COLUMNA VERTEBRAL -...
7
1 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Artritis reumatoide COLUMNA VERTEBRAL 5. ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS Revisaremos a continuación las principales enfermedades inflamatorias con afectación de la columna vertebral, que básicamente corresponden a la artritis reumatoide y las espondiloartropatías inflamatorias seronegativas, especialmen- te la espondilitis anquilosante. • 5.1 ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad inflamatoria sistémica, progresiva y crónica caracterizada por la afectación inflamatoria de las articulaciones sinoviales, con formación de un tejido sinovial inflamatorio denominado pannus. Es la artritis sinovial más frecuente y afecta hasta a un 1% de la población, especialmente a mujeres. Se caracteriza por la presencia del factor reumatoide (anticuerpo antigammaglobulina) y por una afectación simétrica de predomi- nio periférico en manos y pies. Sin embargo, hasta el 60% de los pacientes desarrollan afectación del raquis cervical, típicamente de la articulación atloodontoidea. Para que exista afectación cervical debe existir afecta- ción periférica. La afectación de raquis torácico o lumbar es muy rara. Se trata de una artropatía erosiva que va destruyendo la articulación atloodontoidea, con laxitud del ligamento transverso y aparición progresiva de inestabilidad, subluxación y clínica neurológica hasta en un tercio de los pa- cientes con artritis reumatoide. También puede provocar migración intracraneal de la apófisis odontoides. La afec- tación severa atloodontoidea en la artritis reumatoide puede llegar a causar la muerte por lesión bulbomedular. En las radiografías podemos observar la destrucción de la odontoides, con aumento del espacio atloodontoi- deo, pero requiere una afectación severa para resultar visible. En estos casos son fundamentales las radiogra- fías funcionales en flexión y extensión para valorar la inestabilidad. La TC es más sensible para valorar la afectación ósea, tanto atloodontoidea como de articulaciones uncoverte- brales y facetarias. La RM (especialmente tras la administración de contraste intravenoso) es la mejor técnica para valorar el pannus (que capta contraste intensamente) y las repercusiones sobre la médula espinal. Caso 5.1. Artritis reumatoide Historia clínica: Mujer de 65 años con artritis reumatoide de larga evolución. Acude por desarrollo progresivo de dolor cervical con limitación funcional y parestesias en extremidades. 5.1 A-F. Artritis reumatoide Figura 5.1 A Radiografía simple de raquis cervical en proyección lateral que muestra como hallazgo más destacable una luxación atloodontoidea, con mala identificación de la odontoides, invaginación basilar y estenosis del canal vertebral. Se observa también fusión de cuerpos vertebrales C3-C4 y C5-C6.
Transcript of COLUMNA VERTEBRAL -...
1
Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Artritis reumatoide
COLUMNA VERTEBRAL
5. ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS
Revisaremos a continuación las principales enfermedades inflamatorias con afectación de la columna vertebral, que básicamente corresponden a la artritis reumatoide y las espondiloartropatías inflamatorias seronegativas, especialmen-te la espondilitis anquilosante.
• 5.1 ARTRITIS REUMATOIDE
Es una enfermedad inflamatoria sistémica, progresiva y crónica caracterizada por la afectación inflamatoria de las articulaciones sinoviales, con formación de un tejido sinovial inflamatorio denominado pannus. Es la artritis sinovial más frecuente y afecta hasta a un 1% de la población, especialmente a mujeres. Se caracteriza por la presencia del factor reumatoide (anticuerpo antigammaglobulina) y por una afectación simétrica de predomi-nio periférico en manos y pies. Sin embargo, hasta el 60% de los pacientes desarrollan afectación del raquis cervical, típicamente de la articulación atloodontoidea. Para que exista afectación cervical debe existir afecta-ción periférica. La afectación de raquis torácico o lumbar es muy rara.
Se trata de una artropatía erosiva que va destruyendo la articulación atloodontoidea, con laxitud del ligamento transverso y aparición progresiva de inestabilidad, subluxación y clínica neurológica hasta en un tercio de los pa-cientes con artritis reumatoide. También puede provocar migración intracraneal de la apófisis odontoides. La afec-tación severa atloodontoidea en la artritis reumatoide puede llegar a causar la muerte por lesión bulbomedular.
En las radiografías podemos observar la destrucción de la odontoides, con aumento del espacio atloodontoi-deo, pero requiere una afectación severa para resultar visible. En estos casos son fundamentales las radiogra-fías funcionales en flexión y extensión para valorar la inestabilidad.
La TC es más sensible para valorar la afectación ósea, tanto atloodontoidea como de articulaciones uncoverte-brales y facetarias. La RM (especialmente tras la administración de contraste intravenoso) es la mejor técnica para valorar el pannus (que capta contraste intensamente) y las repercusiones sobre la médula espinal.
Caso 5.1. Artritis reumatoide
Historia clínica: Mujer de 65 años con artritis reumatoide de larga evolución. Acude por desarrollo progresivo de dolor cervical con limitación funcional y parestesias en extremidades.
5.1 A-F. Artritis reumatoideFigura 5.1 A
Radiografía simple de raquis cervical en proyección lateral que muestra como hallazgo más destacable una luxación atloodontoidea, con mala identificación de la odontoides, invaginación basilar y estenosis del canal vertebral. Se observa también fusión de cuerpos vertebrales C3-C4 y C5-C6.
2
Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Artritis reumatoide
5.1 A-F. Artritis reumatoideFigura 5.1 B-D
Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 STIR (B), T1 (C) y T1 con saturación de la grasa tras la ad-ministración de contraste intravenoso (D). Avanzada afectación inflamatoria reumática atloaxoidea. El pannus se identifica como una zona de hiperintensidad de señal en T2 STIR con hipointensidad en T1 y marcado realce tras contraste (puntas de flecha). Asocia luxación de la odontoides respecto al arco anterior del atlas (flecha fina), con invaginación y desplazamiento posterior, lo que provoca una notable reducción de la amplitud del agujero magno sin clara alteración de señal en la unión bulbomedular. Fusión vertebral C2-C3 y C4-C5. Exten-sos cambios degenerativos.
5.1 A-F. Artritis reumatoideFigura 5.1 E y F
Figura 5.1 E y F. Imágenes de RM de otro paciente con artritis reumatoide, potenciadas en T1 antes y después de la administración de contraste intravenoso, donde se puede observar el pannus inflamatorio erosionando la apófisis odontoides, sin inestabilidad ni estenosis de canal en este caso.
3
Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Espondiloartritis seronegativas. Espondilitis anquilosante y otras
• 5.2 ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVAS. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y OTRAS
Son un grupo heterogéneo de artritis caracterizadas por la ausencia de factor reumatoide y la afectación pre-dominante de la columna vertebral, siendo la espondilitis anquilosante la principal por su frecuencia.
En la espondilitis anquilosante observamos afectación predominante del raquis y de las articulaciones sacroilíacas en pacientes jóvenes. La zona afectada inicialmente es la sacra, con presencia de sacroilitis. En el raquis se manifiesta por la calcificación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, dando una morfología cuadrada de los cuerpos vertebrales, con aparición de sindesmofitos finos. Los sindesmofitos corresponden a una calcificación de las fibras externas del anillo fibroso y se pueden diferenciar de los picos osteofitarios porque se dirigen directamente en vertical hacia el cuerpo vertebral adyacente. Los picos osteofíti-cos, por el contrario, crecen inicialmente en horizontal.
En fases más avanzadas se produce la fusión de las articulaciones interapofisarias y de los cuerpos vertebra-les, que dan como resultado la imagen de columna “en caña de bambú”. Debido a la rigidez, en fases avan-zadas se producen con mayor facilidad fracturas transversales, que tienden a ser inestables dado que los ligamentos calcificados carecen de flexibilidad y también se rompen. Por ello, en pacientes con espondilitis anquilosante evolucionada con un traumatismo en la columna, incluso leve, es fundamental una exquisita valo-ración de las radiografías o, siempre que sea posible, una TC con reconstrucciones multiplanares.
En RM podremos identificar los fenómenos inflamatorios de entesitis por la presencia de lesiones característi-cas, denominadas de Romanus.
Aunque clínicamente diferentes, el resto de espondiloartropatías seronegativas presentan características radio-lógicas similares, con afectación vertebral y sacroilíaca y presencia de sindesmofitos gruesos.
Caso 5.2. Espondilitis anquilosante evolucionada
Historia clínica: Hombre de 55 años con espondilitis anquilosante conocida. Dolor cervical.
5.2 A-D. Espondilitis anquilosante evolucionadaFigura 5.2 A y B
Radiografías simples de raquis cervical en proyección AP y lateral que muestran calcificaciones ligamentarias tanto del ligamento vertebral común anterior (puntas de flecha) y posterior como interapofisarias, en relación con una espondiloartropatía inflamatoria. No se identifican fracturas.
4
Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Espondiloartritis seronegativas. Espondilitis anquilosante y otras
5.2 A-D. Espondilitis anquilosante evolucionadaFigura 5.2 C y D
Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 (C) y T1 (D) que muestran fusión difusa de cuerpos verte-brales con presencia de sindesmofitos anteriores (puntas de flecha) en relación con su espondilitis anquilosan-te conocida. No hay signos de fractura.
Caso 5.3. Espondilitis anquilosante con incipiente afectación en raquis
Historia clínica: Paciente de 40 años que acude a revisión por sacroilitis bilateral desde hace 8 años. En con-junto, los hallazgos radiológicos son muy sugestivos de una espondiloartropatía inflamatoria de predominio axial, como podría ser una espondilitis anquilosante.
5.3 A-E. Espondilitis anquilosante con incipiente afectación en raquisFigura 5.3 A y B
Radiografías simples de raquis lumbar en proyección AP (A) y lateral (B). En la proyección AP llama la atención la esclerosis y desdibujamiento en ambas articulaciones sacroilíacas (flechas) en relación con sacroilitis.
5
Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Espondiloartritis seronegativas. Espondilitis anquilosante y otras
5.3 A-E. Espondilitis anquilosante con incipiente afectación en raquisFigura 5.1 C-E
Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T1 (C) y T2 STIR (D y E). Alteración de señal en cuerpos ver-tebrales en el borde anterior de los platillos compatible con lesiones inflamatorias por entesitis, denominadas lesiones de Romanus. Se identifican tanto lesiones de evolución crónica (con componente graso e hiperintensi-dad en T1, flechas finas) como lesiones de evolución aguda/activas (con edema e hiperintensidad en T2 STIR, flechas gruesas).
6
Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Hiperostosis esquelética idiopática difusa
• 5.3 HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA
La hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID o DISH por sus siglas en inglés, o enfermedad de Fores-tier) es una osificación de causa desconocida a lo largo del borde anterior, y en menor medida posterior, de la columna vertebral, con osteofitos anteriores y laterales, hiperostosis y puentes intervertebrales. Puede aso-ciar osificación del ligamento longitudinal posterior. Se diferencia de los fenómenos degenerativos habituales porque preserva los espacios intervertebrales y no afecta a las articulaciones facetarias. Plantea el diagnóstico diferencial con la espondilitis anquilosante (pero en esta la osificación no suele ser tan florida, limitándose a la calcificación lineal de los ligamentos y presentando degeneración facetaria).
Caso 5.4. Hiperostosis esquelética idiopática difusa. Enfermedad de Forestier
Historia clínica: Paciente de 55 años con dolor en raquis y posible estenosis de canal.
5.4 A-H. Hiperostosis esquelética idiopática difusaFigura 5.4 A-C
Reconstrucciones de TC en plano sagital que muestran focos de osificación del ligamento vertebral común anterior (flechas finas), ligamento vertebral común posterior (puntas de flecha) y ligamento amarillo (flecha gruesa), compatibles con hiperostosis esquelética idiopática difusa. Los focos en ligamento vertebral común posterior y ligamento amarillo provocan estenosis segmentarias del canal, más evidente en la imagen de detalle (C).
7
Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Hiperostosis esquelética idiopática difusa
5.4 A-H. Hiperostosis esquelética idiopática difusaFigura 5.4 D-F
Imágenes axiales de TC donde se observa mejor la osificación ligamentaria en ligamento vertebral común anterior (flechas finas), ligamento vertebral común posterior (puntas de flecha) y ligamento amarillo (flechas gruesas), con estenosis segmentarias del canal vertebral.
5.4 A-H. Hiperostosis esquelética idiopática difusaFigura 5.4 G y H
Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 que permiten identificar la osificación ligamentaria y la estenosis de canal.
