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"Liderando el cuidado en salud sexual y reproductiva"
Colestasia Intrahepticadel embarazo (CIE)
Yohana Beltrn HerreraMatrona
Valdivia 13 de Octubre 2009Enfm 142

Sinonimia
Ictericia recurrente del embarazoIctericia del embarazoHepatotoxemia endgena del embarazoIctericia benigna del embarazoColestasis intraheptica del embarazoColestasis obsttricaIctericia gravdicaColestasia intraheptica del embarazo

Epidemiologa
INCIDENCIA EN CHILE:
1960-1970 14%
2000 1 2 % 3 4%
1/700
En embarazos gemelares y en multparas con tendencia familiar, la recurrencia es de un 40 a 60%
Mayor frecuencia en raza mapuche
1,5%
Vara con la localizacin geogrfica y la raza
Incidencia variable 1/300 1/2000
Pases escandinavos 3 al 10%

CaractersticasMayor frecuencia de algunos grupos tnicosPredisposicin familiarVariaciones estacionales y temporalesEnfermedad exclusiva del embarazoTendencia a recurrirMayor frecuencia en embarazo mltipleCuadro similar con ingesta de anticonceptivos hormonalesInfluyen los cambios alimenticios

Definicin
Colestasia intraheptica del embarazo
Patologa que se presenta en la mujer gestante y
que se caracteriza por la presencia de prurito
palmo plantar acompaado o no de prurito en
otra localizacin; de predominio nocturno, con o
sin hiperbilirrubinemia, limitada a la gestacin

DefinicinCasos especialesSe considera como portadoras de CIE a las siguientes pacientes, an cuando no cumplan con las caractersticas antes mencionadas:Prurito atpico: con pruebas de funcin heptica alteradasPrurito tpico oscilante: pacientes en las cuales se encuentra establecido el diagnstico de CIE y que presenta una remisin de la sintomatologa en el plazo de una semana

ClasificacinCIE
SITUACIONES ESPECIALESANICTERICAICTERICA
CIE + HIPERBILIRRUBINEMIA
( 1,2 mgs%)
CIE + BILIRRUBINEMIA (< 1,2 mgs%)
CIE + patologas:
Hipertensin
RCIU oligoamnios
Infeccin urinaria
Trabajo de parto prematuro

Funciones del hgadoFuncin excretora: a travs de la produccin de bilis que es el vehculo para eliminar colesterol, bilirrubina y otros productos
Contiene sales biliares que promueven la digestin y absorcin de grasas en el intestino
Destoxificante: de frmacos y otros txicos
Controla metabolismo de hidratos de carbono, grasas y protenas

FisiopatologaSobrecarga de esteroides
Alteracin funcional heptica
Retardo excrecin cidos biliares
cido clico
deoxiclico
Quenodeoxicloico
Aumentan niveles plasmticos 10 a 100 veces sus
valores normales
Predisposicin gentica

FisiopatologaAumento en plasma de cidos biliares
Esteatorrea
Disminuye excrecin biliar de sales biliares
Disminucin en lmen
intestinal
Afecta absorcin de vitaminas liposolubles (K)
Compuestos qumicos retenidos en la sangre
difunden a las terminaciones
nerviosas intraepidermicas y desencadenan un
fenmeno electroqumico cutneo
Prurito
Aumenta riesgo de hemorragias
Aumenta bilirrubina en
sangre
Ictericia
Coluria

globina
Heme
BiliverdinaBilirrubina
no conjugadaBilirrubina
no conjugada
Bilirrubina conjugada
Se elimina por la bilis hacia el intestino
Bilirrubina conjugada
Se elimina por la bilis hacia el intestino
En el intestino se degrada a
urobilinogeno que se oxida a
uribilina
En el intestino se degrada a
urobilinogeno que se oxida a
uribilina
Se absorbe parcialmente, pasa a la circulacin general y se elimina va renal
Se absorbe parcialmente, pasa a la circulacin general y se elimina va renal
El que no se absorbe se convierte en estercobilinaEl que no se absorbe se convierte en estercobilina

FisiopatologaAumento en plasma
de sales biliares
MIOMETRIO ms sensible a
la accin de oxitocina
Aumenta calcio intracelular
Dinmica uterina
Estimulan sntesis de
prostaglandinas
Alto riesgo de parto
prematuro
SFA
Estimulan liberacin de heces en colon fetal MECONIO

Cuadro clnico
PRURITO
ICTERICIA
SINTOMAS DIGESTIVOS
INESPECIFICOS
ESTEATORREA
COLURIA
Asociado a hiperbilirrubinemia de predominio directo (una de
cada 8 a 10 mujeres)
Aumento de cidos biliares: cido clico y quenodeoxiclico
HIPOCOLIA

PruritoEl PRURITO es un fenmeno enormemente molesto para el que la medicina no tiene todava una respuesta. No existen nervios especficos para la picazn como los hay para el dolor. Es probable que el estmulo siga el mismo camino, pero sufra una transformacin diferente en la mdula espinal y en el cerebro. De todas formas, existen medicamentos para el dolor, pero no para la picazn

PruritoHabitual en zonas palmares y
plantares, extendindose luego a otras zonas del cuerpo: piernas, muslos, brazos,
espalda, mamas y abdomen
Se exacerba de noche, no intermitente
nico sntoma en aproximadamente el 70% de las pacientes
Puede alterar estado psquico ocasionando insomnio, impaciencia, irritabilidad y depresin
Desaparece a las horas o das que siguen al parto
20%
80%
Entre 25 y 30 semanas
Despus de las 30 semanas

IctericiaHabitualmente es leve, aparece en un 25% de los casos
Bilirrubina aumenta entre 1,2 y 5 mg/dl, hasta 10 mg/dl en
algunos casos
El aumento de bilirrubina es moderado en un 10 a 15% de
las pacientes y rara vez supera los 3mg/dl, aunque valores
superiores a 1,8mg/dl han sido utilizados para definir su
forma ICTERICA (Guas clnicas MINSAL)
Bilirrubina total mayor a 1,2 mg/dl CIE SEVERA (Matamala,
P. Hospital clnico Universidad de Chile)
Aumenta dos semanas despus de iniciado el prurito

Diagnstico
Esencialmente clnico
No requiere exmenes de laboratorio
Plantearlo en una embarazada en la segunda
mitad del embarazo con prurito palmo plantar, a
veces generalizado, de predominio nocturno
Sin lesiones cutneas primarias
No cede en el lapso de una semana
Puede acompaarse de coluria e ictericia

Diagnstico diferencial
Hepatitis viral
Colelitiasis coldocolitiasis
Enfermedades parasitarias
Enfermedades dermatolgicas
Algunos trastornos metablicos

Laboratorio
No hay exmenes de laboratorio patognomnicos
de CIE
Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clnico no
es claro y se plantea diagnstico diferencial con
otras patologas hepticas o para cuantificar la
ictericia

LaboratorioBilirrubina TotalBilirrubina IndirectaBilirrubina directa
En los casos con hiperbilirrubinemia se elevan proporcionalmente la total y la directa. No sobrepasa los 10 mg/dl
transaminasas Glutaminopirvica (GPT) Oxaloactica (GOT)
Aumento leve o moderado entre 2 a 10 veces sobre el valor mximo normal
Fosfatasas alcalinas No son buen elemento de juicio ya que a partir de la semana 20 aumentan
Sales biliares Se elevan entre 2 a 100 veces sobre el valor mximo normal (por inconvenientes metodolgicos este examen no se ha incorporado al laboratorio clnico corriente)

Pruebas hepticas en el embarazo normal
HEMATOLOGIA NO GESTANTE
GESTANTE
Bilirrubina total 0.3 - 1 ng/dl Sin cambios
Fosfatasas alcalinas 30 - 95 mU/ml 60-200 mU/ml
TransaminasasGPTGOT
0 - 35 U/L0 - 35 U/L
Sin cambiosSin cambios
GGT glutaniltranspeptidasa 1 -45 IU/L Sin cambios
Triglicridos Menos de 200 mg/dl
Mayor a 260 mg/dl
Colesterol Menos de 200 mg/dl
180 280 mg/dl

Manejo clnico y tratamiento

Nivel primario
Identificar gestantes de riesgo (segundo
trimestre, raza mapuche, antecedentes de CIE en
embarazos anteriores, intolerancia a ACO,
embarazo mltiple)
Valoracin de los sntomas: momento en que
aparece el prurito (edad gestacional, diurno
nocturno), lugar en que aparece (palmas,
plantas, generalizado), duracin en el tiempo.
Presencia de coluria, ictericia

Nivel primario
Exploracin fsica: ictericia, lesiones secundarias
a rascado (signos de gratage), habitualmente NO
hay hepatomegalia
Descartar diagnsticos diferenciales
Se solicitan pruebas hepticas
Se cita a control en una semana y se evalan los
sntomas y los exmenes

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