COMA MIXEDEMATOSO

• Es una complicación grave de hipotiroidismo, debiéndose a una falta de hormona tiroidea que da como resultado una encefalopatía.(cualquier enfermedad que afecta al encéfalo).

• Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado. Generalmente se presenta en pacientes con incapacidad para comunicarse de manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso mental.

• ATOGENIA• En general no se conoce su patogenia, la causa

del coma no está clara, pero es probable que no esté relacionada solamente con el hipotiroidismo, sino más bien con la intensa depresión de todas las actividades metabólicas producidas por la enfermedad, con la consiguiente incapacidad para metabolizar con rapidez fármacos o toxinas endógenas. Muchos de estos pacientes sufren probablemente una lesión cerebral subyacente aparecida en coincidencia con el hipotiroidismo.

CUADRO CLÍNICO

• El coma mixedematoso se caracteriza por signos de:• Mixedema (Edema producido por infiltración de sustancia mucosa en la piel, y a veces

en los órganos internos, a consecuencia del mal funcionamiento de la glándula tiroidea). • Hipotensión. • Bradicardia (inferior a 60 ppm (pulsaciones por minuto) , • Hipoventilación (disminución del volumen de aire que entra en los pulmones;

respiración lenta y superficial) , • hipotermia y, ocasionalmente convulsiones.• Puesto que la hipotermia es un hallazgo que está presente en

casi todos los casos, una temperatura normal o ligeramente elevada, sugiere un proceso infeccioso, el cual debe ser investigado y tratado.

COMA MIXEDEMATOSO

Factores precipitantesFactores precipitantes: – Infección (neumonía, infección urinaria).– Traumatismo.– Accidente cerebro vascular agudo.– Hipotermia/exposición al frío.– Fármacos (amiodarona, litio, sedantes, bloqueadores

beta).– Injerto agudo de miocardio.– Hipoglucemia.– Intervenciones quirúrgicas.– Hemorragia aguda gastrointestinal.– Abandono tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo.

• DIAGNÓSTICO:

• El diagnóstico presuntivo se hace cuando las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, resequedad de la piel, estreñimiento, debilidad, somnolencia y aumento de peso) se acompañan de alteraciones en el estado de conciencia, hipotermia, hipoventilación e hipotensión. Conforme progresa el mixedema.

• Se hacen evidentes la desorientación y el coma que con frecuencia se acompaña de convulsiones.

• Al examen físico debe buscarse alguna cicatricesantigua de tiroidectomía y la existencia de cardiomegalia, derrame pleural, ascitis, íleo e hiporreflexia.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Las pruebas de función tiróidea señalan niveles disminuidos de T3 y T4 lo mismo que el índice de T4 libre; además existe elevación de TSH en casos de falla tiroidea primaria.

• Las determinaciones de gases arteriales comprueban la existencia de:

• Hipoxemia (La insuficiencia respiratoria es una disminución de la presión parcial de Oxígeno).

• Hipercapnia (aumento de la presión parcial de dióxido de carbono).

• Acidosis respiratoria (es una condición que ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar

todo el dióxido de carbono producido por el cuerpo) Por su parte, los electrolitos en sangre detectan:

• Hiponatremia (una concentración de sodio en sangre por debajo de 135

mEq/L) .

• TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO• Tras el diagnóstico de sospecha, comenzar

tratamiento de forma prioritaria, a ser posible en una UCI. Nunca esperar a realizar un diagnóstico de confirmación. Hasta que la sustitución hormonal consiga los primeros efectos, es fundamental instaurar medidas generales. Se puede tardar hasta 24-48 horas en obtener resultados.

• 1. Medidas generales: • Iniciar maniobras para intubación orotraqueal y

ventilación asistida si existe hipoventilación severa con acidosis respiratoria.

• Reposición de volumen y soporte con fármacos inotrópicos (Dopamina), para el tratamiento de la hipotensión.

• La hipoventilación puede ocasionar retención• de CO≤ (dióxido de carbono) ; se procede a una enérgica

limpieza, bronquial y si es necesario, se utilizará ventilación asistida.

• La hipotensión hace necesaria la administración de soluciones cristaloides (solución salina normal o lactato de Ringer).

• La hipotermia se trata con recalentamiento pasivo (. Se debe evitar el recalentamiento externo rápido, ya que esta medida puede exacerbar la insuficiencia respiratoria por un aumento de las necesidades de oxígeno y una disminución del tono periférico.

• La hipoglicemia se corrige con la administración de glucosa al 50%

• Tratamiento hormonal sustitutivo:

• 1. Glucocorticoides: Hidrocortisona (ampollas de 100 mg) 100 mg/8 horas i.v. en pauta descendente, hasta suspenderla en 10 días.

• 2 . Levotiroxina (ampollas de 500 mcg). Dosis de carga inicial: 200-500 mcg i.v. lento (7 mcg/Kg.) y dosis de mantenimiento: 50-100 mcg/día i.v. Si no es posible la administración i.v. administrar por sonda nasogástrica: con dosis de carga de 1.000 mcg. Posteriormente pasar a la dosis de mantenimiento 100-150 mcg/día v.o. (comprimidos de 50 y 100 mcg). Se recomienda realizar corrección gradual del déficit hormonal. Una corrección rápida sólo está indicado en pacientes críticos.

• 3. Tratamiento de factores precipitantes.

• 4. Es recomendable la administración de 100 a 200 mg IV de hidrocortisona en bolo y posteriormente 100 a 400 mg IV/día, por la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal asociada, la cual puede precipitarse por la administración de hormonas tiroideas.

• Es pertinente evitar la administración de fármacos que produzcan efectos depresores sobre el sistema nervioso central, ya que los pacientes hipotiroideos son más sesibles a ellos.