Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(1):27---32

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Colgajo antebraquial radial en cabeza y cuello: nuestraexperiencia

Jordi Torneroa,b, Paula Cruz-Toroa,b,∗, Anna Farréa,b, Jorge Vega-Celiza,Javier Skufcaa,b, Julio Noguésa y Manel Manos-Pujola

a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espanab Unidad Funcional de Otorrinolaringología y Alergia. Agrupació Mèdica I Quirúrgica (AMiQ). Hospital Universitario QuirónDexeus. Estadificación Barcelona, Espana

Recibido el 6 de mayo de 2013; aceptado el 10 de septiembre de 2013Disponible en Internet el 15 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVECáncer;Cabeza y cuello;Reconstrucción;Colgajo libreantebraquial radial

ResumenIntroducción: La cirugía oncológica conlleva a importantes defectos y secuelas, así como alte-raciones funcionales y cosméticas notables. En este aspecto, la cirugía reconstructiva tiene unpapel esencial, permitiendo mayor radicalidad en la exéresis y disminución de las morbilida-des funcionales y cosméticas asociadas. El objetivo de este estudio es presentar y evaluar laexperiencia y resultados de la Unidad de Microcirugía Reconstructiva del Servicio de Otorrino-laringología de nuestro centro.Métodos: Estudio retrospectivo de procedimientos realizado entre los anos 2006-2012.Resultados: Un total de 36 casos fueron revisados. El tumor primario se localizó en la mayoríade los casos en orofaringe (58%). En 5 casos se realizó el procedimiento para reconstrucción ycierre de fístulas (4 faringostomas y una fístula traqueoesofágica).El fracaso por necrosis totalfue del 16% (6/39). No se produjo mortalidad asociada. Las complicaciones postoperatorias másfrecuentes fueron: dehiscencia de sutura en 5 pacientes y faringostoma (fístula) en 5 casos. Laradioterapia previa influyó de forma significativa en el aumento de la incidencia global de lascomplicaciones (p < 0,05).Conclusiones: Actualmente, la cirugía reconstructiva juega un papel fundamental en la cirugía

oncológica de cabeza y cuello. El colgajo radial es un método seguro y fiable para la recons-trucción de la mayoría de defectos en la esfera otorrinolaringológica. Asumir este tipo deintervención ofrece una mayor autonomía y seguridad en la cirugía oncológica.© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: paulitacruz@hotmail.com, paucruztoro@gmail.com (P. Cruz-Toro).

0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.09.003

28 J. Tornero et al

KEYWORDSCancer;Head and neck;Reconstruction;Free radial forearmflap

Free radial forearm flap in head and neck: Our experience

AbstractIntroduction: Oncologic surgery leads to important defects and sequelae, as well as notablecosmetic and functional alterations. In this aspect reconstructive surgery has an essential role,allowing more radical excision and lower associated functional and cosmetic morbidities. Theaim of this study was to present and evaluate the experience and results of the reconstructivemicrosurgery unit in our centre’s ENT department.Methods: Retrospective study of procedures performed between 2006 and 2012.Results: A total of 36 cases were reviewed. The primary tumour was found in the oropharynx(58%) in the majority of cases. In 5 cases the procedure was performed for reconstruction andfistula closure (4 pharyngostoma and 1 tracheoesophageal fistula). Failure from total necrosiswas 16% (6/36). No associated mortality has been reported. The most common postoperativecomplications were wound dehiscence in 5 patients and pharyngostoma (fistula) in 5 cases.Prior radiotherapy significantly influenced the increase in the overall incidence of complications(P < 05).Conclusions: Reconstructive surgery currently plays an important role in surgery for head andneck cancer. The radial forearm flap is a safe, reliable method for reconstruction of mostdefects in the ENT field. This type of intervention provides greater autonomy and safety insurgical oncology.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

I

Lyelrqga

espctrmesdvf

meAscfa

rppc

ltsd

M

Emptdtsep

m(pacientes excepto en 2, y el 86% (30 pacientes) presentabanuna ingesta de alcohol moderada-severa.

Del total de pacientes, 18 presentaban tratamiento pre-vio. Diez de ellos debido a persistencia o recidiva de la

2

4

6

8

10

12

Núm

ero

de p

acie

ntes

Hombres

Mujeres

ntroducción

a cirugía oncológica de los tumores avanzados de cabeza cuello comporta mutilaciones que conllevan a secuelasstéticas y funcionales con alteraciones del lenguaje y dea alimentación. Las técnicas de reconstrucción permitenesecciones amplias y disminución de dichas secuelas yaue mejoran la repercusión funcional y estética de la ciru-ía practicada, de esta manera se establece el concepto dedaptar la reconstrucción al defecto y no al contrario.

Los avances introducidos en el tratamiento oncológico,specialmente en los protocolos conservadores o de pre-ervación de órgano (quimioterapia y radioterapia), hanermitido aumentar la supervivencia del paciente afecto deáncer de cabeza y cuello generando así un grupo de pacien-es específico. Así, encontramos pacientes que desarrollaranecidivas, segundas y terceras neoplasias en territoriosarcados por una severa toxicidad locorregional1---4. Es en

stos casos, en los que en muchas ocasiones el cirujanoe enfrenta a grandes exéresis sobre tejidos poco vitalesebido a los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos pre-ios. Aquí es donde la cirugía reconstructiva juega un papelundamental.

Clásicamente, el otorrinolaringólogo se ha limitado a asu-ir la cirugía reconstructiva exclusivamente en ocasiones

n las que se podía resolver mediante colgajos pediculados.ctualmente en gran parte de los casos, los colgajos libreson la técnica reconstructiva de elección. Se trata de tejidoson gran vascularización, no limitados por un arco de giro,ormados por tejido de poco peso y maleables, ofreciendosí una gran versatilidad.

Por ello creemos que es importante que el otorrinola-

ingólogo tenga una formación en esta área. De esta formauede alcanzar una autonomía esencial en el momento delanificar una exéresis oncológica que requiera reconstruc-ión. En nuestra especialidad consideramos que el colgajo

ibre antebraquial radial es el ideal para iniciarse en esteipo de técnicas ya que se trata de un colgajo técnicamenteencillo de disecar, versátil, y con escasa morbilidad a nivele la zona dadora.

aterial y métodos

studio retrospectivo de las reconstrucciones con colgajoicrovascular libre en el área de cabeza y cuello realizadasor los médicos del Servicio de Otorrinolaringología de nues-ro centro entre los anos 2006-2012. Se realiza un análisise las variables demográficas (edad, sexo y comorbilidades),ipo de reconstrucción, localización, estadificación neoplá-ico y complicaciones peri y postoperatorias. Los datosstadísticos se calcularon por medio de la fórmula de larueba de Fisher con el programa estadístico SPSS® v.15.

Se llevaron a cabo un total de 36 cirugías, 31 varones y 5ujeres con un promedio de edad de 60 anos (43-77 anos)

fig. 1). El consumo de tabaco estuvo asociado en todos los

040 - 59 50 - 59 60 - 69 70 - 79

Edad ( años)

Figura 1 . Distribución por sexo y edad.

eriencia 29

Tabla 1 Distribución de localización de reconstruccionescon colgajo radial

Localización Total 36 (%)

Orofaringe 21(58)Cavidad oral (paladar) 1(2,7)Hipofaringe 5(14)Fístulas 5(14)Fosas nasales/senos paranasalesBase de cráneo anterior

2(5,5)

lsdd

R

Sm6td(u

pfmefcordoma de base de cráneo anterior y un carcinoma ade-noide quístico de paladar. Estadificación según la T máspredominante fue T2 con un total de 13 pacientes (fig. 2).

T420%

T17%

T243%

T330%

Colgajo antebraquial radial en cabeza y cuello: nuestra exp

neoplasia, en los cuales 7 se había realizado quimiotera-pia más radioterapia, en 2 tratamiento quirúrgico exclusivoy en un paciente quimioterapia de inducción. Así mismo,los 8 pacientes restantes tenían como antecedente neopla-sias de cabeza y cuello previamente tratadas, de los cuales6 se había realizado procedimientos quirúrgicos asociadosa radioterapia, uno quimioterapia más radioterapia y, porúltimo, un paciente con radioterapia exclusiva.

El cuidado postoperatorio de todos los pacientes incluyeun día de ingreso en la UCI, reposo absoluto durante 3 días,heparina de bajo peso molecular (3.500 U) por 7 días, trata-miento antibiótico (amoxicilina-ácido clavulánico) por unasemana, e inmovilización de la zona dadora con férula deyeso dorsal durante una semana.

El control del colgajo se realiza bajo visión directa ypunción en zonas en las cuales se permite dicha monitori-zación como la orofaringe, siendo para el resto de colgajosenterrados sin control directo.

El comienzo de las nutrición oral se lleva a cabo de formaintrahospitalaria posteriormente al asegurar la ausencia defistulas, siendo en promedio alrededor de 17 días, exceptoen 3 pacientes en los cuales no hubo un cierre tempranodel faringostoma, por lo cual se dio el alta con sonda naso-gástrica y se inició la vía oral posteriormente de maneraambulatoria cuando se comprobó el cierre del defecto. Laestancia de ingreso promedio fue de 20 días para el grupode pacientes sin complicaciones asociadas, siendo de 40 díaspara los que presentaron fallo del colgajo.

Técnica quirúrgica

Colgajo antebraquial (radial)De forma preoperatoria se realiza la prueba de Allen paraapreciar la existencia de una correcta vascularización de lamano por la arteria cubital, siendo de elección el brazo nodominante. Una vez realizado el diseno del colgajo según eldefecto a cubrir, se coloca un manguito de isquemia en elbrazo correspondiente a 240 mmHg. Se inicia la diseccióna nivel subaponeurótico, de radial a cubital y de cubitala radial, hasta la línea media incluyendo en el colgajo lavena superficial cefálica, la arteria radial y sus 2 venasconcomitantes. Las estructuras tendinosas, musculares yla rama sensitiva del nervio radial deben ser disecadas yaisladas ya que presentan una localización intraaponeuró-tica. Posteriormente se realiza el levantamiento del colgajohacia proximal siguiendo el eje vascular, con ligaduracuidadosa de las perforantes, las cuales son de mayortamano y número en el extremo proximal, hasta cumplircon toda la extensión del diseno. Por último, se realiza ladisección del pedículo según la longitud necesaria. En elmismo acto quirúrgico se lleva a cabo la exéresis oncológicapor parte de otro equipo de cirujanos, quienes así mismorealizan la disección de los vasos receptores. Cuando dichazona está preparada, se autonomiza el colgajo, clampandoprimero la arteria y después la vena.

A continuación se fija al defecto con puntos colchonerode Vicryl® del 3-0, de forma que se restablezcan comparti-

mentos estancos. Posteriormente se realiza la anastomosismicrovascular con los vasos receptores provenientes del sis-tema venoso de la yugular interna y arterial de la carótidaexterna acorde con el calibre de los vasos radiales, siendo en

Fgd

Parótida 1(2,7)Glotis 1(27)

a mayoría de los casos el pedículo facial y la arteria tiroideauperior. La microsutura se lleva a cabo según la técnicae triangulación con puntos sueltos equidistantes con suturae Ethilon del 9-0.

esultados

e realizaron un total de 36 reconstrucciones con colgajoicrovascularizado antebraquial o radial libre, de los cuales

fueron tubulizados (2 de ellos asociados a prótesis fona-oria) y 2 con doble isla cutánea. Las localizaciones fueroniversas siendo las más frecuentes, la orofaringe en el 58%21/36), seguido de la hipofaringe y el cierre de fístulas cadana con un 14% (tabla 1).

Treinta y una intervenciones fueron realizadas por neo-lasia, y en 5 casos para reconstrucción y cierre de fístulas (4aringostomas y una fístula traqueoesofágica). La histologíaás prevalente en el grupo de neoplasias fue el carcinoma

scamoso en el 90% de los pacientes (28/31). Los restantesueron un melanoma de fosas nasales, una recidiva de un

igura 2 . Distribución según estadio de la T (anatomopatoló-ico) en 30 pacientes (se excluye las fístulas [5/36] y la recidivae un cordoma de base de cráneo anterior [1/36]).

3 J. Tornero et al

cla

czdteimpl

cdpc(ni

pe

6cpceccbufed

D

Lrdnrqgad

radaso

dcc

Des

crip

ción

de

los

frac

asos

-nec

rosi

s

del c

olga

jo

mic

rova

scul

ariz

ado

Esta

dio

TTr

atam

ient

o

prev

io

Loca

lizac

ión

Colg

ajo

Com

plic

ació

n

T3

No

Oro

fari

nge

Radi

al

No

T2

(rec

idiv

a)

RDT

Oro

fari

nge

Radi

al

No

T3

(rec

idiv

a)

QM

T+RD

T

Hip

ofar

inge

Radi

al

tubu

lizad

o

No

T3

No

Fosa

nasa

l (m

elan

oma)

Radi

al

Hem

atom

aT3

No

Pala

dar

Radi

al

Infe

cció

n

de

la

heri

da

quir

úrgi

caT3

(rec

idiv

a)

QM

T+RD

T

Hip

ofar

inge

Radi

al

tubu

lizad

o

Hem

atom

a-

sang

rado

(rev

isió

n

quir

úrgi

ca)

iote

rapi

a;

RDT:

radi

oter

apia

.

0

Considerando la técnica quirúrgica, no se presentaronomplicaciones intraquirúrgicas y fueron realizadas todasas anastomosis microvasculares. No se reporta mortalidadsociada al procedimiento.

La necrosis se presentó en 6 pacientes (16,6%), de losuales 4 eran colgajos radiales simples y 2 radial tubuli-ado. Dentro de la revisión de los factores asociados al falloel colgajo se evidencia que 2 de ellos presentaron hema-oma posquirúrgico (un caso requirió revisión quirúrgica, sinvidenciar en el momento necrosis del mismo), y un casonfección de la herida quirúrgica que conllevó posterior-ente a trombosis de la microsutura. Los 3 casos restantesresentaron fallo aproximadamente hacia la semana de evo-ución sin hallazgo de factores relacionados.

En los casos de necrosis total, se requirió reintervenciónon exéresis del colgajo y debridamiento del área. En 3e los pacientes se realizó el cierre con colgajo pectoralediculado. En los 2 casos de necrosis con defecto faríngeoircular se requirió reconstrucción con colgajos visceralespor parte del servicio de cirugía plástica) y uno de elloso requirió nuevo aporte de tejido con cierre por segundantención.

Tres de los pacientes presentaban quimio-radioterapiarevia, condición con la cual no se encuentra asociaciónstadísticamente significativa (tabla 2).

Dentro de las complicaciones postoperatorias se reportan faringostomas y 5 dehiscencias de sutura, de las cuales 2 deada grupo estaban asociadas a tratamiento radioterápicorevio, realizado en esquemas de preservación de órganoon quimioterapia concomitante o de inducción. Al realizarl estudio de asociación, de forma independiente, dichasomplicaciones no presentan relación con el tratamientoonservador (protocolo de preservación de órgano) reci-ido previamente por los pacientes. Sin embargo, al realizarn estudio global de las complicaciones (11 pacientes conaringostoma y dehisencias), se demuestra una asociaciónstadísticamente significativa con la radioterapia (pruebae Fisher p < 0,05).

iscusión

a reconstrucción inmediata después de una cirugía exe-ética de cabeza y cuello comporta un gran beneficio,isminuyendo las secuelas funcionales y estéticas. Las téc-icas de microcirugía actualmente son los procedimientoseconstructivos de elección, ya que se trata de colgajosue aportan gran cantidad de tejido vascularizado con lon-itud amplia de pedículo, llevando así a una adaptacióndecuada a diferentes localizaciones cubriendo la mayoríae defectos5,6.

En este contexto el colgajo fasciocutáneo antebraquialadial ha demostrado ser un colgajo fácilmente acomodable

los defectos creados por la exéresis de las neoplasiase cabeza y cuello. En casos en que se requiere un granporte de tejido o mayor grosor del mismo, actualmentee considera el colgajo anterolateral del muslo como unapción adecuada5---8.

Coincidiendo con la literatura, en nuestra serie quedaemostrado la gran versatilidad del colgajo radial, dise-ándose en 6 casos colgajos tubulizados, y en 2 ocasionesolgajos con doble isla cutánea, que permitieron la

Tabl

a

2

Edad

60

53

50

77

50

77

QM

T:

quim

erien

-

-

btlmSle

C

Amydcpdut

sdn

C

L

B

platin and fluorouracil alone or in combination with docetaxelin locally advanced squamous-cell cancer of the head and neck:

Colgajo antebraquial radial en cabeza y cuello: nuestra exp

reconstrucción en diferentes localizaciones (orofaringe,hipofaringe, fistulas, parótida, base de cráneo, etc.).

La técnica de obtención y disección del colgajo radial esrelativamente sencilla. La posibilidad de poder trabajar en 2campos quirúrgicos simultáneamente, permite la reduccióndel tiempo quirúrgico. Además es un colgajo que soporta unmayor tiempo de isquemia en comparación con los colgajosviscerales, y presenta una baja tasa de morbilidad y secuelasposquirúrgicas de la zona dadora5---8.

En nuestra experiencia, la mortalidad asociada al pro-cedimiento fue del 0%. Como principal complicación sepresentan las dehiscencias de sutura en 5 casos y 6 farin-gostomas. Todos ellos considerados como complicacionesmenores, fueron resueltos de forma conservadora, coinci-diendo con la literatura actual.

En 7 casos tuvo lugar la necrosis total o fallo del colgajo,representando un 17% de nuestra serie. En la gran mayoríade series publicadas, el porcentaje de fracaso se encuentraentre el 5-10%9---15, siendo algo mayor si se consideran lasnecrosis parciales. Si se analiza así mismo el índice repor-tado de reanastomosis en un segundo tiempo quirúrgico, sellega a porcentajes del 19% de los casos en algunas series9,consiguiendo con ello la revascularización del colgajo en másde la mitad de los pacientes reintervenidos.

Varios trabajos han estudiado los distintos factores aso-ciados que pueden favorecer un fallo de la sutura y laconsecuente necrosis. Se ha demostrado que la mayoríade casos se debe a trombosis de la microsutura venosa,y los principales factores de riesgo son el tratamientoprevio con radioterapia y el antecedente de disecciónganglionar5,7,10,16---18. Otros factores descritos son la interpo-sición de injerto venoso, la pérdida de peso reciente y untiempo quirúrgico mayor a 11 h. Así mismo se ha observadoque las anastomosis que se llevan a cabo a la vena yugularexterna presenta mayor índice de trombosis respecto a lasutura con el sistema de la vena yugular interna10.

El tipo de anastomosis (término-terminal, término-lateral), la edad avanzada y resto de comorbilidades oantecedentes patológicos del paciente, no han demostradotener una influencia directa en el índice de superviven-cia del colgajo. Es lógico pensar que la experiencia delcirujano y el equipo influye de manera inversamente pro-porcional al índice de fracasos, siendo patente una curva deaprendizaje5---7.

Así pues, a partir de los trabajos revisados, analiza-mos distintos factores que han podido influir sobre nuestrosresultados:

--- El porcentaje de fracaso en nuestra serie es superior al deotras, pero equiparable al porcentaje de reanastomosispresentadas en diferentes estudios. Esto hace pensar enuna falta de diagnóstico precoz del sufrimiento vasculara nivel del colgajo, aspecto relacionado con la monitori-zación de este9,12.

--- Las series más amplias suelen corresponder a trabajosrealizados por cirujanos maxilofaciales o cirugía plás-tica, siendo la mayoría de reconstrucciones descritas en

territorios de la cavidad oral y suelo de boca. Estaslocalizaciones permiten una fácil monitorización y con-trol, a diferencia de nuestros casos, en los que incluimoszonas de difícil visión como la hipofaringe y la base de

cia 31

lengua. En estos casos no es posible la monitorizacióndirecta, siendo el colgajo de más difícil vigilancia el radialtubulizado12,13,19,20.

-- En los últimos anos se han desarrollado múltiples técni-cas para el control de los colgajos libres «enterrados»en cabeza y cuello. Entre estos se encuentran la ecogra-fía Doppler externa o implantable mostrando resultadosadecuados para la supervivencia del colgajo21---23. Sinembargo, son métodos de los cuales no disponemos, porlo cual el control sigue siendo deficiente por falta de unamonitorización adecuada.

-- Otros factores relacionados, coincidiendo con la litera-tura son la radioterapia y la cirugía ganglionar previa,este último asociado en todos los pacientes con fallo onecrosis. Así mismo al realizar un análisis global de todaslas complicaciones que se presentaron en nuestra serie,evidenciamos una relación estadísticamente significativaal asociar el tratamiento radioterápico previo5,7,10,16---18.

Finalmente vemos como la experiencia es una varia-le importante. Reportamos que la mayoría de los fracasosuvieron lugar en los 2 primeros anos en que se instauróa reconstrucción microquirúrgica en el servicio, de talanera que el primer colgajo radial presentó necrosis total.

enalamos que como en cualquier otra técnica quirúrgica,a curva de aprendizaje se hace evidente disminuyendo conl paso de los anos y la experiencia del equipo.

onclusiones

ctualmente, la cirugía reconstructiva ocupa un rol funda-ental dentro del tratamiento de las neoplasias de cabeza

cuello, siendo su conocimiento cada vez más importanteentro de la formación del cirujano. Consideramos que elolgajo antebraquial radial es una técnica segura y fiableara la reconstrucción de la mayoría de defectos a nivele cabeza y cuello. Así mismo aporta al otorrinolaringólogona importante autonomía y una consecución completa delratamiento quirúrgico oncológico.

Creemos que la curva de aprendizaje, una adecuadaelección de los pacientes y la incorporación de técnicase monitorización indirectas, contribuirán a minimizar elúmero de necrosis total o parcial de los colgajos.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

1. Vokes EE. Induction chemotherapy for head and neck cancer:Recent data. Oncologist. 2010;15 Suppl 3:S3---7.

2. Lorch JH, Goloubeva O, Haddad RI, Cullen K, Sarlis N, Tishler R,et al., TAX 324 Study Group. Induction chemotherapy with cis-

Long-term results of the TAX 324 randomised phase 3 trial. Lan-cet Oncol. 2011;12:153---9.

3. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, Gorlia T, Mesia R,Degardin M, et al., EORTC 24971/TAX 323 Study Group.

3

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head andneck cancer. N Engl J Med. 2007;357:1695---704.

4. Budach V. TPF sequential therapy: When and for whom? Onco-logist. 2010;15 Suppl 3:S13---8.

5. Wehage IC, Fansa H. Complex reconstructions in head and neckcancer surgery: Decision making. Head Neck Oncol. 2011;3:14.

6. Wong CH, Wei FC. Microsurgical free flap in head and neckreconstruction. Head Neck. 2010;32:1236---45.

7. Médard de Chardon V, Balaguer T, Chignon-Sicard B, Riah Y,Ihrai T, Dannan E, et al. The radial forearm free flap: Areview of microsurgical options. J Plast Reconstr Aesthet Surg.2009;62:5---10.

8. Murray DJ, Novak CB, Neligan PC. Fasciocutaneous freeflaps in pharyngolaryngo-oesophageal reconstruction: A criti-cal review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg.2008;61:1148---56.

9. González-García R, Rodríguez-Campo FJ, Naval-Gías L, Sastre-Pérez J, Munoz-Guerra MF, Usandizaga JL, et al. Radial forearmfree flap for reconstruction of the oral cavity: Clinical expe-rience in 55 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2007;104:29---37.

0. Kruse AL, Bredell MG, Lübbers HT, Jacobsen C, Grätz KW,Obwegeser JA. Clinical reliability of radial forearm free-flapprocedure in reconstructive head and neck surgery. J CraniofacSurg. 2011;22:822---5.

1. Pohlenz P, Blessmann M, Blake F, Li L, Schmelzle R, Heiland M.Outcome and complications of 540 microvascular free flaps: TheHamburg experience. Clin Oral Investig. 2013;11:89---92.

2. Pohlenz P, Klatt J, Schön G, Blessmann M, Li L, Sch-melzle R. Microvascular free flaps in head and neck surgery:Complications and outcome of 1000 flaps. Int J Oral MaxillofacSurg. 2012;41:739---43.

3. Gerressen M, Pastaschek CI, Riediger D, Hilgers RD, Hölzle F,Noroozi N, et al. Microsurgical free flap reconstructions of headand neck region in 406 cases: A 13-year experience. J OralMaxillofac Surg. 2013;71:628---35.

2

J. Tornero et al

4. Holom GH, Seland H, Strandenes E, Liavaag PG, Lybak S,Løes S, et al. Head and neck reconstruction using microsur-gery: A 9-year retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol.2013;270:2737---43.

5. Dassonville O, Poissonnet G, Chamorey E, Vallicioni J, Demard F,Santini J, et al. Head and neck reconstruction with freeflaps: A report on 213 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol.2008;265:85---95.

6. Hoppe IC, Patel PP, Datiashvili RO. The radial forearm fas-ciocutaneous free flap for head and neck reconstruction: Anexamination of the effects of radiation therapy on outcomes.Plast Reconstr Surg. 2012;129:379e---80e.

7. Schultze-Mosgau S, Grabenbauer GG, Wehrhan F, Radespiel-Tröger M, Wiltfang J, Sauer R, et al. Histomorphologicalstructural changes of head and neck blood vessels afterpre- or postoperative radiotherapy. Strahlenther Onkol.2002;178:299---306.

8. Russell NS, Hoving S, Heeneman S, Hage JJ, Woerdeman LA,de Bree R, et al. Novel insights into pathological changes inmuscular arteries of radiotherapy patients. Radiother Oncol.2009;92:477---83.

9. Song M, Chen SW, Zhang Q, Yang AK, Zhuang SM, Wang LP, et al.External monitoring of buried radial forearm free flaps in hypop-haryngeal reconstruction. Acta Otolaryngol. 2011;131:204---9.

0. Fakhry N, Chamorey E, Michel J, Collet C, Santini L, Poisson-net G, et al. Salvage circular laryngopharyngectomy and radialforearm free flap for recurrent hypopharyngeal cancer. Laryn-goscope. 2013;123:910---5.

1. Few JW, Corral CJ, Fine NA, Dumanian GA. Monitoring buriedhead and neck free flaps with high-resolution color-duplex ultra-sound. Plast Reconstr Surg. 2001;108:709---12.

2. Clert V, Guédon C, Cristofari JP, Halimi C, Barry B, Albert S.Implantable doppler probe for free flaps monitoring in head

and neck reconstructive surgery. Ann Chir Plast Esthet.2013;58:82---8.

3. Yuen JC. Techniques of external monitoring of buried free flaps.Ann Plast Surg. 2005;55:460---5.