COLITIS PSEDOMEMBRANOSA CPMEl bacilo Clostridium difficile (CD) es un gram positivo anaerobio obligado y esporulado, constituye en la actualidad, el principal agente etiolgico de las diarreas asociadas a antibiticos en la poblacin hospitalaria (aproximadamente20% del total).Es causa del 96 - 100% de las colitispseudomembranosas (CPM), del 60 - 75% dela colitis asociada a antibiticos, y origina un importante gasto en salud y un aumento considerable de los das de hospitalizacin. Su incidencia ha aumentado sostenidamente en los ltimos aos, y en perodos no epidmicos oscila entre el 0,8 y el 15% de los pacientes hospitalizados. En la comunidad es de 1 a 20/100.000 pacientes/ao. En Chile, se ha reportado una incidencia de 0,5 a 8 casos/100altas. La tasa de portadores es de 0 a 3% en la comunidad y de hasta el 20% de los pacientes hospitalizados. La infeccin es principalmente nosocomial y se considera que la diarrea asociada a CD ( DACD) es un marcador de comorbilidad y no una causa per se de aumento de la mortalidad.

PatogeniaEl desarrollo de DACD requiere de la colonizacin enteral por una cepa toxignica de CD, el uso de antibiticos capaces de distorsionar la flora intestinal (prcticamente cualquier antibitico, incluyendo Vancomicinay Metronidazol, pero en especial Ampicilina yAmoxicilina, Clindamicina y Cefalosporinas) y la susceptibilidad del husped a travs de la alteracin de los mecanismos de defensa. ElDao es mediado por dos exotoxinas termolbiles(A y B), de predominio enterotxico la primera y citotxico la segunda. Los principales factores de riesgo para desarrollar DACD son la edad mayor de 65aos, la severidad de la patologa asociada y el inmunocompromiso. La evidencia sugiere que una respuesta inmune inadecuada (pobre elevacin de IgGanti toxina A), favorece la aparicin de diarrea, y en lugar de convertirse el paciente en portador sano aumenta el riesgo de desarrollar formas ms severas, prolongadas y recurrentes. En ocasiones, en pacientes inmunosuprimidos puede aparecer DACD sin antecedentes de exposicin a antibiticos. Tambin se le ha descrito en relacin al uso de quimioterapia antineoplsica y en algunas series, el 50% delos casos corresponde a pacientes quirrgicos. Aproximadamente el 30% de los infectados desarrolla DACD, el resto se convierte en portador asintomtico y 3 a 5% desarrolla colitis fulminante. La mortalidad general asociada a DACD es entre 2 y 5%, en pacientes debilitados sube al 10 - 20% y en los casos de colitis fulminante alcanza cifras entre 30 y80%.

Cuadro clnicoSe debe sospechar la DACD en todo paciente con diarrea de aparicin ms all del tercer da de hospitalizacin (definida como ms de tres deposiciones blandas o lquidas al da y por ms de dos das consecutivos), sin una causa que la explique, en especial en casos en los que exista el antecedente de uso de antibiticos hasta en los tres meses previos. El espectro clnico de la infeccin por CD es amplio y comprende, en orden de gravedad, el estado de portador asintomtico, la diarrea simple o asociada a colitis, la CPM y la colitis fulminante (con o sin megacolon txico).Los signos y sntomas aparecen generalmente en forma abrupta durante el tratamiento antibitico (aunque hasta en 20% pueden aparecer hasta 60 das posterior a ste), yConsisten en diarrea acuosa asociada a fiebre de moderada intensidad, dolor abdominal, nuseas, distensin abdominal, deshidratacin y compromiso del estado general. En el laboratorio se observa leucocitosis (en ocasiones una reaccin leucemoide puede preceder un cuadro clnico grave), hipoalbuminemia y alteraciones hidroelectrolticas.Todos estos sntomas aparecen con mayor intensidad y frecuencia a medida que evoluciona de diarrea simple, a las formas ms graves. Un20% de los casos graves se pueden presentar sin diarrea y debuta como un abdomen agudo, con leo, signos spticos y falla orgnica mltiple, en especial en pacientes averiados y con polipatologa.La enfermedad severa se observa con mayor frecuencia en:1. Pacientes con mayor severidad de la patologa asociada (de 59 pacientes queDesarrollaron CPM estando en UCI, el 20% requiri ciruga, y de ellos fallecieron el41%; en comparacin con el 3 - 5% deCPM severa en la poblacin total intrahospitalaria).2. Pacientes inmunosuprimidos. Un estudio revel que el 44% de las CPM graves correspondi a inmunosuprimidos, y el 13% de los trasplantados de pulmn que desarrollaron CPM lo hicieron en sus formas graves.3. Retardo en el diagnstico e inicio del tratamiento (6 das en el grupo de sobrevivientes versus 11 das en el grupo de no sobrevivientes).4. Pacientes con antecedentes de DACD severa previa.