Colera
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Transcript of Colera
El Colera es una enfermedad diarreica
secretoria producida por el Vibrio cholerae
que puede ser mortal sin adecuado
tratamiento con tasas de mortalidad de
hasta 50% pero que con eficaz tratamiento
se reduce hasta menos del 1%.
En la actualidad nos encontramos en la sétima
Pandemia originada en Indonesia.
El Vibrio es una bacteria gram negativa de forma
curva característica( coma) que coloniza el
intestino delgado pero sin dañarlo, donde se
adhiere.
El Vibrio produce una Enterotoxina que se une a
los receptores especificos de los enterocitos. Esta
compuesta por dos unidades: B y A (Al y A2).
La B (unión) se une al monogangliocido localizado
en la membrana del enterocito.
Esto permite la entrada de la unidad A al
enterocito produciendo estimulación de la
actividad de la Adenil ciclasa lo que trae como
Consecuencia un incremento celular de 3’ 5’
AMPc intracelular. Esto origina un aumento de
la secreción de electrolitos a la luz intestinal.
A nivel del borde en cepillo de la vellosidad se
impide la reabsorción de Na+ y Cl- y a nivel de
las criptas se realiza la secreción.
El 23 de enero de 1991 (SE: 4) se detectó el
primer caso de colera en el país en la localidad La
Candelaria, distrito de Chancay situado a 80 km al
norte de la ciudad de Lima habiéndose notificado
en 1991 a nivel nacional 322,562 casos de los
cuales se hospitalizaron 119,525 (37%) y se
registraron 2,909 defunciones.
Nos tocó asistir a la epidemia de Colera mas
grande del mundo en el presente siglo.
La tasa de incidencia fué mayor en la costa
seguido por la sierra y selva.
Endémico
1º Pandemia
Este de la India y Paquistán
Bengala ( India)
Inmemorial
1817 – 1823
2º Pandemia Por primera vez llegó a América 1829 – 1850
3º Pandemia Casi toda América 1852 – 1860
4º Pandemia Primera aparición reconocida
en la costa oeste de
Sudamerica
1863 - 1875
5ª Pandemia México, Argentina, Uruguay,
Chile, Brazil, USA.
1881 – 1896
6ª Pandemia No llegó a América 1899 – 1923
7ª Pandemia Se originó en Indonesia,
causada por la variante “El Tor”
0.00
50,000.00
100,000.00
150,000.00
200,000.00
250,000.00
300,000.00
350,000.00
400,000.00
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Casos
24534
57,312
Casos de
EDA en el
Peru al:
28 – 12 - 91
GRAFICO 1
Casos probables de Colera
Enero 1991 – Febrero 1992
La supervivienvia del Colera: 5 días(4-7 días)
pudiendo resistir hasta por 15 días en el agua de
mar, muere rapidamente en agua dulce potable.
Los portadores crónicos, sin embargo, eliminan el vibrión de
Modo intermitente, por periodos que van de meses a años.
Modos de trasnmisión
Vehículo: Agua contaminada(heces y vómitos)
Alimentos:
- Agua contaminada durante su manipulación, o por la
inadecuada limpieza de manos.
- Mariscos y cangrejos crudos o mal cocidos.
- Pescado crudo.
SI/NO Nº % % ACUMULADO
Pescado crudo Si
No
24
149
13.9
86.1
13.9
100
Pescado cocido Si
No
44
130
25.3
74.7
25.3
100
Mariscos Si
No
12
157
7.1
92.9
7.1
100
Leche Si
No
45
133
25.3
74.7
25.3
100
Jugos Si
No
145
51
74.0
26.0
74.0
100
Agua de tanque Si
No
79
122
39.3
60.7
39.3
100
Agua no hervida Si
No
64
115
35.8
64.2
35.8
100
Verduras Si
No
86
95
47.5
52.5
47.5
100
LUGAR FREC. % ACUMULADO
Ambulante
Restaurante
Casa
Ambulante + restaur.
Ambulante + casa
Casa + restaurante
Ambul. + rest. + casa
53
24
95
1
22
16
1
24.9
11.3
44.6
0.5
10.3
7.5
0.5
24.9
36.2
80.8
81.2
41.5
99.1
99.5
Total 212 100
Superviviencia del V. Cholerae, biotipo El Tor
en diversos medios
MEDIOS T. de supervivencia
a tº ambiente
Agua de pozos no
contaminados
Agua de mar
Leche y sus derivados
Vegetales crudos*
Aguas negras**
7 – 13 días
10 – 13 días
14 – 28 días
1 – 5 días
1 – 5 días
Tomado de : * Weekly Epidemiological Record (1991)
** CETESB
Zonas Endémicas
Características Zonas Epidémicas País
Subdesarrollado
País Desarrollado
Grupo etario de
riesgo
Preferentemente
Adultos
Menores de 15
años
Preferentemente
Adultos
Modos de
transmisión
Introducción
única;
diseminación oro-
fecal
Introducción múltiple
(agua, alimentos),
diseminación oro-
fecal
Introducción única
(por lo regular,
mariscos)
Reservorio Ausente Acuáticos*;
portadores
Acuáticos*
Portadores Poco comunes Muy frecuentes Poco comunes
Estado inmune de
la población
Seronegatividad Seropositividad de
acuerdo a la edad
Seronegatividad
Diseminación
Secundaria
Variable Presente Poco común
Vibrio cholerae
Género Vibrio
V. cholerae
Otras especies
V. Parahermolyticus: enfermedad diarreica relacionada con alimentos
V. Vulnificus: infección de heridas; septicemia.
V. Alginolyticus: otitis externa; infección de heridas.
Serovariante
O:1
No O:1 : otras serovariantes
vibrios no aglutinantes(VNA)
vibrios no colera. (VNC)
Biotipos
Sero-subgrupos
Fagotipos
Ogawa
Inaba
Hikojima
El Clásico
El Tor
SEROTIPO ANTIGENO O
Ogawa
Inaba
Hikojima
A, B
A,C
A, B, C
Agente etiológico
Reservorio
Via de infección
Nº de gérmenes
infectantes
T. De incubación
Acción patógena
Vibrio cholerae
Hombre
Orofecal
106 – 1010
Solo horas
Por
enterotoxina
Vibrio
cholerae
Vibrio
parahemolyticus
Invasividad
Organo
afectado
Toxina
Epidémico
No es invasivo
Intestino
delgado
+
+
Invasivo
Colon
-
-
Inoculación directa en agar TCBS
35 – 37ºC – 18/24 Hrs.
Enriquecimiento en APA 35 – 37ºC
6 – 8 hrs. (no agitar el frasco).
Agar TCBS, 35 – 37ºC; 18/24 hrs. 5 – 10 colonias sacarosa,
(amarillas), circulares, brillantes, convexas, de 2-5 mm de diametro.
Medio de triaje TSI, Kliger + LIA
IAL, C y V.
Prueba de oxidasa
+Aglutinación en lámina con antisuero
+Tipiaje del suero Inaba
Ogawa
Resultado en el
medio de triaje:
Glucosa + sin gas
H2S –
Sacarosa +
Indol + / –
LDC +
Motilidad +
Polivalente o V.cholerae
Toxina de Colera (CT)
Subunidad A (1)
PM 28 000
2 fragmentos
A1 y A2
Subunidad B (5)
PM 11 500
En realidad, el Colera es un modelo clásico de entero-toxigenicidad
Ingestión de V. Cholerae en gran número
Sensible al ácido gastrico se necesita
Una dosis grande para causar enfermedad
a menos que el paciente presente aclorhidria
o este tomando antiacidos.
La colonización del intestino delgado depende
De: movilidad(flagelos polares),producción de
Mucinas, adherencia a receptores especificos.
Producción de toxinasPérdida masiva de líquidos y electrolitos
( sin lesión de los enterocitos; si sangre
ni leucocitos en heces.
EN LA MUCOSA INTESTINAL
Adherencia
Multiplicación
Producción de toxina
Enterotoxina extensamente
Estudiada responsable de
La sintomatología.
Tiempo de enfermedad
N % AcumuladoHoras Dias
4
8
12
18
24
36
48
72
96
120
144
168
192
216
260
01
1.5
02
03
04
05
06
07
08
09
10
17
24
30
16
47
18
27
21
6
5
3
2
1
1
3
7.6
10.8
13.5
7.2
21.2
8.1
12.2
9.5
2.7
2.0
1.3
0.9
0.5
0.5
0.3
7.6
18.4
31.9
39.1
60.3
68.4
80.6
90.1
92.8
95.1
96.4
97.3
97.8
98.3
99.6
Total 221 100.0
SINTOMAS N %
Diarreas
Vomitos
Nauseas
Calambres
Oliguria
Dolor abdominal
Fiebre
254
204
191
191
186
121
21
100
80.3
75.2
75.2
73.5
47.6
8.3
TOTAL 254
DIARREA N %
Tipo
Pastosa
Semiliquida
Liquida
Sin moco y/o sangre
2
3
218
218
0.9
1.4
97.7
97.7
Total 223 100.0
Frecuencia/ día
< 10
10 – 19
20 – 19
> 30
52
82
40
24
26.3
41.4
20.2
12.1
Total 198 100.0
Asociación a vómitos
Precedentes
Posteriores
Concomitantes
27
131
43
13
66
21
Total 201 100.0
Signo
Deplecion de liquido (% peso corporal)
0 – 3 % 4 – 8 % 8 – 12 %
Pulso centrales
Pulsos perifericos
Tugencia de la piel
Ojos
Musculos
Apariencia
Sed
Flujo urinario
Llenos
Llenos
Normal
Normales
Normales
Normal
Poca
Normal
Llenos
Debiles
Disminuida
Hundidas +
Calambres +
Alerta
Moderada
Disminuido
Debiles
Ausentes
Pobre
Hundidos ++
Calambres +++
Inquieto
Intenso
Ausente
HALLAZGOS DE LABORATORIO – SMI – I HNGAI
Insuficiencia renal aguda
Acidosis metabolica
Edema pulmonar
Transtornos del ritmo cardiaco
Hiponatremia
hipokalemia
Solución salina
isotónicaSolución salina isotónica
Con glucosa
Absorción moderada de Na/H2O Absorción aumentada Na/H2O
Resultado
Administrado
al paciente
NADA
Solución salina isotónica
Con glucosa
Diarrea
Deshidratación Diarrea agravada
Deshidratación
Resultado
Administrado
al pacienteSolución salina
isotónica
Diarrea mantenimiento
o correción de la
deshidratación
NA + K + CL - HCO3
ADULTOS 135 15 100 45
NIÑOS 105 25 90 30
SALES ( en gr.) ELECTROLITOS ( meq/L)
NaCl 3.5
HCO3 2.5
KCl 1.5
Glucosa 20.0
Sodio 90
Cloro 80
Base 30
Potasio 20
Sol.
Elec
Solución
Darrow
Lactato
Ringer
Soluc.
Dhaka
Soluc.
Salina
Dextrosa 5%
AD 1000+
NaCl 2 amp.
KCl 1 amp.
Diarrea
Colerica
Del
Niño
Diarrea
Colerica
Adulto
Na+
K+
Cl-
Hco3
122
35
104
53
130
5.4
112.2
27*
133
13
98
48
154
20
174
136
27
163
105
25
90
30
135
15
100
45
Concentraciones en mmol/L.
* Como Lactato
Para preparar una solución básica de cloro:
Agregue a 1 lt. de agua. 4 cucharaditas (16 gr.) de
hipoclorito para uso de piscinas o 10 cucharaditas (40
gr.) de polvo blanqueador de ropa.
Para hacer segura el agua:
Agregue siempre el agua a la solución básica para
asegurar una mezcla apropiada.
AGUA SOLUCION BASICA
1 Litro
30 Litros
4550 Litros
3 gotas
1 cucharadita
1 litro
El agua tratada con cloro ha de dejarse reposar por 20 – 30 min.
antes de utilizarla
ANTIBIOTICO DOSIS
(mg.)
INTERVALO DURACION VIA
Tetraciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Doxiciclina
Furazolidona
Cotrimoxazol
Ampicilina
Cloranfenicol
Norfloxacina
500
2 000
100
300
100
800 / 160
500
500
400
6 h.
-
12 h.
-
6 h.
12 h.
6 h.
6 h.
12 h.
3 – 5 d.
Stat.
3 – 5 d.
Stat.
3 d.
5 d.
5 d.
5 d.
5 d.
P.O.
P.O.
P.O.
P.O.
P.O.
P.O.
P.O.
P.O.
P.O.
1. El mayor número de casos de Colera atendidos en el
HNAAA fue en los meses de Marzo y Abril 1991.
2. El grupo etareo mas afectado fue 16 – 50 años con un
54%.
3. Hubo un ligero predominio en el sexo masculino: 56%
4. El mecanismo de transmisión mas frecuente fue por
agua y alimentos.
5. La mayor población afectada fue la provincia de
Chiclayo: 80%.
6. La atención de asegurador y no asegurados fue
equitativa
El Colera es por lo tanto una enfermedad
autolimitada, con recuperación completa en los
casos que no evolucionan a la muerte debido a la
deshidratación y/o choque.
En las situaciones epidémicas en áreas
anteriormente libres de Colera, niños y adultos son
afectados por igual.
El hombre constituye el único reservorio
comprobado de la enfermedad.
La supervivenvia del V. Cholerae fuera del huesped
humano gira alrededor de 5 (4-7) días pudiendo
resistir hasta por 15 días en el agua de mar.
La acidez gastrica actúa como barrera a la infección,
habiendose comprobado que la reducción de dicha
acidez, como también la aclorhidria, facilitan y
predisponen a la aparición de los casos de mayor
gravedad.
La inmunidad local y la inmunidad sanguínea son los
elementos que explican, en un individuo, la
autolimitación de la infección y la protección contra
reinfecciones sintomáticas en el curso de una
epidemia.
Los portadores crónicos, sin embargo, eliminan el
vibrión de modo intermitente, por períodos que van de
meses a años.
Las alteraciones patológicas observadas en el
colera resultan, esencialmente, de la
hipovolemia, deshidratación, isquemia e
insuficiencia renal.
El Colera es una posibilidad real, pero será
perfectamente curable con diagnóstico
rápido y tratamiento adecuado.
1.- COMPONENTE TECNiCO ti. BUSQUEDA DE CASOS:
- Se realizará la identificación y captación de los
pacientes con diarrea aguda.
- La búsqueda se reallzará tanto en los servicios de
Emergencia, Consulta Exferna y hospitalización.
- Las características de las deposiciones no serán
necesariamente como agua de lavado de arroz ya que
inicialmente las deposiciones pueden ser amarillentas.
1.2. DIAGNOSTICO DEL CASO
Se consideran los siguientes criterios diagnósticos:Clínicoy Microbiológico. CLíNICO:
- Paciente con diarrea aguda
MICRIOBIOLOGICO.
-El examen directo de heces con coloración de GRAM paraidentificación de bacilo compatible de VIBRION.
-Se realizará en la medida de las posibilidades, estudiomicroscópico en campo oscuro o en contraste de fasespara detectar VIBRION.
-En caso de ser positivo el examen presuntivo, serealizará el COPROCULTIVO en el medio de TCBS YSerotipificación de Vibrión.
-Adicionalmente se solicitarä:Hemograna, Hemoglobina,Hematocrito, Urea, Creatinina, Glucosa, Electrolitos:Na yK en sangre y orina. AGA.
1.3 TRATAMIENTO
A. INTERNAMIENTO:
-Se realizará en el ambiente designado para pacientes
con cólera.
-Procede solo después de ser POSITIVO el examen de
GRAM en HECES para VIBRION.
B. HIDRATAClON PARENTERAL:
Se empleará:
-SI el paciente está en shock
-Si la diarrea es mayor de 50-100 ml. /kgI24h.
-Si no tolere vía oral.
El objetivo es restituir VOLEMIA EFECTIVA con tanta
rapidez como sea posible
Primero:
Determinar grado de deshidratación
-LEVE :0-3% del peso corporal
-MODERADO :4-8% del peso corporal.
-SEVERA :9-12% del peso corporal sugerida por:
. Ausencia de pulso radial.
. Débil pulso carotldeo.
. Ojos hundidos
. Turgor de piel pobre
. Calambres severos.
. Anuria
. Compromiso del sensorio.
Segundo:
- Si es severa :Ejm.déficlt de 5-7 litros.
- Reposición hidroelectrolitica por vla parenteral, con abocatt Nº 16, hasta mantenerse PA= 100 SISTOLICA y =60 DIASTÓLICA; con:
a) Cloruro de Sodio a 9%: 50-100 mlx 1’. Puede ser I y II frascos b) Restituir fluidos en 2 a 4 horas el resto de pérdidas: III-IV y V
frascos.
.Dextrosa 5% A.D. l000cc.
• .Hipersodio 25cc. (1 1/4 ampolla)
.Blcarbonato Na.8.4% 45cc (2 1/4 ampolla)
.Kaliun 5cc. (1/2 ampolla)
Alternativamente:
. Dextrosa al.5% A.D.l000cc.
. Lactato Rin ger 4 ampollas
. Kaliun 3cc.
. Bicarbonato Na.8.4% 1 ampolla
c) Una vez restituida la pérdida del liquido traído por el paciente:
Reponer volumen a volumen las pérdidas( vómitos, heces etc.
C. ORAL:
- Utilizar terapia oral tan pronto como sea tolerada por el paciente.
En casos graves después de corregir la volemia usar Sales de
Rehidratación Oral a ritmo de 50 120 ml. por kilo por dla.
En casos leves.
D. ANTiBIOTICOTERAPIA:
Se dará por 3-5 dlas:
a) Tetraciclina 500mg. cada 6 horas VO
b) Doxiciclina 100mg. cada 12 horas V. O.
c) Cotrlmaxazol 150g - 500g cada 12horas V.O.
d) Furazolidona 100mg. cada 6 horas V O.
e) Clara fenicol 500mg. cada O horas V.O.
F) Norfloxacina 400mg. cada 12 horas y. O.
MEDIDAS DE CONTROL
Al concluir el tratamiento se realizará un COPROCULTIVO DE CONTROL
para la determinación de PORTADORES ASINTOMATICOS
-Las deposiciones en hospitalización se realizarán en CHATA a recipiente
graduada en litros y se esterilizará con HCl al 3.5% o Hipoclorito de
sodio al 10-20%.
-El personal que ingresará a los ambientes de hospitalización lo harán
con mandilón y el personal encargado de eliminar las HECES lo harán
utilizando guantes, mandilones y si es posible mascarilla.
-No es necesario eI AISLAMIENTO ESTRICTO. Las salas sobrecargadas de
pacientes con cólera pueden funcionar sin riesgo para el personal y los
visitantes, siempre que se laven bien las manos y sigan los
procedimientos higiénicos básicas.
-El control de las moscas es una medida que debe aplicarse.
COMITE LUCHA CONTRA EL COLERA DEL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR
AGUINAGA ASENJO. IPSS. CHICLAYO.
DR.RICARDO SANCHEZ HOYOS
PRESIDENTE. Chiclayo, febrero, de 1998
1. Siempre deberá usarse guantes cuando se manipule
materiales contaminados con heces y vómitos. En caso
de rotura o corte de guantes descártelos, lávese con
agua y jabón y vuelva a colocarse otros.
2. Siempre al finalizar estas acciones, Iavarse las manos
con abundante agua y jabón, el lavado de manos es
fundamental para prevenir las infecciones cruzadas y la
propagación de la epidemia. Sí no se cuenta con agua
potable, usar una sustancia antiséptica adecuada.
3. Evite tocarse con ¡as manos enguantadas los ojos, naríz
o boca. No debe pasearse por el serviçio.çoq. los
guantes, puestos y1,ropa de protección.
2. 4.El mandilón de aislamiento debe usarse cuando exista!a posibilidad de contaminación con deposiciones. Elpersonal debe contar con un casillero para no contaminarla ropa de calle.
5. No se debe ingerir alimentos dentro de! área deatención de los pacientes con cólera.
2. 6.El personal de salud después de la atención directa delos pacientes deberá practicar el baño corporal comoregla de higiene personal.
3. 7.La desinfección de los baños de los pacientes serealizará con lejía (Hipoclorito de Sodio, 5%)utilizando1Ogotas por cada litro de heces o vómitos. No exceder estaproporción para no dañar las tuberías.
4. 8.Las jeringas, agujas, equipos de venoclisis,,catéteres,hoja de bisturí y cualquier otro material desechabledeberá usarse una sola vez.
2. 9.La ropa hospitalaria debe ser considerada como
ropa contaminada por gérmenes hospitalarios
potencialmente virulentos y por lo tanto el personal
que manipule esta ropa debe utilizar guantes de
goma, mandil, gorro y mascarilla. El transporte de
esla ropa sucia debe hacerse en bolsas plásticas
selladas. El lavado de esta ropa debe realizarse por
separado del resto de la ropa de uso hospitalario,
utilizando detergentes y solución dorada.
3. 1O.La solución dorada utilizada en el enjuague de
chatas, debe ser preporcidci diariamente. Al final del
día el sobrante debe desecharse en el inodoro.
4. 11. Para almacenar la solución dorada debe
disponerse de 2 recipientes de 50 litros con
agarradera, a fin de facilitar su vertido.
12. Siempre se debe agregar a la chata con heces y/ovómitos, 20 ml. De ácido muriático comercial, mezclarlevemente a fin de lograr una buena distribución del ácido.Luego de un minuto de contacto, descargar el material dela chata en rl inodoro y hacer correr el recipiente con unasolución dorada al 0.5%, luego escurra, sumerjala en otrorecipiente de las mismas características, escurra y ubíquelaen un estante de escurrimiento final.
Se deberá de disponer de un número adecuado de chatas afin de tener disponibilidad de estás para los pacientesmientras otras se encuentran escurriendo.
13.Los cadáveres, si hubieran, deben ser trasladados sindemora al mortuorio donde deban ser desinfectados conlejía al 1% antes de su entrega a los familiares. Debeadvertirse a los familiares la necesidad de llevará a cabo losfunerales lo más pronto posble, evitando cualquier ritualfúriebré, por cuanto el riesgo de diseminar la enfermedaden la familia y allegados es sumamente alto.
Vigilancia epidemiológica.
Saneamiento ambiental.
Inocuidad de los alimentos.
Comunicación social y
educación sanitaria.
Fragilidad del organismo.
Dosis infectante grande (106) y no
transmisión de persona a persona.
Corto periodo de portador.
Probable impacto de medidas de control no-
específicas.
Motivación del público.
Persistencia del V. cholerae en el ambiente acuático.
Incremento de la densidad poblacional.
Inexistencia de una vacuna adecuada y protección
limitada de la inmunidad natural.
Falla de otras medidas tradicionales de salud pública
(quimioprofilaxis, cuarentena, embargo al comercio).
Desarrollo de tratamiento efectivo.
Flexibilidad y variedad de las cepas de V. cholerae
toxigénico.
