Colecistitis aguda actualización.
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Tratamiento quirúrgico de la colecistitis
aguda, en busca del consenso: Guía de
practica clínica en nuestro centro.
Puesta al día e introducción.
José Manuel Romero.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. HSJDA.
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Incidencia creciente:
� Prevalencia de la colelitiasis en los países occidentales es del 10%.
� Inmigración: 20% en países sudamericanos.
� Aumento de intervenciones diagnósticas y terapeúticas invasivas sobre vía biliar: - percutáneo.
- endoscópico.- quirúrgico.
� Pacientes mayores y comorbilidad asociada.
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Bacteriemia.
� Las infecciones biliares ponen en riesgo la vida del paciente por su facilidad a determinar bacteriemia.
� 10%: Colecistitis aguda.� 50%: Colangitis aguda.� 10%: Maniobras diagnósticas o terapéuticas sobre el
árbol biliar.
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Bacteriología.
� La bilis humana es normalmente estéril.� La bilis se coloniza en presencia de:- Litiasis.- Obstrucción.- Prótesis.- Anastomosis bilio-entéricas.
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Bacteriología
� 10-20% de cultivos de bilis en pacientes colecistectomizados son positivos.
� 36-70% en las coledocolitiasis.� La positividad de los cultivos se incrementa
progresivamente con la edad:10-20% en < 60 años hasta un 100% en > 80 años.
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Bacteriología.
� La mayor parte de la flora bacteriana en la infección biliar son organismos entéricos:
- E. coli, Klebsiella spp, enterobacter spp ( 50 % de los cultivos ).
- Enterococo.- Anaerobios ( bacteroides fragilis, clostridium
perfringens), hasta 40 % en CA, 50% en colangitis y hasta 72 % con colecistitis gangrenosa.
- Otros: Salmonella, CMV, Mycobacterium avium, cryptosporidium.
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Patogénesis.
� El 90 % son debidas a impactación de cálculo en cístico.
� Aumento de presión intraluminal. Cierto papel isquémico.
� Respuesta inflamatoria mediada por PG I 2 y E 2.� Sobreinfección.
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Diagnóstico.
� El diagnóstico clínico, combinación de tres variables:
- Dolor constante en HD.- Signos de peritonismo en HD ( con o sin Murphy ).- Datos de respuesta inflamatoria aguda ( fiebre,
leucocitosis, aumento de PCR).
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Diagnóstico.
� Las pruebas de laboratorio son inespecíficas:
- Leucocitosis.- Movilización de transaminasas.- Hiperbilirrubinemia leve ( < 3,5 mg/dl ) : 20%
pacientes.- Aumento moderado de la amilasa.
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Diagnóstico:
� Los hallazgos ecográficos son piedra angular del diagnóstico:
Sensibilidad diagnóstica:- Murphy ecográfico positivo: 96%
- Visualización cálculos: 95%- Pared engrosada: 75%.
. Murphy ecográfico positivo en una vesícula con litiasis tiene un VPP del 90%.
. Aumento de grosor de la pared tiene una especificidad del 38-83%.
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Tratamiento.
� La colecistitis aguda es paradigma de infección intrabdominal con foco extirpable.
� La extirpación quirúrgica juega el principal papel terapeútico.
� En este tipo de infecciones el tratamiento antibiótico sería secundario.
� La colecistectomía es la maniobra primordial en el tratamiento de la colecistitis aguda.
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Tiempo quirúrgico de la colecistectomía.
� Trabajos publicados :
- 9 estudios controlados ( cirugía abierta ).- 4 ensayos ( cirugía laparoscópica ).- 2 metaanálisis (RCT)
Cirugía precoz frente a cirugía diferida.
“Precoz”: Hasta 7 días desde el inicio de los síntomas (Current Surgical Therapy, 9ª ed. John.L. Cameron 2008).
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Conclusiones trabajos publicados
� Mayor coste sanitario en la diferida.� 20-25% de fracaso del tratamiento conservador.� 10% de rechazo del tratamiento quirúrgico una vez resuelto el
problema inicial.� 15% recaen tras el alta precisando un 26% de estos cirugía
urgente.� La cirugía precoz no aumenta la morbilidad o mortalidad ni las
tasas de conversión frente a la diferida.� La estancia hospitalaria se llega a doblar en la diferida tanto
laparoscópica como abierta.� Tasa global de conversión del 21%.� Lesión de VBP: 0,2% precoz/0,9% diferido.� Menos tiempo tratamiento ATB en la precoz. (
resistencias/ecología bacteriana hospitales)
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Propuesta guía clínica de la AEC.
� Confirmación del diagnóstico.� Establecer riesgo quirúrgico.� Iniciar tratamiento antibiótico.� Estabilización de la situación clínica del paciente.
COLECISTECTOMÍA PRECOZ
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A tener en cuenta que:
� Progresión hacia gangrena y perforación:
- Pacientes mayores.- Cirróticos.- Diabéticos.- Inmunocomprometidos.
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Propuesta guía clínica AEC.
� Colecistectomía urgente:
- Colecistitis enfisematosa.- Paciente séptico, especialmente cuando se asocia a
DM.- Colecistitis gangrenosa.
Fase avanzada de la CA, varones sintomáticos > 50 años, antecedentes de patología cardiovascular y marcada leucocitosis > 17.000 leu/mL, el signo de Murphy puede ser negativo por denervación. Ecografía: Marcada irregularidad, estriaciones, engrosamiento asimétrico pared y presencia membranas intraluminales.
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�PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO COLELITIASIS/COLECISTITIS.