COLITIS ULCEROSA: MANEJO DE BROTE AGUDO Y COMPLICACIONES EN URGENCIAS.

LAURA MILENA CAMARGO BELLO R1 MIR MFYC HOSPITAL LA INMACULADA HUERCAL OVERA-ALMERIA

*Definiciones

*Brote agudo

*complicaciones

DEFINICIONES

*CRITERIOS DE GRAVEDAD

S0 Remisión: No síntomas

S1 Leve: ≤4 deposiciones/d con sangre, SIN: fiebre, leucocitosis, anemia, aumento VSG.

S2 Moderada: crit. Intermedios entre leve y grave siempre con sg de afección sistémica leves.

S3 Grave: ≥6 deposiciones/d con sangre, CON: fiebre o taquicardia o anemia o aumento VSG, a menudo con sig de afección (toxicidad) sistémica grave.

DEFINICIONES

*CRITERIOS DE EXTENSIÓN

PROCTITIS: Limitado al Recto (no supera unión rectosigmoidea).

COLITIS IZQUIERDA: Hasta el ángulo esplénico.

COLITIS EXTENSA: Desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico.

Remisión: resolución completa de sx + cicatrización mucosa.

Respuesta: mejoría significativa sin alcanzar remisión (de grave a moderada o a leve)

Recidiva: nuevo brote tras remisión (espontánea o tras tto médico).

DEFINICIONES

*CORTICODEPENDENCIA: - Imposibilidad de disminuir dosis de corticodes por debajo de 10mg/d de prednisona oequivalente tras 3 meses de tto corticoideo.

- Recidiva dentro de los primeros 3 meses tras haber suspendido los corticoides.

*CORTICORESISTENCIA: Ambulatorio: siuación de actividada clínica a pesar de 4 s de tto a dosis plenas (

URGENCIAS

ENFERMEDAD DESCONOCIDAENFERMEDAD CONOCIDA

EXACERBACIÓN COMPLICACIÓN

VARIABLE 3PUNTOS 2PUNTOS 1PUNTO

Deposiciones >6 4-6 <4

Sangre en deposiciones ++/+++ + -

Tº (ºC) >38 37-38 <37

Taquicardia (LPM) >100 80-100 <80

Hb Hombre <10 10-14 >14

Mujer 10-12 >12

Albúmina (g/L) <30 30-32 >32

VSG >30 15-30 <15

Leucos (x1000) >13 10-13 <10

K+ (mEq/l) <3 3-3,8 >3,8

Inactivo <11 Brote LEVE 11-15 MODERADO 16-21 GRAVE 22-27

INDICE Truelove-Witts modificado

BROTE AGUDO

LEVE MODERADO GRAVE

INGRESO

EXTENSIÓN

EXTENSA O IZQ.

PROCTITIS

Salicilatos tópicos (mesalazina)

Salicilatos orales y tópicos

BROTE AGUDOLEVE MODERADO

EXTENSIÓN

EXTENSA O IZQ.

PROCTITIS

5-ASA tópicos -Supositorios- (mesalazina)

5-ASA orales y tópicos -Supositorios- (mesalazina)

Añadir CE: 0,75-1mg/kg/día.

Dosis máxima 60mg/día en bolo único por ñ La mañana. (+dosis no mejora mas)

Durante Tto urgencias…DIETA: *leve, no sangrado, no fiebre, dolor cede con olotl/paracetamol-ABSOLUTA mientras analgesia y pruebas , y si buen estado, tolerancia antes del alta. *ABSOLUTA SIEMPRE: MAL EG, dolor abd. persistente, sospecha megacolon , dilatación asas. *al alta : DIETA SINRESIDUOS, Y SIN LECHE 1-2 SEMANAS.

ATB?? *El que se va de alta desde urgencias: no.

*El que ingresa: si. cual?? Metronidazol –antiinflamatorio. -profilaxis infeción y de MT. Ciprofoxacino -cubrir posibles sobreinfecciones que pueden desencadenar en MT. cómo?? Vo/iv según como esté el pcte.

Criterios de ingreso en CU

1. BROTE GRAVE: ≥6D/día + 1 signo de toxicidad sistemática (taquicardia >90lpm)

2. Fiebre >37,8ºC-Hb <10,5g/dl- o VSG >30mm/h. 3. Megacolon tóxico. 4. Brote mooderado refractario a corticoides orales. 5. Fiebre sin foco aparente. 6. K+<3mEq/L en paciente en brote. 7. Signos de desnutrición.

1. Criterios clínicos. Criterios endoscópicos. Criterios histológicos. 2. Índice Truelove y Witts. 3. Métodos no invasivos: Rx simple de abd, gammagrafía con leucocitos maracados, Ecografía, entero RMN…) colonoscopia contraindicada en CU grave. 4. Hipoalbuminemia factor predictor de fracaso teraèutico parametros analíticos: (prot . Plasmática.) antropométricos. todos: nutrición artificial (preferiblemente enteral). 5.Edad , años de evolución, comorbilidades.

GRAVE INGRESO

Al ingreso: Anamnesis dirigida para TBC Rx Tórax PA y L, Abd. Analítica genera completa con PCR. Mantoux. Coprocultivo(3 consecutivos) Toxina A y B de C. difficile. Serología: CMV, VIH, VHC, VHB.

GRAVE

1. 2. 6-metilprednisolona 1mg/kg/dia ev, Predictivo de mala respuesta: persistencia de >6 deposiciones sanguinolentas+ PCR tras 3 dias de tto, (valorar tto de rescate-medico o quirúrgico)

COMPLICACIONES

MEGACOLON TÓXICO.

COLITIS FULMINANTE.

PERFORACIÓN.

MALIGNIZACIÓN.

COMPLICACIONES: Megacolon tóxico.

-Extensión de la inflamación : MUCOSA-MÚSCULO LISO-DESTRUCCIÓN DE CÉLULAS GANGIONARES.

-MORTALIDAD 8-16%.

-FACTORES PREDISPONENTES: -Suspensión de tto. -medicamentos desencadenantes: AINES, antidiarreicos. -Infección sobreagregada. -CU Severa+procedimientos como colonoscopia.

COMPLICACIONES: Megacolon tóxico.

ANALÍTICA: -HEMOGRAMA: Anemia, leucocitosis. -BQ: HipoCa+, hipoP, hipo K, hipo Mg, hipo albuminemia, -VSG, PCR: aumento.

3. *brote grave de CU(5%) *Hipo K+, hipoMg. *preparación catártica de colon. *fármacos antidiarreicos. *colonoscopia. *enema de bario.

7

8

4 5 6

4-5-6.

Estado general Grave, diarrea sanguinolenta, taquicardia, leucocitosis, fiebre…. ATENCION!!!!!¨FALSA MEJORÍA –Estreñimiento¨

Exploración: hipotensión, distensión abdominal, dolor a la palpación sg de irritación peritoneal.

Corticoides y analgésicos pueden enmascarar algunos

Sg y Sx de MT.

7.

8.1) Evidencia radiológica de dilatación de Colon. 2) Comomínimo ≥3 de los siguientes signos: -fiebre >38,6ºC ->120lpm. -Leucitosis con neutrofilia >10500. -Anemia 3) Además de lo anterior, como mínimo 1 de los siguientes: - Deshidratación. - Alteración del estado de consciencia. - Alteraciones electrolíticas. - Hipotensión.

TTO MEGACOLON TÓXICOOBJETIVO: Reducir la gravedad para restaurar motilidad y evitar posibilidad de perforación.

Corticoides i.v dosis plenas.

LAMG: LESIÓN AGUDA DE MUCOSAGÁSTRICA.

COMPLICACIONES: Colitis fulminante.

SÍNTOMAS DIARREA DOLOR ABDOMINAL RECTORRAGI CON MOCO TENESMO

EXAMEN FÍSICO HIPOTENSIÓN TAQUICARDIA FIEBRE PALIDEZ DOLOR ABDOMINAL PERISTALTISMO DISMINUÍDO

COMPLICACIONES: Colitis fulminante.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GASOMETRIA: Acidosis metabólica. IONOGRAMA: Hipinatremia, hipopotasemia HIPOALBUMINEMIA VSG: >40mm/h LEUCOS: >20000. RX: Edema paredes de colon, neumatosis intestinal AUSENCIA DE DILATACIÓN DE COLON.

COMPLICACIONES: Colitis fulminante.

DESCARTAR: Salmonella Shigella Campylobacter C. difficile Parásitos E. Coli CMV SIGMOIDOSCOPIA: Con mínima insuflación, Estudios baritados/endoscopias mas extensas: no necesarias. -pueden precipitar megacolon tóxico o perforación-

-Soporte: LEV, electrolitos Glóbulos rojos. -Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo: opioides, anticolinergicos, antidiarreicos. -ATB: ???? -5-ASA: POCO BENEFICIO. -CORTICOIDES:

COMPLICACIONES

AL ALTA??LEVE

EXTENSIÓN

IZQ.PROCTITIS

5-ASA tópicos -Supositorios- (mesalazina) +/- Mesalazina oral

mesalazina espuma o enemas +/- mesalazina oral

EXTENSA

mesalazina oral y enemas

Pancolitis:

Via oral.

AL ALTA??

mesalazina oral y enemas + corticoides 0.75mg/kg peso, o el 75% de la dosis que se le pondría si fuera grave. (Descender 10mg/semana hasta 20mg y luego 5-10 semanalmente + Derivación a consulta de inflamatoria.

BROTE MODERADO SIN CRTERIOS DE INGRESO

AÑADIR CALCIO+VIT D3 MIENTRAS TOME CE !!!

BIBLIOGRAFÍA*Gomollón F, et al.Guía Clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con metodología GRADE. Gastroenterol Hepatol . 2012.

*Manual de algoritmos diagnósticos y terapeuticos en aparato digestivo S7 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. SEPD.

*Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología ,Cap 30 y 31.2013

*Manual de consulta Rápida para el manejo de Colitis Ulcerosa, Shire pharmaceuticals Ibérica 2015