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CATALINA RODRÍGUEZ, MD, PHD; CLAUDIA NIETO, MD, PAOLA SEDANO, MD;DIANA CORREA, MD; ELIANA GARCÉS, MD

Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimiento de defectos en talón. A propósito de un caso

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CLASO CLÍNICO Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: 13 de octubre de 2016.Revisado 28 de enero de 2017.

* Cirujana plástica reconstructiva y estética. Cirujana plástica oncológica.* * Cirujana plástica reconstructiva y estética. Coordinadora académica.*** Cirujana plástica reconstructiva y estética. Fellow Cirugía Plástica Oncológica. Instituto Nacional de

Cancerología**** Cirujana plástica reconstructiva y estética. Especialista en Microcirugía.*****Cirujana plástica reconstructiva y estética.

Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética, Hospital Militar Central de Bogotá.

Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimientode defectos en talón. A propósito de un casoSensitive plantar medial flap for covering defects in heel.About a case

CATALINA RODRÍGUEZ, MD, PHD*; CLAUDIA NIETO, MD**, PAOLA SEDANO, MD***;DIANA CORREA, MD****; ELIANA GARCÉS, MD*****

Palabras clave: Plantar medial, colgajo, talón.Key words: Plantar medial, flap, heel.

Resumen

La reconstrucción del pie continúa siendo una de los mayores retos para el cirujano plástico reconstructivo, ya que cada zona presenta necesidadesespeciales con respecto al grosor de la piel, la sensibilidad protectora y la posibilidad de soportar peso. El área plantar cuenta con un cubrimientoaltamente especializado, con un cojinete graso subcutáneo que amortigua el peso corporal, una epidermis gruesa y resistente, un alto grado desensibilidad protectora y múltiples uniones fibrosas de la dermis a la fascia plantar que proveen estabilidad para la marcha. El talón como zonade apoyo debe ser idealmente cubierto con una piel que conserve todas estas características. Una excelente opción es usar piel plantar de una zonaque no sea de apoyo, para disminuir al mínimo la morbilidad en el área donante. El colgajo plantar medial cumple con la mayoría de estosrequisitos, lo que lo convierte en una excelente alternativa de cubrimiento en estos casos. En este artículo se presenta una revisión de la anatomíaquirúrgica relevante y la experiencia con un caso ejemplarizante que se resolvió exitosamente con la utilización de este colgajo.

AbstractFoot reconstruction continues to be one of the greatest challenges for the reconstructive plastic surgeon, as each area has special needs regardingskin thickness, protective sensitivity and the possibility of weight bearing. The plantar area has a highly specialized covering, with a subcutaneousfat bearing that cushions body weight, a thick and resistant epidermis, a high degree of protective sensitivity, and multiple fibrous attachments fromthe dermis to the plantar fascia that provide stability for March. The heel as a support area should ideally be covered with a skin that retains all thesecharacteristics, and an excellent option is to use plantar skin from a non-supporting area to minimize morbidity in the donor area. The medialplantar flap meets most of these requirements, making it an excellent alternative for coverage in these cases. In this article present a review of therelevant surgical anatomy and experience with an exemplary case that was successfully resolved with the use of this flap.

Anatomía quirúrgica

La arteria tibial posterior se divide en dos ramas terminalesaproximadamente, 3 cm por debajo del maléolo interno: las arte-rias plantar lateral y plantar medial.

1. La arteria plantar lateral se dirige en forma oblicua haciala porción lateral de la planta, ubicándose en el septumentre los músculos flexor digitorum brevis y abductor

digiti minimi; esta porción oblicua da origen a múltiplesramas mediales y laterales que se combinan con ramasprovenientes de la arteria dorsal pedia para formar unrico plexo subcutáneo plantar proximal. A nivel de la ca-beza de los metatarsianos se dirige nuevamente hacia lamedial en forma transversa, dando origen a las 4 arteriasinteróseas plantares, y forma en su porción distal el arcoplantar al unirse con la rama plantar profunda de la arte-ria dorsal pedia.

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2. La arteria plantar medial tiene un curso más directohacia la región medio-plantar, donde se ubica en elseptum entre los músculos abductor hallucis y flexordigitorum brevis, y continúa su recorrido hacia el pri-mer espacio interdigital, donde presenta un calibremenor.1 Esta arteria contribuye en menor proporción alplexo subcutáneo plantar proximal y al arco plantar,pero constituye la principal fuente de irrigación delaspecto medial de la planta en la zona que no soportapeso. La integridad del arco plantar permite el sacrifi-cio de las arterias plantares principales sin comprome-ter la circulación plantar distal.2

De manera similar, el nervio tibial se divide 1 a 3 cm pordebajo del maléolo medial en nervios plantar medial y plantarlateral.3 El nervio plantar medial, el mayor de los dos, cursa porel septum entre los músculos flexor digitorum brevis y abductorhallucis, a los cuales inerva, y da dos a tres ramas fasciales yarticulares. Justo después de emerger por el septumintermuscular, en el área medio-plantar, se divide en dos ramasterminales5: la rama medial inerva el aspecto medial del hallux; larama lateral inerva el aspecto medial de la planta y da tres tron-cos comunes para los 1°, 2° y 3° espacios interdigitales, el ter-cero de los cuales recibe una rama comunicante del nervio plantarlateral.3 El nervio plantar lateral acompaña en su trayecto a laarteria que lleva su mismo nombre, ubicándose medial a esta, yse divide en un ramo profundo motor y un ramo superficialsensitivo que inerva el 4° espacio interdigital y el aspecto late-ral del 5° artejo.

La piel plantar tiene unas características especiales quepermiten que soporte peso y que esté firmemente adherida ala aponeurosis plantar para prevenir el deslizamiento. Es unapiel gruesa, y la grasa subcutánea está atravesada por múlti-ples septos fibrosos que se comunican con la aponeurosisplantar, la cual se une en su extremo posterior al calcáneo, ysu extremo anterior se divide en cuatro bandas que se adhie-ren a la cabeza de los metatarsianos por medio de septosfibrosos. Finalmente se insertan en la base de las falanges,por su cara medial. La piel de la región plantar medial, aun-que no soporta peso, tiene las mismas características, lo quela hace ideal para cubrir defectos plantares en otras regionesque sí soportan peso, como el talón. Para elevar esta piel enun plano subfascial, es necesario dividir todas susadherencias a la aponeurosis plantar.1

Caso clínico

Se presentó al Hospital Militar Central de Bogotá, un pa-ciente masculino de 59 años con una lesión de un año deevolución en la región plantar del talón derecho,hiperpigmentada e hiperqueratósica, asociada a unaadenopatía en región inguinal derecha. Con impresióndiagnóstica de melanoma maligno, fue inicialmente maneja-do por el servicio de Cirugía Oncológica, quienes realizaronresección amplia de la lesión con margen clínico de 2 cm yvaciamiento ganglionar inguinal derecho. La patología delespécimen quirúrgico fue reportada como MelanomaLentiginoso Acral. Como resultado el paciente presentó undefecto de cubrimiento de 5 x 6 cm sobre el área de apoyo deltalón, (Figuras 1, 2, 3) a la cual dos días después se le realizó

Figura 1. Lesión nodular hiperpigmentada e hiperqueratósica en la región plantardel talón derecho, altamente sugestiva de melanoma maligno.

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Figura 2. Pieza quirúrgica resultante de la resección de la lesión con margenclínico de 2 cm. El estudio histopatológico reportó melanoma lentiginoso acral.

Figura 3. Defecto de cobertura de 5 x 6 cm sobre el área de apoyo del talón,secundario a la resección de la lesión.

cubrimiento con un colgajo plantar medial ipsilateralneurotizado, con la técnica descrita a continuación.

Técnica quirúrgica

Se realiza la medición del defecto y la marcación del colgajoen la región medio-plantar así: el eje mayor debe estar orientado

longitudinalmente, paralelo a la arteria plantar medial; en la ma-yoría de los casos esta se encuentra hacia el borde medial delcolgajo, cuyo límite es la tuberosidad del hueso navicular en eldorso del pie. El margen lateral del colgajo no debe incluir la pielque soporta peso. El extremo proximal del colgajo, por su bordemedial, inicia 3 cm posteroinferior al maléolo interno. El límitedistal se encuentra 2 cm por detrás de la cabeza de losmetatarsianos (Figura 4).

Figura 4. Marcación del colgajo según medición del defecto; eje mayor orientadolongitudinalmente, paralelo a la arteria plantar medial (líneas azules). El áreasombreada (verde) muestra los límites potenciales del colgajo: límite medial,tuberosidad del hueso navicular en el dorso del pie; límite lateral, piel que soportapeso; límite proximal: 3 cm posteroinferior al maléolo interno; límite distal: 2 cmpor detrás de la cabeza de los metatarsianos.

La primera parte de la cirugía se realiza con torniquete,previa expresión venosa, para permitir una adecuada visua-lización de las estructuras neurovasculares. En primer lugarse realiza la incisión del margen medial del colgajo, y se pro-fundiza hasta incidir la fascia del músculo abductor hallucis.La disección continúa lateralmente sobre el músculo hastaencontrar el septum entre este y el flexor digitorum brevis,por medio del cual se continúa en un plano profundo hacia elnivel de los metatarsianos. El abductor hallucis se retraemedialmente para visualizar el paquete neurovascular plan-tar medial, que se observa mejor cerca al extremo proximaldel septum. El siguiente paso es visualizar la bifurcación dela arteria tibial posterior. La disección proximal del paqueteneurovascular requiere la división del origen del abductor

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hallucis y las ramas vasculares para este, con lo que se al-canza una longitud del pedículo de 4 a 5 cm. En caso derequerir un pedículo más largo para la transposición libre detensión o para la transferencia como colgajo libre, puededividirse el origen de la arteria plantar lateral para continuarla disección hacia la arteria tibial posterior1. Posteriormentese identifica la rama lateral del nervio plantar medial, queprovee la inervación sensitiva al área medio-plantar. Estarama cutánea puede separarse de la rama principal bajomagnificación con lupas, para ser incluida en el colgajo comouno sensitivo. En algunos casos, cuando dicha rama es con-fluente con el nervio plantar medial, puede ser necesaria unadisección intraneural, para conservar la sensibilidad en elcolgajo y en el área donante.4 Las ramas más pequeñas delnervio plantar medial alrededor de la aponeurosis deben sercortadas. Posteriormente se realiza la incisión en el bordedistal del colgajo y se cortan las bandas distales de laaponeurosis plantar, teniendo cuidado de no lesionar lostroncos nerviosos comunes para los artejos. Finalmente serealiza la incisión del borde lateral hasta incidir laaponeurosis. La disección ahora procede de lateral a medialsobre el músculo flexor digitorum brevis hasta el septumentre este y el abductor hallucis, incluyendo la aponeurosisen el colgajo. En este momento se divide la aponeurosis ensu extremo proximal, obteniendo así el colgajo en isla diseca-do. Se efectúa la liberación del torniquete, verificando laadecuada perfusión y drenaje venoso del colgajo, y se reali-za su transposición hacia el defecto regional. En caso detransferencia como colgajo libre, se ejecuta la ligadura delpedículo. Una vez en el área receptora, se sutura por planosdejando por debajo un dren conectado a succión, teniendoen cuenta que este no quede en contacto directo con elpedículo. El área donante se cubre con un injerto de piel deespesor parcial. Se inmoviliza la pierna con una férula por 5días (Figuras 5, 6).

El paciente presentó adecuada evolución posoperatoria,sin complicaciones a corto ni mediano plazo asociadas con elprocedimiento quirúrgico. Refirió presencia de sensibilidadtáctil, térmica, vibratoria, nociceptiva y de presión en la pieldel colgajo desde el posoperatorio inmediato, la cual conser-vó durante todo el período de seguimiento. Este recobró elapoyo del pie dos meses después del procedimiento, y la mar-cha asistida a los tres meses. Desafortunadamente el pacientefalleció a los 6 meses debido a complicaciones sistémicas se-cundarias a melanoma metastásico (Figura 7).

Figura 5. Colgajo plantar medial en isla completamente levantado y listo para sutransposición. La flecha señala el pedículo neurovascular.

Figura 6. Transposición del colgajo para cubrimiento de defecto en el talón.

Figura 7. Colgajo en posición cubriendo defecto en talón. Cubrimiento de áreadonante con injerto de piel de espesor parcial.

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Discusión

El colgajo plantar medial fue descrito por primera vez en1954 por Mir y Mir, quienes lo utilizaron para la cobertura deun defecto en el talón; desde entonces este se ha venidoutilizando para la reconstrucción de múltiples defectos en elpie, ubicados en la región plantar lateral, el talón, la regiónmedial del tobillo, e incluso la región dorso-medial del pie.Existen reportes de casos en los cuales la longitud del pedículoal hacer una disección amplia y superior hacia proximal endirección retromaleolar, alcanza para defectos ubicados máshacia el dorso del pie.5 Shanahan y McCarthy en 1979, Reiffely col. en 1980 y Harrison y Morgan en 1981, publicaron des-cripciones más detalladas sobre un colgajo de la planta del piepediculado sobre la base de la arteria y el nervio plantar medial.En 1983 Morrison y col. lo utilizaron como un colgajo libresensitivo para cubrimiento de defectos del talón, e Inoue ycol. y Lee y col., describieron su uso como colgajo libre conpedículo corto para la reconstrucción de artejos en pacientescon enfermedad vascular segmentaria.6 Se han descrito tam-bién casos exitosos de su uso como colgajo libre para la re-construcción de muñones de amputación y la región tenar enla mano dadas sus características de grosor, calidad de la piely sensibilidad logra de manera adecuada la cobertura en lapalma de la mano.5

Masquelet y Romana en 1990, e Ishikura y col. en 1995,reportaron su uso para la reconstrucción de defectos de lostejidos blandos del pie7,8. Para cobertura local, ha sidoexitosamente utilizado como colgajo en isla, o como colgajo deavance tipo V-Y con excelentes resultados y facilidad en la téc-nica de disección y avance, principalmente para cubrimiento dedefectos del talón.6,9,10 Se ha descrito también su uso comocolgajo venoso para la reconstrucción de defectos de la super-ficie palmar de los dedos, con dificultades en la disección de laporción subcutánea distal de la vena, pero con resultados sa-tisfactorios11. Se puede utilizar como colgajo de flujo reversopara reconstrucción de defectos de la planta del antepie y tam-bién para la reconstrucción del primer metatarsiano en su por-ción dorsal; esta última opción es útil y práctica cuando la arteriadorsal del pie es de dudosa calidad12-14.

El colgajo plantar medial es un colgajo versátil que puedeser utilizado para la cobertura de defectos de tamaño pequeñoa moderado, con la ventaja de proporcionar sensibilidad inme-diata en la zona afectada sin necesidad de realizar injertos de

nervio. Cuando se preserva la rama sensitiva, se preserva lasensibilidad de la isla de piel6,7,10. Por lo tanto, el colgajo plantarmedial puede considerarse como una excelente alternativa parala reconstrucción definitiva de distintos defectos del pie y otraszonas a distancia, con mínima morbilidad del sitio donante.15

En el Hospital Militar se tiene experiencia en utilización delcolgajo plantar medial para cobertura de defectos en el talóncon excelentes resultados. Es un colgajo especialmente indica-do para la reconstrucción en pacientes oncológicos, posteriora la resección de tumores con alto potencial metastásico comoel melanoma, donde el área donante debe ser idealmente distalal tumor, dado que los colgajos locales o regionales proximalesa este pueden contener metástasis en tránsito que continuaríanmigrando proximalmente siguiendo el curso del colgajo y dismi-nuyendo así la capacidad del control local y regional de la en-fermedad. Como ventajas se ha visto el excelente pronósticofuncional del pie con morbilidad mínima del sitio donante. Enlesiones secundarias a heridas por arma de fuego y trauma deguerra que comprometan el talón o la región más dorsal del pie,pueden ser de gran uso pero siempre y cuando no exista com-promiso del eje del pedículo de la arteria tibial posterior. Enocasiones debido al traumatismo de tejidos blandos asociadoal mecanismo del trauma requieren de la permeabilidad de laarteria plantar lateral y de la integridad de los arcos plantarespara evitar compromisos vasculares distales. Se considera en-tonces que para cobertura de zonas difíciles en el talón, defec-tos plantares y dorsales sobre los metatarsianos incluso hastapara defectos en la región maleolar del tobillo, el colgajo plantarmedial ofrece una excelente alternativa y evita la utilización decolgajos libres como primera línea de cobertura, además de quepuede ser utilizado en defectos de cobertura postraumática opostresección oncológica en el pie.

Conclusión

El colgajo plantar medial es un colgajo versátil que en ma-nos experimentadas puede ofrecer solución a la cobertura dezonas tan complejas como el talón, y que dada la calidad y elgrosor de la piel ofrece un excelente método de cobertura parasuperficies plantares de soporte indispensables para la marchay que además ofrece una isla de piel que conserva sensibilidadpara evitar la aparición de úlceras por presión. Puede ser utiliza-do como colgajo de perforantes, de flujo reverso, de avance v-y y como colgajo pediculado.

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Datos de contacto del autorPaola Sedano, MDCorreo electrónico: paoseda27@hotmail.com