Comentarios Mir 2003

7/23/2019 Comentarios Mir 2003

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Respuestas comentadas Examen MIR 2003

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Pregunta 1 RC: 3

El paciente del caso tiene por los hallazgos de la esofagoscopia ms biopsia un ESFAGO DE

BARRETT . EL esfago de Barrett es una complicacin de la esofagitis por reflujo grave yconstituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esfago. Las tres complicaciones delesfago de Barrett son: 1. lcera de Barrett: ms sangrante que la lcera sobre mucosa normal 2.Estenosis de Barrett: afecta sobretodo al tercio medio, en la unin entre la mucosa normal y lametaplasia 3. ADENOCARCINOMA. Para detectar o prevenir esta complicacin se deben realizarendoscopias con biopsias de la zona. En funcin del grado de displasia la actuacin ser lasiguiente: - Si no hay displasia: endoscopia con biopsia cada 1-2 aos. - Si displasia leve: tratarcon IBP (inhibidores de la bomba de protones) durante tres meses y repetir endoscopia conbiopsias. Si persiste: endoscopia con biopsias cada 6 meses. Valorar ciruga (tcnica antirreflujo)que cura la displasia hasta en un 70% de los casos, y el Barrett en casos muy aislados. - Sidisplasia grave (confirmada por dos anatomopatlogos): esofaguectoma (dado que en el 50% de

los casos ya tienen adenocarcinoma)

Pregunta 2 RC: 4

Los AINES y el H. pylori son causas de lceras. El estrs, la dieta, el alcohol y la cafena tambin sehan propuesto como factores patgenos de la enfermedad pptica pero los estudios sobre suimplicacin no estn claros. El consumo de cigarrillos tambin ha sido implicado en la patogeniade la lcera pptica. Se ha observado una mayor frecuencia de lceras entre los fumadores queentre los no fumadores, una disminucin de la velocidad de cicatrizacin de las mismas(respuesta 4 correcta), altera la respuesta al tratamiento e incrementa las complicaciones

relacionadas con la lcera, como la perforacin.

Pregunta 3 RC: 2

Fcil: el antecedente de boquerones en vinagre es muy tpico de la infeccin por Anisakis. ElAnisakis infecta peces marinos; el hombre adquiere la parasitosis tras la ingesta de estospescados crudos o adobados. Afectan al estmago o al intestino dando un cuadro de dolorabdominal agudo que puede confundirse con un autntico abdomen agudo. Se diagnostica y setrata mediante procedimientos endoscpicos o ciruga.

Pregunta 4 RC: 2

Nos preguntan sobre la prueba menos til para el diagnstico del sndrome de sobrecrecimientobacteriano que consiste en una proliferacin de las bacterias del colon en el intestino delgado.Esta proliferacin bacteriana se debe a la estasis causada por trastornos del peristaltismo (p.ej..esclerodermia), cambios en la anatoma intestinal (estasis anatmica) o una comunicacindirecta entre el intestino delgado y el colon. Las manifestaciones clnicas son consecuenciadirecta del sobrecrecimiento bacteriano: - Esteatorrea (ciertas bacterias desconjugan los cidosbiliares conjugados a formas no conjugadas provocando malabsorcin de grasas) - Anemiamacroctica por dficit de cobalamina (las bacterias necesitan cobalamina para prosperar) y no de

folato. - Diarrea (por esteatorrea +/- por produccin enterotoxinas bacterianas). Para eldiagnstico de este sndrome se pueden realizar varias pruebas: cuantificacin de grasas en


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heces, niveles sricos de vitamina B12 (estarn disminuidos) y flico (aumentados ya que lasbacterias suelen producir compuestos de folato que se absorben en el duodeno), el cultivo deaspirado yeyunal (diagnostico de certeza pero no siempre disponible), prueba de Schilling( o de

absorcin de B12) que ser patolgico inicialmente pero con correccin tras un ciclo de ATB. Laprueba de la D-xilosa es la menos indicada de realizar ya que est alterada en casos deenfermedad de la mucosa del intestino delgado proximal y en el sndrome de sobrecrecimientobacteriano la mucosa est indemne.

Pregunta 5 RC: 2

Los sndromes relacionados con el cncer de colon se dividen en dos grupos principales: 1.Sndromes de plipos gastrointestinales (cncer asociado a poliposis); dividido a su vez enpoliposis con plipos adenomatosos (pe: poliposis adenomatosa familiar..) y poliposis con plipos

hamartomatosos (pe: sd de Peutz-Jeghers..) Todos estos sndromes son hereditarios a excepcinde sd (No hay sugerencias) y todos son de herencia autosmica dominante (HAD) a excepcin desd de Turcot. Suelen asociar manifestaciones extracolnicas que ayudan al diagnstico. 2. Cncercolorrectal hereditario no asociado a poliposis. Forma ms frecuente de cncer colorrectalhereditario. Se pueden distinguir dos sndromes: sndrome de Muir-Torre y sndrome de Lynch(los dos de HAD) Sndrome de Lynch - Edad de paricin habitual: 40 aos. - Localizacin proximalal ngulo esplnico - Criterios diagnsticos: Uno o ms casos en la misma familia con cncercolorrectal antes de los 50a Tres o ms familiares con cncer colorrectal (al menos uno deprimer grado) Afecta al menos a dos generaciones consecutivas. - tipo I (cncer slo en colon),tipo II (cnceres en otras localizaciones: genitourinario, mama, biliares, pncreas, estmago...)Con todo lo expuesto esta paciente con ms probabilidad pertenece a la entidad Cncer

colorrectal hereditario sin poliposis (sd Lynch).

Pregunta 6 RC: 5

Recuerda que el infliximab se aprob primero para la enfermedad perianal del la enfermedad deCrohn resistente al tratamiento habitual con esteroides, inmunosupresores y antibiticos y mstarde para los brotes severos de EII resistentes al tratamiento convencional, con lo que hoypodramos marcar como correctas las opciones 3 y 5.

Pregunta 7 RC: 5

Las disenteras bacterianas cursan con diarrea sanguinolenta con productos patolgicos (pus). Elpaciente adems muestra signos de compromiso sistmico como fiebre. Ello se debe almecanismo invasivo de la mucosa del colon. Los patgenos ms frecuentemente implicados en ladisentera bacteriana son la E. coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella y Campylobacter. En losbrotes de EII tambin se produce diarrea con productos patolgicos con fiebre de modo que enocasiones ambos procesos son superponibles desde el punto de vista clnico.

Pregunta 8 RC: 4

Ante un paciente anciano con anemia ferropnica crnica debemos sospechar cncer de colon y


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ms an si adems presenta test de sangre oculta en heces positiva como en este caso. As pues,ante la sospecha de cncer de colon la prueba diagnstica indicada es la colonoscopia total queadems es la que mejor nos localizar la lesin sangrante.

Pregunta 9 RC: 5

Caso clnico referente a la cirrosis biliar primaria. Los datos siguientes: mujer, fosfatasa alcalinamuy elevada, anticuerpos antimitocondriales positivos son muy tpicos de esta enfermedad. Loshallazgos encontrados en la biopsia nos indican que la enfermedad est en una fase inicial (estaenfermedad anatomopatolgicamente se divide en cuatro fases). La indicacin farmacolgicams adecuada en esta situacin segn la bibliografa es el ursodiol o cido ursodesoxiclico,aunque en el mar se dio como cierta la respuesta 5. Tambin tienen cierta eficacia en estaenfermedad el metotrexate, la azatioprina y la colchicina.

Pregunta 10 RC: 5

Nos encontramos ante un paciente con clnica de hepatitis aguda. Nos piden que interpretemosla serologa. En primer lugar, la presencia de anticuerpos contra el VHC indica que ha habidocontacto con el virus en algn momento. La ausencia de anti HBc de tipo IgM indica que no setrata de una infeccin aguda por el virus B, el contacto no es reciente. El Ag HBs es positivo, loque indica que el virus est presente, aunque no lo digan, el IgG anti HBc ser positivo. El DNA delVHB es negativo, por lo que no se est replicando, es decir, es una hepatitis B crnica inactiva.Como el IgM anti VHD es positivo, sabemos que se trata de una infeccin reciente por el VHD. Los

anticuerpos contra el CMV son antiguos, de tipo IgG, igual que el VHA que no tiene IgM en estepaciente. Juntando todos esos datos, sabemos seguro que se trata de una infeccin aguda por elVHD en un paciente con hepatitis crnica inactiva por el VHB y probablemente tambin por elVHC, por tanto, la respuesta correcta es la de "Hepatitis aguda por sobreinfeccin delta en unpaciente con hepatitis B y C".

Pregunta 11 RC: 2

Este hombre, aunque se menciona en un principio que no existen antecedentes de hepatopata,tiene muy probablemente una cirrosis que le est causando complicaciones, como son la

hematemesis y la ascitis. Tened en cuenta que las varices han sido esclerosadas con xito, por loque el baln de Sengstaken y la vasopresina ya no seran necesarios. Por otro lado no nos dandatos que nos hagan sospechar la necesidad de trasfundir hemates. Lo que s hemos de tener encuenta es la posibilidad de que se presenta otra de las complicaciones de la cirrosis, como sera laencefalopata heptica, para lo cual es necesario desde un primer momento administrar vitaminaB1 y ciprofloxacino, para descontaminar el intestino y evitar as la sobrecarga de productosnitrogenados (respuesta correcta 2).

Pregunta 12 RC: 4

La PBE es la infeccin espontnea del lquido asctico (L.A.) , que aparece en cirrticos con ascitis,sin foco infeccioso aparente. El diagnstico se basa en la existencia de > 250 polimorfonucleares


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en L.A (respuesta 1 verdadera) y contenido en protenas bajo. La tincin de Gram del L.A. slo espositiva en un 25%. El diagnstico de confirmacin lo da el cultivo de L.A (positivo en un 50%) Losgrmenes ms frecuentemente aislados son los bacilos gramnegativos entricos (E. coli) seguidos

por el neumococo por lo que en el tratamiento se emplean cefalosporinas de tercera generacin(respuesta 2 verdadera) que se mantiene 5-10 das (respuesta 4 falsa) o hasta que el recuento dePMN en L.A. sea normal. La administracin de albmina i.v.. previene el desarrollo deinsuficiencia renal (respuesta 3 correcta). Despus del primer episodio de P.B.E se debe iniciarprofilaxis secundaria con norfloxacino 400 mg/da. Recordad que en determinadas situacionesest indicada la profilaxis primaria.

Pregunta 13 RC: 4

Ya sabis que en un paciente cirrtico es importante diagnosticar de forma precoz las posibles

complicaciones que pude tener su enfermedad y poderle ofrecer si los hay tratamientosprofilcticos. El caso nos plantea la profilaxis PRIMARIA (paciente que no ha sangrado nunca) dela hemorragia digestiva por varices esofgicas. La profilaxis primaria es obligatoria en todos lospacientes con varices grado II o mayor(es decir, con varices visibles endoscpicamente -como elenfermo del caso-) y los frmacos nicamente aceptados para ello son los betabloqueantes NOcardioselectivos (propanolol, nadolol). Como alternativa en casos con mala tolerancia ocontraindicacin del tratamiento mdico se podra aceptar la ligadura con bandas (la esclerosisendoscpica y la ciruga estn contraindicadas como prevencin primaria ya que el riesgo superael beneficio) Recordad que en el caso de la profilaxis secundaria el tratamiento mdico tambines el de eleccin y que se hace con betabloqueantes no cardioselectivos + nitratos.

Pregunta 14 RC: 4

Ya sabis que con los tratamientos antisecretores y el descubrimiento etiopatognico del H.pylori, la ciruga de la lcera gastroduodenal ha quedado relegada a una pocas situaciones,normalmente complicaciones (respuesta 2 verdadera): 1. Hemorragia: se procede a la ciruga sitras estabilizar al paciente no se controla la hemorragia ni conservadora ni endoscpicamente. Latcnicas quirrgicas van dirigidas a parar la hemorragia y son la sutura simple o la ligadura delalgn vaso en las lceras duodenales y la gastrectoma parcial en el caso de las lceras gstricas .2. Perforacin: primera causa de ciruga de la lcera. Muchas veces ha habido el antecedente deingesta de AINEs. El tratamiento de la perforacin es quirrgico aunque en algunas ocasiones

puede estar indicado el tratamiento mdico. 3. Obstruccin pilrica: reflejo de una lceraduodenal crnica que ha provocado fibrosis + estenosis. Se inicia con el tratamiento conservador( aspiracin nasogstrica, hidratacin y nutricin iv y frmacos antisecretores durante 7-10 das) ysi con esto no se elimina la obstruccin (mayora de los casos) se proceder a la ciruga (enalgunos casos tambin se puede considerar dilatacin endoscpica) (respuesta 4 incorrecta)

Pregunta 15 RC: 4

Esta es una pregunta controvertida y que no se cie a los algoritmos actuales por lo que es difcilque se repita tal y como est. En principio lo que quieren es que asumamos que se trata de una

pancreatitis necrotizante por la analtica y por la imagen de la eco abdominal, pero eso ahora nose realiza as. En principio, tras separar a los pacientes en PA leve y severas por la clasificacin de


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Ranson, a los severos se les realiza un TAC con contraste y si existe necrosis( no capta contraste),hay que pinchar la necrosis e iniciar tratamiento profilctico con Imipenem que aumenta lasupervivencia. Si resulta que adems existe infeccin, hay que continuar con antibitico y

desbridar quirrgicamente.

Pregunta 16 RC: 3

Los casos de diverticulitis aguda sin peritonitis, como el expuesto, se tratan con reposo intestinal,antibioterapia y fluidoterapia. Si asocia, como en este caso, absceso diverticular mayor o igual a 5cm se tiene que drenar mediante puncin percutnea guiada o ciruga. La nica respuesta querene lo expuesto es la 3. Recordad que se procede a la ciruga urgente si hay perforacin conperitonitis, hemorragia grave u oclusin intestinal y a la ciruga programada en pacientes jvenestras su primer ataque de diverticulitis o en ancianos tras varios episodios.

Pregunta 17 RC: 3

Caso clnico sobre hepatocarcinoma. En este tipo de tumores generalmente las pruebas delaboratorio nos mostrarn elevacin de la fosfatasa alcalina y alfafetoprotena (AFP); aunque enel 20% de los casos la AFP es normal, por lo que una AFP normal NO excluye el carcinomahepatocelular (CHC) El tratamiento del CHC se divide en tto: 1. PALIATIVO: CHC avanzados(metstasis o enfermedad diseminada). Tcnicas: embolizacin/quimioembolizacin/etanolizacin paliativas (se procede a ellas si buen estado general). 2. CURATIVO: CHC precoces(no diseminados) Tcnicas (se decidir entre ellas en funcin de la resecabilidad o

irresecabilidad). La irresecabilidad viene definida por: afectacin de ms de un lbulo heptico,cirrosis en estadio avanzado (Child C), invasin portal, tumor > 5 cm, bilirrubina elevada) -Excisin quirrgica: en tumores resecables ( no cumple ninguno de los criterios deirresecabilidad) - Trasplante heptico: Child B-C (no candidatos a ciruga resectiva porinsuficiencia heptica previsible), tumor < 5 cm o tres tumores < 3 cm, no invasin portal. -Percutneas: en tumores precoces no candidatos a ciruga, Child A, tumor < 5 cm (sobre todo si 45 aos, HTA, fumador). En el caso de la pregunta y

dado que ya se ha probado con las medidas no farmacolgicas hemos de comenzar con untratamiento hipolipemiante que en principio y dado que no se nos habla de triglicridos seran lasestatinas. Recuerda que el objetivo para los pacientes con antecedentes de cardiopataisqumica, DM y sus equivalentes (estenosis carotdea y aneurisma artico) es LDL < 100 mg/dl.

Pregunta 79 RC:

Esta pregunta fue anulada debido a que ninguna de las opciones son correctas: - Las clulasendoteliales en la AR expresan mayor cantidad de molculas de adhesin (opcin1 falsa). - Elinfiltrado sinovial se caracterizada por la presencia de linfocitos CD4 (opcin 2 falsa). - Parece que

las citoquinas derivadas de las clulas presentadores de antgenos son las responsables del iniciode la cascada inflamatoria (opcin 5 falsa) y terminan liberndose a la circulacin general y queparecen ser las responsables de las manifestaciones sistmicas de la AR (opcin 3 falsa). - Losanti-TNF se han demostrado ser incluso ms eficaces que el metotrexate en el tratamiento de laAR, pero en ningn momento son el tratamiento de inicio de eleccin sino que se utilizan comoltimo recurso cuando no responden a metotrexate. sta era la pregunta que se dio como buenaen la plantilla provisional. Es evidente que la pregunta fue puesta por un inmunlogo (que sabenque se utiliza) y no por un reumatlogo (que saben cundo est indicado utilizarlas). De maneracorrecta, la Comisin MIR anul esta pregunta tras las impugnaciones.

Pregunta 80 RC: 4


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La paciente presenta signos clnicos y analticos de una Artritis Reumatoide. El tratamiento deeleccin debe ser precoz y debe incluir un AINE o esteroide asociado a un Frmaco Modificadorde la Enfermedad (FARAL). El FARAL de eleccin es el METROTEXATE, 10 mg/semana.

Pregunta 81 RC: 5

Caractersticas al microscopio ptico de luz polarizada de los cristales de gota: cristales de agujacon birrefringencia fuertemente NEGATIVA. En esta preguntas las dems respuestas sonclaramente ciertas.

Pregunta 82 RC: 3

Esta paciente no tiene ninguno de los signos de alarma reseados en el manual (edad avanzada,larga evolucin del dolor, antecedentes oncolgicos, etc) y la exploracin neurolgica es normal,por lo que no se debe realizar ninguna prueba de imagen. Se debe pautar una analgesiaadecuada con educacin postural y ejercicio suave, y seguimiento de la evolucin.

Pregunta 83 RC: 4

El paciente presenta un sndrome de Reiter: artritis reactiva tras una infeccin entrica (Shigella,salmonella, Yersinia) o genitourinaria (chlamydia, ureaplasma). TRIADA CLSICA DE REITER:uretritis, artritis oligoasimtrica y conjuntivitis. Tambin puede presentar lceras orales NO

DOLOROSAS (opcin 4 correcta).

Pregunta 84 RC: 3

La Polimialgia Reumtica se caracteriza por la afectacin de la cintura escapular y pelviana enpersonas > 50 aos, con elevacin de la VSG y anemia en las pruebas analticas. Se trata conprednisona a dosis bajas, 15-20 mg/da. Cuidado! Si sospechramos una arteritis de la temporal(afectacin ocular, cefalea hemicraneal, claudicacin mandibular) el tratamiento con prednisonasera a dosis altas (60 mg/da o 1 mg/kg peso al da) por ser una enfermedad ms grave conriesgo de ceguera permanente.

Pregunta 85 RC: 4

Los ANA positivos son muy frecuentes en pacientes con Lupus (95%) pero no son especficos ypor s solos no establecen el diagnstico. Para el diagnstico de Lupus se requieren tener 4 o mscriterios positivos, de los 11 posibles (opcin 4 correcta). Los 11 criterios diagnsticos de Lupusson: eritema malar, lupus discoide, fotosensibilidad, lceras orales, artritis no erosiva, serositis(pleuritis o pericarditis), afectacin renal (proteinuria o cilindros celulares), afectacinneurolgica (psicosis o convulsiones), afectacin hematolgica (anemia hemoltica, leucopenia,linfopenia, trombocitopenia), afectacin inmunolgica y ANAs positivos.

Pregunta 86 RC: 5


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Es una vasculitis leucocitoclstica (prpura palpable), por hipersensibilidad secundaria a unantgeno exgeno, el alopurinol.

Pregunta 87 RC: 5

La mujer presenta un sndrome antifosfolpido confirmado por la clnica (abortos de repeticin) yanaltica positiva de anticuerpos anticardiolipina. El tratamiento del sndrome fosfolpido es elsiguiente: - Embarazada: AAS, y si ha sufrido eventos trombticos o abortos de repeticinaadimos HBPM (opcin 5 correcta). - No embarazada con un evento trombtico previo:anticoagulacin, con INR entre 2-3 (si episodio venoso) o entre 3-4 (si evento arterial). Laantiagregacin con AAS se recomienda, especialmente si los episodios son recurrentes. - Noembarazada y sin antecedentes: se discute el tratamiento continuado con AAS. En situaciones de

riesgo se trata profilcticamente con HBPM.

Pregunta 88 RC: 1

En cuanto a las lesiones ligamentosas de la rodilla debes recordar que las lesiones de losligamentos colaterales producen inestabilidad en varo-valgo de la articulacin mientras que laslesiones de los ligamentos cruzados dan lugar a inestabilidad anteroposterior. Recuerda comocaracterstica la trada desgraciada de (No hay sugerencias) que asocia lesin del ligamentolateral interno, menisco interno y cruzado anterior. Las lesiones de partes blandas de la rodilla sedeben sospechar en funcin del mecanismo lesivo, las manifestaciones clnicas y la exploracin

fsica recurriendo a la RMN slo en casos de duda.

Pregunta 89 RC: 3

Las fracturas de cadera son un tema muy preguntado en al MIR y hay que conocer cules son lossntomas de cada tipo y el tratamiento de eleccin. En este caso es una pregunta fcil ya que lasfracturas pertrocantreas siempre se tratan con osteosntesis con tornillo placa deslizante o conun clavo intramedular y un tornillo ceflico. Las fracturas pertrocantreas no tienen problema deirrigacin de la cabeza porque los vasos no se ven afectados pero pueden consolidar en malaposicin y tienden a ser ms inestables.

Pregunta 90 RC: 1

Es una pregunta de baja dificultad de un tema poco preguntado en el MIR como son las fracturasde antebrazo. Se descartan la 5, 2 y 3 (el dolor y la deformidad se referiran a la mueca y no altercio medio del antebrazo). La gran deformidad de vrtice volar indica ms la fractura diafisariade cbito y radio porque en el Monteggia la fractura seria slo del cbito distal con luxacin deradio proximal. Al contrario que el Galeazzi que es una fractura de tercio medio de radio conluxacin radiocubital distal. El tratamiento en el adulto es la osteosntesis con placa y tornillos.

Pregunta 91 RC: 2


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El signo de la tecla de piano es caracterstico de la luxacin acromio-clavicular por lesin de losligamentos que unen la clavcula externamente al acromion ( ligamentos capsulares) queprovocan luxaciones grado 1 y 2 y los que unen la clavcula a la coracoides ( ligamento conoide y

trapezoide) que dan lugar a luxaciones grado 3 con desplazamientos claviculares mayores y signode la tecla.

Pregunta 92 RC: 3

El sndrome compartimental es una de las complicaciones ms graves de las fracturas, por eso esuno de los temas ms preguntados. No puedes olvidar que lo ms caracterstico es el dolorintenssimo que no cede con los analgsicos habituales y el dolor al estiramiento pasivo de losdedos. Recuerda adems que se trata de un problema en el flujo capilar: la presin delcompartimento muscular aumenta por la inflamacin e impide el flujo de la sangre por los

capilares isquemizando el msculo. Los grandes vasos no se ocluyen y el paciente conserva entodo momento pulsos distales

Pregunta 93 RC: 2

La estenosis de canal se origina por la aparicin de degeneracin sea o discal (artrosis,protrusiones discales, listesis) en un canal normal o congnitamente estrecho. Es la causa msfrecuente de claudicacin neurgena en pacientes mayores.

Pregunta 94 RC: 2

Se trata de una pregunta difcil en la que debemos recordar una de las manifestacionesextraarticulares de la artritis reumatoide, la afectacin del ligamento trasverso del atlas. Esteligamento estabiliza la parte posterior de la articulacin atloaxoidea en la apfisis odontoides demodo que cuando se ve afectado por el proceso inflamatorio pierde consistencia y se produce undesplazamiento posterior de la apfisis odontoides con la flexin anterior del cuello que puedellegar a comprometer la mdula espinal. Esta inestabilidad se debe valorar mediante unaradiografa lateral de cuello en donde se puede medir la distancia entre la apfisis odontoides yel arco anterior del atlas. Cuando sta supera los 7 mm se puede decir que existe inestabilidadatloaxoidea (opcin 2 correcta). Tambin pueden presentar inestabilidad atloaxoidea el sndrome

de Down y la espondilitis anquilosante.

Pregunta 95 RC: 1

La nefropata diabtica evoluciona de una forma predecible en 5 estadios, lo que permite sumonitorizacin y un adecuado tratamiento. (Conviene que repases los estadios de la diabetes).Dado que la evolucin de la nefropata diabtica es predecible, no es razonable que un diabticode dos aos de evolucin presente insuficiencia renal, con proteinuria en rango nefrtico,hematuria, HTA y anemia asociadas. Si llevara 10-15 aos, o fuera un DM-2 de recientediagnstico y cronologa indeterminada, sera aceptable que la diabetes fuera la responsable del

cuadro, pero con una evolucin tan corta de la diabetes y una aparicin tan rpida es obligadodescartar otro tipo de procesos, del tipo GMN, glomerulopatas secundarias a enfermedades


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inflamatorias sistmicas o alteraciones vasculares renales.

Pregunta 96 RC: 4

Esta pregunta es muy importante ya que la han repetido incontables veces en el MIR y es muyfcil de contestar. Slo hay que saber cules son las glomerulopatas que cursan conhipocomplementemia. Vamos a recordarlas: - GMN rpidamente progresiva o extracapilar. -GMN aguda postinfecciosa o endocapilar difusa. - GMN membranoproliferativa omesangiocapilar. - GMN de la endocarditis infecciosa. - GMN del shunt. - GMN de la sepsis. -GMN lpica. - GMN crioglobulinmica.

Pregunta 97 RC: 1

La hematuria revela actividad inflamatoria glomerular, son las glomerulonefritis que llevanhistopatolgicamente el apellido proliferativa las que la producen. Cursan tpicamente con

hematuria cuatro GMN: postestreptoccica, membranoproliferativa, mesangial IgA y GMNproliferativa extracapilar. De ellas, son hipocomplementmicas las postestreptoccicas, lasmembranoproliferativas y la extracapilar de tipo 2. De las cuatro GMN con hematuria, trespueden cursar con brotes en relacin con infecciones, con distinta cronologa que nos orienta a lacausa. La GMN postestreptoccica se debe a inmunocomplejos por anticuerpos contra elStreptococcus pyogenes. En una primera infeccin, tiene una latencia prolongada, de unos 7-10das en caso de faringitis estreptoccica y de unas 2-3 semanas en caso de infeccin cutnea; encambio, en infecciones sucesivas la latencia se acorta a 2-4 das, pero en ningn caso coincide

con el debut de la infeccin. La GMN membranoproliferativa puede dar brotes en relacin coninfecciones, tpicamente al da siguiente (24-48 horas) del debut de la infeccin respiratoria. LaGMN mesangial IgA cursa con brotes de hematuria recidivantes en relacin con infecciones osobreesfuerzos, que pueden aparecer coincidiendo con el debut infeccioso o en los 2-3 dassiguientes; en tal caso, para el diagnstico diferencial con la membranoproliferativa esimportante recordar que sta es hipocomplementmica mientras la mesangial cursa concomplemento normal.

Pregunta 98 RC: 2

La mayora de los diurticos producen alcalosis metablica, excepto de los inhibidores de laanhidrasa carbnica que producen acidosis metablica. De todos ellos los que lo hacen masintensamente son los diurticos de asa.

Pregunta 99 RC: 5

La pauta terapetica depende de la magnitud de la hiperpotasemia, que se refleja en laconcentracin de potasio en plasma, en la debilidad muscular asociada y en las alteracioneselectrocardiogrficas. El tratamiento de la hiperpotasemia grave es: - GLUCONATO CLCICO:disminuye la excitabilidad de las membranas. Sus efectos tardan pocos minutos en aparecer pero

su duracin es breve (30-60 minutos). - INSULINA: favorece la entrada de potasio en las clulas ydisminuye transitoriamente la concentracin plasmtica de potasio. Se debe administrar con


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GLUCOSA para evitar la hipoglucemia. - BICARBONATO: desplaza el potasio al interior de lasclulas. Lo ideal es reservarlo para la hiperpotasemia asociada a acidosis metablica. -AGONISTAS B2 ADRENRGICOS: estimulan la captacin de potasio por las clulas. - Para eliminar

el potasio se pueden utilizar DIURTICOS, RESINAS DE INTERCAMBIO DE CATIONES o la DILISIS. -Finalmente hay que tratar el proceso de fondo causante de la hiperpotasemia, lo cual puedeexigir, segn cada caso, cambios en la dieta, correccin de la acidosis metablica, hidratacinadecuada y administracin de mineralocorticoides exgenos.

Pregunta 100 RC: 5

En resumen, en el sndrome de Bartter aparece: Hipopotasemia, hiperplasia del aparatoyuxtaglomerular, hiperaldosteronismo hiperreninmico, excrecin urinaria aumentada decatecolaminas, ausencia de HTA y edema, agregacin plaquetaria defectuosa, hipercalciuria,

alcalosis metablica e hipomagnesemia. Clnica: Debuta en la infancia, apareciendo: Retraso en elcrecimiento, debilidad muscular, tetania, poliuria-polidipsia, vmitos. Tratamiento: Suplementosde K, Cl y Na, indometacina, diurticos ahorradores de K.

Pregunta 101 RC: 2

La opcin correcta es la 2 dado que una de las posibilidades de fracaso renal en este paciente esla IR prerrenal. Es habitual que en el enunciado se describa una situacin de inestabilidadhemodinmica como es el caso o de deshidratacin. Los parmetros analticos que sugieren taletiologa del fracaso renal son: osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg, sodio urinario < 30 mEq/L e

incremento de urea en plasma mayor que el de creatinina, junto con EFNa+ < 1%. Si el pacientetuviese un hematoma retroperitoneal, podra tener fracaso prerrenal por hipovolemia, pero suestado hemodinmica se habra deteriorado y estara hipotenso. En tal caso el tratamiento deesta insuficiencia renal prerrenal sera la expansin de la volemia, empleando en este paciente,que probablemente est anmico, los concentrados de hemates.

Pregunta 102 RC: 4

- Creatinina o urea, que no tienen manejo tubular (la urea tiene un ciclo de absorcin yreabsorcin, pero depende de la tasa de flujo tubular y por tanto de la filtracin glomerular, por

lo que se afecta directamente por sta) mantienen su concentracin aproximadamenteconstante hasta tasas de filtrado glomerular inferiores al 50. Por ello, la creatinina plasmtica noes un buen marcador de funcin renal, pues no se altera hasta deterioros superiores al 50%. -Potasio, fsforo, hidrogeniones y cido rico (sustancias con reabsorcin tubular). La cada en elfiltrado glomerular se acompaa de un descenso en la reabsorcin tubular o un aumento demecanismos de excrecin tubular, con lo que se mantienen concentraciones estables hasta queel filtrado cae por debajo del 25%. - Sodio y el agua (sustancias con mecanismos redundantes dereabsorcin tubular). Hasta que la funcin renal no cae por debajo del 5%, no hay acumulacinde estas sustancias. La existencia de mecanismos redundantes de reabsorcin (que puedeninactivarse) permite mantener el equilibrio hasta tasas muy bajas de filtrado.

Pregunta 103 RC: 5


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Este paciente ha recibido un trasplante renal y para ello ha sido sometido a un estudio decompatibilidad HLA; hay que recordar que no es para nada imprescindible que compartan

receptor y donante algn antgeno HLA (en cualquier caso seria HLA DR) ya que puedentrasplantarse riones sin ninguna compatibilidad en lo que respecta a los antgenos mayores dehistocompatibilidad. Debe ser necesaria la compatibilidad ABO, la reactividad cruzada paraanticuerpos citotxicos y el cultivo mixto de linfocitos. La primera sospecha que tiene queaparecernos ante la clnica del paciente es que estn habiendo problemas con el injerto y esrecomendable prestar atencin a la temporalidad, es decir, al tiempo que ha trascurrido desdeque se ha realizado el trasplante (ojo, no debemos ser tan estrictos); la clnica es quiz msimportante que el tiempo: -Rechazo hiperagudo: horas, anticuerpos citotxicos preformados.Clnica: trombosis. Tto: nefrectoma. -Rechazo acelerado: hasta 4 das, preinmunizacin. Clnica:disfuncin de injerto. Tto: esteroides. -Rechazo agudo: desde una semana hasta meses, linfocitosactivados o anticuerpos. OLIGURIA+HTA. Tto: esteroides. -Rechazo crnico: humoral y celular,

tubulointersticial. Clnica: alteracin progresiva. Tto: sintomtico.

Pregunta 104 RC: 5

Se trata de un paciente con clnica de urolitiasis en el que dados los antecedentes y lascaractersticas descritas del clculo (radiotransparente) debemos pensar en primer lugar enlitiasis de cido rico. En tal circunstancia el tratamiento ms adecuado es la buena hidratacin yforzar la solubilizacin de los cristales de cido rico en la orina mediante la alcalinizacin de lamisma (las sales de cidos en un medio bsico tienden a ionizarse y con ello se vuelvenhidrosolubles). Como prevencin secundaria a posteriori se puede iniciar tratamiento con

alopurinol para evitar la recidiva de la litiasis y nuevos ataques agudos de gota.

Pregunta 105 RC: 3

El caso propuesto presenta la sintomatologa cardinal de la TBC genitourinaria. En esta ocasin eldiagnstico de sospecha puede realizarse fcilmente mediante la presencia de piuria cidaestril.

Pregunta 106 RC: 5

La duplicacin del tracto urinario superior constituye una de las malformaciones urolgicascongnitas ms frecuentes. La relacin por gnero es 3:2 a favor de la mujer, y en el 15-30 % delos casos es bilateral. A esta variante de la normalidad pueden asociarse malformaciones como elRVU, la ectopia ureteral o el ureterocele.

Pregunta 107 RC: 1

El seminoma normalmente no produce elevacin de los marcadores tumorales de cncer detestculo. Slo el 10-20 % de estas neoplasias tienen elevacin de beta-HCG y NUNCA se

encuentra elevada la AFP.


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Pregunta 108 RC: 2

El tratamiento del carcinoma in situ de la vejiga se realiza con instilaciones peridicas con BCG. La

instilacin produce una reaccin granulomatosa crnica sobre el endotelio capaz de controlar laenfermedad.

Pregunta 109 RC: 4

El tratamiento del cncer prosttico organoconfinado puede realizarse mediante ciruga radical,radioterapia radical, braquiterapia, crioterapia e HIFU (ultrasonidos). De las opciones antesmencionadas, las ms empleadas en la actualidad son la ciruga y la radioterapia externa,preferiblemente en su modalidad 4T de intensidad modulada, cuyos efectos secundariosestimados no superan el 10%. A da de hoy tanto la ciruga como la radioterapia no han

demostrado diferencias significativas en cuanto a control de la enfermedad y perfil de efectossecundarios.

Pregunta 110 RC: 4

Se trata de un hemograma que muestra cifras normales de hemoglobina y de plaquetas y quemuestra alteracin en la serie blanca. En este caso se trata de una leucopenia (valores normalesde leucocitos en sangre perifrica 7,5 x 10^9/L a 11,5 x 10^9/L) a expensas de los neutrfilos(neutropenia), con linfocitosis relativa.

Pregunta 111 RC: 1

Los cuerpos de Howell-Jolly son inclusiones redondeadas, densas y en general nicas, debidas afragmentos de cromosomas procedentes de mitosis eritroblsticas anmalas. Se observan enpacientes esplenectomizados, en el hipoesplenismo, en el saturnismo y en las anemiasmegaloblsticas y refractarias. No debes confundir estas inclusiones con los cuerpos de Heinz,que se observan en determinadas hemoglobinopatas y talasemias y corresponden a precipitadoshemoglobnicos. En la imagen se observan los citados cuerpos de Howell-Jolly: se observancuatro hemates portadores de una de estas inclusiones cada uno.

Pregunta 112 RC: 1

En la anemia ferropnica, el hallazgo ms importante en la sangre perifrica es la microcitosis y lahipocroma; la ferritina est disminuida. En la anemia de trastorno crnico puede existirmicrocitosis discreta, pero debido a un bloqueo en la utilizacin el hierro, las reservas(ferritinemia) se encuentran elevadas. En al anemia sideroblstica, debido a que se produce unaalteracin en la sntesis del anillo de protoporfirina, existe un exceso de hierro que se acumula enlos precursores (sideroblastos) y en los macrfagos medulares. En la tabla adjunta en la imagense resumen las diferencias entre la anemia de trastorno crnico y la anemia ferropnica.

Pregunta 113 RC: 5


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La eritrocitosis (o poliglobulia) se define como una masa eritrocitaria por encima de lanormalidad. En su fisiologa, la causa ltima que estimula sta es la eritropoyetina (EPO). De estamanera, una EPO aumentada originar poliglobulia secundaria (recuerda que la poliglobulia

primaria es la policitemia vera, y en ella la EPO es normal o incluso baja). Todas las opciones quese nos plantean en la pregunta, a excepcin de la 5, son causa de aumento de EPO, es decir, depoliglobulia secundaria:. 1- Hipoxemia crnica (si la Sat O2 est por debajo del 92% se estimularla EPO) 2- La carboxihemoglobina aumentada, cuya causa primera es el tabaquismo (ms de 20cigarros/da) origina hipoxemia ya que esta molcula es ineficaz en el transporte de O2 y dahipoxemia crnica. 3- A veces la EPO sube de forma inadecuada, es decir, sin un estmulohipoxmico. Tal caso se da en algunos tumores, que de forma paraneoplsica, producen EPO. Elhipernefroma es la causa ms frecuenta de poliglobulia inadecuada. Recuerda que otro muytpico que tambin lo hace es el hemangioblastoma cerebeloso. 4- El exceso de corticoides, yasea exgeno o en un Sndrome de Cushing endgeno, es otra causa muy frecuente. 5- Esclaramente falsa. De hecho, el hiperandrogenismo es causa de eritrocitosis. Recuerda que a veces

est indicado el uso de andrgenos como terapia de la aplasia medular ya que estimula laeritropoyesis.

Pregunta 114 RC: 5

Pregunta conceptual sobre los sndromes mieloproliferativos (SMP) crnicos que no podemosfallar. Recuerda que estos son cuatro entidades: Policitemia vera, Trombocitosis esencial,Mielofibrosis primaria y la LMC. Todos las opciones que se nos plantean son rasgos verdaderosde la LMC. Sin embargo: - La esplenomegalia palpable, parmetro directo del crecimiento deltumor, no siempre est presente, y adems puede aparecer en otros SMP crnicos o en

enfermedades completamente distintas como en la hipertensin portal (opcin 2 incorrecta). - Ladisminucin de la FAL de los neutrfilos podemos observarla en otra entidades como porejemplo la HPN (Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna). - El aumento de cido rico es muyfrecuente en cualquier enfermedad en la que exista alta tasa de recambio celular (turnover); as,tambin ocurre en el resto de SMP crnicos. En cambio, es razonable que hayas dudado entre lasopciones 1 y 5: el cromosoma Philadelphia, en el que el brazo largo del cromosoma 22 quedacojo, y que consiste en t(9;22) es muy tpico de la LMC; sin embargo, el 5% de las LMC son

Cromosoma Philadelphia negativas (opcin 1 falsa). La explicacin es que la verdadera y ltimacausa de esta patologa es el reordenamiento de un gen de fusin Bcr/abl (bcr del crom 22 y abldel crom 9). Este gen codificar una protena con actividad Tirosina kinasa que inhibe la apoptosiscelular. Esto s que ocurre en el 100% de los pacientes y por ello la opcin verdadera es la 5.

Pregunta 115 RC: 4

Ten cuidado con esta pregunta. En la LMC, el alo -TPH es un tratamiento curativo ya que estamosutilizando clulas sanas de la mdula sea de otro paciente que sustituirn a las alteradas delpaciente (todas con el gen de fusin bcr/abl). Se obtienen mejores resultados en pacientesmayores de 40 aos y que se encuentran en la primera fase de la enfermedad (fase crnica). Dehecho, se habla del efectos Enfermedad Injerto contra Leucemia que consiste en que loslinfocitos T del donante reconocen y destruyen a los del receptor. Es en la LMC donde se obtienelos mejores resultados con el aloTPH. Por tanto, de entre las opciones que nos estn

planteando, la correcta es la 4. Sin embargo, y aunque ninguna opcin la mencionaba en esteMIR, existe una respuesta ms correcta. En la actualidad, el tratamiento estndar para pacientes


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con LMC menores de 40 aos es el imatinib, una molcula dirigida directamente contra laprotena tirosin kinasa positiva inhibidora de la apoptosis; esta protena surge del gen de fusinbcr/abl caracterstico de esta enfermedad. Se administra de forma indefinida, y algunos

pacientes consiguen remisin citogentica completa. Si el ao que viene apareciese esta opcincomo posibilidad, marcadla. El IFN-alfa se utiliza slo cuando no es posible el uso de lostratamientos previos descritos, o tras ellos surge una recidiva (opcin 1 incorrecta). En ocasionestambin logra la remisin citogentica completa. La hidroxiurea y el busulfn son citostticos,que al igual que otras opciones como las transfusiones, la leucoafersis, la irradiacin esplnica

constituyen terapia de soporte, pero no curativos (opciones 2 y 3 incorrectas)

Pregunta 116 RC: 4

Dos son los tipos principales de complicaciones que podemos encontrar en pacientes con

leucemia linftica crnica (LLC): la inmunodeficiencia y los fenmenos autoinmunes. Lainmunodeficiencia de los pacientes con LLC es fundamentalmente de tipo humoral, por lamarcada hipogammaglobulinemia que presentan, aunque tambin se han descrito alteracionesen la inmunidad celular. En cualquier caso estos pacientes presentan por ello riesgoincrementado de infecciones oportunistas y de otras neoplasias. Las alteraciones autoinmunesms frecuentes son las citopenias inmunohemolticas. En cambio, no es propio de los trastornoslinfoproliferativos crnicos la infiltracin del SNC, siendo este hecho caracterstico de lasleucemias agudas linfoblsticas y mieloblsticas M4 y M5.

Pregunta 117 RC: 3

El IPI nos permite establecer un pronstico en los pacientes con Linfoma no Hodgkin. En l seincluyen: - Edad (menor o mayor de 60 aos), opcin 5 correcta. - LDH (normal o elevada) opcin1 correcta. - Estadio de Ann Arbor (I-II o III-IV), opcin 2 correcta. - Nmero de reasextraganglionares afectas (hasta 1 o ms de una) - Estado general (por cualquiera de las escalasinternacionales: ECOG, Performance status) (opcin 4 correcta). Sin embargo, la beta2-microglobulina es un indicador de masa tumoral usado sobre todo en Mieloma Mltiple (aunquetambin se eleva en otras patologas como la IRC, SIDA, incluso en algunos linfomas), pero no se

usa en el pronstico del linfoma.

Pregunta 118 RC: 3

Se trata de un caso clnico tpico de mieloma mltiple. El 80% de los pacientes con mielomamltiple tiene alteraciones radiolgicas en forma de osteoporosis, ostelisis o fracturaspatolgicas en el momento del diagnstico. El dato exploratorio ms caracterstico es el dolorseo a la presin de las regiones afectas. En el 90% de los casos la VSG est muy elevada (engeneral superior a 100 mm), pero en el 5-10% de los casos (mielomas de cadenas ligeras conescaso componente M) la VSG puede ser normal, como en el caso de la pregunta. El 60-70% delos pacientes presenta anemia normoctica de trastorno crnico y por infiltracin medular. Unacuarta parte de los pacientes con mieloma mltiple tienen insuficiencia renal en el momento deldiagnstico. La mayora de ellos presenta proteinuria de cadenas ligeras (Bence-Jones), que

precipitan en los tbulos renales, dando lugar al denominado rin de mieloma.


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Pregunta 119 RC: 4

La EICH es la complicacin principal del TPH, pero del de tipo alognico, no de tipo autognico (silos linfocitos implantados son de uno mismo no son reconocidos como extraos) La opcin 4 es lafalsa. La neumonitis intersticial y la enfermedad venooclusiva heptica (ahora se llama Sndromede Obstruccin Sinusoidal del Hgado) son complicaciones derivadas del acondicionamientoprevio al TPH y al propio TPH. Opcin 1 correcta. Las 2-3 primeras semanas son el periodo medioque tardan en prender las clulas trasplantadas, es decir, en insertarse en la mdula sea y

comenzar a producir la hematopoyesis normal. Mientras tanto, existe un periodo deneutropenia, fundamentalmente debido al acondicionamiento quimioterpico que se hizo previoal TPH (opcin 2 correcta) Las tres fuentes de clulas progenitoras hematopoyticas en laactualidad son: mdula sea, sangre perifrica y cordn umbilical (esta ltima presenta menor

incidencia de EICH) Opcin 3 correcta. Los tres rganos ms frecuentemente afectados de formaaguda por la EICH son la piel (rash palmar) tubo digestivo (diarrea, dolor abdominal) e hgado(elevacin de transaminasas) Opcin 5 correcta.

Pregunta 120 RC: 2

Aunque no se suele recurrir a la hemoterapia hasta que las cifras de hemoglobina no desciendenpor debajo de 7 mg/dl, en el caso de la pregunta se sugiere que la cardiopata isqumica de lapaciente es debida a la anemia (no por su intensidad, sino quiz por lo rpido de su instauracin)Por ello, se debe recurrir a la transfusin de concentrados de hemates para contribuir a revertir

la isquemia miocrdica de la paciente. Recuerda que la sangre total hoy en da ya no se emplea.La eritropoyetina o el hierro, tiles en otras anemias sintomticas, no actan todo lo rpido quenecesitamos en esta paciente.

Pregunta 121 RC: 4

Pregunta sencilla. La causa ms frecuente de trastorno congnito protrombtico (trombofiliaprimaria) es el Factor V Leyden. Opcin 4 correcta. Recuerda brevemente ciertos aspectos deotras etiologas de trombofilia primaria: - La ms peligrosa es el dficit de AT-3 (antitrombina 3) -La anomala tpica de la protrombina es la mutacin de su gen 20210, en la que aumenta el

Factor II (protrombina) - El dficit de Protena S y de Protena C (son inhibidores de lacoagulacin) - La hiperhomocisteinemia es otra causa posible de hipercoagulabilidad. Recuerdaque es un factor independiente de riesgo cardiovascular.

Pregunta 122 RC:

Pregunta de altsimo nivel de dificultad. La segunda opcin es falsa puesto que las cepaspatgenas en el rbol respiratorio son fundamentalmente las encapsuladas (la cpsula es unfactor de virulencia crtico de Haemophilus influenzae). Desgraciadamente, siempre cae algunapregunta como sta; no os recomiendo que le prestis mucha atencin.


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Pregunta 123 RC:

En las series de agentes etiolgicos, clsicamente se divide la endocarditis en infeccin sobre

vlvula nativa (donde la causa ms frecuente es el S. viridans), endocarditis protsica precoz (S.epidermidis ms frecuente seguido de S. aureus) y endocarditis en ADVP, donde es msfrecuente el S. aureus. En la globalidad de todas las endocarditis es ms frecuente el S. aureus.No queda claro a si se refiere al global o a alguno de los subgrupos sealados con anterioridad.Recuerda que el S. aureus es un agente muy virulento y agresivo. Produce clnica muy aguda ydestruye rpidamente la vlvula. El S. viridans tiene una clnica ms subaguda y larvada,pudiendo incluso aparecer trastornos que implican tiempo de evolucin de la enfermedad comoacropaquias. En la plantilla inicial se dio como buena el S. aureus pero finalmente fue anulada.

Pregunta 124 RC: 3

La vida media de la penicilina procana es corta, por lo que se precisaran mltiplesadministraciones. Tanto la benzatina como la procana intramusculares son muy dolorosas, perola benzatina tiene larga vida media y es una buena opcin teraputica. El resto de opciones sonevidentemente ciertas. Amoxicilina oral es la primera eleccin, macrlido es la segunda.

Pregunta 125 RC: 3

Fcil. La causa es la toxina TSST-1 en la mayora de casos asociados a menstruacin, mientras queen un porcentaje significativo de los casos no relacionados con la menstruacin puede deberse a

una enterotoxina. Ambas toxinas actan como superantgenos. Por lo tanto, nunca es secundarioa bacteriemia, y por eso mismo no puede haber metstasis infecciosas. Todas las dems opcionesentran dentro de la definicin.

Pregunta 126 RC: 1

Dificultad media. Pseudomonas tiene exigencias metablicas y nutricionales flexibles, y adiferencia de la mayora de las bacterias, crece a temperatura baja (1-6C). Esto hace que puedaestar presente en hemoderivados (concentrados de hemates, plasma fresco congelado) aunquese conserven en fro. Todas las dems son verdad: el SIRS puede ser de causa no infecciosa o

infecciosa (si lo es, se clasifica en sepsis, sepsis grave, shock sptico y shock sptico refractario).Los criterios gasomtricos de distrs respiratorio son PaO250% o PaO260%. En cualquier caso, la presin capilar pulmonar ha de ser normal, puesto que no sedebe a un fallo cardaco, sino a un aumento de la permeabilidad alveolocapilar. La causa msfrecuente es la sepsis.

Pregunta 127 RC: 5

En un paciente con neumopata estructural es mayor el riesgo de neumona bacterianacomunitaria, que es lo que parece tener este paciente: fiebre de 48 horas + infiltrado radiolgico

+ leucocitosis que se resuelve tras 48 horas con un betalactmico. Por tanto, la trato con 14 dasde antibioterapia. Pero, adems, los pacientes con neumoconiosis, fundamentalmente la silicosis,


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tienen un ALTO RIESGO DE DESARROLLAR TUBERCULOSIS si son PPD+. Por eso, en este pacienteen el que se descarta razonablemente que tenga una TBC pulmonar activa con 3 tinciones deesputos negativos, si en el plazo de 6 semanas se confirma que no crece nada en el cultivo de

Lwenstein, deber hacer quimioprofilaxis con INH para evitar que desarrolle una tuberculosisactiva, pues presumiblemente est infectado (PPD+). Lo que sera muy discutible es la duracinde 12 meses, se daran 9, pero en fin...

Pregunta 128 RC:

Difcil. La vacuna neumoccica est compuesta de antgenos polisacridos capsulares purificadosde 23 serotipos de S. pneumoniae, que representan el 85-90% de las infecciones neumoccicas.Su uso est recomendado en personas con enfermedades crnicas debilitadoras, ancianos einfeccin por VIH sin profundo deterioro inmunolgico.

Pregunta 129 RC: 3

Fcil. El criptococo es la causa ms frecuente de meningitis en el VIH. El antecedente deneumona por P. jirovecii ya te indica que est en fase de SIDA. Fiebre y cefalea en un VIH en elMIR debe sugerir tres posibilidades: meningitis por Criptococo, toxoplasmosis y linfoma. Sinembargo, un TAC sin lesiones focales y LCR con elevacin de protenas en este contexto clnico, tedeben hacer sospechar altamente esta entidad.

Pregunta 130 RC: 3

Difcil. La tuberculosis aparece en cualquier fase de la infeccin por VIH, y el cuadro inicial varasegn el estadio de la enfermedad: en estadios iniciales es similar a la poblacin general,mientras que en los estadios ms tardos son ms frecuentes formas atpicas. La TBCextrapulmonar es frecuente en personas con infeccin por VIH (40-60% asociado o no aneumopata). La respuesta 4 no es totalmente falsa, porque es ms frecuente la negatividad de labaciloscopia en pacientes con VIH. El tratamiento es el mismo que en la poblacin general.

Pregunta 131 RC: 2

Difcil por ser una pregunta de parsitos. Recuerda que S. mansoni y japonicum son especiesintestinales que habitan en vnulas del intestino ocasionando una hipertensin portalpresinusoidal con hepatoesplenomegalia, lesiones granulomatosas en el hgado y fibrosis,pudiendo incluso debutar el cuadro con hemorragias digestivas por varices esofgicas (como es elcaso de la pregunta). Lo tpico de la clonorquiasis son los cuadros de ictericia obstructiva ycolangitis. La Fasciola hepatica (antecedente de ingesta de berros) produce afectacin hepticacon dolor, fiebre, prurito y eosinofilia. El equinococo produce el caracterstico quiste hidatdico, yla amebiasis heptica se corresponde con la clnica de un absceso nico (fiebre y hepatomegaliadolorosa).

Pregunta 132 RC: 3


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Dificultad media. El anquilostoma adulto se fija a la mucosa del intestino delgado y aspira lasangre y el lquido intersticial. La mayora de las infecciones son asintomticas, pero en personashiponutridas pueden aparecer las consecuencias debidas al dficit crnico de hierro (como

anemia ferropnica, no anemia megaloblstica) e hipoproteinemia. El resto de las opciones sonverdaderas.

Pregunta 133 RC: 1

Fcil. En el MIR la mayora de las preguntas de enfermedades de transmisin sexual se respondenconociendo la descripcin de las lesiones. Recuerda que las vesculas y la multiplicidad de laslesiones son tpicas del herpes.

Pregunta 134 RC: 1

De tratarse de una sfilis lo que sufre este paciente, sera una sfilis primaria. Como ya sabis, sepositivizan bastante antes las pruebas treponmicas (FTA-Abs) que las no treponmicas (VDRL).De hecho, la sfilis primaria suele ser un contexto habitual de falso negativo de las notreponmicas (porque an no haya dado tiempo a su positivizacin). En este caso, parece muyimprobable que se hayan positivizado antes que las treponmicas y, adems, a un ttulo bajsimocomo es 1/8, lo cual hace pensar que con mucha probabilidad se trate de un falso positivo.(Recordad que en todo paciente con una ETS es recomendable hacer un test de VIH, que ademses causa de falso+ de las pruebas no treponmicas, as que aqu estara doblemente indicado).

Pregunta 135 RC: 5

El diagnstico de una PIELONEFRITIS AGUDA, esto es, una infeccin urinaria complicada porafectacin de la parte alta de la va urinaria, se establece a partir de la CLNICA(FIEBRE,QUEBARANTAMIENTO, DOLOR en "fosa renal " a nivel lumbar) junto con alteraciones enel sedimento urinario (piuria..). Hay que diferenciarla de la infeccin urinaria baja o nocomplicada vulgarmente llamada cistitis, en la que la fiebre NO es un signo/sntoma propio (laITU baja no complicada o cistitis se caracteriza por disuria+/- polaquiuria+/-tenesmo +alteraciones del sedimento).

Pregunta 136 RC: 2

El meperideno o petidina es un opioide que cada vez se usa menos debido a sus efectossecundarios, especialmente la neurotoxicidad. Prcticamente se usa para "rotar" de morfina ameperideno tras tiempo prolongado con morfina para que desciendan los metabolitos txicos desta y volver a ella de nuevo. Tambin se usa el meperideno en clicos nefrticos rebeldes aAINEs ya que tiene componente espasmoltico, aunque no se ha demostrado que tenga mayoreficacia analgsica que la morfina. Los dems tratamientos s se usan para el dolor crnico.Conviene recordar que aunque el tramadol tiene afectos secundarios desagradables: nauseas,vmitos y otros a nivel gastrointestinal, NO produce depresin respiratoria y muy escasa

tolerancia/ dependencia.


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Pregunta 137 RC: 4

La respuesta correcta es la 4 porque es la ms completa y la nica que asegura analgesia, pilar

fundamental de los cuidados paliativos. Las dems opciones pueden llevar a confusin, peropueden descartarse por la agresividad de las intervenciones (respuesta 3: la NPT requiere una vacentral pues la alta osmolaridad de la nutricin parenteral total "quemara" una va perifrica),por la va de administracin (5, sueros por va subcutnea) o por, como hemos dicho, serincompletas y no asegurar la analgesia. Recuerda que la ciruga para las obstruccionesintestinales est indicada si la esperanza de vida es superior a 2 meses.

Pregunta 138 RC: 5

Pregunta sobre las dermatosis ampollosas adquiridas, de las cuales es muy importante dominar

la tabla 1 del tema 4, puesto que con ella se responden prcticamente el 100% de las preguntassobre este tema. Cuando la IFD muestra afectacin de la sustancia intercelular debemos buscarpatologas que cursen con ampollas intraepidrmicas y la nica de este grupo que aparece en lasopciones es el pnfigo vulgar (opcin 5 correcta).

Pregunta 139 RC: 3

Pregunta fcil sobre un tema preguntado un par de veces en el MIR. La pregunta estdescribiendo el caracterstico eritema en heliotropo: coloracin rojo prpura asintomticaalrededor de los ojos, a veces con edema, que es propio de la DERMATOMIOSITIS.

Pregunta 140 RC: 1

Hay que saberse muy bien la tabla del manual con todas las alopecias cicatriciales, puesto que lohan preguntado 3 aos consecutivos en el MIR. As, en esta pregunta, la correcta es el lupusdiscoide (opcin 1), en el que se aprecian lesiones con telangiectasias, eritema y una escamaadherente superficial. Cuando involucionan dejan alopecia cicatricial, del mismo modo que laslesiones dejan una cicatriz en la cara.

Pregunta 141 RC: 4

Pregunta fcil sobre un tema preguntado en varias ocasiones en el MIR: el LIQUEN PLANO. Lalesin elemental es una ppula poligonal violcea, con reticulado en la superficie (estras deWickham). Es tpico el prurito. Debes recordar las 5 P: Ppula Plana, Purprica, Poligonal yPruriginosa. Se localiza en caras de flexin de muecas y antebrazos, tobillos y regin lumbo-sacra. Afecta tambin a mucosas.

Pregunta 142 RC: 4

Pregunta de baja dificultad, ya que si nos damos cuenta de que "hidro" es agua y "adenia" esglndula, la nica opcin que cuadra con HIDROSADENITIS sera la 4: las glndulas sudorparasapocrinas (o unidades pilo-sebceo-apocrinas).


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Pregunta 143 RC: 1

En la uvetis anterior es habitual la miosis. En el MIR hay 2 cuadros tpicos con ojo rojo doloroso:uno es el de la uvetis anterior (que suele tener miosis) y el otro es el del glaucoma agudo (quesuele tener midriasis).

Pregunta 144 RC: 5

La causa ms frecuente de prdida de agudeza visual en el anciano es la catarata, pero enausencia de esta opcin entre las respuestas, la siguiente causa de prdida de visin en elanciano (de forma progresiva e indolora) es la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE)

(respuesta 5 correcta).

Pregunta 145 RC: 2

El glaucoma se caracteriza por la muerte de las clulas ganglionares de la retina; por lo tanto, conel tiempo, cada vez habr menos fibras nerviosas que tengan que salir a nivel de la papila ptica,lo cual conllevar un aumento de la excavacin de la papila (justo lo contrario a tener una papilasobreelevada) (respuesta 2 correcta). El resto de las respuestas s pueden tener papilassobreelevadas. Recuerda que en el hipermtrope se denomina pseudopapiledema, ya que no esun nervio ptico patolgico, sino que muchas fibras tienen que salir por un " hueco pequeo" (el

ojo del hipermtrope es pequeo), entonces se apelotonan y provocan una papila con los bordessobreelevados. Y recuerda tambin el trmino papiledema: por definicin significa edema depapila bilateral por hipertensin intracraneal. En todo el resto de patologas a la papilasobreelevada se la denomina edema de papila (que no tiene nada que ver con decir papiledemao pseudopapiledema). El edema de papila por hipertensin arterial define al grado IV(hipertensin maligna) de la retinopata hipertensiva (slo hay que saberse esto de estaenfermedad).

Pregunta 146 RC: 4

En el MIR, exoftalmos junto con retraccin palpebral es una oftalmopata tiroidea (enfermedadde Graves-Basedow). De hecho, es la causa ms frecuente de exoftalmos unilateral o bilateral enel adulto.

Pregunta 147 RC: 1

La causa ms frecuente de prdida de agudeza visual brusca en el diabtico es la hemorragiavtrea (hemovtreo), pero la causa ms frecuente globalmente de prdida de visin en eldiabtico es el edema macular.

Pregunta 148 RC: 3


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Las dos pruebas ms importantes en la acumetra son la prueba de Rinne (o monoaural) y la deWeber (o biaural). La prueba de Rinne es ms sensible a la hora de detectar si una hipoacusia esde transmisin o de percepcin. Consiste en comparar la va area y la sea preguntando al

paciente si oye mejor con el diapasn delante del conducto auditivo o apoyado en la mastoides.En la hipoacusia de conduccin se tiene mejor audicin por va sea que por va area (Rinnenegativo) mientras que en la hipoacusia neurosensorial hay mejor audicin por va area que porva sea. Pueden aparecer falsos negativos en la cofosis (hipoacusia neurosensorial profunda).

Pregunta 149 RC:

Esta pregunta es anulable ya que no hay ninguna opcin incorrecta en los enunciados. Recordarque la otitis media secretora es la causa ms frecuente de sordera en la infancia. La etiologa esmltiple pero por lo general cualquier patologa donde haya alteracin de la ventilacin-drenaje

del odo medio puede tener como complicacin una otitis media secretora.

Pregunta 150 RC: 4

La trquea se localiza ventral al esfago y dorsal al istmo tiroideo. La traqueotoma se debe haceren el 2 o 3 anillo y nunca en el primero para evitar estenosis laringotraqueales. Lacricotirotoma slo se debe hacer en casos de extrema urgencia fuera de un medio hospitalariodebido a la alta incidencia de estenosis que genera.

Pregunta 151 RC: 5

El diagnstico encaja con el de ndulos vocales. Es una lesin funcional y es el tumor benignoms frecuente en mujeres. Aparece sobretodo en mujeres muy habladoras (profesoras). Selocalizan en el tercio anterior y suelen ser bilaterales. El tratamiento es reposo vocal yrehabilitacin fnica, reservando la cx slo para los casos refractarios.

Pregunta 152 RC: 2

De las estructuras que comprenden la orofaringe (amgdalas palatinas, base de la lengua y

paladar blando) la localizacin ms frecuente de un carcinoma es la amgdala palatina. 1-Eldiagnstico suele ser tardo 2-Las adenopatas cervicales no solo representan uno de las formasms frecuentes de presentacin(aproximadamente 60%) sino que son el factor pronstico quems relevancia ha demostrado. Debido a esto el vaciamiento cervical se realiza en todos los casosaunque no haya afectacin aparente. 3-La localizacin en la base de la lengua suele ser de unaagresividad acusada y la extensin a regiones contiguas no es infrecuente. 4-El virus de Epstein-Barr se relaciona etiolgicamente con el carcinoma de rinofaringe. 5-La base del tratamiento es laciruga+ radioterapia con una supervivencia del 45% a los 5 aos.

Pregunta 153 RC: 3

Los sentimientos que aparecen durante la entrevista clnica, reciben el nombre de transferencia,cuando nos referimos a los sentimientos que ocasionamos en el paciente (lo que el paciente


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piensa de nosotros) y de contratransferencia, los sentimientos que nos despiertan los pacientes,(lo que nosotros pensamos del paciente). Pueden ser sentimientos positivos o negativos, es decirtanto la transferencia como la contratransferencia pueden tener un matiz positivo o negativo.

Opcin 3 correcta.

Pregunta 154 RC: 3

Nos describen un efecto secundario muy caracterstico de los antipsicticos que es la acatisia. Secaracteriza por una sensacin subjetiva de inquietud, el paciente no puede parar quieto, esincapaz de permanecer sentado, y cuando lo hace tiene un caracterstico balanceo de piernas.En su tratamiento podemos adoptar tres medidas : disminuir la dosis de antipsictico, aadir unabenzodiacepina o usar un betabloqueante. Lo que no se debe hacer es cambiar un antipsicticopor otro (opcin 3 incorrecta). Recuerda que tambin los ISRS pueden producir acatisia.

Pregunta 155 RC: 3

En esta pregunta hacemos un repaso a la exploracin psicopatolgica, concretamentecentrndonos en la exploracin en la esquizofrenia. Respecto a la opcin 1, es falsa, debemosrecordar que la hiperproxesia se define como el aumento de la capacidad de atencin; en laesquizofrenia se produce una disminucin de las funciones cognitivas, entre ellas el pensamientoconcreto, la falta de atencin y el deterioro en el procesamiento de la informacin. Podemosrecordar la tabla en la que se explican las diferencias entre las distintas alteraciones de lapercepcin, lo que nos descarta la opcin 2, ya que en la alucinosis se conserva la conciencia de

irrealidad, sabiendo que la alucinacin no es real (este fenmeno es tpico del alcoholismo,fundamentalmente de la intoxicacin). La respuesta correcta es la 3 ya que las alteracionessensoperceptivas, en concreto los fenmenos auditivos, tanto las alucinaciones como laspseudoalucinaciones son tpicos de la esquizofrenia. Aunque las alucinaciones propiamentedichas son propias de enfermedades metablicas y por intoxicacin de drogas, tambin sonfenmenos propios de la esquizofrenia. Opcin 4: las paraeidolias, son un tipo de ilusin (dondeexiste un objeto real). Opcin 5: aunque las alucinaciones visuales en la esquizofrenia sonposibles, son menos frecuentes que las auditivas. La visin de animales o insectos no soncaractersticos de la esquizofrenia sino de otros trastornos mentales.

Pregunta 156 RC: 2

Los trastornos somatomorfos se manifiestan en forma de quejas somticas que no concuerdancon las exploraciones realizadas y su produccin no es voluntaria, a diferencia de los trastornossimulatorios, que si tienen una produccin voluntaria buscando un beneficio secundario. Lostrastornos somatomofos son las formas clsicas de la histeria, dentro de ellos, debemos

distinguir el sndrome de briqueta, el trastorno por dolor, el hipocondraco, el dismorfofbico y eltrastorno conversivo. En este caso, existe una causa real de dolor, sin embargo, la intensidad conla que la paciente lo vive, no concuerda con las exploraciones realizadas, nos encontramos conun trastorno por somatizacin por dolor. Opcin 2 correcta. No se trata de un trastornodisociativo, porque no existe la caracterstica indiferencia afectiva, y suele existir un factor

desencadenante.


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Pregunta 157 RC: 1

Pregunta importante sobre el trastorno de pnico, caracterizado por la existencia de crisis deansiedad de manera repetida, 3 durante las ultimas 3 semanas. Su tratamiento de eleccin sonlos antidepresivos, si bien para la fase aguda se utilizan benzodiacepinas. Puede aparecer demanera espontnea, sobretodo durante las primeras crisis o bien exacerbarse con el estrs. Nose debe a la existencia de trastorno fsico o mental. Recuerda que debe hacerse un diagnosticodiferencial con un hipertiroidismo. Puede aparecer solo o asociado a agorafobia. Su curso escrnico y recurrente.

Pregunta 158 RC: 2

En el TDAH existe una hipofuncin dopaminrgica que hace que el nio sufra de inatencin y deexcesiva distraibilidad, por lo cual utilizamos agonistas dopaminrgicos para centrarle, en estecaso, derivados anfetamnicos (opcin 2 correcta).

Pregunta 159 RC: 5

La depresin mayor equivale histricamente en cierta manera al concepto de melancola. En l seincluyen tanto el trastorno depresivo mayor unipolar como la fase depresiva del trastornoafectivo bipolar ("depresin bipolar"). Recuerda que el suicidio es mayor en la depresin dentro

del trastorno bipolar. Es falso que resulte excepcional su complicacin con sintomatologapsictica. El mximo exponente de depresin delirante es el sndrome de Cotard (depresinpsictica con delirio nihilista). Opcin 5 falsa.

Pregunta 160 RC: 1

La principal caracterstica clnica del delirium es la alteracin de la conciencia. Posteriormente sever afectada la atencin y la orientacin. El tratamiento se centra en tratar la enfermedad debase. Para los momentos agudos de agitacin se pueden utilizar antipsicticos pero nobenzodiacepinas que incrementan la confusin. La opcin 1 define una idea delirante, creencia

falsa e irrebatible a la lgica, que pueden aparecer en los trastornos orgnicos, dado que existenalteraciones en la forma y contenido del pensamiento, sin embargo no es lo que lo define (opcin1 incorrecta).

Pregunta 161 RC: 5

La opcin 1 es falsa porque no se trata de un estado de intoxicacin producido por el consumo dealcohol, sino de abstinencia. La opcin 2 se corresponde no con un delirium tremens, sino conuna intoxicacin idiosincrsica o borrachera patolgica, que se caracteriza por la aparicin deconductas impulsivas tras el consumo pequeas cantidades de alcohol. Se da con ms frecuenciaen abstemios. Es un cuadro clnico con elevado ndice de complicaciones psiquitricas yorgnicas, por ello requiere de hospitalizacin y tiene una tasa de mortalidad de un 20% (opcin3 falsa) . No existe una edad de riesgo, el riesgo viene determinado por la cantidad de alcohol


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que se ingiere. Su tratamiento de eleccin son las benzodiacepinas, dado que disminuyen elumbral convulsingeno y tienen tolerancia cruzada con el alcohol. Opcin 5 correcta.

Pregunta 162 RC: 2

Las complicaciones en el caso de la bulimia vienen determinadas por las conductas purgativas,fundamentalmente las ocasionadas por los vomitos. As pues, stos provocan alcalosismetablica, hipocloremia, hipopotasemia e hiperamilasemia. Opcin 2 correcta.

Pregunta 163 RC: 2

Debes recordar que la clnica ms frecuente en la preeclampsia es la HTA, la proteinuria y los

edemas. La vasoconstriccin es la clave de su etiopatogenia (se produce una vasoconstriccinplacentaria junto con la aparicin de microcogulos, que llegan a afectar al rin, al SNC y alhgado). Por este motivo las cuatro complicaciones ms importantes son: edema agudo depulmn, desprendimiento prematuro de placenta, Sd. HELLP y rotura heptica. (opcin falsa: 2)

Pregunta 164 RC: 5

Pregunta de dificultad baja. La clave de esta pregunta es entender por qu se realiza la profilaxis:para evitar que una mujer Rh negativo desarrolle anticuerpos anti-Rh (Ig G) frente al antgeno Dpresente en el feto Rh positivo. Por lo tanto, si la paciente tiene un Coombs indirecto positivo, no

tendr sentido intentar que no desarrolle anticuerpos cuando ya los tiene ( en la opcin 5 noestar indicada) . El resto de opciones son indicaciones de profilaxis siempre que la gestante notuviese anticuerpos positivos.

Pregunta 165 RC: 4

Ante una gestacin cronolgicamente prolongada (42 semanas, o 41 en gestantes diabticas)existe indicacin de inducir el parto, siempre que no existan contraindicaciones (presentacin NOceflica, cesrea anterior, embarazo gemelar o sufrimiento fetal agudo).

Pregunta 166 RC: 1

Para acertar esta pregunta no es necesario conocer las caractersticas de la gestacin gemelarmonocorial. Es suficiente con reconocer que todas las opciones excepto la primera puedenproducirse en cualquier embarazo. Y sin embargo, para que se produzca una transfusin feto-fetal es necesaria una gestacin gemelar.

Pregunta 167 RC: 3

Est claro desde el principio el diagnstico de enfermedad trofoblstica puesto que la clnica esclara: tero mayor que amenorrea, vesculas o quistes avasculares como producto del legrado(recuerda que se trata de un legrado por ASPIRACIN). La dificultad estriba en hacer un


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diagnstico diferencial anatomo patolgico de la enfermedad trofoblstica. Est claro que si nose detecta invasin no va a ser un coriocarcinoma (descartada respuesta 5) ni una mola invasiva(descartada respuesta 1) ni un tumor del lecho placentario (descartada respuesta 4) . Si no hay

feto queda descartada una mola parcial (descartada respuesta 2) .

Pregunta 168 RC: 4

En el MIR es muy importante recordar cules son las indicaciones de cesrea en las que el partovaginal est contraindicado: presentacin de frente y mento-posterior. Debes aprenderteadems que se debe realizar cesrea si: ya se han realizado dos o ms cesreas, si ha tenidociruga uterina con apertura de la cavidad, enfermedad materna grave, placenta previa conoclusin total, obstrucciones del canal (ej.: miomas previos), situacin transversa, de hombros,presentacin pelviana (la mayora), infeccin activa vaginal por VHS, gestaciones gemelares con

ms de dos fetos, monocoriales monoamniticas, o el primero no en ceflica.

Pregunta 169 RC: 5

Pregunta de dificultad media-alta. Es fcil equivocarse en esta pregunta, ya que aunque lafecundacin in vitro aumenta la incidencia de abortos y embarazos ectpicos, no aumenta lafrecuencia de malformaciones. La complicacin ms frecuente es la gestacin mltiple, por loque no se transfieren ms de 3-4 embriones. Y la ms grave es el Sd. de hiperestimulacinovrica, que se debe a una excesiva induccin de la ovulacin, en la que el lquido intravascularsale a la cavidad peritoneal.

Pregunta 170 RC: 3

Pregunta tpica de MIR, que uno NO debe fallar. El orden de eficacia en los mtodosanticonceptivos es: esterilizacin quirrgica, anticonceptivos orales combinados, DIU, mtodosde barrera (preservativo y diafragma), esponja, mtodos naturales y coito interrumpido.

Pregunta 171 RC: 2

La primera prueba a realizar en el diagnstico diferencial de una amenorrea secundaria es un testde embarazo. Si sta tiene resultado negativo, se deben determinar las hormonas TSH yprolactina. Si son normales el siguiente paso es la administracin de progesterona, y si seconsigue la menstruacin, la causa era la anovulacin (por ejemplo el SOP). Pero si no seconsigue la regla, se administrarn estrgenos y progesterona. Si as se consigue, existir unaalteracin genital (por ejemplo el Sndrome de Asherman, estenosis cervical) , y si no se logra, semedirn los niveles de las gonadotropinas FSH y LH . Si estn elevadas, se tratar de unaalteracin ovrica, mientras que si estn disminuidas la alteracin ser de la hipfisis o delhipotlamo. El enunciado nos lleva pensar que esta paciente padece un trastorno de laalimentacin (por ejemplo anorexia nerviosa). En sta, como en el estrs o las deportistas delite, se produce una disminucin de gonadotropinas, es decir, un hipogonadismo

hipogonadotropo (opcin 2 correcta).


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Pregunta 172 RC: 3

Las hemorragias uterinas disfuncionales, como las que se producen tras la menarqua son

debidas a ciclos anovulatorios (opcin 3 correcta). Recuerda que en este tipo de metrorragias noexiste lesin orgnica responsable.

Pregunta 173 RC: 4

La paciente que nos describen en el caso clnico tiene un tero polimiomatoso, dato que sededuce de que padece hipermenorrea y de que la altura uterina esta aumentada. Puesto que yaesta hecha la indicacin quirrgica parece pertinente intentar reducir el tamao del tero almximo posible para facilitar la tcnica quirrgica. Esto se puede conseguir mediante laadministracin de anlogos de la GnRH en los meses previos a la ciruga. Recuerda los usos de los

anlogos de la GnRH en ginecologa ya que pueden ser susceptibles de preguntas MIR: - enesterilidad para abolir el eje hipotlamo hipofisario. - en endometriosis para crear un ambientehipoestrognico que disminuya los implantes. - en miomas para la reducir del tamao de losmismos.

Pregunta 174 RC: 4

La clnica tpica de la endometriosis es la DISMENORREA, las alteraciones menstruales (spotting omanchado frecuente) e infertilidad. Estas pacientes presentan cierta elevacin del CA 125. Laecografa se emplea en el diagnstico, pero el de certeza se realiza con la laparoscopia, que es

tambin el tratamiento de eleccin (opcin correcta la 4). Respecto al resto de opciones: - Elembarazo ectpico se caracteriza por sangrado, dolor a la movilizacin y una concentracin de B-HCG disminuida para ser un embarazo. Su diagnstico tambin se realiza por ecografa (terovaco)y laparoscopia. - El cncer de ovario se suele diagnosticar tarde (hinchazn abdominal,dolor, metrorragias, etc). Tambin presenta elevacin de CA-125. - Los quistes funcionalestendrn distinta clnica dependiendo de su secrecin. - Los miomas uterinos suelen serasintomticos.

Pregunta 175 RC: 4

Pregunta de dificultad baja. Recuerda que el tipo ms frecuente de carcinoma mamario es elductal infiltrante (70-80%) (opcin 4 correcta). Tambin se llama canalicular invasor. El carcinomalobulillar es otro tumor invasivo que constituye un 10%.

Pregunta 176 RC: 3

Pregunta de dificultad media. Recuerda que el tratamiento de eleccin del cncer de ovario es laciruga. A diferencia de otros tumores ginecolgicos en los que se empleaba la radioterapia comocoadyuvante, en los de ovarios se utiliza la QUIMIOTERAPIA.

Pregunta 177 RC: 3


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En general, salvo circunstancias muy concretas, la lactancia materna es buena para todo yprotege frente a muchas enfermedades. En el caso de la enterocolitis necrotizante debesrecordar que es la patologa intestinal ms grave que puede padecer un recin nacido. Se

relaciona especficamente con la prematuridad y con las situaciones de hipoxia. Suele existirtranslocacin bacteriana de los microorganismos intestinales a la sangre. Aunque el compromisoes sistmico, no suele asociar derrames.

Pregunta 178 RC: 3

Efectivamente la respuesta falsa es la 3. Todas las mutaciones se generan en el mismo locus delcromosoma 7, en su brazo largo.

Pregunta 179 RC: 3

Pregunta sencilla, ya que la mayora de las respuestas no producen cianosis. Un detalle del quedebes estar siempre pendiente es que la transposicin de los grandes vasos es la cardiopatacongnita ciantica que se manifiesta en el RN y que NO TIENE SOPLO. La duda puede ser con laaspiracin meconial, pero te tienen que contar sufrimiento fetal anteparto y adems mejorancon O2.

Pregunta 180 RC: 3

Como su propio nombre indica, la estenosis se produce a nivel del ploro y por tanto no puedehaber bilis en los vmitos puesto que la estenosis es previa a la unin con la va biliar. En lafotografa se observa la imagen que tpicamente se vera en la ecografa, la hipertrofia de lamusculatura.

Pregunta 181 RC: 4

Pregunta sencilla sobre patologa digestiva en la infancia. Los datos claves son que tiene llantointermitente (se produce por brotes que van dejando al nio en estado de pseudoshock) y queencoje en esos episodios las piernas hacia el abdomen. Pasado un tiempo tiene una deposicin

en jalea de grosella. Esto es diagnstico para el MIR de invaginacin intestinal (opcin 4 correcta)La estenosis hipertrfica de ploro (opcin 1) se produce en neonatos de 15 das (el de nuestrapregunta tiene 9 meses) que habiendo estado previamente sano comienza con vmitosexplosivos e irritabilidad, no se producen deposiciones en jalea de grosella en este cuadro ni seproduce a modo de crisis, est irritable todo el tiempo (por el hambre) y no calma. La apendicitisen la infancia (opcin 2) es un cuadro difcil de diagnosticar, tambin tienen mal estado general yvmitos, generalmente se acompaa de fiebre, pero tampoco hay deposiciones en jalea degrosella. La infeccin urinaria (opcin 3), ya sea cistouretritis o pielonefritis. En los lactantes tieneclnica muy inespecfica y variada, pero generalmente en este grupo de edad son ms frecuenteslas pielonefritis que se acompaan de fiebre (que no tiene nuestro paciente), puede habervmitos, diarrea, pero no son caractersticas las deposiciones en jalea de grosella ni las crisis de

llanto intermitente. La enfermedad ulcerosa pptica (opcin 5) es una entidad que no aparece eneste grupo de edad.


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Pregunta 182 RC: 3

El cuadro clnico al que se refiere es una diarrea postgastroenteritis, que aparece generalmentecuando en una diarrea aguda se hacen restricciones dietticas importantes. Lo ideal sera noretirar nada de la dieta, ya que eso es lo que favorece una recuperacin ms rpida del intestino,pero en ciertos casos es necesario suspender temporalmente los aportes de lactosa ya que puedequedar una intolerancia posterior debido a un cierto dficit enzimtico en las clulas delintestino. Al no degradarse totalmente los disacridos estos se acumulan en la luz intestinal y sonutilizados por las bacterias que viven en el intestino, y como consecuencia de se degradacin seproducen cidos ( que son los que provocan las escoriaciones) y gas (abundantes ruidoshidroareos).

Pregunta 183 RC: 4

La nia padece un sndrome hemoltico urmico, donde lo tpico es que haya tenido en los dasprevios algn tipo de infeccin y, como consecuencia de sta, se produce una afectacin a nivelde los pequeos vasos, especialmente renales (insuficiencia renal aguda). La afectacin vascularprovoca la aparicin de trombos que favorecen la destruccin de los hemates (anemiahemoltica) y de las plaquetas (trombopenias, por lo que se producen petequias). Del resto deopciones, una sepsis por salmonella da mal estado general, hipotensin... (como cualquier sepsis)puede acompaarse de diarrea mucosanguinolenta como foco de la sepsis, pero evidentementeno aparece hipertensin arterial ni orinas hematricas, puede existir fallo renal acompaante con

oligoanuria. La prpura de Schnlein-Henoch es un cuadro de poco gravedad en general, en elque aparecen lesiones purpricas sobre todo en extremidades inferior y nalgas acompaado deartralgias (que no presenta nuestra paciente) y en ocasiones invaginacin secundaria (en la quedeposicin caracterstica es en jalea de grosella y no mucosanguinolenta) y a nivel renalproteinuria y hematuria, pero ningn caso hay anemia y trombopenia. En la CID existira unaalteracin de las pruebas de coagulacin. Finalmente en la GN aguda postinfecciosa existetambin el antecedente infeccioso en las semanas previas pero a nivel renal exclusivamenteexiste hematuria, no se acompaa de manifestaciones hematolgicas ni digestivas, y el aspectogeneral suele ser bueno.

Pregunta 184 RC: 5

Lo primero es diagnosticar el sndrome de esta paciente. Retraso ponderoestatural + diarreacrnica (deposiciones abundantes, generalmente pastosas y blanquecinas) + distensinabdominal es un cuadro de malabsorcin. Si a eso unimos que la paciente solo presenta clnicadigestiva, que tiene 18 meses y que tiene anticuerpos antiendomisio positivos, lo ms probablees que presente una enfermedad celiaca que habr que confirmar con una biopsia intestinal sinquitar el gluten de la dieta. En cuanto a las opciones que nos plantean, analicemos una por una: -opcin 1 correcta. La biopsia junto con una clnica compatible y unos anticuerpos positivos nos loconfirma pero la biopsia por si sola no da el diagnostico pues otras patologas digestivas puedendar la misma anatoma patolgica. - opcin 2 correcta, existe una susceptibilidad gentica,

aunque no todos los que tienen la gentica de susceptibilidad desarrollan la enfermedad. -opcin 3 correcta, lo tpico es la presentacin que se nos plantea en esta caso clnico, pero a


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veces cursa de forma ms silente y nos es raro diagnosticarlo en adultos que presentan anemiasferropnicas que no responden a terapia con hierro y se les piden unos anticuerpos y salenpositivos. - opcin 4 correcta, la anorexia es uno de los sntomas ms frecuentes. - opcin 5

incorrecta, la retirada del gluten es de por vida.

Pregunta 185 RC: 2

La clnica del paciente tiene que orientarnos al diagnstico; la hipercalciuria tan caracterstica deeste cuadro es lo que lleva la disminucin de la velocidad de crecimiento y al raquitismo, ascomo a la litiasis clcica y a la nefrocalcinosis. De los tres tipos de acidosis tubular renal el nicoque cursa con pHs urinarios permanentemente mayores a 5,5 es ATR I y este dato suelenrepetirlo en las preguntas MIR. 1-Sndrome de Bartter: ALCALOSIS HIPOPOTASMICA. Nuestropaciente est en acidosis metablica. 2-Respuesta correcta. Recordad que presenta niveles de

acidosis ms severos que el resto de ATR. 3-Acidosis tubular renal II: al no haber hipercalciuria nose encuentra el fenotipo raqutico del tipo I. 4-Sndrome de Fanconi: si bien puede ser primario lamayora de los casos que han sido preguntados en el MIR son secundarios a patologas queafectan el rin dando lugar a una alteracin del tbulo proximal con inhibicin de la reabsorcinen el tbulo proximal por lo que puede llegar a presentar raquitismo y osteomalacia peroacompaadas de mucha otra sintomatologa como anemia hemoltica, rabdomiolisis, etc. 5-Hartnup: alteracin en el metabolismo aminoacdico. Nos presentaran un caso clnico donde laprincipal sintomatologa sera la fotofobia.

Pregunta 186 RC: 1

La infeccin urinaria en el neonato no presenta diferencias de distribucin por gneros, pero porel contrario, durante la primera infancia es ms frecuente en el varn, relacionndose suaparicin con la existencia de prepucio y su infeccin relacionada, para despus ser msprevalente en la mujer hasta pasada la menopausia (uretra corta y ausencia de la proteccinprosttica), momento en el que el varn vuelve a tomar protagonismo por la importancia queadquiere en este momento la HBP como agente etiolgico de la ITU. Despus del primer episodiode ITU en un nio debe realizarse una ecografa renal para determinar la posible existencia deanomalas no diagnosticadas que pudieran comprometer la funcin renal ms adelante, asimismo debe realizarse una cistografa retrgrada para descartar la eventual existencia de un RVUsi las infecciones se suceden el tiempo y un renograma isotpico, con el que poder determinar el

grado de deterioro renal que pueda haberse producido y la existencia de cicatrices renales en elcontexto de una pielonefritis crnica atrfica. El germen ms frecuentemente implicado en la ITUen el nio sigue siendo E. coli. El tratamiento antibitico de eleccin en el tratamiento de la PNAen un nio son las cefalosporinas de tercera generacin, el amoxiclavulnico y losaminoglucsidos.

Pregunta 187 RC:

Esta es una pregunta bastante rara, qudate simplemente con que la respuesta correcta es la 4,el resto de las opciones son justo al contrario. Observa la atrofia vellositaria que se ve en la

biopsia.


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Pregunta 188 RC: 1

En este caso el factor de riesgo no est claro, probablemente segn la radiografa estamos anteun pulmn hmedo o taquipnea transitoria del recin nacido. Est claro que si estamos segurosdel diagnstico no sera necesario sacar cultivos, aunque en general siempre que se tengan dudasrazonables se debe descartar que el recin nacido est infectado ya que podran ser muy graveslas consecuencias si no se descarta y trata una posible infeccin. En este caso no es necesarioadministrar surfactante endotraqueal porque con esa edad de gestacin el nio no carece de l.Si el distrs no es muy importante es suficiente con oxigenoterapia o como mucho con presincontinua en la va area, en principio no sera necesaria PPI (presin positiva intermitente). En lapregunta no nos cuentan ningn dato de inestabilidad hemodinmica y por lo tanto no esnecesario estabilizarlo ni realizar estudio cardiolgico. La respuesta 4 podra considerarse vlida

pero quiz es ms correcto realizar analtica y sacar los cultivos antes de poner antibiticos.

Pregunta 189 RC: 3

Fcil. La Neisseria meningitidis es la causa ms frecuente entre 2-20 aos. La vacunacinsistemtica ha disminuido la frecuencia de meningitis por H. influenzae. S. pneumoniae es lacausa ms frecuente en mayores de 20 aos. S. agalactiae y Listeria son causas a tener en cuentaen recin nacidos.

Pregunta 190 RC: 3

Las malacias de la va respiratoria suelen ceder con la edad y, salvo que tengan mucha clnica soloes necesario una actitud conservadora.

Pregunta 191 RC: 2

Los estudios experimentales (ensayo clnico, ensayo de campo) son los mejores para verificarhiptesis etiolgicas, y para evaluar la utilidad de tratamientos nuevos. Proporcionan un nivel deevidencia cientfica de tipo A (medicina basada en la evidencia).

Pregunta 192 RC: 1

Sesgo de seleccin: los individuos del grupo no expuesto difieren de los individuos del grupoexpuesto en otra caracterstica aparte de la exposicin, que afecta la interpretacin de losresul

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