Comentarios Mir 2010

7/23/2019 Comentarios Mir 2010

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Respuestas comentadas Examen MIR 2010

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Pregunta 1 RC: 2

Nos presentan un paciente de edad avanzada, con fibrilacin auricular y que acude por un cuadro

de dolor abdominal inespecfico de escasas horas de evolucin. Ante estos datos hay quesospechar una isquemia mesentrica aguda por mecanismo cardioemblico. Es caracterstico deestos pacientes presentar una disociacin entre los sntomas (dolor intenso) y la exploracinfsica (abdomen blando, sin defensa ni rebote). Sabiendo esto podemos descartar de formabastante razonable las opciones 1, 3 y 4, que nos ofrecen diagnsticos diferentes al de isquemiamesentrica aguda. La placa de abdomen que nos facilitan muestra distensin de asas y niveleshidroareos, que son los hallazgos tpicos de esta enfermedad en la radiologa simple (respuesta2 correcta). La existencia de gas intramural (neumatosis intestinal) e intraportal tambin esposible en la isquemia mesentrica aguda, pero aparece en las fases evolucionadas de laenfermedad (a diferencia del caso que nos ocupa) y, en general, requiere la TC para sudemostracin (respuesta 5 falsa).

Pregunta 2 RC: 5

Siendo la sospecha de isquemia mesentrica aguda (y en nuestro caso por mecanismocardioemblico), la tcnica diagnstica de eleccin es la arteriografa (respuesta 5 correcta).

Pregunta 3 RC: 2

Se trata de una pregunta compleja, dado que debemos identificar dos problemas a la vez. Nos

presentan un paciente diabtico de edad avanzada con clnica sugestiva de obstruccin intestinal(estreimiento, nuseas, vmitos y distensin abdominal). La placa que nos ofrecen, quecomentaremos luego, revela un segundo problema: aire fuera de las asas (o neumoperitoneo), loque indica que la obstruccin ha evolucionado hasta la necrosis y la perforacin (respuesta 2correcta). No hay que confundir las exploraciones radiolgicas destinadas a demostrarobstruccin de las destinadas a probar aire peritoneal libre. La obstruccin puede diagnosticarsecon el empleo de placas de abdomen con el paciente en bipedestacin y en decbito supino;mientras que para el aire peritoneal libre son tiles las placas en bipedestacin (tanto deabdomen como de trax), la radiografa lateral con haz horizontal llevada a cabo con el pacienteen decbito supino (que es la que nos facilitan en la pregunta) y la radiografa con haz horizontalen decbito lateral izquierdo. Finalmente, la TC es una exploracin de gran utilidad para

investigar ambos sndromes. La radiografa lateral con haz horizontal en supino que nos ofrecendemuestra claramente el neumoperitoneo, dado que puede observarse aire o gas libre entre lasasas y la pared abdominal (cuando, en condiciones normales, las asas contactan directamentecon la pared del abdomen).

Pregunta 4 RC: 4

Se trata de una pregunta atpica sobre el tratamiento de la diabetes, pues no habla deltratamiento ambulatorio, sino del manejo del paciente hospitalizado. El cuadro agudo quemotiva el ingreso condiciona cambios en el tratamiento de la diabetes. Por un lado, puede

suponer en s mismo una contraindicacin temporal para el antidiabtico oral (ADO), obligando asustituirlo. En general, cualquier estrs intercurrente por patologa mdica o quirrgica que


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motive un ingreso contraindica el uso de ADO, sobre todo secretagogos y metformina. Por otrolado, los procesos agudos graves suelen producir importantes alteraciones en las cifras deglucemia en los diabticos, dificultando enormemente su control. Adems, se ha visto que el

mantenimiento de la glucemia dentro de los lmites normales mejora el pronstico del paciente.En estos casos, la insulina es el mtodo ms rpido, seguro y efectivo para controlar la glucemia.Por todo esto, es habitual en la prctica clnica sustituir el tratamiento antidiabtico ambulatorioen el paciente con DM2, por una pauta de insulina lenta basal ms insulina rpida de rescatemientras dure el proceso agudo. Finalizado ste, el paciente se va de alta con su tratamientoantidiabtico habitual (respuesta 4 correcta).

Pregunta 5 RC: 4

Se trata de un cuadro de insuficiencia cardaca. Nos presentan un paciente de 67 aos con

mltiples factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 y dislipemia) y conmanifestaciones de insuficiencia cardaca tanto izquierda (disnea de esfuerzo de un mes deevolucin y tos seca nocturna) como derecha (edemas). La exploracin fsica del aparatorespiratorio es compatible con congestin pulmonar (taquipnea, hipoventilacin, sibilancias, etc.)y en la placa de trax, aunque de mala calidad, puede intuirse ingurgitacin vascular y edemaintersticial. Por otro lado, la taquicardia y la auscultacin arrtmica pueden indicar la presencia deuna arritmia cardaca subyacente, que podra haber desencadenado o exacerbado el cuadro. Elmanejo de este caso en urgencias requiere el empleo de ciertas pruebas complementariasdestinadas a confirmar el diagnstico sindrmico (insuficiencia cardaca), orientar la etiologa yevaluar la severidad del cuadro. De entre las cinco pruebas analticas que nos ofrece la pregunta,las que aportan ms informacin para el manejo de este caso son la 1, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas

una por una: 1Pptido natriurtico tipo B: valores elevados de este marcador ayudan adistinguir una disnea de origen cardaco de una de origen no cardaco, por lo que esfrecuentemente utilizado en los servicios de urgencias. 2 Hemograma: necesario para descartarla presencia de anemia, que puede actuar como desencadenante del episodio de insuficienciacardaca. 3Gasometra arterial: til para valorar el grado de afectacin del intercambio gaseosodebido a la congestin pulmonar. 5Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunquelos sntomas se iniciasen hace un mes, para descartar episodios isqumicos subyacentesrecurrentes. La opcin 4 (iones en orina) es la exploracin menos relevante en el manejo inicialde este cuadro (respuesta 4 correcta), dado que su resultado es muy predecible: el sodio en orinaestar bajo por la disminucin de la perfusin renal debida a la insuficiencia cardaca (datos deprerrenalidad).

Pregunta 6 RC: 1

Dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia cardaca con importante congestinpulmonar y disnea, la primera medida teraputica debe ir encaminada a reducir dichacongestin, por lo que deber pautarse un diurtico potente (de asa, como la furosemida)(respuesta 1 correcta).

Pregunta 7 RC: 4

Tenemos un paciente de 66 aos con varios factores de riesgo cardiovascular, dolor anginoso


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persistente y descenso del ST en el ECG, por lo que estamos ante un caso de sndrome coronarioagudo sin elevacin del ST (SCASEST). Si a ello le sumamos la elevacin de las troponinaspodemos hablar de infarto no transmural o no Q. Comentemos brevemente el ECG de esta

pregunta: ritmo sinusal (ondas p positivas en DI y DII y negativas en aVR seguidas de un QRS)(respuestas 1 y 3 falsas), ausencia de signos de crecimiento ventricular izquierdo (no hay criteriode voltaje y el eje del QRS no pasa de los30) (respuesta 5 falsa) y descenso del ST en lasderivaciones precordiales V3 a V6 (respuesta 2 falsa). La respuesta que nos queda y la que se diopor correcta es la 4. Sin embargo conviene matizar que la pregunta est mal planteadaconceptualmente, dado que el descenso del ST en un infarto no Q NO localiza dicho infarto y porlo tanto no se puede decir que el descenso del ST o el infarto no Q sea anterolateral. En uninfarto transmural con elevacin del ST, el infarto s que se puede localizar en funcin de quderivaciones se ven afectadas por el ascenso del ST, correspondiendo las derivacionesprecordiales V1-2 al septo, V2-4 a la pared anterior del ventrculo izquierdo y V5-6 a la porcinbaja de la pared lateral del mismo ventrculo.

Pregunta 8 RC: 5

Teniendo en cuenta lo comentado en la pregunta anterior, estamos ante un infarto notransmural o no Q (respuestas 1 y 2 falsas). El Killip es una clasificacin clnica empleada paravalorar la gravedad de los IAMs y que tiene implicaciones pronsticas. Existen cuatro grados en laclasificacin de Killip y su significado es el siguiente: IAusencia de insuficiencia cardaca (IC). IIIC leve (crepitantes, tercer ruido, etc.). IIIEdema agudo de pulmn (EAP). IVShockcardiognico. Siguiendo esta clasificacin y teniendo en cuenta que el paciente de la preguntaslo presenta crepitantes en las bases pulmonares, podemos descartar las opciones 3 y 4 y

quedarnos con la 5. Una vez ms reiteramos el hecho de que el descenso del ST en un infarto noQ NO localiza dicho infarto y por lo tanto no se puede decir que el descenso del ST o el infarto noQ sea anterolateral.

Pregunta 9 RC: 1

Pregunta complicada, que sera ms fcil de acertar si no se mirara la imagen. Recuerda que unaimagen es slo un dato complementario ms, y que lo importante es el paciente de forma global.No nos estn preguntando qu diagnstico es ms improbable con esa placa de trax (queadems es de mala calidad y no permite una valoracin adecuada), sino con ese cuadro clnico. El

dato clave del enunciado es la saturacin de O2 del 85%. Recuerda que la hipoxemia siempreindica organicidad, por lo que el sd ansioso es la hiptesis menos probable independientementede lo que se vea (o no) en la radiografa (respuesta 1 correcta).

Pregunta 10 RC: 3

Fcil. Mujer con disnea de aparicin brusca, hipoxemia, hipocapnia, D-dmero positivo y enzimascardiacas normales: nuestra primera sospecha diagnstica debera ser el tromboembolismopulmonar. El diagnstico de eleccin del TEP se realiza con angioTC pulmonar o gammagrafa deventilacin-perfusin, por lo que la opcin correcta es la 3. El ecocardiograma puede diagnosticar

un TEP y es til en la valoracin del pronstico, pero su rentabilidad diagnstica es mucho menorque la angioTC o la gammagrafa (respuesta 1 falsa). El resto de opciones no permiten confirmar


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el TEP.

Pregunta 11 RC: 1

Es una pregunta difcil, pues para responderla es necesario saber interpretar una placa de trax yconocer la semiologa de la auscultacin pulmonar. En la placa de trax se observa un infiltradoque ocupa todo el LSI, as como un nivel hidroareo que indica la presencia de lquido en unacavitacin del parnquima. Se trata por tanto de un paciente con un absceso pulmonar cavitadoen el lbulo superior izquierdo, probablemente como consecuencia de una neumona poranaerobios. En relacin a la semiologa: La transmisin del sonido es mayor a travs de un mediolquido que gaseoso. As, un infiltrado pulmonar aumenta la transmisin del sonido en vez deabolirla (respuesta 1 correcta). La reverberacin del sonido en el interior de una cavitacin ocaverna produce un ruido caracterstico conocido como soplo anfrico, y se parece a cuando

soplamos por un botelln de cerveza vaco (respuesta 2 falsa, asumiendo que el ministerioquisiera decir anfrico en vez de anftero, claro). Los roncus son ruidos, como ronquidos, que seproducen por ocupacin de las grandes vas areas por secreciones. Pueden darse en numerososprocesos, incluidas las infecciones (respuesta 3 falsa). Los crepitantes son ruidos burbujeantes,producidos por el paso del aire a travs de bronquios o alveolos ocupados por lquido. Sonfrecuentes en la neumona y el edema agudo de pulmn (respuesta 4 falsa). El aliento ftido esun signo tpico del absceso pulmonar por anaerobios (respuesta 5 falsa).

Pregunta 12 RC: 2

La clnica de fiebre y tos productiva prolongadas (tambin seran tpicos el quebrantamientogeneral y la halitosis), junto con una placa de trax que muestra una imagen de condensacincon niveles hidroareos, nos llevan al diagnstico de absceso pulmonar. La mayora sonsecundarios a aspiracin (el alcoholismo y la falta de higiene del paciente favorecen tanto lapropia aspiracin como la colonizacin de la va area), y por tanto con participacin mixta deaerobios y anaerobios, que deberemos cubrir. El frmaco ms frecuentemente utilizado, es laAmoxicilina-Clavulnico, durante unas 6-8 semanas (respuesta 2 correcta). Nunca debemos usaruna penicilina sola, siempre deber asociarse a inhibidores de betalactamasas (respuesta 1incorrecta). De las cefalosporinas, la nica con actividad anaerobicida sera la cefoxitina, por loque la ceftriaxona en monoterapia no sera til (respuesta 3 incorrecta), aunque s sera unabuena opcin si la asocisemos a clindamicina. El metronidazol tampoco sera vlido pese a su

actividad anaerobicida, ya que no cubre bien los estreptococos microaerfilos de la cavidad oral,prefirindose utilizar clindamicina (respuesta 5 incorrecta). En cambio, el metronidazol sera deeleccin en los abscesos abdominales y cerebrales. De las quinolonas, la nica que cubreanaerobios es el moxifloxacino, por lo que el levofloxacino tampoco sera vlido (respuesta 4incorrecta).

Pregunta 13 RC: 4

Esta pregunta fue muy polmica, aunque el ministerio finalmente dio como vlido el ndulopulmonar (respuesta 4 correcta). En la imagen se observa una lesin redondeada, de bordes bien

definidos, en el pulmn derecho. La polmica viene por la definicin de ndulo y masa, pues enprincipio un ndulo puede medir hasta 3-4cm, y por encima de ese tamao se considera masa.


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Como la escala de la imagen permite medir su tamao, esta lesin debera considerarse unamasa, opcin que no aparece entre las respuestas. En cualquier caso, la opcin de ndulo siguesiendo la menos mala. Un infiltrado alveolar suele tener los bordes mal definidos (respuesta 2

falsa). Tampoco es un secuestro pulmonar, pues la imagen muestra cmo la lesin tiene unpedculo vascular hacia los vasos pulmonares (opcin 5 falsa). Las bronquiectasias y el derramecisural tienen imgenes radiolgicas muy diferentes (respuestas 1 y 3 falsas).

Pregunta 14 RC: 3

Pregunta difcil, pues para responderla es necesario conocer la anatoma radiolgica pulmonar. Elpulmn derecho se divide en tres lbulos: superior, medio e inferior. El lbulo superior es delocalizacin anterosuperior. El lbulo medio es anterior, lateral al corazn. El lbulo inferiorconstituye la base del pulmn, pero tambin asciende posteriormente por encima del hilio

pulmonar. As, la localizacin del ndulo-masa de la TC es posterior, y por tanto del lbuloinferior (probablemente en el segmento basal posterior) Respuesta 3 correcta. El pulmnizquierdo tiene una distribucin anatmica parecida, con una gran diferencia: no tiene lbulomedio, sino lngula, que pertenece al lbulo superior.

Pregunta 15 RC: 1

La dificultad de esta pregunta est en haber acertado anteriormente que se trata de un ndulo-masa pulmonar. Un ndulo pulmonar mayor de 3cm en una radiografa simple o TC pulmonarsupone una sospecha clara de neoplasia pulmonar. La confirmacin diagnstica debe ser

anatomopatolgica, para lo cual es necesario realizar una broncoscopia con toma de biopsias ybroncoaspirado (respuesta 1 correcta). Recuerda que en tumores de localizacin central suele sersuficiente con una biopsia bronquial, mientras que en lesiones perifricas puede ser necesario eluso de biopsia transbronquial o incluso puncin transtorcica.

Pregunta 16 RC: 2

Las opciones 1, 3 y 4 corresponden a distintos tipos de paniculitis que son procesos inflamatorioslocalizados en el tejido celular subcutneo. Clnicamente observamos ndulos, como los de laimagen, de localizacin preferentemente en las piernas. La linfangitis nodular es una enfermedad

infecciosa poco frecuente que consiste en la aparicin de ndulos linfticos subcutneos conpuerta de entrada en una lesin distal. Es causada habitualmente por el hongo Sporotrixschenckii y menos frecuentemente por otros grmenes: Nocardia braziliensis, Mycobacteriummarinum, Leishmania braziliensis y Francisiella tularensis. La manifestacin clnica ms frecuentede la vasculitis leucocitoclstica es la prpura palpable, que nada tiene que ver con las lesionesnodulares de la pregunta y por ello es la opcin ms improbable.

Pregunta 17 RC: 3

La placa de trax nos muestra unos hilios pulmonares agrandados, con mltiples imgenes

nodulares que sugieren la presencia de adenopatas (resp 3 correcta). Viendo la imagen,podemos dudar con la masa mediastnica, pero la pista definitiva est en la pregunta anterior, en


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la que nos muestran un eritema nodoso, y sobretodo en la pregunta siguiente, que nos confirmael diagnstico de sarcoidosis. Recuerda que la sarcoidosis cursa en ms de un 80% de los casoscon adenopatas hiliares bilaterales. Sabiendo eso, es posible acertar la pregunta incluso sin mirar

la imagen radiolgica.

Pregunta 18 RC: 1

El diagnstico de sarcoidosis requiere una biopsia que demuestre la existencia de granulomas nocaseificantes, en un contexto clinico-radiolgico compatible. El enunciado nos aporta la biopsia,el eritema nodoso y las adenopatas hiliares de las preguntas anteriores nos dan el contextoclinico-radiolgico, por lo que podemos aceptar el diagnstico de sarcoidosis sin hacer mspruebas (respuesta 1 verdadera). La elevacin de la ECA es un marcador de actividad que puedeser til en el diagnstico, pero actualmente se considera poco fiable (resp 2 falsa). La afectacin

histolgica heptica (granulomas) es muy frecuente, pero raramente da manifestaciones clnicaso analticas (resp 3 falsa). Durante los periodos de actividad de la enfermedad existe anergiacutnea, por lo que, lejos de positivizarse el Mantoux, pueden darse falsos negativos enpacientes con infeccin tuberculosa latente (respuesta 4 falsa). Probablemente intentabanconfundir con la prueba de Kweim, una prueba parecida al Mantoux pero especfica de lasarcoidosis, y que actualmente ya no se emplea en nuestro medio. El granuloma sarcoideo tienecapacidad para sintetizar vitamina D activa, lo que puede producir hipercalcemia. Estemecanismo es, por tanto, dependiente de la vitamina D y no de la PTH (respuesta 5 falsa).

Pregunta 19 RC: 2

La imagen muestra a una mujer joven con bocio difuso y signos claros de hipertiroidismo: pielhmeda, retraccin palpebral y mirada fija con visin de la esclera superior (signo de VonGraefe). Para responder esta pregunta, basta con reconocer los signos tpicos del hipertiroidismoy saber que la enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en general, yen mujeres jvenes en particular (respuesta 2 correcta). Las neoplasias de tiroides puedenproducir bocio, aunque suele ser en forma de ndulo y no producen hipertiroidismo. Adems, lasformas anaplsica y medular, y el linfoma son causas muy raras de bocio (respuestas 1, 4 y 5incorrectas). La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de HIPOtiroidismo en los pasesdesarrollados. Puede tener fases de hipertiroidismo (hashitoxicosis), pero lo ms frecuente esque curse con funcin tiroidea normal o disminuida, por lo que es una causa poco frecuente de

hipertiroidismo (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 20 RC: 4

Ante la sospecha de alteraciones de la funcin tiroidea, la primera prueba a realizar es SIEMPREuna TSH (normalmente acompaada de T4L). De hecho, la TSH es la prueba aislada ms eficientepara diagnosticar un hipertiroidismo (respuesta 4 correcta). La ecografa, la gammagrafa, losanticuerpos anti-tiroideos y la tiroglobulina son tiles en el diagnstico etiolgico, pero nosiempre son necesarios y se realizan despus de conocer la TSH y T4L (respuestas 1, 2 y 3incorrectas). En este caso estara indicado el estudio de anticuerpos anti-tiroideos para el

diagnstico de la enfermedad de Graves, pero primero hay que estudiar la funcin tiroidea.


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Pregunta 21 RC: 2

En esta pregunta nos piden que sealemos qu tipo de lesin elemental presenta la paciente. Elhabn es una lesin sobreelevada producida por edema, generalmente roja eritematosa,pruriginosa, de evolucin fugaz. Es la lesin tpica de la urticaria. La costra consiste en ladesecacin de secreciones, exudados, sangre... La esclerosis consiste en la sustitucin de la pielnormal por colgeno; se caracteriza por endurecimiento y adelgazamiento de la piel, con prdidade elasticidad, hacindose tensa, dura, lisa y brillante. Es la lesin tpica de la esclerodermia. Laatrofia consiste en la disminucin o desaparicin de la epidermis y/o de la dermis,desapareciendo las marcas cutneas normales y los anejos. Los vasos subyacentes se venfcilmente. Es tpica como consecuencia de corticoterapia tpica crnica. La liquenificacin esuna lesin producida por rascado crnico que se caracteriza por un aumento importante de las

marcas cutneas superficiales, como podemos observar en la imagen vinculada a estapregunta(opcin correcta: 2).

Pregunta 22 RC: 2

Con la informacin de la pregunta anterior: nia de 12 aos con lesiones por rascado crnico enhuecos poplteos, debemos pensar en dermatitis atpica. Esta entidad es una enfermedadcrnica que cursa en brotes que se caracteriza por lesiones eccematosas, erosiones por rascado yplacas de liquenificacin en lugares diferentes segn la edad: -lactante: principalmente cara ycuero cabelludo -nio: grandes flexuras -adulto: grandes flexuras, manos y pies, cara, tronco...

por lo que el dato que ms nos ayudara para el diagnstico es que hubiera padecido otraslesiones en cara/flexuras con anterioridad (opcin correcta: 2). Destacar que la dermatitis atpicano sigue una herencia mendeliana sino de tipo polignica (opcin 1 incorrecta); en el 60-70% delos casos existen antecedentes familiares de alguna entidad englobada bajo el concepto deatopia (rinitis, asma o dermatitis atpica).

Pregunta 23 RC: 5

Pregunta FCIL si leemos tranquilamente el "ladrillo" de enunciado y nos quedamos con los datosclaves: fiebre, entesitis, artritis asimtrica en miembros inferiores, VSG elevada y lquido articular

de caractersticas inflamatorias con Gram negativo y ausencia de cristales. Esta clnica nos orientahacia una artritis reactiva (opcin 5 correcta). La infeccin por gonococo presentara unaconducta sexual de riesgo, alteraciones cutneas, poliartralgias migratorias, etc (opcin 4 falsa).No cumple criterios de lupus (opcin 3 falsa), la artritis infecciosa s que puede presentarse comouna poliartritis (opcin 2 falsa), y la Artritis Reumatoide es tpicamente simtrica, de predominioen manos (opcin 1 falsa).

Pregunta 24 RC: 2

Pregunta encadenada a la anterior. Estamos ante una clnica "sugerente de Artritis Reactiva":

poliartritis asimtrica, entesitis, liquido inflamatorio con ausencia de cristales y tincin de Gramnegativa. Sin embargo la sensibilidad de la tincin de Gram es tan slo de un 70% para S.aureus y


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estreptococos y menor an para los bacilos gram negativos y otros microorganismos. Lapresencia de fiebre y leucocitosis sumado al liquido de caractersticas inflamatorias conpoliartritis asimtrica obliga asimismo a descartar una artritis sptica. Por ello se realizan

hemocultivos, cultivo del lquido articular y tratamiento antibitico preventivo. Si los cultivosresultaran negativos podramos excluir razonablemente el diagnstico de artritis sptica ysuspenderamos entonces el tratamiento antibitico, puesto que no ha demostrado beneficio enla evolucin de la artritis reactiva. En el tratamiento sintomtico de la Artritis Reactivaempleamos AINES a dosis plenas. NO son recomendables el uso de glucocorticoides. Si lasintomatologa fuera persistencia podran emplearse otros tratamientos (metotrexate,sulfasalazina,...) pero en general no de inicio. Por todo ello la respuesta correcta es la 2.

Pregunta 25 RC: 4

Pregunta sencilla encadenada con las dos anteriores. La Artritis Reactiva es una inflamacinarticular ASPTICA pero que tiene su origen en una infeccin previa, bien de origen entrico(Salmonella, Shigella, Yersinia) o bien de origen genitourinario (Chlamydia o Ureaplasma).Recordar que ni la E. Coli ni el Gonococo se relacionan con la artritis reactiva (opcin 4 correcta,opcin 5 falsa). La determinacin del HLA-27 no nos ayudar en el diagnstico (opcin 3 falsa).No sospechamos una Artritis Reumatoide (opcin 2 falsa) ni un Lupus (opcin 1 falsa)

Pregunta 26 RC: 5

Atencin! el da del MIR hay que estar muy concentrado y leer correctamente todas las palabras

de la pregunta. Aqu nos preguntan por el carcinoma EPIDERMOIDE, y como sabis, el reflujogastroesofgico es factor de riesgo para el ADENOCARCINOMA de esfago (como tambin parasu paso previo, el esfago de Barrett).

Pregunta 27 RC:

Pregunta que se anul porque contiene dos respuestas falsas. La primera falsa es la 1, ya que lamayora de linfomas intestinales se desarrollan a partir de linfocitos B. La otra falsa y que se diocomo correcta en un primer momento es la 2, ya que su localizacin ms frecuente es en el leon.

Pregunta 28 RC: 5

Lo primero y ms importante: se trata de un paciente estable, sin otros antecedentes, y queadems en la endoscopia de urgencias no cumple criterios para recibir tratamiento endoscpicourgente, segn la clasificacin de Forrest (sera un III). Guindonos slo por esta clasificacin yapodramos contestar correctamente la pregunta, ya que un grado III puede ser dado de alta conIBP v.o. , pero descartemos el resto de opciones: -la primera como hemos dicho es falsa porqueno hace falta teraputica endoscpica (la gravedad de la ulceracin no lo requiere) -la segunda esfalsa tambin puesto que sabis que una lcera gstrica requiere SIEMPRE, y puede que sea delos pocos siempre del Mir, confirmacin histolgica de su curacin, para asegurarnos de la

ausencia de malignidad, aunque su aspecto sea benigno. -la tercera no es correcta, ya queaunque la tendencia natural sea atribuir la lcera al consumo de AINEs que dice el enunciado, si


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se descubre HP positivo en una lcera debe de erradicarse. -la cuarta es falsa, puesto que comohemos dicho no es una lcera complicada, y tened en cuenta que cada da se intenta ser msconservador en el tratamiento de la lcera. As pues la correcta ser la 5, como ya hemos

comentado al principio.

Pregunta 29 RC: 1

La ciruga de la colitis ulcerosa puede ser urgente (por ejemplo, en el caso del megacolon txico)o programada (por ejemplo, ante una displasia de alto grado). En el primer supuesto la tcnica deeleccin es la colectoma total con ileostoma terminal (en este caso se prefiere una tcnica mssencilla, dado que el paciente se encuentra en una situacin crtica), mientras que en el segundoes la proctocolectoma total con ileostoma terminal (de esta manera se evita que la enfermedadpueda reaparecer en el recto). Recientemente se est imponiendo la proctocolectoma

restauradora con anastomosis anal con bolsa ileal como tcnica de eleccin en las intervencionesprogramadas, ya que de esta forma se consigue preservar la continencia creando un reservorioileal que se anastomosa al ano y preservando el esfnter anal. Se evita de esta manera laileostoma, por lo que los pacientes gozan de una mejor calidad de vida. La complicacin tardams frecuente de la proctocolectoma con reservorio ileal es la bolsitis o reservoritis(respuesta 1 correcta), que ocurre en alrededor de un tercio de los pacientes. Este sndromeconsiste en un incremento de la frecuencia de deposiciones, diarreas acuosas, retortijones,tenesmo, goteo nocturno de heces, artralgias, mialgias y fiebre. Por lo comn la inflamacinreacciona a los antibiticos, pero en un pequeo porcentaje de pacientes es refractaria y obliga adesmantelar la bolsa artificial.

Pregunta 30 RC: 3

Sobre los corticoides en el tratamiento de la EII es importante recordar varias cosas: -no sontiles como tratamiento de mantenimiento (respuesta correcta =3) -no evitan recadas ni alteranla historia natural de la enfermedad -no son tiles para la enfermedad perianal (tampoco lo sonlos aminosalicilatos).

Pregunta 31 RC: 3

Pregunta que puede resultar algo complicada por lo novedoso de la respuesta. Parece claro porlos antecedentes (acenocumarol) y los datos analticos (Hb 9,5, VCM 75 con ferritina de 5) queesta paciente presenta un sangrado oculto. Lo primero ante tal sospecha sera la realizacin deuna colonoscopia y una gastroscopia. Dada su negatividad y la alta sospecha que tenemos,actualmente el siguiente paso se considera la cpsula endoscpica (respuesta correcta =3).Adems del diagnstico de hemorragia intestinal, la cpsula intestinal se puede utilizar en otrosprocesos como el diagnstico de EII, el diagnstico de tumores intestinales, enfermedad celaca oalgias abdominales difciles de filiar.

Pregunta 32 RC:

Pregunta que finalmente se anul pero que ha sido preguntada en otras ocasiones de manera


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similar. El cuadro es el de una esteatosis heptica, y en principio la respuesta correcta fue noalcohlica, ya que se trata de un paciente obeso y esto puede justificar la esteatosis, pero elconsumo de alcohol de este paciente es superior al exigido para considerar una esteatosis como

no alcohlica, por lo que al final la pregunta fue anulada

Pregunta 33 RC: 4

Se trata de un sndrome colestsico. Vayamos descartando opcionesno puede ser un Gilbert yaque en esta enfermedad el aumento de bilirrubina es a expensas de bilirrubina indirecta, puesexiste una alteracin en la conjugacin de la misma. Tampoco es una hepatitis aguda viral, ya quelos niveles de transaminasas estn escasamente elevados, de la misma manera que lo estn en latoxicidad por paracetamol. Entre las opciones que nos quedan, ambas pueden provocar unsndrome colestsico, pero dados los antecedentes de halterofilia, la toxicidad por anabolizantes

orales es ms probable. Respuesta correcta =4.

Pregunta 34 RC: 5

Este paciente presenta un cuadro clnico de hepatitis aguda. Siendo adems ADVPsospecharemos que es debida a un virus hepatotropo. As pues en una primera aproximacin quedescribe el enunciado se piden los marcadores para averiguar de qu virus se trata. La cuestines que son todos negativos y esto nos obliga a saber ciertas cosas. Lo primero es que el virus Atiene transmisin fecal-oral, adems la IgG no servira para el diagnstico de infeccin aguda. Lomismo sucedera con la respuesta 3 (en general las IgG no sirven para el diagnstico agudo). La

respuesta 2 tampoco sera pues el virus D necesita del virus B para infectar, as que sin evidenciade infeccin por HBV no tendra sentido pensar en virus D. Lo importante para contestar estapregunta es el hecho que algunos pacientes, cuando se infectan de manera aguda con el virus C,pueden tardar varias semanas en desarrollar anticuerpos, y adems stos no nos permitendiferenciar infeccin aguda o crnica(cosa que s podemos hacer en el caso de la hepatitis B).Espor esta razn que la mejor manera de diagnosticar una hepatitis aguda por virus C es el RNA delvirus (respuesta correcta =5). Tened en cuenta tambin que de forma habitual el RNA se detectaantes que los anticuerpos. En resumen: diagnstico ms precoz y ms sensible de VHC=RNA

Pregunta 35 RC: 3

Aunque no nos lo dicen literalmente, probablemente nos hallamos ante un sangrado de varicesesofgicas. Ante tal situacin, la conducta a seguir es primero de todo somatostatina i.v.(ya lodice el enunciado) junto con una endoscopia, en la que se realizar una ligadura con bandas(respuesta correcta=3). Actualmente la escleroterapia se utiliza slo ante casos de sangrado muysevero. Si una primera endoscopia no resulta eficaz, se realiza una segunda con nueva ligaduracon bandas elsticas. Si falla la segunda endoscopia, es decir, persiste la hematemesis, se utilizael baln de Sengstaken, y si an as falla, depende de la clasificacin Child del paciente. Si es unChild-A, se realiza una ciruga portocava, preferentemente la esplenorrenal distal de Warren, yaque en principio el trasplante no ser inmediato. Si estamos ante un Child-B o C, lo que serealizar ser un TIPS, pues el paciente ya puede considerarse candidato a trasplante.


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Pregunta 36 RC: 4

el cuadro descrito es el clsico de un ampuloma (respuesta correcta=4). Tened en cuenta que el

dato clave para el diagnstico diferencial es la sangre en heces, que en principio no estarapresente en el resto de opciones. Tambin se habla de heces plateadas, debido a las melenasaclicas que puede provocar el ampuloma.

Pregunta 37 RC: 1

Pregunta sencilla. Recordad que la cifra de amilasemia no es factor pronstico ni de gravedad enlas pancreatitis ( de manera similar a lo que sucede en las hepatitis agudas, en las que la cifra detransaminasas tampoco es un indicador pronstico). Recordad adems que los criterios deRanson tratan sobre el pronstico de la pancreatitis aguda y que la escala Apache trata de gradar

la gravedad del paciente independientemente de su enfermedad.

Pregunta 38 RC: 3

Nos presentan un paciente con cncer de recto. En esta pregunta no es importante conocer conexactitud el estadiaje del cncer colorrectal. Slo hay que comprender que un T3N+M0 es untumor localmente avanzado, tributario de una actitud quirrgica radical (respuesta 4 falsa) y detratamientos neoadyuvantes (preoperatorios) o adyuvantes (postoperatorios). En general, en elcncer colorrectal la quimioterapia pre o postoperatoria est indicada a partir de los estadios B2de Dukes (el estadiaje segn esta clasificacin est detallado en el esquema adjunto). La

radioterapia se reserva para los tumores de localizacin pelviana (recto y sigma distal) y tambinse administra a partir de los estadios B2. Por lo tanto, el paciente de la pregunta es candidato aquimiorradioterapia (respuestas 1 y 2 falsas). En cuanto al tratamiento quirrgico radical delcncer de recto existen tres modalidades: 1La reseccin anterior alta: se emplea en lostumores del sigma distal y recto superior (lesiones a ms de 12cm del margen anal aprox.). 2Lareseccin anterior baja: se utiliza cuando est afecto el recto superior y el medio (lesiones entrelos 7 y 12cm del margen anal aprox.). 3La amputacin abdominoperineal (operacin de Miles):til en el cncer del recto distal (lesiones a menos de 7cm del margen anal aprox.). As pues, elpaciente es tributario de una reseccin anterior (baja) de recto, por estar el tumor lejos delmargen anal (respuesta 4 falsa y 3 correcta).

Pregunta 39 RC: 2

Recordad que la colangitis presenta la denominada triada de Charcot (fiebre, ictericia y dolorabdominal). Recordad tambin que cada vez se utiliza ms la va endoscpica para el diagnsticoy tratamiento de la patologa biliar. Como veris, las opciones 3 y 5 son tambin muy razonablespor lo que resultan ser correctas. As pues la respuesta que hay que marcar como falsa es la 2, yaque aunque posible, el cncer de coldoco no se considera una causa frecuente colangitis.

Pregunta 40 RC: 1

Tema bastante preguntado en los ltimos aos. Como sabis, las principales ventajas del


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abordaje laparoscpico son la reduccin de la estancia postoperatoria, la reduccin del dolorpostoperatorio, y una mejor recuperacin funcional postquirrgica. As, la respuesta correcta esla 1.

Pregunta 41 RC: 3

Recordad esta regla sencilla: las hernias inguinales son ms frecuentes, y las crurales secomplican con mayor frecuencia. As pues, respuesta correcta=3.

Pregunta 42 RC: 5

Se trata de un cuadro bastante tpico: el de la insuficiencia artica (respuesta 5 correcta). Hay

diversos datos que nos ayudan a sospechar esta entidad: presin diferencial (presin de pulso)muy aumentada (195/42), soplo diastlico precoz y tercer ruido por sobrecarga de volumen. Elsoplo sistlico acompaante puede confundirnos, pero se debe a la sobrecarga de volumen a laque est sometido el ventrculo izquierdo por la regurgitacin artica (se trata de un soplo dehiperaflujo). La semiologa es bastante clara y el aumento de la presin de pulso junto con elsoplo diastlico precoz descartan el resto de las opciones de la pregunta. Como curiosidad decirque la miocardiopata no compactada es una entidad de reciente descripcin. Se caracteriza porla presencia de una extensa capa trabeculada de miocardio con mltiples y profundos recesosintertrabeculares sobre el lado endocavitario de la porcin compactada de la pared ventricular.Es probablemente secundaria a una detencin del proceso normal de compactacin de la paredventricular que ocurre tempranamente en la vida fetal. Clnicamente presenta insuficiencia

cardaca (habitualmente severa), embolia sistmica, arritmias o muerte sbita. Se ha descrito laasociacin con otras cardiopatas congnitas y con enfermedades neuromusculares. Eldiagnstico se establece mediante ecocardiografa o RMN. No existe tratamiento especfico deesta entidad, pudiendo ofrecer al paciente solamente el tratamiento general de la insuficienciacardaca. La anticoagulacin est indicada cuando se dan episodios emblicos.

Pregunta 43 RC: 1

La respuesta correcta es hiperpotasemia (respuesta 1 correcta). ste paciente tiene variosfactores para padecer una hiperpotasemia: insuficiencia renal (por disminucin del filtrado

glomerular, el potasio no es eliminado y se acumula), tratamiento con IECAs (enalapril) yahorradores de potasio (eplerenona) (por bloqueo del SRAA), y toma de betabloqueantes(bisoprolol, que dificulta la entrada de potasio en las clulas e impide por tanto suredistribucin). Debes conocer al dedillo la clasificacin y el manejo de la hiperpotasemia, puestoque lo preguntan casi todos los aos. Recuerda que cuando exista una discrepancia entre lascifras de potasio y el ECG, prevalece este ltimo a la hora del tratamiento. Como ayuda, recuerdatambin que el ECG se altera de atrs a adelante segn aumenta la gravedad: 1. ECG normal(HiperK leve); 2. Ondas T picudas (la nica que define una HiperK moderada, ya los siguientes seconsideran hiperpotasemia grave); 3. Depresin ST; 4. Ensanchamiento del QRS; 5. Aumento delPR; 6. Desaparicin onda P; 7. Patrn sinusoidal; 8. Asistolia. Debes saber adems que ante unahiperpotasemia grave como la de nuestro paciente (bradicrdico, con QRS ensanchado y

ausencia de onda P), la primera medida siempre es administrar gluconato clcico lo antes posible.Despus induciremos la entrada de potasio en las clulas (bicarbonato, insulina y glucosa, beta


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agonistas) y por ltimo forzaremos las prdidas con resinas de intercambio inico y furosemida,que tardan horas en hacer efecto. Por ltimo, recuerda que tanto la hipercalcemia como lahipermagnesemia producen en el ECG un acortamiento del QT (El K ensancha el ECG, el Calcio lo

estrecha) (respuestas 2 y 3 incorrectas).

Pregunta 44 RC: 4

Se nos presenta un cuadro de dolor anginoso brusco con elevacin del ST en las derivacionesprecordiales V2 a V6 (territorio de la descendente anterior), por lo que hay que pensar en un IAMtransmural de la pared anterior y pex del ventrculo izquierdo. No obstante, el cateterismodescarta obstrucciones coronarias significativas como causantes del cuadro, por lo que lasopciones de la pregunta nos ofrecen diagnsticos alternativos al de la aterosclerosis coronaria.Tres de ellos se descartan fcilmente. La pericarditis aguda cursa con dolor pericrdico (no

anginoso) y con una elevacin difusa del ST en el ECG que afecta todas las derivaciones. El TEPsuele cursar con disnea (aunque eventualmente puede ocasionar dolor retroesternal si esmasivo) y su ECG se caracteriza por alteraciones inespecficas o por signos de sobrecarga delventrculo derecho. La diseccin artica tipo B no afecta la aorta ascendente, por lo que nopuede obstruir las coronarias y ocasionar una elevacin del ST. As pues, la duda estara entre elvasoespasmo coronario transitorio y la enfermedad de Tako-Tsubo. El cuadro tal y como nos lodescriben es muy caracterstico de la segunda entidad, por lo que la respuesta correcta es la 4. Lamiocardiopata de esfuerzo o estrs o enfermedad de Tako-Tsubo es una entidad que se hadescrito recientemente. Suele ser desencadenada por episodios severos de estrs fsico opsicolgico y es ms frecuente en mujeres postmenopusicas. Se caracteriza por mimetizar unIAM anterior con elevacin del ST, siendo estos dos cuadros prcticamente indistinguibles desde

un punto de vista clnico y electrocardiogrfico en la mayora de los casos (dolor retroesternalopresivo, sntomas de activacin adrenrgica, elevacin del ST en derivaciones precordiales, etc.),por lo que para establecer el diagnstico diferencial debe recurrirse a la angiografa coronaria. Enla enfermedad de Tako-Tsubo la angiografa revela, en ausencia de obstrucciones coronariassignificativas, una disfuncin ventricular izquierda caracterstica que consiste en una aquinesiatransitoria del pex cardaco y de los segmentos distales de las paredes anterior, inferior y lateralcon una hiperquinesia de los basales. En la fase aguda el paciente puede presentar inestabilidadhemodinmica, pero suele recuperarse rpidamente, siendo el pronstico excelente y la tasa derecurrencias baja. Aunque no hay evidencias definitivas de su utilidad, los alfa y betabloqueantesse utilizan para prevenir las recurrencias en pacientes que han sufrido varios episodios o anteaquellos casos en los que ha habido riesgo vital.

Pregunta 45 RC: 2

Debes recordar las indicaciones de anticoagulacin oral (ACO) en la FA (manteniendo INR entre2-3, salvo en vlvulas mitrales mecnicas (2,5-3,5)): - CRITERIOS DE ALTO RIESGO: en cuanto secumpla 1 se indica ACO. Tromboembolismo previo (AIT, ACV...), prtesis valvular, enf. mitral (IMo EM), edad >= 75 aos, miocardiopata hipertrfica. - CRITERIOS DE RIESGO MODERADO: si secumplen 2 se indica ACO; si se cumple 1 se prefiere ACO (pero tambin se puede dar AAS); si nose cumple ninguno se prefiere no dar nada (pero tambin se puede dar AAS). ICC o FEVI


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Pregunta 46 RC: 3

Pregunta polmica dado que las indicaciones de la implantacin de marcapasos han cambiadorecientemente. La respuesta que se dio por correcta es la 3 (el bloqueo de rama alternante). Noobstante, segn las nuevas guas de la Sociedad Europea de Cardiologa del 2007, la opcin 4(BAV de segundo grado Mobitz I) tambin es correcta. Anteriormente el BAV de segundo gradoMobitz I slo era indicacin de marcapasos en caso de ser sintomtico, pero en las nuevas guastambin se incluye el asintomtico como indicacin. As pues, la pregunta debe ser contestadapensando en las indicaciones antiguas y no en las nuevas. La pregunta no fue anulada. A grandesrasgos, podemos resumir las nuevas indicaciones (del 2007) de la implantacin de marcapasos enlos siguientes puntos: 1Bradicardias sintomticas o pausas sinusales de ms de 3 segundos. 2BAV de segundo grado (Mobitz I y II) y de tercer grado. 3Bloqueo de rama alternante. 4

Bloqueo bi o trifascicular cuando el intervalo HV (His-ventrculo) es mayor de 100ms (demostradomediante estudio electrofisiolgico).

Pregunta 47 RC: 3

Se trata de un cuadro muy preguntado en el Mir: el de la miocardiopata hipertrfica (respuesta 3correcta). Hay diversos datos que nos ayudan a sospechar esta entidad: paciente joven, soplosistlico en el borde esternal izquierdo que se acenta con la maniobra de Valsalva y altosvoltajes en el ECG (indicativos de crecimiento ventricular). De entre todos los datos que nos danen el enunciado el ms importante sin lugar a dudas es el aumento del soplo con el Valsalva,

dado que slo hay dos entidades con esta caracterstica: la miocardiopata hipertrfica (cuandoes obstructiva) y el prolapso de la vlvula mitral (cuando cursa con insuficiencia mitral). Ennuestro caso ambos cuadros no se pueden confundir, entre otras cosas por el soplo tpico demiocardiopata hipertrfica obstructiva y el crecimiento ventricular que ya hemos comentado. Enel resto de enfermedades cardacas que cursan con soplo, ste aumenta con el incremento de laprecarga (inspiracin) y disminuye con la disminucin de la misma (Valsalva).

Pregunta 48 RC: 3

Veamos a qu tipo de miocardiopata (MCP) se asocian cada una de las opciones de la pregunta:

1Alcoholismo: MCP dilatada. 2Tratamiento antineoplsico con adriamicina: MCP dilatada. 3Amiloidosis: MCP restrictiva (respuesta 3 correcta). 4Feocromocitoma: MCP hipertensiva. 5Ataxia de Friedreich: MCP hipertrfica. La etiologa de la MCP restrictiva puede ser primaria osecundaria a procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis), enfermedades de depsito(hemocromatosis, enfermedad de Fabry, glucogenosis), infiltraciones neoplsicas, radioterapia,etc.

Pregunta 49 RC: 5

La prevalencia de hipertensin en individuos de edad igual o superior a 60 aos es de alrededor

del 60%. Los pacientes de edad avanzada con frecuencia presentan una hipertensin sistlicaaislada o de gran predominio sistlico (elevacin de la presin del pulso), debido a la prdida de


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la elasticidad de los vasos. Especialmente en estas edades la presin arterial sistlica es mejorpredictor de riesgo de coronariopata isqumica, insuficiencia cardaca, accidente vascularcerebral, insuficiencia renal crnica, enfermedad cardiovascular y mortalidad total que la presin

diastlica (respuesta 5 correcta). El estudio de la relacin entre la hipertensin y la enfermedadcardiovascular se ha basado clsicamente en la presin diastlica, cuya elevacin es caractersticade los hipertensos ms jvenes. No obstante, cada vez se reconoce ms el papel primordial de laelevacin de la presin sistlica en el desarrollo de los episodios cardiovasculares. Este papel esespecialmente importante si se tiene en cuenta que, en la poblacin general, las cifras de presindiastlica aumentan hasta los 50 aos, para posteriormente estabilizarse o tender a decrecer.Por el contrario, las cifras de presin sistlica siguen incrementndose con la edad, de forma quela hipertensin sistlica es la forma ms frecuente de hipertensin a partir de los 60 aos. Pareceevidente que la relacin de los distintos componentes de la presin arterial y la enfermedadcardiovascular vara con la edad. As, hasta los 50 aos la elevacin de la presin diastlica es elelemento ms importante, entre los 50 y 60 aos tanto la presin diastlica como la sistlica son

importantes y a partir de los 60 aos la elevacin de la presin sistlica y de la presin de pulso(diferencia entre sistlica y diastlica) son los componentes mejor relacionados con el desarrollode complicaciones cardiovasculares, especialmente coronarias. El tratamiento de la hipertensinen la vejez se asocia a un descenso de los eventos cardiovasculares (respuesta 4 falsa), estandoespecialmente indicado iniciar el tratamiento con medidas no farmacolgicas (sobre todo si setiene en cuenta que la hipertensin sensible a la sal es ms frecuente) (respuesta 2 falsa). Porotro lado todos los frmacos han demostrado su eficacia para reducir la presin arterial enpacientes de edad avanzada, por lo que el uso de uno u otro deber individualizarse en funcinde las comorbilidades de cada paciente (es decir, que los alfabloqueantes slo tendranpreferencia en los casos con hipertrofia benigna de prstata) (respuesta 3 falsa). A parte de lahipertensin sistlica aislada, los pacientes de edad avanzada tambin presentan con mayor

frecuencia hipotensin ortosttica, hipertensin resistente al tratamiento y fenmeno de batablanca (este ltimo sobre todo en mujeres) (respuesta 1 falsa).

Pregunta 50 RC: 3

Pregunta sobre el tratamiento de la estenosis artica (EA). Toda EA grave y SINTOMTICA (comoen el caso que nos ocupa) es tributaria de tratamiento intervencionista y en esta patologa latcnica de eleccin es la sustitucin valvular. Como el paciente es menor de 65 aos la prtesistiene que ser mecnica, dado que las biolgicas tienen una vida media de unos 5-10 aos, y elrgimen de anticoagulacin tiene que ser indefinido (podra optarse por una bioprtesis si la

anticoagulacin permanente estuviera contraindicada, aunque en el futuro habra que volver acambiar la vlvula) (respuesta 3 correcta). A grandes rasgos el tratamiento intervencionista de lasotras valvulopatas izquierdas (cuando est indicado) es el siguiente: para la estenosis mitral lavalvuloplastia percutnea con baln (siempre que la vlvula no est muy deteriorada, no hayantrombos en la aurcula izquierda y no haya una insuficiencia mitral severa concomitante, de locontrario se proceder a la sustitucin valvular), para la insuficiencia mitral la reconstruccinvalvular y para la insuficiencia artica la sustitucin valvular.

Pregunta 51 RC: 4

El tratamiento quirrgico o endovascular de las estenosis de la arteria cartida interna se empleaen la prevencin secundaria del ictus aterotrombtico y lacunar. La tcnica de eleccin es la


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endarterectoma carotdea, que est indicada en las estenosis de ms del 70%, tanto si sonsintomticas como asintomticas (en estas ltimas siempre que no exista alto riesgo quirrgico).La angioplastia carotdea con colocacin de stent es una tcnica novedosa para el tratamiento de

esta patologa, que de momento se reserva para las estenosis de ms del 70% asintomticas yque son de alto riesgo quirrgico. Teniendo en cuenta la comentado la respuesta correcta es la 4.

Pregunta 52 RC: 5

Pregunta directa sobre la clasificacin GOLD de gravedad en el EPOC, que se basa en los valoresde FEV1 de la espirometra y que debes conocer para el MIR porque ha sido preguntada en variasocasiones: Leve: >=80% Moderado: 50-79% Grave: aumentar la dosis de GC inhalados progresivamente~~> aadir GC orales (respuestas 1, 2 y 4 verdaderas). Adems pueden emplearse cromonas, anti-

IgE o antagonistas de los leucotrienos, especialmente en el asma leve persistente, comoahorradores de corticoides. Los GC inhalados actan fundamentalmente a nivel local, pero unapequea parte pasa a circulacin sistmica y sufre metabolizacin heptica (respuesta 3verdadera). El salmeterol es un 2 agonista de accin prolongada (como el formoterol), pero suduracin es de 12h, no de 24h, por lo que necesita dos aplicaciones diarias (respuesta 5 falsa).Repasa la farmacologa de los 2 adrenrgicos, pues es el segundo ao consecutivo que sepregunta en el MIR.

Pregunta 55 RC: 2

El tratamiento farmacolgico del paciente EPOC se basa en el uso de anticolinrgicos (bromurode ipratropio y tiotropio) y 2 agonistas (salbutamol, salmeterol). Adems, pueden aadirse


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corticoides en tres situaciones: - GC inhalados en pacientes con hiperreactividad bronquial yrespuesta broncodilatadora positiva. - GC inhalados en pacientes con reagudizaciones frecuentes(>=3/ao) - GC sistmicos en las reagudizaciones El paciente de la pregunta cumple ambos

criterios para aadir tratamiento corticoideo inhalado a su terapia habitual (respuesta 2correcta). La teofilina puede usarse en el tratamiento del EPOC no controlado, pero tiene undifcil manejo y cada vez se usa menos (respuesta 1 incorrecta). Los antagonistas de losleucotrienos y el cromoglicato se usan en el tratamiento del asma, no del EPOC (respuestas 3 y 5falsas). Por ltimo, la N-acetilcistena es un mucoltico que no ha demostrado su eficacia en elEPOC y por lo tanto no est indicado (respuesta 4 falsa).

Pregunta 56 RC: 4

Esta pregunta resume casi todas las caractersticas de la histiocitosis X que debes conocer para el

MIR (respuesta 4 correcta): Fumador joven con tos y disnea progresivas, imagen radiolgica coninfiltrados intersticiales y quistes areos en campos superiores, patrn restrictivo (y/oobstructivo) con disminucin de la DLCO. Recuerda que el diagnstico se realiza con la TC, biopsiatransbronquial y lavado broncoalveolar, en las que se demuestra la presencia de ms de un 5%de clulas de Langerhans (CD1+, protena S-100 y grnulos de Birbeck). La medida teraputicams importante es el abandono del tabaco.

Pregunta 57 RC: 4

El sndrome de la vena cava superior es un conjunto de sntomas causados por el deterioro del

flujo sanguneo a travs de la vena cava superior a la aurcula derecha. Los sntomas que hacensospechar de este sndrome son la disnea, tos, e inflamacin de la cara, cuello, tronco superior yextremidades. El sndrome de la vena cava superior es generalmente una seal de carcinomabroncognico localmente avanzado, fcilmente detectable en una radiografa simple de trax. Esuna urgencia oncolgica que se trata con radioterapia de urgencia.

Pregunta 58 RC: 4

Pregunta fcil y tpica de MIR, que no debes fallar. Disnea de aparicin brusca en un pacienteintervenido en las semanas previas y con antecedentes de trombosis venosa profunda, este

paciente tiene un TEP hasta que se demuestre lo contrario (respuestas 1 y 2 incorrectas). Cuandola sospecha clnica es ALTA, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con heparina yposteriormente confirmar el diagnstico con una angioTC o gammagrafa de V/Q (respuesta 4correcta). Recuerda que el D-dmero sirve para descartar TEP (alto valor predictivo negativo) peroslo est indicado en pacientes con baja sospecha clnica (respuesta 3 incorrecta), y que lafibrinolisis se realiza slo en casos de TEP masivo con inestabilidad hemodinmica (respuesta 5incorrecta).

Pregunta 59 RC: 5

Paciente con diagnstico de neumona, que al tercer da de ingreso presenta fiebre mantenidapese a antibioterapia adecuada. En un caso as, tpicamente hay que pensar en que padezca


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alguna complicacin piognica de la neumona, siendo la ms frecuente el empiema. Para sudiagnstico, sera necesario una toracocentesis y anlisis del lquido pleural, y si cumpliesecriterios diagnsticos de empiema (pH menor de 720, glucosa menor de 50mg/dl, lquido

purulento o presencia de microorganismos en el Gram), requerira colocacin de tubo de drenajepleural para su tratamiento (respuesta 5 correcta). El diagnstico se vera apoyado por la imagenradiolgica, descrita como una lesin de mrgenes obtusos (y por tanto, por dentro de la pleura),que correspondera a un derrame pleural. La respuesta 3 nos podra plantear dudas, perodebemos descartarla por la evolucin trpida y el mantenimiento de la fiebre pese al tratamientoantibitico (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 60 RC: 2

Pregunta FCIL sobre la va ptica. Nos cuentan la clnica de un tumor hipofisario con repercusin

visual. Los tumores hipofisarios se sitan bajo el quiasma ptico y comprimen las fibras nasalesde cada ojo que all se cruzan. De forma que no vern la mitad temporal de cada ojo:hemianopsia bitemporal (recordad que las fibras nasales recogen la visin temporal y viceversa,son imgenes en espejo, RESPUESTA CORRECTA 2).

Pregunta 61 RC: 5

Pregunta sencilla si la sacamos por descarte. Las incidencias en el MIR suelen ser correctas,porque es casi imposible conocerlas todas (s hay que saber la de la esquizofrenia que ha sidopreguntada) as que la respuesta 1 es correcta. Las respuestas 2, 3 y 4 nos hablan de la "causa

ms frecuente" de hemorragia subaracnoidea espontnea, ictus lacunar y el ictuscardioemblico, y son tambin correctas. La respuesta 5 es la FALSA: aparte del que"prcticamente superponibles" chirra a falso, es mucho ms frecuente el ictus en territoriocarotdeo que en el vertebrobasilar.

Pregunta 62 RC: 3

La pleocitosis (aumento de clulas) en LCR es tpica de las infecciones, como la encefalitisherptica (opcin 3 correcta). El Guillain-Barr se caracteriza precisamente por lo contrario,pocas clulas y aumento de protenas (opcin 2 falsa). En la Esclerosis Lateral Amiotrfica hay

que descartar justamente cualquier alteracin del LCR para poder hacer el diagnstico (opcin 1falsa). El Creutzfeldt Jakob se diagnostica por biopsia cerebral y en la LMP no se suele observarpleocitosis en LCR (opcin 4 y 5 falsas).

Pregunta 63 RC: 4

Pregunta DFICIL. Para intentar sacar este tipo de preguntas hay que identificar en primer lugar sila lesin se sita a derecha o izquierda. La lesin es IZQUIERDA puesto que hay afectacin de lahemicara izquierda (siempre ipsilateral a la lesin cerebral) y miembros derechos (siemprecontralateral a la lesin cerebral). As, descartamos las opciones 2 y 3. La diseccin de la arteria

cartida interna puede cursar con miosis, ptosis y debilidad en hemicuerpo pero NO conafectacin propia del troncoencfalo (debilidad hemicara, vrtigo, disartria) adems de que suele


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debutar con prdida de visin (amaurosis fugax) no con diplopia (opcin 1 falsa). Ladisartria/disfagia (afectacin pares craneales bajos, IX-X) sitan la lesin en el BULBO, y laafectacin del sistema simptico (Horner) y de los ncleos vestibulares (vrtigo) en el bulbo

LATERAL. Es un sndrome de Wallenberg, y esta zona del bulbo es irrigada por la arteria vertebralo la PICA (opcin 4 correcta). La arteria cerebelosa antero-inferior irriga la protuberancia y elcerebelo, podra tener una clnica similar pero SIN disartria o disfagia (opcin 5 falsa).

Pregunta 64 RC: 2

Pregunta sencilla sobre Esclerosis Mltiple, tema que hay que dominar el da del MIR. LaEsclerosis Mltiple puede afectar al sistema piramidal (Respuesta 1 Falsa), sistema sensitivo,sistema cerebeloso (Respuesta 4 Falsa) y troncoencfalo con diplopia, disartria, disfagia....(Respuesta 5 Falsa). La afectacin visual es caracterstica en la EM, con lesin del nervio ptico o

del quiasma, siendo tpica la neuritis ptica retrobulbar (Respuesta 3 Falsa) pero NO suele haberafectacin posterior al quiasma, por lo que no hay hemianopsia homnima (Respuesta 2CORRECTA, es el signo ms raro que puede aparecer).

Pregunta 65 RC: 3

La debilidad muscular proximal, la elevacin del CPK y el electromiograma con potencialespolifsicos orientan hacia un trastorno MIOPTICO. (Opciones 4 y 5 falsas): son trastornosneuropticos. La Miastenia Gravis es un enfermedad de la placa motora postsinptica, conafectacin tpica de la musculatura extraocular sin prdida de reflejos y disminucin del potencial

en la estimulacin nerviosa repetitiva (opcin 1 falsa). Los datos tpicos de la distrofia miotnicason CPK normal, debilidad muscular en cara y extremidades distales + signos de miotona clnica yelectromiogrfica (tienen dificultad en soltar los objetos tras sujetarlos firmemente) (opcin 2falsa). La clnica, analtica y EMG concuerdan con una polimiositis, que necesitar de una biopsiapara confirmar el diagnstico (opcin 3 correcta).

Pregunta 66 RC: 2

Importante diferenciar entre sndrome confusional agudo (delirium) y demencia. Las palabrasclaves para orientarnos al sndrome confusional agudo son inicio AGUDO, curso FLUCTUANTE y

nivel de conciencia DISMINUIDO. stas caractersticas las diferencian del inicio de una demencia(inicio insidioso, curso progresivo y nivel de conciencia conservado). La inversin del ciclo vigiliasueo orientan tambin hacia el delirium (RESPUESTA 2 CORRECTA) Recordar que ante undelirium NO se emplean benzodiacepinas (la nica excepcin sera el delirium tremens porabstinencia alcohlica).

Pregunta 67 RC: 5

Pregunta FCIL sobre la cefalea en racimos (histamnica o de Horton): varn con dolorretroorbitario unilateral intenso, rinorrea, sndrome de Horner, en un patrn recurrente de crisis

peridicas (opcin 5 correcta). La neuralgia del trigmino cursa con dolor lancinante hemifacial,paroxstico y breve, ms frecuente en mujeres (opcin 1 falsa). Un proceso expansivo retroocular


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no provocara enoftalmos sino exoftalmos (opcin 2 falsa). La migraa complicada tendra quepresentar sntomas de lesin cerebral (opcin 3 falsa). La arteritis de clulas gigantes o de latemporal cursara con prdida de visin bilateral, claudicacin mandibular, sndrome

constitucional, etc (opcin 4 falsa).

Pregunta 68 RC: 2

Se trata de un pregunta difcil que mucha gente fall en el Mir 2010. La esencia del tema resideen saber distinguir un sncope de una crisis epilptica y en entender que no toda sacudida demiembros es una crisis, sino que hay que tener en cuenta todo el cuadro. Hay dos datos que vanclaramente a favor del sncope (que es la respuesta correcta): 1Los prdromos: en ningnmomento hay focalidad neurolgica, sino sntomas vagos presincopales (nuseas, sudoracin,calor y oscurecimiento visual). 2La prdida muy breve de conciencia y la AUSENCIA de periodo

postcrtico. En cuanto a los movimientos clnicos y la relajacin de esfnteres decir que sonmanifestaciones ms frecuentes en las crisis, pero que tambin pueden aparecer en el sncope,siendo de poca importancia en el diagnstico diferencial de estas dos entidades. De hecho losmovimientos clnicos pueden presentarse con frecuencia en los sncopes cardiognicos porisquemia cerebral debida al bajo gasto cardaco.

Pregunta 69 RC: 1

Pregunta de dificultad media sobre el tratamiento de inicio en un paciente con Parkinson. Estrecomendado iniciar el tratamiento con AGONISTAS DOPAMINRGICOS en pacientes jvenes

menores de 50 aos con Parkinson de inicio para evitar el riesgo de aparicin de discinesiastardas y fluctuaciones motoras que s apareceran con la Levodopa (opcin 1 correcta). LaLevodopa estara indicada de inicio ante pacientes que presentaran una mayor incapacidad omayor edad. En la opcin 4 debera decir "Entacapona" en lugar de "Estacapona" (es una errataque se col en el MIR).

Pregunta 70 RC: 4

Paciente con cncer de pulmn que desarrolla una lesin cerebral que capta contraste y produceedema es una metstasis cerebral hasta que se demuestre lo contrario. El tratamiento de la

lesin, si es accesible y de tamao adecuado, es la intervencin quirrgica seguida deradioterapia holocraneal (opcin 4 correcta). Nuestra prioridad deber ser la extirpacinquirrgica de la lesin que ya provoca clnica de hemiparesia; el examen anatomopatolgico nosdar a posteriori el diagnstico definitivo. Por ello es ms resolutiva la ciruga que una biopsiacerebral, aparte de que el diagnstico NO es que sea incierto (opcin 3 falsa). La radiociruga noes adecuada para una nica metstasis y de 3 cm de dimetro (opcin 2 falsa). La extirpacin deuna metstasis nica cerebral con el primario controlado aumenta ligeramente la supervivencia(opcin 1 falsa). La respuesta 5 no tiene sentido.

Pregunta 71 RC: 4

De cara al MIR, es importante conocer algunos aspectos diferenciales de las neoplasias tiroideas.


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En general, todas ellas son ms frecuentes en mujeres y cursan con tumoracin tiroidea y SINalteracin de la funcin hormonal (respuesta 1 falsa). Del Ca. papilar de tiroides debes recordar:es el ms frecuente y el de mejor pronstico (respuesta 3 falsa), disemina preferentemente por

va linftica (resp 4 verdadera), no suele estar capsulado, aparecen cuerpos de Psamoma, serelaciona con irradiacin previa del tiroides (no con mutaciones del protooncogen RET, resp 2falsa), y se trata con tiroidectoma total, ablacin con yodo radiactivo y levotiroxina a dosissupresoras. En su seguimiento se utiliza la tiroglobulina (resp 5 falsa). Recuerda que lasmutaciones de RET y el seguimiento con calcitonina son caractersticas del carcinoma medular detiroides, no del papilar.

Pregunta 72 RC: 3

La enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal primaria se produce por la destruccin de

las glndulas suprarrenales. Es necesaria la destruccin de ms del 90% de la glndula para quese manifieste clnicamente (resp 2 falsa). Aunque la etiologa ms frecuente ha sido clsicamentela tuberculosis, hoy en da se considera que la primera causa de Addison en los pasesdesarrollados es la idioptica o autoinmune (resp 1 falsa). En ms de la mitad de los pacientescon Addison autoinmune aparecen auto-anticuerpos circulantes contra las suprarrenales, entreellos los Ac anti-21-hidroxilasa (respuesta 3 verdadera) aunque se desconoce su papel en lapatogenia de la enfermedad. Adems, estos pacientes pueden asociar otras patologas deetiologa autoinmune (DM1, vitligo, enfermedad tiroidea) que en ocasiones constituyenSndromes Poliglandulares Autoinmunes (SPA). Es cierto que puede asociarse a hepatitis crnicaautoinmune, pero no en un porcentaje tan alto de los casos (resp 5 falsa). La insuficienciasuprarrenal por tuberculosis se diferencia de la autoinmune, fundamentalmente, en que

destruye la mdula adrenal adems de la corteza. Por otro lado, es tpico del Addisontuberculoso la aparicin de calcificaciones suprarrenales, que aparecen hasta en el 50% de loscasos, pero no en la autoinmune (resp 4 falsa).

Pregunta 73 RC: 5

Sobre el tratamiento del prolactinoma hay que recordar dos puntos fundamentales: - Eltratamiento de eleccin es mdico, independientemente del tamao del tumor. Los frmacos deeleccin son los agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, cabergolina...) - El macroprolactinomase trata siempre, mientras que el microprolactinoma se trata cuando hay sntomas molestos, alto

riesgo de osteoporosis o deseo gestacional. En caso contrario, slo se realizan controlesperidicos de los niveles de prolactina. En este caso nos presentan una paciente conmicroprolactinoma asintomtico (tiene amenorrea de 6 aos de evolucin, pero se explica por lamenopausia), sin deseo gestacional ni alto riesgo de osteoporosis. Por lo tanto, la opcin correctaes la 5.

Pregunta 74 RC: 3

Las complicaciones metablicas agudas de la DM son tres: la hipoglucemia, la cetoacidosisdiabtica y la hiperglucemia hiperosmolar (no cetsica). La hiperglucemia hiperosmolar no

cetsica es tpica de la DM2, por lo que no suele requerir tratamiento con insulina al resolverse elcuadro agudo, a diferencia de la cetoacidosis, que se relaciona con la DM1 y por tanto requerir


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tratamiento insulnico al alta (respuesta 2 falsa). Se produce porque la insulina no es capaz decontrolar los niveles de glucemia, que se acumulan y producen un gran aumento de laosmolaridad plasmtica (valores normales 275-290 mOsm, resp 4 falsa). A diferencia de la

cetoacidosis, no hay acmulo de cuerpos cetnicos, por lo que no suele haber acidosismetablica (pH normal o levemente disminuido). La ausencia de acidosis hace innecesario eltratamiento con bicarbonato (resp 5 falsa) en la mayora de los casos. La respiracin de Kussmaules una taquipnea que intenta compensar la acidosis metablica, por lo que suele estar presenteen la cetoacidosis, pero ausente en el coma hiperosmolar (resp 1 falsa). El coma hiperosmolar seda en ancianos como consecuencia de procesos graves que se superponen a su DM2, por lo quela mortalidad del cuadro es muy elevada (alrededor del 50%, en relacin con la patologasubyacente, resp 3 verdadera). La cetoacidosis, en cambio, tiene una mortalidad baja (40, o IMC>35 con FR cardiovascular asociados, en los que ha fracasado eltratamiento con dieta, ejercicio fsico y frmacos. - Tcnicas: la ms utilizada es el by-passgstrico, que es una tcnica mixta (restrictiva+malabsortiva). El efecto adverso precoz y tardoms frecuente son los vmitos. Adems, casi en el 50% de los pacientes se produce litiasis biliar(respuesta 1 correcta), por lo que est indicada la colecistectoma profilctica en el momento de

la intervencin cuando el paciente tiene litiasis previa.

Pregunta 77 RC: 3

La fosfatasa alcalina elevada aparece tanto en la osteomalacia como en el Paget, pero sloaparecer hipocalcemia en la osteomalacia. Recordad que el dficit de vitamina D por causasexgenas es la causa ms frecuente de osteomalacia, y nuestra paciente se encuentra desnutriday viviendo en una residencia. A ello hay que sumarle el uso de antiepilpticos, otra causa dedficit de vitamina D por inactivar el colecalciferol (opcin 3 correcta, opcin 5 falsa). Laosteoporosis no altera ni la fosfatasa alcalina ni el calcio (opcin 1 falsa). El carcinoma basocelular

no da metstasis seas ni de ninguna clase (opcin 2 falsa). El hiperparatiroidismo terciario darahipercalcemia (opcin 4 falsa).


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Pregunta 78 RC: 1

Un estilo de vida fsicamente activo, ya sea en el tiempo laboral o libre, va asociado a unadisminucin de la frecuencia y la mortalidad de las ECV en un 30%, de modo que se genera unarelacin inversamente proporcional: a mayor actividad fsica, menor incidencia de eventoscardiovasculares. Acta en diferentes mbitos reduciendo el riesgo, reduce la glucemia y latensin arterial, sobre todo la diastlica (respuesta 1 correcta), disminuye el sobrepeso, aumentael HDL y disminuye el LDL (respuesta 4 incorrecta) entre otras. Al ejercitar los msculos aumentael consumo muscular de oxgeno (respuesta 5 incorrecta). No es aplicable en cualquier situacinde prevencin primaria o secundaria (respuesta 3 incorrecta), de hecho, tras un IAM reciente hayque valorar cuidadosamente la indicacin de ejercicio en el paciente (respuesta 2 incorrecta).

Pregunta 79 RC: 4

La esperanza de vida en los pacientes con Artritis Reumatoide parece acortarse en tres a sieteaos, siendo la contribucin de la enfermedad de un 15-30 %. El aumento de la tasa demortalidad parece estar limitado a pacientes con afectacin articular ms grave, mayor duracinde la enfermedad, empleo de corticoesteroides, edad de inicio y bajo nivel socioeconmico. Elaumento de la mortalidad se atribuye bsicamente a infecciones y hemorragias digestivas. Perorecientemente se ha demostrado que las enfermedades cardiovasculares tambin contribuyen alaumento de la mortalidad, que al parecer disminuye con un tratamiento antiinflamatorio eficaz.

Pregunta 80 RC: 3

La clave para responder a esta pregunta se encuentra en el antecedente de la profesora. Variosnios de su parvulario han presentado fiebre y exantema. El parvovirus B19 es un virus queprovoca en los nios menores de 6 aos la llamada "5 enfermedad" o "Eritema infeccioso":debutan con fiebre y evolucionan a un exantema en cara (signo del nio abofeteado) y tronco. Escontagioso y provoca tpicamente artralgias y artritis simtrica perifrica en adultos, que seresuelve espontneamente en 3 semanas (opcin 3 correcta). La paciente slo presenta uno delos cuatro criterios diagnsticos de lupus, artritis no erosiva (opcin 1 falsa). La ArtritisReumatoide requiere un tiempo de evolucin mnimo de 6 semanas (opcin 2 falsa). La

espondiloartropata afecta ms al esqueleto axial o es asimtrica (opcin 5 falsa). La ArtritisReactiva es tpicamente asimtrica (opcin 4 falsa).

Pregunta 81 RC: 4

El paciente sufre una Artropata de Charcot que asocia insensibilidad al dolor y prdida de losreflejos musculares. De esta forma las articulaciones van siendo sometidas a traumatismosrepetidos que van progresivamente deformndolas. Entre las causas que originan artropata deCharcot se encuentran la Diabetes Mellitus, la siringomielia, la lepra y la amiloidosis. Laosteoartropata hipertrfica no causa artropata de Charcot, y el sndrome articular que provoca

S es doloroso, con deformidad en "cuchara" de las falanges distales de manos y pies (opcin 4correcta).


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Pregunta 82 RC: 3

La paciente presenta 4 posibles criterios diagnsticos de Lupus : Fotosensibilidad, Lesionescutneas, Artritis no erosiva y afectacin renal (cilindros celulares). Ha debutado con un cuadrode afectacin glomerular: sndrome nefrtico (edemas), hipertensin, cilindros hemticos ydisminucin del filtrado glomerular (Cr 3,8 mg/dl). Con estos datos clnicos sospechamos unLupus Eritematoso Sistmico complicado con una GMN PROLIFERATIVA DIFUSA o tipo IV, laforma ms frecuente y grave en pacientes sintomticos. La biopsia renal podra estar indicada deinicio, PERO nuestra prioridad es tratar inmediatamente a la paciente con un tratamientoagresivo (corticoides + inmunosupresores) para detener la progresin del fallo renal y evitar as lairreversibilidad de la lesin (RESPUESTA 3 CORRECTA).

Pregunta 83 RC: 4

La Arteritis de la Temporal va a necesitar un tratamiento prolongado, mnimo de 1 a 2 aos, conPrednisona, a dosis altas de 40-60 mg/da para luego ir reduciendo la dosis progresivamente.Para prevenir la aparicin de osteoporosis por el uso continuado de corticoides hay que aadir altratamiento Bifosfonatos, Calcio y vitamina D (opcin 4 correcta).

Pregunta 84 RC: 5

Fractura de clavcula: La mayor parte de la fracturas de clavcula se benefician de un tratamientoconservador. En el nio, hasta los 12 aos de edad, podemos aceptar cualquier forma decontacto entre los fragmentos puesto que el foco remodelar satisfactoriamente en meses. Eltratamiento consistir en un vendaje en ocho durante 3 4 semanas (opcin 5 correcta). Msall de esa edad se debe ser ms cuidadoso con la reduccin de la fractura y el control posteriorde su contencin colocando un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas.

Pregunta 85 RC: 3

Fractura del escafoides: Debemos sospechar una fractura del escafoides tras una cada en

hiperextensin de la mueca y dolor global de la mueca que se acenta al presionar nivel de latabaquera anatmica. Para el diagnstico se realizan radiografas en distintas proyecciones. Aveces no se ve el trazo de fractura en un principio pero, debido al riesgo de necrosis, con clnicasugestiva, se inmoviliza y se repiten las radiografas en 2 semanas (opcin 3 correcta).

Pregunta 86 RC: 5

Complicaciones de las fracturas: Pregunta MUY IMPORTANTE que se repite prcticamente todoslos aos en el mar y que no te puedes permitir fallar. En esta pregunta se describe a la perfeccinel sndrome compartimental. Clnicamente, y como describe el enunciado, aparece primero undolor en reposo que de forma tpica aumenta con el estiramiento pasivo de los msculos delcompartimento afectado. El pulso distal se conserva (la afectacin vascular es a nivel capilar) y, siesta situacin se prolonga, pueden aparecer trastornos sensitivos. La confirmacin del


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diagnstico incluira una medicin de la presin intracompartimental. Con todo esto lo msimportante es que recordis el MANEJO de este trastorno: LA SIMPLE SOSPECHA CLNICA DEBESER SUFICIENTE PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO QUE INCLUYE RETIRADA DE TODO TIPO DE

VENDAJES Y YESOS Y ELEVACIN DEL MIEMBRO AFECTADO. (Opcin 1 y 2 incorrectas). Si noceden los sntomas antes de 30 minutos se procede a la apertura quirrgica de loscompartimentos mediante fasciotoma. (Opcin 5 correcta, opciones 3 y 4 incorrectas)

Pregunta 87 RC: 3

Es importante que aprendis a reconocer un caso clnico tpico de necrosis avascular de la cabezafemoral (opcin 3 correcta). Generalmente os van a presentar a un varn joven con alguno de lossiguientes antecedentes: traumatismo de cadera, abuso de alcohol, toma de corticoides (sobretodo recordad este ltimo) , hemoglobinopatas y disbarismos. En la evolucin natural muchos de

los casos cursan asintomticos durante mucho tiempo. El sntoma de presentacin ms comn esun dolor inguinal, con mayor o menor impotencia funcional y cojera. Entre los hallazgos de laexploracin fsica destaca la limitacin dolorosa de la rotacin interna. Las radiografas simpledebe ser el primer paso en la evaluacin diagnstica aunque este debe apoyarse en una RMN. Elobjetivo final en el tratamiento es la conservacin de la cabeza femoral en una cadera indolora,objetivo que resulta difcil de lograr dado que la condicin se asocia a diversas enfermedades.Muchas veces el tratamiento pasa por la colocacin de una prtesis de cadera.

Pregunta 88 RC: 2

Lesiones de los ligamentos de la rodilla. Pregunta muy importante para el mar y que debesdominar para el da del examen. La opcin 2 es la correcta. Repasamos: El paciente se halesionado la rodilla tras realizar un giro brusco de la rodilla. Este es el mecanismo ms comn delesin del ligamento cruzado anterior (LCA). Esta lesin se confirma en la exploracin fsicamediante la prueba de Lachman (desplazamiento hacia delante de la meseta tibial sobre loscndilos femorales a 30 grados de flexin). Opciones 3 y 4 incorrectas. En la exploracin tambindescriben una apertura articular al forzar el varo. Esto es propio de la lesin del ligamento lateralexterno (LLE). Opciones 1 y 5 incorrectas.

Pregunta 89 RC: 1

Patologa del pie infantil: La prdida del arco plantar longitudinal es propia del pie plano. Si secorrige con la hiperextensin del primer dedo (prueba de Rose) o al ponerse de puntillas estamosante el pie plano flexible, tpico de los nios y secundario a una hiperlaxitud. Desaparece con elcrecimiento y rara vez requiera plantillas (opcin 1 correcta, opciones 2,3 y 5 incorrectas). Laexploracin neurolgica detallada debe realizarse en el pie cavo ya que la mayor parte de los piescavos son de origen neurolgico.

Pregunta 90 RC: 5

En el enunciado se describe la clnica clsica de la espondilolistesis (opcin 5 correcta). Consisteen el desplazamiento anterior de una vrtebra sobre otra (siendo ms frecuente el


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desplazamiento de L5 sobre S1). Propia de personas jvenes, provoca una hiperlordosis lumbarque clnicamente se manifiesta con dolor lumbar y radiculalgia que se acenta con la actividad. Lacontractura de los msculos isquiotibiales es comn en los pacientes sintomticos que no son

capaces de flexionar la cadera con las rodillas extendidas. Se puede descartar razonablementeque la clnica sea debida a una hernia discal (opcin 1 incorrecta) ya que en este caso el dolorlumbar se irradiara a las nalgas y hacia los miembros inferiores. Clsicamente este dolor seacompaa de parestesias, debilidad, atrofia muscular e hiporreflexia y aumenta con lasedestacin, con la marcha y con las maniobras de valsalva. Adems las hernias son patologasagudas y no suelen presentar una evolucin de varios aos como describe el enunciado.Tampoco es una estenosis del canal (opcin 2 incorrecta). Primero, porque al ser unaenfermedad degenerativa afecta preferentemente a los ancianos. Adems el dolor no escontinuo sino que se manifiesta con la marcha, la bipedestacin prolongada y la extensin de lacolumna y se alivia con la sedestacin o la flexin de la columna lumbar pero no en la cama.Puede asociar alteraciones sensitivas, motoras o de los reflejos. Las escoliosis (opcin 4

incorrecta) no presentan una clnica muy florida y en cualquier caso el dolor no se irradia ya queno hay compresin radicular. Adems, de ser una escoliosis, en el enunciado se hara referencia aasimetras, gibas o deformidades. La espondilodiscitis es una infeccin localizada en el espaciodiscal y adems de presentarse con una lumbalgia muy intensa se suele asociar a fiebre y aleucocitosis. (opcin 3 incorrecta)

Pregunta 91 RC: 4

Concepto muy preguntado en el MIR. La causa ms frecuente de FRA es la prerrenal (70%),seguido de la parenquimatosa (20%) y de la obstructiva o postrenal (10%). La hipoperfusin a la

que se ve sometida el rin en el FRA prerrenal, activa el SRAA. As, la Angiotensina IIvasoconstrie la arteriola eferente para aumentar la presin de filtrado, y la aldosteronaaumenta la reabsorcin de sodio para aumentar la volemia (puesto que al llegar menos flujo alrin, ste lo interpreta como que el volumen circulante est disminuido), producindose unaorina escasa (oliguria), concentrada (alta osmolaridad) y baja en sodio (Na urinario < 20-30mEq/L, EFNa < 1%). Por ello, la respuesta correcta es la 4.

Pregunta 92 RC: 3

La IRC es un claro factor de riesgo cardiovascular (respuesta 1 incorrecta), y a su vez la

enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con IRC (respuesta 4incorrecta). Asimismo, la IRC es causa de HTA, y la HTA es una de las principales causas de IRC,sobre todo en los mayores de 65 aos. Adems en los pacientes con IRC establecida, la HTA es unclaro factor de progresin de la enfermedad, por lo que su control exhaustivo ser uno de lospilares del tratamiento de todos estos enfermos, tanto diabticos como no diabticos (respuesta2 incorrecta). Los pacientes con IRC padecen con frecuencia una anemia multifactorial, siendo loms importante el dficit de eritropoyetina por la hipofuncin renal, por lo que es frecuente eltratamiento de la misma con productos eritropoyticos exgenos. Pero deben utilizarse concuidado (manteniendo niveles de Hb entre 11-12 g/dl y Hto del 33-36%) ya que producen unaumento de la viscosidad y celularidad sanguneas, por lo que pueden incrementar la tensinarterial y la mortalidad por eventos cardiovasculares (respuesta 3 correcta). Por ltimo, recuerda

que en la hiperlipemia del sndrome nefrtico est indicado el tratamiento con estatinas, ya quemejoran el pronstico (respuesta 5 incorrecta).


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Pregunta 93 RC: 1

La hiperpotasemia puede producirse por sobreaporte, por redistribucin celular o pordisminucin de la excrecin renal. Por sobreaporte, suele deberse a yatrogenia a la hora deadministrar sueros y nutriciones parenterales (respuesta 3 incorrecta). En la hiperpotasemia porredistribucin, la cantidad total de potasio es normal, pero sus niveles extracelulares estnaumentados. Sucede por ejemplo en la intoxicacin digitlica (por bloque de la Na/K ATPasa, seimpide su entrada a la clula; respuesta 2 incorrecta), en ejercicio fsico, hemlisis y lisis tumoral(al romperse las clulas, sale potasio al medio extracelular; respuestas 3 y 5 incorrectas), en eldficit de insulina y uso de betabloqueantes (es necesaria insulina y una accin beta agonistapara que el potasio entre en la clula) y en la acidosis metablica (se introducen hidrogenionesen el interior celular, intercambindose por potasio para mantener la electroneutralidad). Por

ltimo, puede darse por disminucin de la excrecin renal de potasio, bien por descenso delfiltrado (insuficiencia renal) o bien por dficit de accin de mineralocorticoides, tanto porhipomineralocorticismos (insuficiencia suprarrenal) como por uso de frmacos que impidan suaccin: diurticos ahorradores de potasio (respuesta 1 correcta), IECAs/ARA-II, heparinas

Pregunta 94 RC: 2

La alcalosis respiratoria es el trastorno cido-base ms frecuente, y se produce al disminuir elCO2 debido a hiperventilacin. La hiperventilacin puede desencadenarse por hipoxia, como enlas crisis asmticas o la exposicin a grandes alturas (respuestas 3 y 4 incorrectas), o por estmulo

directo del centro respiratorio del SNC, como en la fiebre o la intoxicacin por salicilatos(respuestas 1 y 5 incorrectas). En el hiperaldosteronismo primario tambin se produciraalcalosis, pero de origen metablico, ya que al eliminarse mayor cantidad de potasio por el rin,ste se intercambiara distalmente por hidrogeniones, apareciendo as alcalosis metablica poraumento de la prdida de cidos (respuesta 2 correcta).

Pregunta 95 RC: 4

Pregunta difcil en la que debes controlar un montn de datos de medicina interna. La opcincorrecta es la 4: El MM es una proliferacin maligna clonal caracterizada por la infiltracin de

clulas plasmticas en mdula sea, que producen una protena homognea que segregan ensuero y/u orina. La ms frecuente es la IgG ( el paciente tiene la IgG elevada). Afecta a varones deedad media y suele cursar de forma asintomtica, llegando al diagnstico tras realizar un anlisispor otro motivo. La anemia es el resultado de la ocupacin de la mdula sea por las clulasplasmticas (el paciente tiene un Hto de 32%). Los niveles de protenas en sangre se elevan (eneste caso alcanzan los 108g/l) y aparece proteinuria (en este caso de 5g/24h). Si adems estaproteinuria tiene rango nefrtico pero no se acompaa de hipoalbuminemia, edemas u otrosrasgos tpicos del sndrome nefrtico la sospecha de mieloma debe ser elevada. Por ltimo,debes saber que el uso de contrastes radiolgicos puede conducir a un fracaso severo de lafuncin renal en pacientes con mieloma. No se trata de una crioglobulinemia porque el factor C4del complemento desciende (opcin 1 incorrecta). Tampoco es una glomerulonefritis extracapilar

porque cursa con sndrome nefrtico (opcin 5 incorrecta). En la macroglobulinemia deWaldestrm los linfocitos B que infiltran mdula y rganos linfoides sintetizan IgM y no IgG


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(opcin 2 incorrecta). La sarcoidosis en una opcin de relleno con la que no deberas dudar(opcin 3 incorrecta).

Pregunta 96 RC: 3

Para contestar el 100% de las preguntas de glomerulonefritis hay que saber tan slo tres cosas: 1)Si se presentan como Sd. Nefrtico o como Sd. Nefrtico; 2) Si descienden o no complemento; 3)Las patologas tpicas con las que se asocian. As, dan Sd. nefrtico la GN de cambios mnimos, lasGN membranosa, GN esclerosante focal y segmentaria y la GN membranoproliferativa. Por elcontrario, se presentan como Sd. nefrtico la GN proliferativa endocapilar, la GN rpidamenteprogresiva, la GN mesangial IgA y la GN membranoproliferativa, que puede dar ambos cuadrosindistintamente. En cuanto al complemento, slo hay 3 GN primarias que lo descienden: la GNrpidamente progresiva de tipo II, la GN proliferativa endocapilar y la GN membranoproliferativa.

Adems, 5 GN secundarias lo descienden tambin, y responden al acrnimo de LESS C: LES,Endocarditis, sepsis, shunt (nefritis del shunt) y crioglobulinemia. Por ltimo, la ateroemboliarenal cursa asimismo con hipocomplementemia. El paciente del caso, presenta clnica (edemas,orinas espumosas) y analtica (hipoproteinemia, proteinuria de 3g/da, funcin renal conservada)de Sd. nefrtico, y el complemento es normal. Por tanto, podemos descartar todas aquellas quecursen con Sd. nefrtico o den hipocomplementemia (respuestas 2 y 5 incorrectas). La estenosisde la arteria renal nos dara una clnica de HTA vasculorrenal, pero no produce S. nefrtico, por loque podemos descartarla (respuesta 1 incorrecta). La opcin 4, que dice rin ptimamentenormal, equivale a GN de mnimos cambios. Es la causa ms frecuente de Sd. Nefrtico en nios,pero es una causa rara en adultos, en quienes se asocia con Enfermedad de Hodgkin,atopia/alergias (ej. toma de AINEs) o infecciones virales. Adems, precisa tratamiento con

corticoides para su remisin, siendo muy rara la remisin espontnea. Por todo ello, podemosdescartarla razonablemente (respuesta 4 incorrecta). La GN membranosa es la causa msfrecuente de Sd. Nefrtico en adultos, y en la primera que debo pensar si no me dan ms datos.Adicionalmente, entre las causas de la GN membranosa (que debes memorizar) se encuentra latoma de captopril (pero no los IECAs como grupo), por lo que la GN membranosa es la opcinvlida (respuesta 3 correcta).

Pregunta 97 RC: 4

La estenosis ureteral es una complicacin urolgica de ndole quirrgica frecuente post-

trasplante renal (ocurre aproximadamente en el 2-5% de los trasplantados). Debe hacersediagnstico diferencial con el rechazo del injerto, dado que ambas patologas provocan dilatacinde los sistemas colectores, elevacin de la creatinina y habitualmente se desarrollan en losprimeros meses tras la intervencin quirrgica. Para ello son tiles las tcnicas de imagen quepermiten valorar la va urinaria e identificar el lugar de la estenosis.

Pregunta 98 RC: 2

El tumor que tpicamente produce metstasis seas blsticas es el cncer de prstata, aunquehay otros que con mucha menor frecuencia tambin pueden producirlas. E

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