. En el presente estudio se evaluó lainformación disponible sobre la fatiga y su tratamiento.

EvaluaciónLa evaluación de un paciente que presenta fatiga debe

comenzar por descartar las causas más frecuentes. Esnecesario prestar especial atención a los medicamentosconsumidos, especialmente hipnosedantes, antidepresivos,miorrelajantes, opioides, antihipertensivos, antihistamínicos yantibióticos. Asimismo, debe considerarse que la fatiga puedepresentarse durante un período de hasta 12 semanas durantela recuperación de cirugías menores. Otro aspecto importantea evaluar es la calidad y cantidad del sueño y la presencia dedepresión. Mientras que los sujetos con fatiga señalandificultades para completar determinadas actividades, lospacientes con depresión refieren una incapacidad más global.Al efectuar el examen físico deben buscarse indicios de causassubyacentes de fatiga. Entre dichos indicios se incluyen laslinfadenopatías, los soplos cardíacos, el bocio, el edema, lahipotonía muscular y las afecciones neurológicas. Además, esrecomendable efectuar exámenes de laboratorio de rutina ydescartar un embarazo.

Tratamiento de la fatiga secundariaEn la medida de lo posible se recomienda interrumpir el

consumo de medicamentos que puedan ocasionar fatiga. Encaso de enfermedades anemizantes como el cáncer es de

utilidad mantener el nivel de hemoglobina en 10 g/dl. Condicho objetivo puede ser necesario administrar eritropoyetina.En mujeres en edad fértil que no presentan anemia perotienen niveles normales bajos de ferritina se observó unaumento moderado de la energía luego de administrar hierro.Otros factores que mejoran el cuadro de fatiga son larealización de ejercicio diario, el mantenimiento de relacionesinterpersonales y la actividad laboral. En cuanto al ejercicioaeróbico, su práctica regular resulta más efectiva que eldescanso para disminuir la fatiga.

Ante la sospecha de depresión puede resultar útil administrarinhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Encuanto a los psicoestimulantes (por ejemplo, metilfenidato,modafinilo) su administración mejora la fatiga a corto plazo enpacientes con cáncer y esclerosis múltiple, entre otrasentidades. No obstante, pueden provocar efectos adversoscomo insomnio, cefaleas y agitación. Se aconseja utilizar lospsicoestimulantes para mejorar el desempeño en situacionesque requieren un buen estado de alerta.

Fatiga fisiológicaLa fatiga fisiológica se observa en ausencia de enfermedades

médicas subyacentes. Es producto del descanso inadecuado, elesfuerzo físico, el estrés psíquico, la falta de motivación y elaburrimiento. Es más frecuente en la población adolescente yanciana. También puede observarse fatiga fisiológica en atletasque cursan alguna enfermedad o un episodio de depresión oante la suspensión del entrenamiento. En este caso, larealización de ejercicio moderado puede ser útil para resolverel cuadro.

El tratamiento de los sujetos con fatiga fisiológica incluyealcanzar un sueño adecuado. De ser necesario, los pacientesdeberán reestructurar sus actividades cotidianas para contarcon el tiempo necesario para dormir. Además, deben indicarsepautas de higiene del sueño como levantarse siempre a lamisma hora, aumentar el nivel de actividad durante la tarde yevitar el consumo de cafeína, nicotina y alcohol, entre otras.Las siestas deben limitarse a menos de una hora durante lasprimeras horas de la tarde.

Los estimulantes como el modafinilo o la cafeína pueden serútiles para mejorar el desempeño a corto plazo y no tienen losefectos adversos cardiovasculares ni el potencial de abuso delas anfetaminas. No obstante, no son de utilidad parareemplazar el descanso adecuado. Además, el consumo demodafinilo a largo plazo puede provocar depresión. El ejerciciofísico también aumenta el nivel de energía cualquiera sea lacausa de la fatiga.

Fatiga crónicaLa fatiga crónica dura más de seis meses y puede ser

idiopática o asociarse con la presencia de entidadescardiopulmonares, infecciosas, inflamatorias o psicológicas,entre otras. El cuadro se presenta en sujetos de todas lasedades y es más prevalente en mujeres, minorías e individuoscon un nivel socioeconómico bajo. Los criterios empleadospara el diagnóstico de fatiga crónica no siempre resultan útilesen términos clínicos. Se estima que dos tercios de los pacientescon fatiga crónica no reúnen los criterios diagnósticos.Desafortunadamente, la resolución completa del cuadro sólose observa en el 2% de los sujetos con fatiga crónica y el 64%de los pacientes únicamente logra una mejoría limitada. Encaso de empeoramiento del cuadro durante más de 24 horasluego de la realización de ejercicio físico el pronóstico esdesfavorable.

A la hora de evaluar a un paciente con fatiga crónica deberecabarse información detallada sobre los antecedentespsiquiátricos y las características del sueño. Esto permitiráidentificar factores psicosociales que contribuyen al cuadro.Los análisis de laboratorio pueden arrojar resultados anormalesy generar un diagnóstico alternativo en el 12% y 8% de los

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pacientes, respectivamente. Ante la obtención de parámetrosde laboratorio normales puede ser de utilidad derivar al sujetopara realizar terapia ocupacional o un tratamiento psiquiátrico.

La identificación de factores etiológicos modificables mejorael pronóstico. La generación de un vínculo adecuado con lospacientes es un componente importante del tratamiento. Deacuerdo con los resultados de diferentes estudios, larealización de ejercicio regular y estructurado es efectiva yaque mejora el nivel de energía y disminuye la fatiga. De hecho,la realización de ejercicio aeróbico se asocia con resultadosmás favorables en comparación con el resto de lostratamientos evaluados. Otra estrategia efectiva es la terapiacognitivo conductual.

El tratamiento farmacológico sólo es de utilidad a cortoplazo, excepto que el paciente sufra un cuadro depresivo. Eneste caso se recomienda administrar un ISRS. Si el pacientepresenta trastornos del sueño la trazodona, la doxepina o laimipramina pueden ser antidepresivos útiles. En caso de dolordebe considerarse el empleo de venlafaxina, desipramina,duloxetina, nortriptilina o antiinflamatorios no esteroides.

Muchos pacientes perciben que sus médicos se muestranmás interesados en su problema cuando describen síntomasfísicos. Sea cual fuere el factor causal de la fatiga, el cuadro seasociará con un desequilibrio del sueño, el estrés o lasestrategias de afrontamiento. La intervención destinada acorregir dichos factores resultará más efectiva que eltratamiento farmacológico. El monitoreo regular de lospacientes permitirá evaluar el cuadro de fatiga en profundidady evitar las consultas inapropiadas de emergencia.


9 - Quetiapina para el Tratamiento de losTrastornos del Sueño Asociados con lasAdicciones: Estudio Retrospectivo

Majadas S, Terán A, Galan J

Center for Drug Dependence Treatment San Juan de Dios, Palencia,España

[Quetiapine in the Treatment of Sleep Disturbances Associated with AddictiveConditions: A Retrospective Study]

Substance Use & Misuse 43(14):2169-2171, 2008

La quetiapina puede emplearse en dosis bajas para eltratamiento de los pacientes con trastorno por abuso desustancias que presentan insomnio durante ladesintoxicación.

El tratamiento de desintoxicación de los pacientes conmuchas adicciones requiere la consideración de los síntomasde abstinencia relacionados con la interrupción del consumode diferentes drogas. El programa de desintoxicación puederealizarse de manera ambulatoria o aplicarse durante unainternación. Esto dependerá de las características de cadasujeto y su entorno. Su duración aproximada será de 2 a 3semanas. Luego, el paciente deberá continuar la terapia en unservicio de rehabilitación. Es importante que el pacienteconozca las características del tratamiento, los efectosadversos y las opciones terapéuticas disponibles.

La quetiapina puede emplearse en dosis bajas para eltratamiento de los pacientes con trastorno por abuso desustancias que presentan insomnio durante la desintoxicación.Esto se fundamenta en los resultados de diferentes estudios

que indican que la droga es de utilidad en pacientes adictos,tiene un efecto sedante leve y propiedades ansiolíticas y suadministración no se asocia con riesgo de abuso. Elcumplimiento del tratamiento y la disminución del riesgo derecaídas relacionadas con la aparición de trastornos del sueñose ven favorecidos por su perfil favorable de tolerabilidad, laausencia de propiedades adictivas y la disminución del deseode consumo que produce. El objetivo del presente artículo fueinformar los resultados de un estudio retrospectivo de revisiónefectuado para evaluar el efecto de la administración dequetiapina a pacientes adictos que presentan trastornos delsueño durante el proceso de desintoxicación.

Pacientes y métodosEn la revisión se incluyeron historias clínicas de pacientes

hospitalizados o ambulatorios que iniciaron un tratamiento dedesintoxicación entre junio de 2004 y diciembre de 2005. Sólose incluyeron los sujetos que presentaban insomnio comosíntoma principal de abstinencia e iniciaron terapia conquetiapina. El período de seguimiento fue de 60 días comomínimo. La eficacia del tratamiento con quetiapina se evaluómediante la aplicación del Spiegel Sleep Questionnaire (SSQ).Además, se consideró la aparición de efectos adversos, lafrecuencia de abandono del tratamiento y el consumosimultáneo de drogas que pudiesen afectar el sueño.

ResultadosSe seleccionaron 52 historias clínicas pertenecientes en su

gran mayoría a sujetos con varias adicciones. El 58.5% de lospacientes había iniciado el programa de desintoxicación en elhospital. El resto recibió tratamiento ambulatorio. Todosfueron tratados con quetiapina debido a que padecíaninsomnio. La droga consumida con mayor frecuencia fue laheroína, seguida por la cocaína y el alcohol. El 50.94% de lospacientes recibió tratamiento con metadona y consumíaheroína como droga principal.

De acuerdo con lo observado durante el período deseguimiento, la administración de una toma diaria nocturna de25 a 225 mg/día (promedio 62.35 mg/d) de quetiapina resultóen una mejoría significativa del sueño. Dicha mejoría se evaluócon el SSQ, tuvo lugar principalmente durante la primerasemana de tratamiento y permaneció constante hasta el finaldel estudio. Se verificó una mejoría significativa del puntaje detodos los ítems del SSQ. No obstante, la mejoría mássignificativa se asoció con la calidad general del sueño y eltiempo necesario para conciliarlo.

El 83% de los pacientes consumía benzodiazepinas al iniciodel estudio. Dicho porcentaje disminuyó hasta el 22.6% alfinalizar el seguimiento. La tolerabilidad general de laquetiapina fue adecuada. Más aun, no se observaroninterrupciones del tratamiento relacionadas con la aparición deefectos adversos. Entre las limitaciones del presente trabajo semenciona la inclusión de una cantidad limitada de pacientes ysu diseño retrospectivo, abierto, no aleatorizado y nocontrolado. Son necesarios estudios adicionales aleatorizados,a doble ciego, controlados y a largo plazo para obtenerconclusiones definitivas sobre la utilidad de la quetiapina encaso de insomnio durante la desintoxicación de pacientes conmuchas adicciones.

ConclusiónLa administración de dosis bajas de quetiapina (dosis media

50 mg/d) puede ser de utilidad en pacientes con muchasadicciones que presentan trastornos del sueño durante ladesintoxicación. De acuerdo con lo observado, la droga mejorala calidad del sueño, tiene un inicio de acción rápido y suefecto se mantiene durante 60 días como mínimo.


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Novedades seleccionadas

10 - Conciencia de Enfermedad Mental Grave,Esperanza y Calidad de Vida en Personas conEsquizofrenia y Trastornos Esquizoafectivos

Hasson-Ohayon I, Kravetz S, Meir T, Rozencwaig S

Psychiatry Research 167(3):231-238, May 2009

En pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico, lafalta de conciencia de enfermedad (CE) y discernimiento seasocia con un rechazo del diagnóstico. Existen controversiasrespecto del efecto de las consecuencias cognitivas,emocionales y conductuales de la falta de CE en caso deesquizofrenia. En muchos casos se considera que la CE esnecesaria para lograr el cumplimiento terapéutico, larecuperación y la rehabilitación. No obstante, también sesugirió que puede generar una disminución de la autoestima yun aumento de la desesperanza. Esta cuestión aún no pudoesclarecerse.

En la actualidad existen dos tipos de abordajes para resolverlas controversias en torno de la CE que pueden resultarcomplementarios. Uno de ellos enuncia que la CE se relacionade manera positiva con el cumplimiento terapéutico y laestigmatización. En consecuencia, el cumplimiento terapéuticomejoraría la sintomatología y el desempeño del paciente pero,por otra parte, disminuiría la autoestima y aumentaría ladesesperanza y el riesgo de depresión debido a la presencia deestigmatización. Desde otra perspectiva se creó el concepto deCE utilizable. Esta se correspondería con la CE que distinguelos síntomas de la enfermedad respecto de la realidad, por unlado, y por el otro puede separar el trastorno mental enrelación con la identidad mientras que preserva la esperanza.Es decir, la CE puede ser de utilidad si aumenta elcumplimiento terapéutico y disminuye el impacto negativo dela estigmatización al separar la enfermedad de su propiaidentidad.

De acuerdo con lo anterior, algunas formas de CE puedenasociarse con desesperanza y generar respuestas negativas. Encoincidencia, se informó que los pacientes esquizofrénicosexpresan un nivel significativamente inferior de esperanza encomparación con la población general. Debe considerarse quela esperanza es un factor importante en términos derecuperación clínica. Según lo informado en un estudio, la CEse relaciona de manera positiva con la desesperanza.Asimismo, la falta de esperanza se relacionaría con el riesgo desuicidio.

En un estudio efectuado durante los últimos años seinformó que un mayor nivel de CE y la esperanza se asociancon la adopción de estrategias de afrontamiento activas. Encambio, los pacientes que expresan niveles elevados de CE conniveles bajos de esperanza presentarían un estilo deafrontamiento evitativo. En otra investigación se informó quelos pacientes con un nivel elevado de CE pero con bajosniveles de estigmatización refieren un nivel máximo deesperanza. Por el contrario, aquellos con niveles elevados deCE y de estigmatización presentan los niveles más bajos deesperanza.

La información mencionada permite indicar que laesperanza es un factor mediador entre la CE y la calidad devida (CV) de los pacientes esquizofrénicos. En el presenteestudio se efectuaron evaluaciones multidimensionales de laCE y de la CV. El objetivo fue determinar si la CE se relacionade manera negativa con la CV debido a su efecto negativosobre la esperanza. En primer lugar se propuso que la CE secorrelaciona en forma negativa con los diferentes aspectos dela CV. En segundo lugar se planteó la existencia de una

correlación positiva entre la esperanza y la CV y deuna correlación negativa entre la CE y la esperanza. Porúltimo, los autores propusieron que al controlarestadísticamente por la reducción de la esperanza disminuiríala relación negativa entre la CE y la CV.

El presente estudio se llevó a cabo en servicios derehabilitación psiquiátrica donde trabajaban equiposinterdisciplinarios de profesionales. Participaron 47 pacientescon esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. La CV se evaluómediante el Wisconsin Client Quality of life Questionnaire-Mental Health. Para evaluar la CE y autocrítica se aplicó laSchedule for Assessment of Insight Expanded version (SAI-E).La esperanza se valoró mediante la Hope Scale, uninstrumento de 12 ítems que incluye los componentes dedeterminación autodirigida y planificación para lograrobjetivos. En primer lugar, los investigadores se reunieron conlos trabajadores de los 6 centros de rehabilitación incluidos enel presente estudio y el personal de cada centro seleccionó lospacientes que podrían participar. Luego se aplicaron losinstrumentos autoadministrados de evaluación durante unaentrevista psicológica con el paciente.

La mayoría de los participantes presentaba esquizofrenia yhabía completado el nivel secundario de educación. En cuantoa la correlación entre la esperanza y la CE, los pacientes querefirieron una CE más elevada presentaron un nivel inferior deesperanza. Además, el cumplimiento terapéutico fue unadimensión relativamente independiente de la CE. Según loplanteado por los autores, esta última se correlacionaría demanera negativa con la CV. En cambio, las correlaciones entrela esperanza y la CV y la CE deberían ser positiva y negativa,respectivamente. De acuerdo con los resultados, la CE secorrelacionó de manera negativa y significativa con laesperanza.

La conciencia general de enfermedad mental se relacionó demanera negativa y en forma significativa con la CV, en tantoque la esperanza guardó una relación significativa y positivacon dicho factor. También se observó una correlaciónestadísticamente significativa entre la CE y el nivel desintomatología referida por los pacientes. Es decir, a mayor CE,mayor cantidad de síntomas psiquiátricos. Por último, laconsideración del nivel de esperanza se asoció con unadisminución de la importancia de la contribución de laconciencia general de enfermedad sobre la CV.

De acuerdo con el modelo postulado y los resultados delpresente estudio, la pérdida de la esperanza tiene un papelimportante respecto de la relación entre la CE y la CV de lospacientes esquizofrénicos. Concretamente, la CE afectaría demanera negativa la CV de los sujetos con esquizofrenia aldisminuir su nivel de esperanza. Podría afirmarse que el nivelde CE se correlaciona de manera negativa con numerososaspectos de la CV. En cambio, el nivel de esperanza secorrelacionaría en forma positiva con la CV de los pacientes.

Los resultados obtenidos coinciden con el concepto de“nivel de discernimiento” empleado para definir la CE quepermite al individuo distinguir entre su enfermedad mental ysu identidad y mantener la esperanza. Asimismo, los hallazgoscoinciden con lo informado en otros estudios acerca de larelación entre la esperanza y la CE mental. Según locomunicado, los pacientes con un nivel elevado de esperanzay CE adoptan estilos de afrontamiento más adaptativos yviceversa. En otra investigación se informó una relaciónpositiva entre la esperanza y la CE únicamente en presencia deun nivel bajo de autoestigmatización. De acuerdo con loantedicho, la esperanza tiene un papel fundamental respectode la recuperación de los pacientes con enfermedades

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11 - Incidencia de Fobia Social e Identificación desus Indicadores de Riesgo: Modelode Prevención

Acarturk C, Smit F, Cuijpers P y colaboradores

Acta Psychiatrica Scandinavica 119(1):62-70, 2009

La fobia social es una entidad frecuente cuya prevalenciaoscila entre el 4% y el 13%. Los factores asociados con suaparición son la juventud, el sexo femenino, el nivel educativobajo, los ingresos insuficientes y la soltería. La fobia socialafecta el desempeño académico, social y laboral y aumenta lafrecuencia de consultas médicas. No obstante, dichasconsultas no están motivadas por los síntomas propios de lafobia social. Resulta importante comprender mejor losindicadores de riesgo asociados con su incidencia y con laposibilidad de efectuar intervenciones antes de la aparición deldeterioro propio de la enfermedad.

Los estudios de incidencia son más útiles que los deprevalencia para detectar grupos de individuos con un riesgoelevado de padecer una determinada enfermedad mental. Estopermite aplicar intervenciones terapéuticas y preventivascostoefectivas en estadios tempranos de la enfermedad. Condicho fin, Smit y col. crearon una metodología para obtenerindicadores de costoefectividad de las intervenciones

preventivas destinadas al tratamiento de un determinadogrupo de riesgo. La metodología incluye la selección defactores de riesgo asociados con la incidencia del trastorno.Esto permite identificar a los individuos con un riesgo elevadode fobia social que obtendrán beneficios significativos a uncosto bajo. No obstante, hasta el momento no se efectuaronestudios sobre la prevención de la entidad en la poblacióngeneral.

En algunos estudios poblacionales se halló que la incidenciaacumulativa de fobia social durante las primeras tres décadasde vida es del 11%. Asimismo, el sexo femenino, el niveleducativo bajo, la soltería, el nerviosismo, las crisis de angustiay el consumo de alcohol fueron algunos de los factorespredictores de fobia social. En otro trabajo se informó queúnicamente los síntomas depresivos y el trastorno de angustiaeran predictores significativos de esta entidad. No obstante, lainterpretación de dichos hallazgos se ve limitada porcuestiones metodológicas.

En estudios anteriores se informó una asociación entre lapresencia de fobia social y los antecedentes de psicopatologíaen los padres. Otros factores que se asociaron con el trastornofueron el antecedente de traumas infantiles, las característicasde la personalidad y los factores estresantes. El presenteestudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la incidenciade fobia social en adultos. En segundo lugar se valoraron losfactores predictores relacionados con la incidencia deltrastorno. Dichos factores incluyeron las característicassociodemográficas, los traumas infantiles, los antecedentespsiquiátricos familiares y personales, las características de lapersonalidad y la presencia de estresores.

El estudio se realizó mediante un procedimiento demuestreo aleatorio estratificado. En un comienzo seconsideraron los individuos residentes en 90 municipiosholandeses ubicados en las 12 provincias de los Países Bajos.En segundo lugar se eligieron domicilios particulares ubicadosen cada distrito municipal. Por último, se seleccionó a unindividuo de 18 a 64 años por domicilio para ser entrevistadopor vía telefónica o personalmente. La primera etapa derecolección de datos se llevó a cabo durante 1996 e incluyó laentrevista a 7 076 sujetos que reflejaron de manera adecuadalas características de la población general. Luego de un lapsomedio de 379 días se efectuó una entrevista de seguimiento.En este caso se pudieron contactar 5 618 participantes.

Los trastornos mentales se diagnosticaron según los criteriosincluidos en la tercera edición revisada del Manual Diagnósticoy Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R). Dichosdiagnósticos se efectuaron mediante la versión computarizadade la Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Lafobia social se definió de acuerdo con los criterios del DSM-III-Rcomo el miedo persistente al escrutinio o a hacer algo queresulte humillante y que provoca la evitación de situacionesque generan ansiedad. La fobia social puede ser generalizada,cuando la ansiedad aparece ante la mayoría de las situacionessociales, o específica, cuando se limita a una determinadasituación como hablar en público. Ante la detección desíntomas psicóticos, los participantes fueron entrevistadosnuevamente mediante la Structured Clinical Interview for DSM-III-R para detectar la presencia de esquizofrenia.

Durante la evaluación inicial se aplicó una versión de la CIDIque permitió valorar la presencia de fobia social durante todala vida del individuo. En cambio, la evaluación del seguimientose realizó mediante la aplicación de una versión de la CIDIdestinada a valorar la aparición de trastornos de ansiedad, delestado de ánimo y relacionados con el consumo de sustanciasdurante el período transcurrido desde la primera entrevista. Laincidencia de fobia social se correspondió con los cuadros queaparecieron entre ambas oportunidades de evaluación enausencia de antecedentes del trastorno. Los indicadores de

mentales. Más aun, la esperanza puede facilitar el empleo dela CE como recurso para afrontar las consecuencias negativasde la esquizofrenia. Los resultados del presente estudiopermiten sugerir la existencia de una relación positiva entre laesperanza y la CV de los pacientes.

Los hallazgos mencionados indican que laautoestigmatización influye sobre la forma de experimentaciónde la CE que tienen los pacientes. En este sentido, losresultados obtenidos son relevantes especialmente paraaquellos sujetos que sufren la estigmatización asociada con laesquizofrenia. En estos casos, la CE y la autocrítica puedendisminuir la esperanza y la CV. En cambio, en pacientes quedisocian la CE de la estigmatización, la esperanza puedeaumentar la utilidad de la primera como recurso terapéutico.La aceptación de la enfermedad mental es importanterespecto de la CE. Ambos factores pueden contribuir a laaparición de autoestigmatización. Según refieren algunosautores, ciertos tipos de CE son más útiles ya que predisponena la autoestigmatización en menor medida. Los resultadosobtenidos permiten confirmar que la esperanza es un factormediador de la relación entre la CE y la CV. Esto coincide conla importancia otorgada a la esperanza durante el proceso derecuperación de los pacientes esquizofrénicos. Es decir, laesperanza puede mejorar la CV y aumentar la utilidadde la CE.

A la hora de interpretar los hallazgos deben considerarsealgunas limitaciones. En primer lugar el estudio fue transversaly no permitió evaluar otras explicaciones para los resultadosobtenidos. En segundo término la evaluación del nivel de CEse llevó a cabo mediante un cuestionario. Dicha evaluaciónpodría haber estado influenciada por la estigmatización.Además, no se aplicó una escala de evaluación sintomática.Esto es importante ya que los síntomas pueden afectar larelación entre la CE, la esperanza y la CV. Por último, lacantidad de participantes fue limitada. Son necesarios estudiosadicionales que permitan generalizar los resultados obtenidos.


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riesgo considerados se correspondieron con el modelo devulnerabilidad al estrés. Dichos indicadores se relacionaron concaracterísticas sociodemográficas, trastornos somáticos,antecedentes psiquiátricos familiares, traumas infantiles,características de personalidad, estresores, dificultades actualesy antecedentes psiquiátricos personales. Durante la evaluacióninicial se valoró la presencia de fobia social subclínica. Estecuadro se corresponde con temores relacionados consituaciones sociales como hablar o comer en público que nogeneran ansiedad o evitación. Asimismo, se estimó lapresencia de otros diagnósticos psiquiátricos.

El 1% de los individuos que no presentaban antecedentesde fobia social durante la evaluación inicial presentaron eltrastorno en la segunda evaluación. Se estimó que laincidencia anual general de fobia social fue de 9/1 000. Encambio, la incidencia anual correspondiente a los hombres ylas mujeres por separado fue de 8/1 000 y 11/1 000individuos, respectivamente. El 59.6% de los casos nuevos defobia social se detectaron en mujeres. El 57.7% de estospacientes tenía un nivel educativo bajo, el 75% vivía enregiones urbanas, el 63.5% estaba desempleado, el 28.8%vivía solo y el 59.6% presentaba una o más comorbilidadesmédicas. La media de edad de los pacientes que presentaronfobia social por primera vez entre ambas evaluaciones fue de23 años.

De acuerdo con los resultados obtenidos, la incidencia defobia social fue significativamente superior entre los individuosque habían sido víctimas de maltrato emocional o abusoinfantil de diferentes tipos o cuyos padres eran alcohólicos. Elriesgo del trastorno aumentó significativamente en presenciade niveles bajos de educación, autoestima y autocontrol.Asimismo, la aparición de fobia social se asoció con elantecedente de eventos vitales negativos o dificultadesdurante el período transcurrido entre ambas evaluaciones. Lapresencia de trastornos psiquiátricos durante dicho lapsotambién predijo significativamente la aparición de fobia socialcon excepción del abuso o la dependencia de alcohol. Entredichos trastornos psiquiátricos se consideró la fobia socialsubclínica, la depresión mayor, la distimia, el trastorno bipolar,la crisis de angustia, la agorafobia, la fobia simple y eltrastorno de ansiedad generalizada.

Al excluir los indicadores relacionados con los antecedentespsiquiátricos se observó una asociación significativa entre laaparición de fobia social y el maltrato emocional, lasdificultades actuales, la autoestima baja y el nivel educativobajo. Luego se obtuvo un modelo multivariado parsimoniosoque incluyó la mínima cantidad de indicadores de riesgosignificativos. El nivel bajo de autocontrol se asoció con el nivelmás elevado de fracción atribuible relacionada con la apariciónde fobia social. Es decir, en ausencia de un nivel bajo deautocontrol, la incidencia de fobia social hubiese sidosignificativamente inferior. Esta disminución sería aun mayor alconsiderar el nivel bajo de autoestima, el maltrato emocionaldurante la infancia y el nivel educativo bajo. Asimismo, laeliminación de las dificultades actuales también habríaresultado en la reducción de la incidencia del trastorno.

Al considerar los indicadores de riesgo relacionados con losantecedentes psiquiátricos se observó que el riesgo de fobiasocial aumentó significativamente en presencia de depresiónmayor, fobia social subclínica o fobia simple durante laevaluación inicial. Los eventos vitales negativos, el maltratoemocional y los niveles bajos de autocontrol y de educacióntambién se asociaron con la incidencia de fobia social. A

diferencia de lo observado mediante el modelo multivariadocompleto, los resultados del modelo parsimonioso indicaronque la fobia simple no fue un predictor significativo de fobiasocial. Es decir, el modelo parsimonioso multivariado incluyóseis indicadores de riesgo de fobia social: el nivel bajo deautocontrol, la fobia social subclínica, la depresión mayor, elmaltrato emocional, los eventos vitales negativos y el niveleducativo bajo.

El nivel bajo de autocontrol se asoció con el nivel máselevado de fracción atribuible para presentar fobia social. Entrelas variables relacionadas con el antecedente psiquiátrico, lafobia social subclínica estuvo relacionada con el nivel máselevado de fracción atribuible. En cambio, la depresión mayorse asoció con el nivel de fracción atribuible más bajo. Lafracción atribuible total correspondiente al modelo completofue del 97.3%. En coincidencia, la exclusión de los factores deriesgo incluidos en el modelo multivariado parsimoniosoresultó en una disminución casi similar de la incidencia defobia social. Por último, se compararon los dos modelosparsimoniosos según la presencia o ausencia de antecedentespsiquiátricos. De acuerdo con los resultados, la consideraciónde los antecedentes psiquiátricos durante los últimos 12 mesesno mejoró significativamente la fracción atribuiblecorrespondiente al resto de los indicadores de riesgo.

En el presente estudio se compararon dos grupos defactores de riesgo según la consideración o no de losantecedentes psiquiátricos. De acuerdo con los resultadosobtenidos, tener en cuenta los antecedentes psiquiátricos nomejoró la predicción de aparición de fobia social. Más aun, laconsideración de una cantidad limitada de factores de riesgofue suficiente para predecir la aparición de fobia social. Esto sedebería a que la mayoría de los indicadores consideradosguarda relación con la aparición de enfermedades mentales.En cuanto a la incidencia de fobia social hallada en el presenteestudio, los resultados coincidieron con lo informado entrabajos anteriores. Del mismo modo, las variablessociodemográficas asociadas en menor medida con laincidencia de fobia social detectadas en este estudio tambiéncoincidieron con lo informado en investigaciones previas.Dicho resultado excluye el nivel educativo bajo.

El nivel bajo de autocontrol se asoció con el riesgo relativomás elevado de fobia social. La autoestima baja también fueun factor relacionado con la aparición del trastorno. Dichosfactores son indicadores de vulnerabilidad a la aparición detrastornos mentales y pueden ser considerados a la hora deplanificar estrategias preventivas ya que, a diferencia de otrosfactores como el maltrato emocional durante la infancia,pueden ser modificados. Tales estrategias pueden disminuirampliamente la incidencia de fobia social.

En estudios anteriores se informó una asociación entre loseventos traumáticos infantiles y la fobia social. El maltratoemocional durante la infancia se relacionó de manerasignificativa con la aparición de fobia social. Si bien dichofactor no resulta adecuado para planificar estrategias deprevención, su identificación puede ser de utilidad para valorarel riesgo. Otro factor de utilidad en este sentido es el nivel deestresores que presenta el paciente en el momento deevaluación. Según lo informado en un estudio reciente, loseventos vitales se relacionan de manera significativa con laaparición de fobia social. Dicho hallazgo coincide con loobservado en el presente trabajo. Por lo tanto, elentrenamiento en habilidades de afrontamiento de dichoseventos puede ser útil para prevenir la aparición de fobiasocial. Al considerar los antecedentes psiquiátricos de losparticipantes se halló que la depresión mayor y la fobia socialsubclínica son indicadores de riesgo de fobia social. Enconsecuencia, el tratamiento de dichos trastornos puede serútil para prevenir su aparición.

Información adicional en www.siicsalud.com:otros autores, especialidades en que se clasifican,conflictos de interés, etc.

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Entre las limitaciones de este estudio se menciona laincidencia limitada de fobia social. En segundo lugar debeconsiderarse que no existe claridad respecto de la dirección dela relación entre los eventos vitales actuales y la incidencia deltrastorno. Por último, no se evaluaron variablestemperamentales y biológicas relacionadas con la aparición defobia social. A pesar de las limitaciones mencionadas, elpresente estudio permitió demostrar que existen unos pocosindicadores de riesgo que pueden ser útiles para detectar unaproporción considerable de los casos de fobia social. Estosresultados son importantes ya que permiten crear estrategiasterapéuticas y de prevención más adecuadas.

La incidencia de fobia social guarda relación con lascaracterísticas de la personalidad, el antecedente de traumainfantil, los estresores actuales y el nivel educativo de lospacientes. La consideración de los antecedentes psiquiátricosno mejora la estimación del riesgo de fobia social. Tener encuenta los factores antes mencionados permitirá crearestrategias terapéuticas y de prevención más adecuadas.


12 - Factores de Riesgo Durante la Vida yDemencia en una Población Brasileña:Resultados del São Paulo Ageing & HealthStudy (SPAH)

Scazufca M, Menezes P, Lawlor D y colaboradores

International Journal of Epidemiology 37(4):879-890,Ago 2008

Los eventos que se suceden durante la vida podríanconstituir factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia.Entre dichos factores se incluyen las dificultadessocioeconómicas y el nivel educativo bajo. Si bien sepropusieron diferentes mecanismos para explicar la asociaciónentre los problemas socioeconómicos y la demencia, losestudios al respecto son escasos.

En la actualidad, la mayoría de los individuos mayores de 60años que nacieron en áreas rurales viven en regiones urbanas.Muchos de ellos sobrevivieron a períodos de mortalidadinfantil elevada, adversidad socioeconómica significativa yniveles educativos bajos. A diferencia de los adultos mayoresde mejor posición económica, estos individuos presentan unestado de salud y un acceso a los servicios de salud másdesfavorables. Por lo tanto, constituyen un grupo pasible deser evaluado para detectar las consecuencias de la privaciónsocioeconómica durante etapas tempranas de la vida entérminos de riesgo de demencia.

En el presente estudio se investigó la asociación entre lasdesventajas socioeconómicas y la demencia en adultosmayores residentes en San Pablo, Brasil. Entre los mecanismospropuestos para explicar la relación entre ambas se incluye lahipótesis de la reserva cognitiva. De acuerdo con dichahipótesis, la realización de actividades mentales yocupacionales complejas mejora la capacidad cerebral paraafrontar el estrés y el daño, y disminuye el riesgo de demencia.Además, la educación puede favorecer la adopción de unestilo de vida saludable que disminuye el riesgo cardiovasculary el daño cerebral. También se propuso la existencia defactores que actúan durante las primeras etapas de la vida,afectan la reserva cerebral y aumentan la vulnerabilidad apadecer demencia con posterioridad. En general, laneurogénesis tiene lugar durante la vida intrauterina y el

período neonatal temprano. De hecho, en algunos estudios seinformó una asociación entre el peso al nacer y el desempeñocognitivo posterior. No obstante, también se sugirió que dicharelación se ve afectada por factores intrauterinos. Las hipótesismencionadas pueden coexistir y no son excluyentes.

En esta investigación se consideró el lugar de nacimientocomo indicador de nivel socioeconómico durante el embarazoy la infancia. De acuerdo con lo informado en estudios previos,el haber nacido en zonas rurales aumenta el riesgo de padecerdemencia. En la población estudiada en el presente trabajo, elnacimiento en áreas rurales se asoció con un nivelsocioeconómico desfavorable, una frecuencia superior dedesnutrición y un acceso limitado a la educación encomparación con lo observado en la población nacida enregiones urbanas. Otro indicador de nivel socioeconómicoconsiderado en este trabajo fue el analfabetismo. De acuerdocon lo informado, el nivel educativo bajo se asocia con unaumento sistemático del riesgo de demencia. Un indicador decrecimiento intrauterino y neurodesarrollo es la circunferenciacefálica. A propósito, en algunos estudios se informó unaasociación entre la disminución de la circunferencia cefálica yla presencia de demencia. La longitud de los miembrosinferiores puede utilizarse como indicador de entornoambiental y crecimiento prepuberal y también se asoció con elriesgo de demencia. Por último, se plantea una relación entrela demencia y los factores de riesgo cardiovascular. Estosúltimos también fueron considerados en el presente estudio.

En esta investigación se utilizó la información obtenida en elSão Paulo Ageing & Health Study (SPAH). Los 2 072participantes tenían 65 años o más y residían en regionescomunitarias de San Pablo con un índice de desarrollohumano bajo. Los sujetos fueron evaluados en sus hogares. Encada caso se identificó un informante que convivía con elparticipante y conocía su historia de vida. En general, laentrevista a los informantes se llevó a cabo el mismo día que alos participantes. Entre los parámetros evaluados se incluyeronel desempeño cognitivo y cotidiano, el nivel socioeconómico yel antecedente de tabaquismo. Asimismo, se efectuó unaevaluación antropométrica y se midió la tensión arterial. Eldiagnóstico de demencia se llevó a cabo de acuerdo con loscriterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnósticoy Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).

Para evaluar el desempeño cognitivo se aplicó el CommunityScreening Instrument for Dementia (CSI-D) y una versiónadaptada de la prueba de aprendizaje de 10 palabras delConsortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease(CERAD). Asimismo, se utilizó la entrevista estructuradaGeriatric Mental State (GMS) y se aplicó el History andAetiology Schedule Dementia Diagnosis and Subtype(HAS-DDS). De acuerdo con los resultados de las evaluacionesse clasificó a los pacientes según la presencia o ausencia dedemencia.

En cada caso se evaluó el lugar de nacimiento y suscaracterísticas, la presencia de analfabetismo, el niveleducativo, los antecedentes laborales, el nivel de ingresos y eltabaquismo. La circunferencia cefálica y la longitud de losmiembros inferiores se valoraron según la edad y el sexo de losparticipantes. Por último, se evaluó la presencia de diabetesmellitus e hipertensión.

Participaron 2 005 individuos con una edad promedio de72.2 años. La mayoría eran del sexo femenino y habían nacidoen zonas rurales. Se observó un aumento de la proporción departicipantes residentes en regiones rurales a medida queaumentó la edad. El analfabetismo fue más frecuente entre lasmujeres y entre los participantes residentes en zonas rurales yaumentó con la edad. De hecho, la frecuencia deanalfabetismo fue doble entre los individuos de 80 años o másen comparación con los que tenían entre 65 y 69 años y sólo

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el 9% de los participantes había recibido 4 años o más deeducación formal. El 47.5% de los participantes teníanempleos no calificados. Esta característica fue más frecuenteentre las mujeres, cuyos ingresos fueron más bajos encomparación con lo observado entre los hombres. Las mediasde la circunferencia cefálica y de la longitud de los miembrosinferiores fueron 54.4 cm y 88.5 cm, respectivamente. El22.6%, 79% y 55.5% de los participantes presentarondiabetes, hipertensión o tabaquismo, respectivamente.

La prevalencia de demencia fue similar en ambos sexos,aumentó a medida que avanzó la edad de los participantes yalcanzó el 5.7%. Se observó una asociación entre la residenciaen áreas rurales y el analfabetismo y una circunferenciacefálica más pequeña, un empleo no calificado y un ingresomás bajo. Asimismo, el analfabetismo se asoció con eltabaquismo y la menor longitud de los miembros inferiores.No se verificó asociación alguna entre el analfabetismo o ellugar de nacimiento y la presencia de diabetes o hipertensión.

La prevalencia de demencia fue mayor entre losparticipantes que nacieron en áreas rurales, analfabetos, conuna circunferencia cefálica y una longitud de los miembrosinferiores más reducidas, empleos no calificados e ingresoslimitados. No se observó una asociación entre la hipertensión yla prevalencia de demencia. La consideración simultánea dellugar de nacimiento y el analfabetismo se relacionó con unadisminución del nivel de asociación de cada factor con lapresencia de demencia. Además, la asociación entre elanalfabetismo y la demencia disminuyó al incluir losparámetros antropométricos en el análisis. Al considerar elnivel socioeconómico también se atenuó la asociación dellugar de nacimiento y el analfabetismo con la prevalencia dedemencia. La diabetes, la hipertensión y el tabaquismo nofueron mediadores de ninguna de las asociaciones observadas.Finalmente, el nivel de ingresos económicos fue el factor másfuertemente asociado con la prevalencia de demencia.

Las condiciones desfavorables de vida se asociaronsignificativamente con el sexo femenino y la edad avanzada.Además, sólo el 10.1% de los participantes no presentabaantecedentes en tal sentido. Los sujetos con 5 o 6 indicadoresde condiciones de vida desventajosas presentaron unaprobabilidad siete veces superior de padecer demencia encomparación con aquellos sin indicadores adversos.

Los factores de riesgo de demencia evaluados en el presenteestudio estarían interrelacionados. Es posible que el nivelsocioeconómico durante la infancia haya influido sobrediferentes mecanismos que predisponen a la aparición dedemencia en etapas posteriores de la vida. De acuerdo con losresultados obtenidos, los indicadores del nivel socioeconómicodurante la infancia se asociaron de manera sistemática con losindicadores de dicho nivel durante la edad adulta, elcrecimiento y el tabaquismo. No se verificó la mismaasociación al considerar la diabetes o la hipertensión.Asimismo, todos los indicadores de nivel socioeconómico y decrecimiento guardaron relación con la prevalencia dedemencia excepto el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión.La asociación entre los parámetros antropométricos y laprevalencia de demencia fue independiente de los indicadoresde nivel socioeconómico. En cambio, la asociación entre losindicadores de nivel socioeconómico durante la infancia y laprevalencia de demencia se vio atenuada por los indicadoresde nivel socioeconómico durante la adultez. Los resultadosobtenidos permiten sugerir que los parámetros de adversidadevaluados tuvieron un efecto acumulativo sobre el riesgo dedemencia.

Los autores proponen que las adversidades durante losprimeros años de vida ejercen su efecto a través demecanismos biológicos y mediante la limitación de lasoportunidades de los individuos. De hecho, la asociación entre

las adversidades socioeconómicas durante la infancia y lademencia estuvo mediada por las adversidadessocioeconómicas durante la edad adulta. Es posible que elefecto de las desventajas socioeconómicas sobre el riesgo dedemencia se relacione con la reserva cognitiva activa.Concretamente, el analfabetismo se encuentra relacionadocon el bajo nivel socioeconómico y el nacimiento en áreasrurales. Esto limita las posibilidades laborales, los ingresos y elacceso a actividades recreativas. Todos los factoresmencionados se encuentran relacionados con la disminuciónde la reserva cognitiva. Los resultados obtenidos no permitenafirmar la participación del crecimiento cerebral, el ambientede privaciones durante la infancia, los factores de riesgocardiovascular y el estilo de vida respecto de la asociaciónentre el nivel socioeconómico bajo durante la infancia y lademencia. Sin embargo, los parámetros antropométricosevaluados se relacionaron de manera independiente con laprevalencia de demencia. A su vez, dichos parámetros serelacionan con el neurodesarrollo y la reserva cognitiva.

Las condiciones desfavorables evaluadas tuvieron un efectoacumulativo sobre el riesgo de demencia. Este hallazgopermite afirmar que el riesgo de demencia resulta de factoresque actúan mediante vías no excluyentes y guardan relacióncon el nivel socioeconómico bajo. Los resultados obtenidoscoinciden con lo informado en otros estudios. No obstante,también existen trabajos cuyos hallazgos no coinciden con losdel presente estudio. Por ejemplo, en estudios efectuados enNigeria e India se halló una prevalencia baja de demencia apesar del nivel socioeconómico bajo de la población. Es posibleque existan factores y mecanismos protectores quecompensan el efecto negativo del nivel socioeconómico bajo.No obstante, existen cuestiones metodológicas que limitan lainterpretación de los resultados de dichos estudios. Esnecesario efectuar investigaciones adicionales para obtenerconclusiones definitivas.

Entre las limitaciones del presente estudio los autoresdestacan que la ausencia de asociación entre algunos de losfactores evaluados podría deberse a la falta de potenciaestadística. Además, los parámetros socioeconómicos y eltabaquismo se evaluaron según lo referido por losparticipantes o por informantes. Debe considerarse que larelación entre el nivel socioeconómico y la demencia pudohaber obedecido a una causalidad inversa ya que la demencialimita la obtención de ingresos económicos elevados. Porúltimo, es posible que la clasificación de los pacientes condemencia no haya sido lo suficientemente adecuada.

Debido a que no existe un tratamiento efectivo para lademencia, su prevención es fundamental. Debería comenzaren el nacimiento y extenderse a lo largo de la vida. Existiríauna asociación entre la situación socioeconómica desfavorabledurante la infancia y la prevalencia de demencia. Es decir, laexistencia de inequidades sociales favorece la aparición dedemencia. Por lo tanto, las políticas sociales son elementos deprevención clave. Son necesarios estudios adicionales paraesclarecer los mecanismos subyacentes a la aparición dedemencia y definir la utilidad de las intervenciones preventivasespecíficas.


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Las solicitudes de fotocopias, consultas a bases de datos, etc., no corresponde canalizarlas por Contacto Directo.

Contacto Directocon expertosLos lectores de Trabajos Distinguidos pueden formular consultas a los integrantes de los comités científicos, columnistas, corresponsales y consul-tores médicos de SIIC cuyos nombres se citan en la página www.siicsalud.com/main/geo.htm.Las consultas a expertos de habla no hispana o portuguesa deben redactarse en inglés. SIIC supervisa los textos en idioma inglés para acompañara los lectores y facilitar la tarea de los expertos consultados.

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con autores distinguidosPara relacionarse con los autores cuyos artículos fueron seleccionados en esta edición, cite a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC), a la colección Trabajos Distinguidos y a esta serie temática específica.

Diagnóstico Precoz de la Enfermedad....

Complementación del Tratamiento...

Características Neuropsicológicas...

Prevalencia y Predictores en el Monitoreo...

Drogas Antidepresivas y Enfermedad...

La Quetiapina Disminuye el Consumo...¿Está Relacionada la Polaridad...

¿Predice la Respuesta/Remisión...

Fatiga: Perspectiva General

Quetiapina para el Tratamiento de los Trastornos...

Conciencia de Enfermedad Mental...

Incidencia de Fobia Social e Identificación...

Factores de Riesgo Durante la Vida y Demencia...

• Dr. Carlos Andrés Juri Clavería, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago,Chile

• Dr. C. Pae. Kangman St Mary’s Hospital, Catholic University of Korea College ofMedicine, 137-701, Seúl, Corea del Sur

• Dr. J. Savitz. University of Cape Town, Institute of Infectious Disease and MolecularMedicine, Ciudad del Cabo, Sudáfrica

• Dr. D. Haupt. Washington University School of Medicine, Department of Psychiatry,63110-1093, St. Louis, Missouri, EE.UU.

• Dr. D. Taylor. Maudsley Hospital, Pharmacy Department, SE5 8AZ, Londres, ReinoUnido

• Dr. G. Martinotti. Clinica Villa Maria Pia, 00135, Roma, Italia• Dr. N. Kleindienst. Central Institute of Mental Health, Department of Psychosomatics

and Psychotherapy, 68072, Mannheim, Alemania• Dr. F. Seemüller. Ludwig-Maximilians-University Munich, Department of Psychiatry and

Psychotherapy, 80336, Munich, Alemania• Dr. T. Rosenthal. University at Buffalo, Department of Family Medicine, Nueva York,

EE.UU.• Dr. A. Terán. Center for Drug Dependence Treatment San Juan de Dios, 34005,

Palencia, España• Dr. I. Hasson-Ohayon, Bar-Ilan University, Department of Psychology, 52900, Ramat-

Gan, Israel• Dr. C. Acarturk. Vrije Universiteit Amsterdam, Department of Clinical Psychology, 081

BT, Países Bajos• Dr. M. Scazufca. University of São Paulo, Department of Psychiatry, Faculty of

Medicine, CEP 05403-010, San Pablo, Brasil

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TD Nº Enunciados Seleccione sus opciones

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Autoevaluaciones de LecturaPor cada artículo extenso de Trabajos Distinguidos se formula una pregunta, con cuatro opciones de respuesta. La correcta, que surge de la lecturaatenta del respectivo trabajo, se indica en el sector Respuestas Correctas, acompañada de su correspondiente fundamento escrito por el especialistaque elaboró la pregunta.

A) Nunca es útil.B) Sólo es útil como monoterapia.C) Su combinación con los antidepresivos puede ser de utilidad.D) No debe combinarse con antidepresivos ya que empeora el cuadro clínico.

A) Memoria de trabajo.B) Inteligencia.C) Velocidad de aprendizaje.D) Todas son correctas.

A) Es insuficiente e innecesario.B) Es muy frecuente pero no es necesario.C) Es infrecuente y muy necesario.D) Es muy frecuente y necesario.

A) Amitriptilina.B) Sertralina.C) Fluoxetina.D) Citalopram.

A) Aumenta el deseo de consumo de alcohol.B) Disminuye el nivel de consumo de alcohol.C) No es útil en pacientes con patología dual.D) Es una droga poco segura.

A) Los pacientes con predisposición a padecer episodios depresivos (PED) deberían recibir niveles máximos de litio.B) Aquellos con tendencia a presentar episodios maníacos (TEM) deberían recibir dosis bajas de litio.C) Los pacientes con PED deberían recibir niveles más bajos de litio que aquellos con TEM.D) Los pacientes con TEM deberían recibir niveles más bajos de litio que aquellos con PED.

A) Puede predecir la respuesta al tratamiento pero no la remisión del cuadro.B) No se relaciona con la respuesta al tratamiento.C) Puede predecir la respuesta al tratamiento y la remisión del cuadro.D) No se relaciona con la remisión del cuadro.

A) Se asocia con un desequilibrio del sueño.B) Se relaciona con el estrés.C) Se relaciona con las estrategias de afrontamiento.D) El tratamiento farmacológico es el más efectivo.

A) Tiene un inicio de acción lento.B) Tiene un inicio de acción rápido.C) Su efecto se mantiene durante 60 días como mínimo.D) B y C son correctas.

Señale la opción correcta sobre el empleo depregabalina en pacientes con trastorno por estréspostraumático:

¿Cuál de los siguientes parámetros puede ser deutilidad para caracterizar a los pacientes bipolares consíntomas psicóticos?

El monitoreo cardiometabólico de los pacientes quereciben antipsicóticos atípicos:

¿Cuál de los siguientes antidepresivos no administraríaa un paciente con antecedente de infarto demiocardio?

Señale la opción correcta sobre la administración dequetiapina:

Señale la opción correcta sobre el tratamiento de lospacientes bipolares:

Indique la opción correcta sobre la mejoría tempranadel cuadro depresivo en pacientes tratados conantidepresivos:

Señale la opción incorrecta sobre la fatiga:

¿Qué efecto tiene la quetiapina en pacientes adictos amuchas drogas que presentan insomnio durante ladesintoxicación:

Respuestas Correctas

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Su combinación con los antidepresivos puede serde utilidad.

La administración de pregabalina podría ser de utilidad como complemento terapéutico en pacientes contrastorno por estrés postraumático que no responden de manera adecuada al tratamiento con antidepresivos.

Los pacientes bipolares con síntomas psicóticos o sin ellos no difieren cualitativamente en términos de desempeñocognitivo. Sin embargo, presentarían diferencias cuantitativas relacionadas con la memoria de trabajo y lamemoria declarativa.

La detección sistemática de factores de riesgo y la prevención son estrategias efectivas para disminuir lamortalidad de origen cardiovascular en la población psiquiátrica. No obstante, dichas prácticas son infrecuentesentre los pacientes que reciben antipsicóticos atípicos.

La administración de determinados antidepresivos como los agentes tricíclicos se asocia con un aumento delriesgo de infarto agudo de miocardio. En cambio, el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina podría disminuir dicho riesgo.

La quetiapina disminuye el nivel y el deseo de consumo de alcohol y la intensidad de la sintomatología psiquiátricaen pacientes con patología dual. Además, su administración resulta segura y adecuadamente tolerada.

Los pacientes bipolares con predisposición a padecer episodios depresivos deberían recibir niveles más bajos delitio (0.4-0.8 mmol/l) en comparación con aquellos con tendencia a presentar episodios maníacos.

La mejoría observada durante las primeras semanas de terapia con antidepresivos puede predecir la respuesta altratamiento y la remisión del cuadro con una sensibilidad elevada.

La fatiga se asocia con un desequilibrio del sueño, el estrés o las estrategias de afrontamiento. La intervencióndestinada a corregir dichos factores resulta más efectiva que el tratamiento farmacológico.

En pacientes crónicos con muchas adicciones que presentan trastornos del sueño durante la desintoxicación, laquetiapina mejora la calidad del sueño, tiene un inicio de acción rápido y su efecto se mantiene durante 60 díascomo mínimo.

Memoria de trabajo.

Es infrecuente y muy necesario.

Amitriptilina.

Disminuye el nivel de consumo de alcohol.

Los pacientes con PED deberían recibir nivelesmás bajos de litio que aquellos con TEM.Puede predecir la respuesta al tratamiento y laremisión del cuadro.

El tratamiento farmacológico es el más efectivo.B y C son correctas.

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