Colecistectomia laparoscopica

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICADR. HERNAN LIZARRAGA R3 CG

VARIACIONES ANATOMICAS DE LA CIRUGIA BILIAR

El conocimiento de las variaciones anatómicas nos permiten enfrentar cualquier situación durante esta cirugía.

TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI, C. D. & GARCIA, M. I. Variedades anatomicas del arbol biliar. Implicancia quirurgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.

Una exposición reglada, una buena disección y el dominio de las

maniobras y gestos quirúrgicos constituyen la mejor protección contra

eventuales complicaciones o accidentes durante el transcurso de la

operación.

Via biliar accesoria I - Variante I

Inserción del cístico en el canal del sector lateral derecho (posterior)


Via biliar accesoria I - Variante II

Canalículo de Luschka


Via biliar accesoria I - Variante IIICanalículo de

Luschka ( observese su inserción )


Via biliar accesoria I - Variante IVDesembocadura

por separado de los sectores lateral derecho (posterior) y paramediano (anterior) en la vesícula


Via biliar accesoria II -

Variante IInserción vesicular en el conducto hepático derecho.

TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI, C. D. & GARCÍA, M. I. Variedades anatómicas del árbol biliar. Implicancia quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.

Via biliar accesoria II - Variante IIDesembocadura

del conducto hepático común en la vesícula.


Via biliar accesoria II - Variante IIIConvergencia biliar

baja


Anomalías y desembocadura del conducto cistico -

Variante ICruzamiento anterior con desembocadura a la izquierda



Variante II

Cruzamiento posterior con desembocadura a la izquierda



Variante III

Desembocadura baja


Variaciones de la arteria Cistica

Las variaciones anatómicas de la vía biliar y de la vascularización hepática son frecuentes.

Su conocimiento nos permite enfrentar cualquier situación durante esta cirugía.


Una exposición reglada, una buena disección y el

dominio de las maniobras y gestos quirúrgicos

constituyen la mejor protección contra

eventuales complicaciones o accidentes durante el

transcurso de la operación.

Arteria cística doble Variante IArteria cística doble originada en la rama derecha de la arteria hepática.

74.7 % Arteria cistica proviene de la arteria hepatica derecha.


Arteria cística doble Variante IIArteria cística doble "pericística", originada en la rama derecha de la arteria hepática.


Arteria cistica doble Variante IIIArteria cística doble "epicística", originada en la rama derecha de la arteria hepática.

TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI, C. D. & GARCÍA, M. I. Variedades anatómicas del árbol biliar. Implicancia quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.

Origen de la arteria cística

Variante IArteria cística originada en la arteria hepática propia. (2.3%)



Variante IIArteria cística originada en la rama izquierda de la arteria hepática. (20.5%)



Variante IIIArteria cística originada en el tronco celíaco.


ASPECTOS CLINICOS DE LA COLELITIASISLa mayoría (80%) de los pacientes adultos

con colelitiasis están asintomáticos.

La litiasis biliar asintomática o “silente” es un proceso benigno, con una tasa anual de evolución a colelitiasis sintomática del 1-2% y con un riesgo bajo de complicaciones serias.

Clinical presentations and predisposing factors of cholelithiasis and sludge in children. JPGN 2000; 31: 411-7.

No seconsidera clínica atribuible a la litiasis la presencia de “síntomas dispépticos”, como: intolerancia a las grasas, flatulencia, sensación de plenitud precoz, pirosis, náuseas y vómitos.

La litiasis biliar sintomática no complicada se manifiesta por episodios recurrentes de cólicos biliares.

Estos se caracterizan por dolor de inicio brusco, que incrementa rápidamente su intensidad, dura entre una y tres horas y desaparece en 30-90 minutos; la localización es variable, aunque la típica es en el epigastrio o cuadrante superior derecho, irradiado hacia zona interescapular, escápula derecha, hombro, brazo o cuello.


El dolor puede ir acompañado de síntomas vagales como palidez y sudoración y de náuseas y vómitos.

El movimiento no incrementa el dolor.

Cursan sin fiebre.

La analítica muestra, en un 10-20%, un discreto aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y GGT, sin leucocitosis.


Si el dolor se prolonga más de 6-12 horas, sobre todo si persisten los vómitos o aparece fiebre, es importante descartar complicaciones como pancreatitis o colecistitis.

La colelitiasis sintomática puede complicarse con colecistitis aguda y crónica, coledocolitiasis que puede provocar pancreatitis biliar y colangitis, y con fístula colecistointestinal que puede originarun íleo biliar.


COLECISTECTOMIA

El enfoque laparoscópico de la colecistitis aguda ha cambiado a lo largo del tiempo.

Primero fue catalogada como una formal contraindicación quirúrgica, para posteriormente ser considerada como una contraindicación relativa.

Actualmente se puede afirmar que es una excelente INDICACION operatoriaA.M. Cooperman. Laparoscopic

Cholecystectomy for Severe acute, Embedded, and Gangrenous Cholecystitis. J. Laparoendosc. Surg. 2011 ; 1: 37-40.

ASPECTOS GENERALES

La colecistectomía laparoscópica en un caso electivo, suele ser una operación muy reglada no dando lugar a que el cirujano realice sustantivas modificaciones a la técnica operatoria standard.

En cambio, en la colecistitis aguda el equipo quirúrgico se ve en la situación de poner de manifiesto el ingenio, la imaginación y astucia.

A.M. Cooperman. Laparoscopic Cholecystectomy : Results of an Early Experiencie. Amm.J. Gastroenterol. 2011; 86: 694-6

En algunos pacientes con colecistitis aguda clínicamente muy sintomáticos, los hallazgos laparoscópicos son semejantes a los que se observan en los casos electivos: escaso edema y adherencias, anatomía conservada, pedículo fácilmente abordable y disección simple del lecho vesicular.

A.M. Cooperman. Laparoscopic Cholecystectomy : Results of an Early Experiencie. Amm.J. Gastroenterol. 2011; 86: 694-6

TECNICA OPERATORIA

Puede emplearse indistintamente con igual éxito la modalidad Francesa o la Americana.

Considerando que una colecistectomía por colecistitis aguda sangra más que una crónica, se puede añadir heparina a la solución de irrigación (1000 unidades/litro). Esto se hace con el fin de evitar la formación de coágulos que serían difíciles de aspirar, y que por lo tanto entorpecerán el acto quirúrgico.R.T. Medzhidov, K.M. Kurbanov, G.D. Dalgatov.

Diagnostic and therapeutic laparoscopy in acute cholecystitis in middle and old age. Vestn.Khir.Im.I.I. Grek. 2009; 148:151-4.

Al instalar el neumoperitoneo y al momento de colocar el primer trócar, hay que considerar la posibilidad de distensión de asas intestinales por íleo reflejo, la presencia de conglomerado visceral inflamatorio (plastrón) o de una vesícula muy distendida.

Es por estas eventualidades que algunos autores prefieren usar rutinariamente la técnica abierta para la instalación del neumoperitoneo.

R.T. Medzhidov, K.M. Kurbanov, G.D. Dalgatov. Diagnostic and therapeutic laparoscopy in acute cholecystitis in middle and old age. Vestn.Khir.Im.I.I. Grek. 2009; 148:151-4.

Es por estas eventualidades que algunos autores prefieren usar rutinariamente la técnica abierta para la instalación del neumoperitoneo.

La presión del neumoperitoneo debe ser la menor que permita una óptima y segura exposición del campo operatorio con un máximo de 15 mm de Hg.

Sea cual sea la técnica empleada, la instalación y ubicación de los restantes trócares se adaptará a cada caso en particular luego de haber realizado la exploración general inicial de la cavidad abdominal.R.T. Medzhidov, K.M. Kurbanov, G.D. Dalgatov.


El primer tiempo operatorio consiste en la liberación de las adherencias perivesiculares. Si existen adherencias entre la superficie hepática y el diafragma, estas deben seccionarse primero para evitar desgarros del hígado durante las maniobras de tracción y movilización vesicular.

Liberadas las adherencias y una vez expuesta la vesícula en forma total o parcial, el siguiente paso es uno de los más importantes : conseguir un adecuado «agarre» y tracción vesicular. Esto no siempre es fácil debido al edema y tensión de la vesícula.

Presentamos algunas alternativas para este tiempo operatorio:

1)Evacuación del contenido vesicular. Se puede realizar por punción con aguja fina a través de alguno de los trócares, si es que el contenido es poco denso (figura 1a).


Si fuera muy denso, se puede realizar una punción independiente percutánea con aguja gruesa o con un catéter tipo angiocath (No 14) (figura 1b). Otra manera de evacuar la vesícula consiste en abrirle un pequeño orificio a través del cual se introduce la cánula de aspiración (figura 1c).


Entre las desventajas de la evacuación vesicular, debemos destacar que el procedimiento quirúrgico deja de ser «cerrado» («limpio») y además, en algunos casos se puede perder el plano de disección o de clivaje.

2) Tracción con el disector de Hook (gancho) (figura 2).Puede ser de gran utilidad, sobre todo en la vesícula de pared muy gruesa.


3) Tracción con la pinza extractora (figura 3).Para el efecto, previamente se deberá ampliar la vía de ingreso inicial y cambiar luego uno de los trócares de 5 mm por uno de 10 mm.


4) Apertura de la vesícula y tracción con pinza (figura 4a) o con la cánula de aspiración - irrigación (figura 4b).


5)Tracción con un punto de sutura adecuadamente ubicado (figura 5).


6) Tracción con un trócar accesorio (figura 6).Luego de conseguir una adecuada tracción vesicular, se procede a la disección, individualización y clipaje de los elementos del pedículo en la forma acostumbrada. En algunos casos


si el conducto cístico se encuentra muy ancho por el edema, se puede usar un «endoloop» o realizar una sutura laparoscópica con nudo intra o extracorpóreo (Figura 6b). Nowzaradan ha diseñado un instrumento que permite la introducción simultánea de una pinza de agarre y el endoloop a través del mismo trócar.


Posteriormente al clipado y sección de las estructuras del pedículo, se sigue con la disección del lecho vesicular para lo cual se puede usar el gancho, la espátula, la tijera o la hidrodisección.

Si la vesícula fue punzada o abierta, se recomienda in- troducirla en una bolsa para su extracción (figura 7), evitándose de esta manera que se contamine tanto la cavidad como la pared abdominal. R.T. Medzhidov, K.M. Kurbanov, G.D. Dalgatov.


COLAGIOGRAFIA Y EXPLORACION DE VIAS

BILIARESLa colangiografía intraoperatoria (CIO) está indicada cuando se sospecha una litiasis en la VBP.

Es utilizada:

- para determinar la ubicación, tamaño y número de los cálculos,

- para evaluar la anatomía intra y extrahepática de la vía biliar, variaciones anatómicas y calibre de la VBP. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment

of first choice for common bile duct stonesFaisal Hanif • Zubir Ahmed • M. Abdel Samie • Ahmad H. M. NassarReceived: 30 March 2009 / Accepted: 13 November 2009 / Published online: 1 January 2010 O Springer Science+Business Media, LLC 2009

La colangiografía se realiza a través de una incisión hemicircunferencial en la cara anterior del conducto cístico. Esta “cisticotomía” se lleva a cabo aproximadamente a 1 cm de la unión cístico-coledociana, a fin de evitar dificultades en la introducción del catéter debidas a una válvula o plicatura del cístico. Debe identificarse el borde derecho de la VBP. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice

for common bile duct stonesFaisal Hanif • Zubir Ahmed • M. Abdel Samie • Ahmad H. M. NassarReceived: 30 March 2009 / Accepted: 13 November 2009 / Published online: 1 January 2010 O Springer Science+Business Media, LLC 2009

Posición de la mesa de

operacionesSe corrige la posición de Trendelenburg invertido y rotación izquierda de la mesa de operaciones, imprimiéndole ahora una ligera rotación derecha para desplazar la VBP hacia delante. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment


Colangiografía - Introducción del

cateterEl catéter de colangiografía se introduce dentro de la cisticotomía a través de un introductor rígido, ya sea en forma percutánea o bien a través del trocar subcostal derecho. Se lo introduce de 1 a 3 cm dentro del cístico y se lo fija con un clip o un clamp.

Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice for common bile duct stonesFaisal Hanif • Zubir Ahmed • M. Abdel Samie • Ahmad H. M. NassarReceived: 30 March 2009 / Accepted: 13 November 2009 / Published online: 1 January 2010 O Springer Science+Business Media, LLC 2009

Colangiografía - Control de fugasSe inyecta azul de metileno diluido a través del catéter para asegurarse de que no existen fugas de líquido.


Colangiografía - Las tres etapas

La colangiografía debe realizarse en tres etapas:

1. Se inyectan escasos milímetros de contraste diluido en la vía biliar bajo control radioscópico. Una colangiografía estática puede detectar cálculos en la VBP.


2. La inyección de contraste continúa hasta obtener una colangiografía completa, confirmándolo con una segunda radiografía. La posición de Trendelenburg puede facilitar la opacificación de la vía biliar intrahepática.

3. El pasaje del contraste al duodeno a baja presión debe confirmarse con una tercera radiografía.


Colangiografia - Remoción del cateter

El catéter de colangiografía se retira y el cístico se cierra con un clip.


Se sospecha la presencia de cálculos en la VBP cuando la radiografía muestra:

- defectos radiolúcidos;

- una imagen en medialuna que bloquea el contraste;

- dilatación de la vía biliar;

ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno.

La decisión de realizar una exploración transcística de la VBP o una coledocotomía, estará basada en el análisis de la ubicación del cálculo y en la morfología de los conductos biliares. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment


Colecistectomia laparoscopica

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