Comidas gratuitas y a precio rebajado para alumnos de ACPS en el año escolar 2019-20 Los niños necesitan comidas saludables para aprender. Los Servicios de Nutrición Escolar de ACPS se complacen en ofrecer desayuno y almuerzo GRATUITO a alumnos y escuelas elegibles como parte del financiamiento federal de la Ley Nacional de Almuerzo Escolar y la Ley de Nutrición Infantil, administrado por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y el Departamento de Educación de Virginia.

DESAYUNO y ALMUERZO GRATUITOS serán servidos a TODOS los alumnos de las siguientes escuelas:

Cora Kelly William Ramsay

Las familias de los alumnos de Cora Kelly y William Ramsay NO necesitan completar la solicitud de comidas gratuitas o a precio rebajado, a menos que tengan otros hijos que asistan a otras escuelas

de ACPS.

DESAYUNO GRATUITO será servido a TODOS los alumnos de las siguientes escuelas:

John Adams Ferdinand T. Day

Francis C. Hammond Patrick Henry

Jefferson-Houston James K. Polk

Para calificar para recibir ALMUERZO gratuito o a precio rebajado, las familias de los alumnos en las

escuelas mencionadas anteriormente deben completar una solicitud para comidas gratuitas y a precio

rebajado a fin de determinar su elegibilidad.

Solicitud de Comidas Gratuitas y a Precio Rebajado

Un alumno de ACPS puede obtener comidas en forma gratuita y a precio rebajado si sus ingresos familiares cumplen con los requisitos de elegibilidad. Los padres que crean que sus hijos pueden ser elegibles para beneficios de alimentos deben completar en papel, o en línea, una Solicitud de Comidas Gratuitas y a Precio Rebajado para determinar su elegibilidad. Se requiere llenar una solicitud por unidad familiar cada año escolar.

¿Preguntas? Contacte los Servicios de Nutrición Escolar de ACPS por el 703-619-8048 o por food@acps.k12.va.us

ESCUELAS PÚBLICAS DE LA CIUDAD DE ALEXANDRIA ~ SERVICIOS DE NUTRICIÓN ESCOLAR

INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD DEL HOGAR PARA COMIDAS GRATUITAS O A PRECIO REBAJADO 2019 - 2020

Estimado padre o tutor legal:

CADA NUEVO AÑO ESCOLAR DEBE LLENARSE UNA NUEVA SOLICITUD, A MENOS QUE usted reciba una notificación a través de una Carta de Certificación Directa de 2019-2020

LLENE UNA SOLA SOLICITUD PARA SU ENTERA UNIDAD FAMILIAR

POR FAVOR USE BOLÍGRAFO (NO LÁPIZ) CUANDO LLENE LA SOLICITUD Y TRATE DE ESCRIBIR CLARAMENTE EN LETRA DE IMPRENTA

Los niños necesitan comidas saludables para aprender. Las Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria ofrecen comidas nutritivas todos los días lectivos. Los alumnos pueden comprar el desayuno por $1.75 y el almuerzo por $2.85 para la primaria (grados PK-5) y $3.05 para los alumnos de secundaria (grados 6-12). Los niños de familias cuyo ingreso es igual o inferior a lo establecido en la Guía de Elegibilidad por Ingresos son elegibles para comidas gratuitas o a precios rebajados para el desayuno y el almuerzo. Todas las comidas que se sirvan deben cumplir con los estándares establecidos por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos. Si un niño ha sido determinado por un médico como discapacitado, y la discapacidad podría impedir que el niño ingiera comidas escolares regulares, la escuela hará las sustituciones prescritas por el médico. Si es necesaria una sustitución, no habrá ningún cargo extra por la comida. Si su hijo necesita sustituciones debido a una discapacidad, por favor, póngase en contacto con Cynthia Hormel en 703-619-8048 para obtener más información. Todos los niños de hogares que reciben beneficios del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) o de la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) son elegibles para obtener comidas gratuitas. Los niños en adopción temporal que son responsabilidad legal de una agencia de acogida temporal o de un tribunal son elegibles para obtener comidas gratuitas. Los alumnos elegibles para Medicaid también pueden ser elegibles para recibir comidas gratuitas o a precio rebajado con base en los ingresos del hogar. Niños de hogares participantes en WIC pueden también ser eligibles para recibir comidas gratuitas o a precio rebajado con base en los ingresos del hogar. Si el total de ingresos de la unidad familiar está en o por debajo de la Guía Federal de Elegibilidad por Ingresos, sus hijos pueden recibir comidas gratuitas o a precio rebajado. La solicitud de su hijo del último año escolar sólo está vigente por los primeros días de este año escolar.

PROGRAMA DE DESAYUNO ESCOLAR - Escuelas de Provisión 2 Todos los niños en su hogar que asistan a escuelas que participan en la Provisión 2 recibirán desayuno sin cargo, independientemente de los ingresos. Las siguientes seis (6) escuelas estarán participando en esta disposición especial y ofrecen DESAYUNO SIN CARGO ALGUNO a los alumnos:

Ferdinand T. Day Elementary James K. Polk Elementary

John Adams Elementary Jefferson Houston K-8

Patrick Henry K-8 Francis C. Hammond Middle

PROVISIÓN DE ELEGIBILIDAD DE LA COMUNIDAD (CEP) Las familias de alumnos de Cora Kelly y William Ramsey NO necesitan llenar la Solicitud de Comidas Gratuitas y a Precios Rebajados a menos que tengan otros niños que asistan a otra escuela de ACPS. Las siguientes dos (2) escuelas estarán participando en la Provisión de CEP y ofrecerán DESAYUNO Y ALMUERZO SIN COBRO a los alumnos:

Cora Kelly Elementary William Ramsey Elementary Por favor, siga estas instrucciones para llenar la solicitud para obtener comidas escolares gratuitas o a precio rebajado. Sólo tiene que enviar una solicitud por unidad familiar, incluso si su hijo asiste a más de una escuela en las Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria. La solicitud debe llenarse completamente para certificar a sus hijos para poder recibir comidas gratuitas o a precio rebajado. Cada paso de las instrucciones es el mismo que el de los pasos en su solicitud. Si en algún momento no sabe qué hacer a continuación, por favor comuníquese con Sonya Grant por el 703-619-8048; food@acps.k12.va.us

PASO 1: INDIQUE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR QUE SON BEBÉS, NIÑOS Y ALUMNOS HASTA EL GRADO 12 INCLUSIVE

Proporcione los nombres de los bebés, niños y alumnos en edad escolar que viven en su hogar. Ellos NO tienen que ser familiares de usted para formar parte de su hogar.

Niños de 18 años o menores Y que sean mantenidos con los ingresos del hogar; alumnos que asisten al distrito de las Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria, independientemente de su edad.

Que estén bajo su cuidado a través de un arreglo de adopción temporal o de acogida, o que califiquen como personas sin hogar, migrantes o como jóvenes escapados de casa.

Si conoce el número de identificación del alumno, escriba cada dígito en una casilla. Si su hijo es NUEVO en el distrito, indíquelo marcando la casilla al lado del nombre del alumno.

Coloque el nombre de cada niño. Escriba en letra de imprenta el nombre de cada niño inscrito en la escuela. No use un apodo.

Utilice una línea de la solicitud para cada niño. Cuando escriba los nombres, hágalo en la casilla que dice ‘NOMBRE DEL NIÑO’ en cada casilla.

Si hay más niños que líneas de la

solicitud, adjunte una segunda hoja

de papel con toda la información

requerida para los niños adicionales.

Proporcione la fecha de nacimiento de cada niño. Escriba un número en cada casilla para indicar la fecha de nacimiento del niño como MES/DÍA/AÑO. Ejemplo: La fecha de nacimiento del niño es el 31 de

enero de 2009

M M D D A A

0 1 3 1 0 9

¿A qué escuela asiste su hijo actualmente y en qué grado? Escriba el nivel de grado de cada alumno en la columna de "Grado" seguida del código escolar de dos dígitos. Ejemplo: El niño está en 2º grado en John Adams

Grado Código escolar

0 2 J A

¿Tiene algún hijo en adopción temporal? Si alguno de los niños indicados es un hijo adoptivo temporal (foster), que sea responsabilidad legal de una agencia de acogida temporal o de un tribunal, marque la casilla bajo la columna "F" para "hijos adoptivos temporales" junto al nombre del niño. Si usted sólo está solicitando para hijos adoptivos temporales, después de terminar el paso 1, vaya al PASO 4.

Hijos adoptivos temporales que viven con usted pueden considerarse como miembros de su unidad familiar, y deberían estar indicados en su solicitud. Si usted está solicitando tanto para hijos adoptivos temporales como para los que no lo son, vaya al PASO 3.

¿Es alguno de los niños un desamparado, migrante o escapado de casa? Si usted cree que cualquier niño de los indicados en esta sección responde a esta descripción, marque la casilla correspondiente a "persona sin hogar, migrante, escapado" junto al nombre del niño y complete TODOS LOS PASOS de la solicitud. Comuníquese con Arnecia Moody, coordinadora de personas sin

hogar y ausentismo de ACPS por el 703-619-8156 para obtener más información.

PASO 2: ¿ALGUNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA PARTICIPA ACTUALMENTE EN LOS PROGRAMAS SNAP o TANF?

Si alguien en su familia (incluido usted) actualmente participa en uno o más de los programas de asistencia mencionados a continuación, sus hijos son elegibles para las comidas escolares gratuitas: • Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) • Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)

Si nadie en su familia participa en alguno de los programas mencionados anteriormente: Deje el PASO 2 en blanco y vaya al PASO 3.

Si alguien en su familia participa en alguno de los programas mencionados anteriormente: Escriba el número de caso de 7 a 12 dígitos de SNAP o TANF y luego vaya al PASO 4.

Usted necesita solo un número de caso. NO UTILICE EL NÚMERO DE SU TARJETA EBT. Si participa en uno de estos programas y no sabe su número de caso, contacte a su trabajador de caso o al Departamento de Servicios Humanos y de la Comunidad de Alexandria por el (703) 746-5700.

mailto:food@acps.k12.va.us

De conformidad con la ley federal de derechos civiles y con los reglamentos y políticas de los derechos civiles del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA), USDA, sus agencias, oficinas y empleados y las instituciones que participan o administran programas de USDA tienen prohibido discriminar por raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, edad o por represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en cualquier programa o actividad realizado o financiado por USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos de comunicación para obtener información del programa (p. ej. Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas estadounidense, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con deficiencias auditivas o con discapacidades del habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Servicio de Retransmisión Federal por el (800) 877-8339. También, la información sobre el programa puede estar disponible en otros idiomas además del inglés. Para presentar una queja por discriminación, llene el formulario de quejas por discriminación (USDA Program Discrimination Complaint Form), (AD-3027) disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA. También puede escribir una carta dirigida a USDA que incluya toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario lleno o una carta a USDA por: (1) Correo: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2) por fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor igualitario de oportunidades.

PASO 3: TODOS LOS INGRESOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

Siga la sección de normas de ingreso de abajo o comuníquese con nosotros al 703-619-8048 para más información. Si procede, informe todos los ingresos obtenidos por los niños.

GUÍA FEDERAL DE INGRESOS: Sus hijos pueden ser elegibles para recibir comidas gratuitas o a precio rebajado si su ingreso familiar está dentro de los límites establecidos en la Guía Federal de Elegibilidad por Ingresos.

TABLA DE INGRESOS para recibir comida gratis o a precio rebajado

Efectivo del 1° de julio de 2019 al 30 de junio de 2020

Tamaño de la unidad familiar

Anualmente Mensualmente

(12pp*) Dos veces por

mes (24pp*) Cada dos semanas

(26pp*)

Semanalmente (52pp*)

1 23,107 1,926 963 889 445 2 31,284 2,607 1,304 1,204 602 3 39,461 3,289 1,645 1,518 759 4 47,638 3,970 1,985 1,833 917 5 55,815 4,652 2,326 2,147 1,074 6 63,992 5,333 2,667 2,462 1,231 7 72,169 6,015 3,008 2,776 1,388 8 80,346 6,696 3,348 3,091 1,546

Por cada miembro adicional de la familia, añada

+8,177 +682 +341 +315 +158

*pp = períodos de pago por año

PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE ADULTO Todas las solicitudes deben estar firmadas por un miembro adulto de la familia. Al firmar la solicitud, el miembro de la unidad familiar promete que toda la información ha sido veraz y reportada por completo. Antes de llenar esta sección, por favor asegúrese de haber leído las declaraciones de privacidad y derechos civiles al final de estas instrucciones. Escriba y firme su nombre, provea los últimos cuatro dígitos del número del Seguro Social y escriba la fecha de hoy. Escriba en imprenta el nombre del adulto que firma la solicitud y que la persona firme en la casilla que dice “FIRME AQUÍ”. Escriba los cuatro últimos dígitos de su número de Seguro Social (SSN). Si usted no tiene número de Seguro Social, MARQUE la casilla que dice "Marque si no tiene SSN".

Proporcione su información de contacto. Escriba su dirección actual en los espacios proporcionados si dispone de esta información. Compartir un número de teléfono, dirección de correo electrónico, o ambos es opcional, pero nos ayuda a encontrarlo rápidamente si necesitamos ponernos en contacto con usted.

Envíe el formulario lleno a: Servicios de Nutrición Escolar

1340 Braddock Place, Alexandria, VA 22314 O entrégueselo al Encargado de Nutrición Escolar de su hijo en la cafetería.

OTROS BENEFICIOS: Su hijo puede ser elegible para recibir otros beneficios. La ley permite que la división escolar comparta la información de su elegibilidad para recibir comidas gratuitas o a precio rebajado con Medicaid y FAMIS. Estos programas sólo pueden utilizar la información para identificar a los niños que podrían ser elegibles para el seguro médico gratuito o de bajo costo, y para inscribirlos en Medicaid o en FAMIS. Estos organismos no están autorizados a utilizar la información de su solicitud de comidas gratuitas o a precio reducido para cualquier otro propósito. Funcionarios de Medicaid o funcionarios de FAMIS puede ponerse en contacto con usted para obtener más información. Usted no está en la obligación de permitirnos compartir esta información con Medicaid o con el programa FAMIS. Su decisión no afectará la elegibilidad de su hijo para recibir comidas gratuitas o a precios rebajados. Si no desea que se comparta su información, por favor marque la casilla apropiada en la solicitud. Usted puede calificar para otros programas de asistencia. Para averiguar cómo solicitar su participación en SNAP u otros programas de asistencia, póngase en contacto con la oficina local de servicios sociales en su área.

SERVICIOS ACADÉMICOS Y COMUNITARIOS: Al seleccionar la casilla, nos están dando permiso para compartir su información con autoridades escolares y con programas de servicios de salud y educación, como vales de exámenes/determinación de becas,

servicios de tutoría y recuperación, clínicas médicas, dentales y de la vista, actividades recreativas y de verano, útiles escolares, tarifas de deportes, paseos escolares, equipos musicales, etc.

OPCIONAL: IDENTIDADES ÉTNICAS Y RACIALES DE LOS NIÑOS Le pedimos que comparta con nosotros información sobre la raza y etnicidad de sus hijos. Este campo es opcional y no afecta la elegibilidad de sus hijos para poder recibir comidas escolares gratuitas o a precio rebajado.

AVISO DE CONFIDENCIALIDAD Y DIVULGACIÓN: Los funcionarios escolares utilizan la información de la solicitud para determinar si su hijo es elegible para recibir comidas gratuitas o a precio rebajado y para verificar la elegibilidad. Tal como lo autoriza la Ley Nacional de Almuerzo Escolar, la división escolar puede informar a los funcionarios relacionados con otros programas de nutrición infantil, de salud y de educación sobre el contenido de la información en su solicitud para determinar beneficios de esos programas o para propósitos de financiamiento o de evaluación. VERIFICACIÓN: Los funcionarios escolares pueden verificar su elegibilidad en cualquier momento del año escolar. Los funcionarios escolares pueden pedirle que remita información para demostrar que su hijo debería recibir comidas gratuitas o a precio rebajado. AUDIENCIA JUSTA: Usted tiene el derecho a una audiencia justa. Si usted no está de acuerdo con la decisión del Servicio de Nutrición Escolar sobre su solicitud o con el resultado de la verificación, escriba o llame a los SERVICIOS DE NUTRICIÓN ESCOLAR por el 703-619-8048 o escríbale a la siguiente funcionaria: Mignon Anthony, Chief Operating Officer, 1340 Braddock Place, Alexandria, VA 22314. Teléfono (703) 619-8097. VOLVER A SOLICITAR BENEFICIOS: Usted puede volver a enviar una solicitud para comidas gratuitas o a precio rebajado en cualquier momento durante el año escolar. Si usted no es elegible ahora, pero experimenta un cambio, como una disminución de los ingresos del hogar, un aumento del tamaño de la unidad familiar, desempleo u obtiene beneficios de SNAP o TANF para sus hijos, llene una solicitud en ese momento. Se puede requerir documentación. AYUDA CON LA SOLICITUD: Si usted tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar esta solicitud, póngase en contacto con Servicios de Nutrición Escolar por el 703-619-8048; food@acps.k12.va.us POLÍTICA DE COMIDAS: A los alumnos que no tengan suficiente dinero en su cuenta, o a su disposición, para cubrir los costos de una comida al momento de ser servidos se les permitirá cargar a su cuenta una comida completa. No se permite que los alumnos carguen a su cuenta comidas a la carta. Se harán esfuerzos razonables por evitar llamar la atención sobre la incapacidad de un alumno para pagar. SNS notificará al director diariamente sobre cualquier cargo no pagado de comidas. El delegado del director hará una notificación al padre, madre o tutor legal en el idioma preferido del padre, madre o tutor legal. Después que hayan sido cargadas diez (10) comidas, el director se lo informará al padre, madre o tutor legal por el correo postal de Estados Unidos. Las notificaciones por escrito incluirán el monto de los cargos por comida no pagados y la información sobre la reposición de las cuentas de comidas del alumno, así como también la información de contacto para la asistencia para inscribirse para recibir beneficios de comida gratuita o a precio rebajado. Además, el director designará a un miembro del equipo de apoyo de la escuela para programar una reunión con el padre, madre o tutor legal para determinar si el alumno califica para obtener el beneficio de comidas gratuitas o a precio rebajado. Por lo consiguiente, ACPS podrá notificar al departamento de servicios sociales sobre presuntos casos de abandono infantil.

Atentamente, Cynthia Hormel, MM, RD, SNS, Directora, Servicios de Nutrición Escolar

Sección de normas de ingreso: Indique cada tipo de ingreso recibido al mes por cada miembro de la unidad familiar. Debe decirnos la frecuencia en que es recibido el dinero, si es semanal, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual. En cuanto a lo que gana, asegúrese de indicar el ingreso bruto, no lo que le queda por llevar a casa. El ingreso bruto es la cantidad ganada antes de los impuestos y otras deducciones. Usted debería estar en capacidad de encontrar eso en su talón de pago, o su jefe se lo podría decir. También indique los montos que recibe por indemnización por lesión en el trabajo, desempleo o beneficios sindicales por huelga, si usted los recibe. En otros ingresos, indique los montos que cada persona obtuvo al mes por asistencia social, manutención de menores, pensión alimenticia, pensiones, jubilación, Seguridad Social, Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y beneficios de Veterano (VA benefits). Bajo todos los demás ingresos, indique los beneficios por discapacidad, los retiros de ahorros, contribuciones regulares de personas que no viven en su unidad familiar, ingresos por alquiler de propiedades y cualquier otro ingreso. No incluya ingresos procedentes de SNAP, WIC, beneficios federales para la educación y los pagos recibidos por la familia de parte de la agencia de colocación de adopciones temporales. SOLAMENTE para quienes trabajan por su cuenta, bajo Ingresos del Trabajo, informe los ingresos después de los gastos por su negocio o granja. Si forma parte de la Iniciativa de Vivienda Privatizada para Militares o recibe un pago por combate, no incluya estas subvenciones como ingreso. Para cualquier adulto sin ingresos, escriba "0” en los espacios donde no haya ingresos que reportar. Si usted escribe “0” o deja algún espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que reportar. Para niños/alumnos con INGRESOS, indíquelo en los espacios proporcionados. Si el alumno NO tiene ingresos, deje en blanco el monto por concepto de ingresos.

http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/Complain_combined_6_8_12.pdfhttp://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/Complain_combined_6_8_12.pdfhttp://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.htmlmailto:program.intake@usda.gov

Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria ~ (703) 619-8048

Soliticitud de Comidas Gratis o a Precio Rebajado 2019 - 2020

Llene UNA solicitud por hogar. Por favor, USE LETRA DE IMPRENTA con bolígrafo de tinta AZUL o NEGRA (no lápiz).

Indique todos los miembros del hogar (incluido usted) incluso si no reciben ingresos. Por cada miembro del hogar indicado, informe el total de los ingresos brutos (antes de impuestos) para cada fuente de

ingresos, en dólares enteros solamente. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escriba ‘0’. Si usted escribe '0' o deja algún espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que reportar.

Todos los ingresos del hogar (Omita este paso si contestó ‘Sí’ en el PASO 2)

Inscríbase en línea en www.schoolcafe.com

Si usted solicita por un adoptado temporal, desamparado, migrante, o niño fugado de casa, marque la casilla apropiada y llame a la escuela.para hablar con el coordinador de niños sin hogar.

Si el alumno por el cual usted está solicitando es un HIJO EN ADOPCIÓN TEMPORAL, que está bajo la responsabilidad legal de una agencia de acogida temporal o tribunal, marque la

casilla y vaya al PASO 4. Si hay otros alumnos que no son adoptados temporales, complete el PASO 2 o vaya al PASO 3 si nadie en casa recibe beneficios SNAP o TANF.

NOMBRE DEL NIÑO 1

NOMBRE DEL NIÑO 2

NOMBRE DEL NIÑO 3

NOMBRE DEL NIÑO 4

M M D D A A

M M D D A A

M M D D A A

M M D D A A

H R M N° Ident. del alumno (opcional) Fecha de Nacimiento F* Apellido Nombre Inicial del 2° nombre

Indique todos los miembros del hogar: bebés, niños y alumnos (si necesita más espacios para más nombres, adjunte otra hoja de papel).

Grado

F = Adopción temporal, H = Sin hogar,

M = Migrant,e R = Escapado

¿Alguien en su casa (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los programas de asistencia SNAP o TANF? Marque con un círculo: Sí | No Si es NO > Vaya al PASO 3.

Si es SÍ > Escriba el N° de caso SNAP/TANF y vaya al PASO 4. No use los números de la tarjeta EBT. N° de Caso:

Si recibe una notificación de CERTIFICACIÓN DIRECTA para cada niño para el año escolar 2019 - 2020 de los Servicios de Nutrición Escolar, NO llene esta solicitud.

CÓDIGO DE CLAVE ESCOLAR: CB = Charles Barrett; CK = Cora Kelly; DM = Douglas MacArthur; EC= Centro de Primera Infancia; FD = Ferdinand Day; GM = George Mason; JA = John Adams; JP = James Polk; LC = Lyles Crouch; MM = Matthew Maury; MV = Mount Vernon; ST = Samuel Tucker; WR = William Ramsay ESCUELAS K-8 : JH = Jeff Houston; PH = Patrick

Henry; Secundaria (grados 6-12): FH = Francis Hammond; GW = George Washington; MH = Minnie Howard; TC = TC Williams

PASO 1:

PASO 2:

PASO 3:

Código escolar

Ingreso bruto y frecuencia con que lo recibe: W = semanal, E = Cada 2 semanas, T = 2 veces al mes, M = Mensual, A = Anual Nombres de los miembros del hogar

(Nombre y apellido) Edad

Ingresos de trabajo ¿Frecuencia? Pensión / Jubilación /

Otro Ingreso ¿Frecuencia? Asistencia Pública /

Manutención de menor / Pensión ¿Frecuencia?

Ejemplo: Juan Herrera $ , 5 7 0 0 2 $ 2 5 0 $ , 1 0 0 0 E W M T A 35 E W M T A E W M T A

$ , $ , $ ,

$ , $ ,

$ , $ ,

$ , $ ,

$ ,

$ ,

$ ,

$ , $ ,

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A $ ,

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

E W M T A

¿Nuevo en ACPS?

Identidad étnica y racial de los niños OPCIONAL:

Etnicidad (marque una): Hispano o Latino No Hispano o Latino

Raza (marque una o más): Indígena estadounidense o de Alaska Asiático Indígena de Hawái o de las islas del Pacífico Blanco Negro o afroamericano

Estamos obligados a pedir información sobre la raza y etnicidad de sus hijos. Esta información es importante y ayuda a asegurar que

estamos sirviendo plenamente a nuestra comunidad. Responder esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de sus hijos.

Black or African American

Total Household Size: _______ Income: $ _____________ W ___ E ___ T ___ M ___ A ___ No escriba en esta sección - SOLO USO DE LA ESCUELA

Categorical Eligibility

Date: _____________ Approved: Free ____ Reduced ____ Denied ____ Processing Official: ___________________

Reason for Denial: Income ____ Incomplete ____ Reviewing Official: _____________________ Date reviewed: ______________

Foster SNAP TANF

Información de contacto y firma de un adulto Envíe el formulario lleno a: School Nutrition Services, 1340 Braddock Place, Alexandria VA 22314

“Certifico (prometo) que toda la información es verdadera y se están reportando todos los ingresos. Entiendo que esta información es dada en relación con el recibo de fondos federales y que los funcionarios escolares pueden verificar la información. Estoy consciente de que si deliberadamente proveo información falsa, mis hijos podrían perder los beneficios de comidas, y yo podría ser enjuiciado bajo las leyes estatales y federales aplicables”.

PASO 4:

Los Servicios de Nutrición Escolar están autorizados a compartir la información en esta solicitud con Virginia Medicaid y con el Programa de Seguro Médico para Niños llamado FAMIS. Marque esta casilla si no desea que esta información sea compartida con nadie. Su decisión no afectará la elegibilidad de su hijo para recibir comidas gratis o a precio rebajado.

Sus hijos pudieran calificar para obtener servicios ACADÉMICOS y COMUNITARIOS tales como tarifas deportivas, cupones de exámenes, clínicas dentales o de la vista, actividades de verano, etc. Al marcar esta casilla, usted está autorizando que se comparta su información con funcionarios escolares y programas para servicios locales de salud y educación.

Teléfono en casa o celular

( )

Teléfono del trabajo (incluya la extension, si aplica)

( )

Correo electrónico en letra de IMPRENTA

Dirección

Ciudad Estado Código postal

Apto./unidad N°

Firma del ADULTO que llena el formulario Fecha de hoy Nombre en IMPRENTA del ADULTO que llena el formulario

Total de miembros del hogar (Niños y Adultos)

Últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social (SSN) del adulto que firma la solicitud

Marque aquí si no tiene SSN - - *** **

X X FIRME AQUÍ M M D D A A

VERIFICATION SUMMARY: Date Selected: Date Response Due: Date of 2nd Notice: Date Verification Results Notice Sent:

Verification Results: No Change | Free to Reduced | Free to Paid | Reduced to Free | Reduced to Paid Reason for Change: Income | Household Size | Refused to Cooperate | SNAP/TANF Eligibility

Date: Verifying Official’s Signature:

Letter to Household - ALL LANG.pdfProv CEP Flyer-ALL LangApplication - AMHApplication - ARABICApplication - ENGApplication - SPA