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Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos

RECOMENDACIOacuteN No 46 2015

SOBRE EL CASO DE LA VIOLACIOacuteN AL DERECHO A LA PROTECCIOacuteN DE LA SALUD EN AGRAVIO DE V1 Y PEacuteRDIDADEL PRODUCTO DE LA GESTACIOacuteN V2 EN EL HOSPITAL GENERAL DE TETECALA ldquoDR RODOLFO BECERRIL DE LA PAZrdquo DEPENDIENTE DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE MORELOS

Meacutexico D F a 2 de diciembre de 2015

LIC GRACO LUIS RAMIacuteREZ GARRIDO ABREU GOBERNADOR CONSTITUCIONAL DEL ESTADO DE MORELOS

Distinguido sentildeor gobernador

1 La Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos con fundamento en los artiacuteculos 1ordm paacuterrafos primero segundo y tercero y 102 Apartado B de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos 1deg 3deg tercer paacuterrafo 6deg fracciones I II y III 15 fraccioacuten VII 24 fracciones II y IV 42 44 46 51 y 60 de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos y 128 129 130 131 132 133 y 136 de su Reglamento Interno ha examinado las evidencias del expediente nuacutemero CNDH420143219Q relacionado con el caso de V1 y el producto de la gestacioacuten V2

2 Con el propoacutesito de proteger la identidad de las personas involucradas en los hechos y evitar que sus nombres y datos personales se divulguen se omitiraacute su publicidad de conformidad con lo dispuesto en los artiacuteculos 4ordm paacuterrafo segundo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos y 147 de su Reglamento Interno Los datos se pondraacuten en conocimiento de la autoridad

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recomendada a traveacutes de un listado adjunto en el que se describe el significado de las claves utilizadas con el compromiso de dictar las medidas de proteccioacuten de los datos correspondientes y visto los siguientes

I HECHOS

3 El 15 y 25 de abril y 6 de mayo del 2014 V1 mujer de 25 antildeos de edad que cursaba un embarazo acudioacute al Hospital General de Tetecala ldquoDr Rodolfo Becerril de la Pazrdquo (Hospital General de Tetecala) dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Morelos para dar seguimiento a su control pre-natal

4 El 13 de mayo de 2014 siendo aproximadamente las 0700 horas V1 quien ya cursaba 38 semanas de gestacioacuten al no sentir los movimientos de V2 acudioacute junto con V3 y T1 al citado Hospital General de Tetecala donde a las 0855 horas le practicaron un ultrasonido y posteriormente le informaron que V2 no presentaba frecuencia cardiaca ni movimientos

5 Alrededor de las 0930 horas de ese mismo diacutea V3 decidioacute trasladar a V1 a una cliacutenica privada para una segunda opinioacuten lugar en el que les informaron que no contaba con liacutequido amnioacutetico ni existiacutea frecuencia cardiaca fetal por lo que a las 1240 horas regresaron al Hospital General de Tetecala para la atencioacuten meacutedica materna solicitando el ingreso inmediato de V1 pero tras esperar por 20 minutos la recepcionista les informoacute que ldquola Doctora estaba ocupada y que no podiacutea atenderlosrdquo por lo que decidieron trasladarse al Hospital General de Jojutla ldquoDr Ernesto Meana San Romaacutenrdquo (Hospital General de Jojutla) donde a las 1855 horas de ese mismo diacutea se obtuvo a V2 sin vida

6 El 14 de mayo de 2014 esta Comisioacuten Nacional tuvo conocimiento del caso al publicarse en la paacutegina electroacutenica httpwwwoemcommxelsoldecuautla la nota

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periodiacutestica titulada ldquoMuere bebeacute por negligencia meacutedica Sentildealan como responsable a meacutedico del Hospital General de Tetecalardquo

7 El 16 de mayo del 2014 la Comisioacuten de Derechos Humanos del Estado de Morelos acordoacute iniciar de oficio el expediente de queja 1 a traveacutes de una nota periodiacutestica en el diario ldquoEl Sol de Cuernavacardquo

8 El 22 de mayo de 2014 se acordoacute ejercer facultad de atraccioacuten por la importancia que reviste el presente caso radicando de oficio el expediente de queja CNDH420143219Q Para documentar las presuntas violaciones a los derechos humanos sentildealadas en la queja se solicitoacute informacioacuten y copia del expediente cliacutenico de V1 y V2 a la Secretariacutea de Salud del Estado de Morelos y a la Fiscaliacutea General de esa entidad federativa cuya valoracioacuten loacutegico-juriacutedica es objeto de anaacutelisis en el capiacutetulo de observaciones de esta Recomendacioacuten

II EVIDENCIAS

9 Nota periodiacutestica publicada el 14 de mayo de 2014 en el sitio electroacutenico httpwwwoemcommxelsoldecuautla en la que se difundioacute la noticia relacionada con V1 y V2

10 Acta Circunstanciada de 14 de mayo de 2014 en la que consta la entrevista de visitadores adjuntos de esta Comisioacuten Nacional con T1

11 Acta Circunstanciada de 19 de mayo de 2014 en la que consta la entrevista de visitadores adjuntos de esta Comisioacuten Nacional con V1 y V3

12 Acta Circunstanciada de 19 de mayo de 2014 en la que consta la entrevista de visitadores de ese Organismo Nacional con SP1 y AR3

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omisioacuten Nacional de los Derechos Humanos

13 Oficio SS5742013 de 21 de mayo de 2014 mediante el cual la titular de la Secretariacutea de Salud del Estado de Morelos rindioacute el informe solicitado por esta Comisioacuten Nacional ademaacutes de acompantildear

131 Oficio DIR2602014 de 21 de mayo de 2014 suscrito por SP1 que contiene el ldquoInforme Meacutedicordquo relativo a la atencioacuten meacutedica otorgada a V1 y V2 ademaacutes de acompantildear copia certificada del expediente cliacutenico del cual sobresalen por su importancia las siguientes constancias

1311 ldquoNotas Meacutedicasrdquo de 15 de abril de 2014 no se especificoacute el nombre ni hora de elaboracioacuten en la que se destaca una valoracioacuten incompleta posteriormente esta Comisioacuten Nacional tuvo conocimiento que fue suscrita por AR1

1312 ldquoRegistro de PSSrdquo (Prueba sin Estreacutes) de 25 de abril de 2014 no se especificoacute el nombre ni hora de elaboracioacuten posteriormente esta Comisioacuten Nacional tuvo conocimiento que fue suscrita por AR1

1313 ldquoNota Meacutedicardquo de 6 de mayo de 2014 suscrita por AR2 no se especificoacute hora de elaboracioacuten

1314 ldquoNota de ingreso a Moacutedulo Materrdquo para la atencioacuten a embarazadas de riesgo de 13 de mayo de 2014 elaborada a las 855 horas en las que se observan los nombres de AR3 y MIP y uacutenicamente la firma de la uacuteltima de las mencionadas

1315 ldquoHistoria Cliacutenica Obsteacutetrica y Nota de Ingreso a UTQrdquo (Unidad Toco-Quiruacutergica) del 13 de mayo de 2014 elaborada a las 910 horas en la que se observan los nombres de AR3 y MIP pero sin firmas

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1316 ldquoNotas Meacutedicasrdquo de 13 de mayo de 2014 elaboradas por el aacuterea de Trabajo Social a las 0949 horas y 1000 horas

1317 ldquoNota Meacutedica Moacutedulo Mrdquo de 13 de mayo de 2014 elaborada a las 1310 horas por AR2

132 Oficio Direccioacuten1552014 de 16 de mayo de 2014 suscrito por el Director del Hospital General de Jojutla en el que informoacute de la atencioacuten otorgada a V1 y anexoacute copia certificada del expediente cliacutenico del cual sobresalen por su importancia las siguientes

1321 Resultados del ultrasonido obsteacutetrico de V1 de 13 de mayo de 2014 elaborado a las 1203 horas por un meacutedico particular

1322 ldquoNotas Meacutedicasrdquo y ldquoNota de Postpartordquo de 13 de mayo de 2014 elaboradas por SP2 a las 1430 horas y 2000 horas respectivamente

1323 ldquoRegistros cliacutenicos de enfermeriacutea recieacuten nacidordquo de 13 de mayo de 2014 elaborados por una enfermera del Hospital General de Jojutla a las 1855 horas y 2010 horas con resultado de Producto Obitado Fetal

1324 ldquoCertificado de Muerte Fetalrdquo de V2 de 13 de mayo de 2014 en el que se establecioacute como causa de la muerte ldquoInterrupcioacuten de la circulacioacuten materno-fetal Anhidramniosrdquo

1325 ldquoNota de Egresordquo de 14 de mayo de 2014 elaborada a las 1100 horas

14 Acuerdos de inicio de oficio y de atraccioacuten de 22 de mayo de 2014

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15 Oficio DGDH314372014 de 10 de junio de 2014 mediante el cual la Directora General de Derechos Humanos de la Fiscaliacutea General del Estado de Morelos informoacute a esta Comisioacuten Nacional que no existiacutea ninguna carpeta de investigacioacuten relacionada con los hechos suscitados en el Hospital General de Tetecala

16 Oficio V440819 de 11 de julio de 2014 mediante el cual esta Comisioacuten Nacional notificoacute a la Comisioacuten de Derechos Humanos del Estado de Morelos el ejercicio de la facultad de atraccioacuten del expediente de queja 1 del que destacan las siguientes actuaciones

161 Oficio SJ13242014 de 06 de junio de 2014 mediante el cual el Subdirector Juriacutedico de Servicios de Salud de Morelos rindioacute el informe solicitado por la Comisioacuten Local

162 Oficio DIR2332014 sin fecha dirigido a la titular de la Secretariacutea de Salud del Estado mediante el cual SP1 envioacute un ldquoResumen Cliacutenicordquo de la atencioacuten meacutedica otorgada a V1 y V2

163 Oficio SUB2392014 de 16 de mayo de 2014 suscrito por el Director del Hospital General de Tetecala dirigido a la Directora General Juriacutedica de la Secretariacutea de Salud del Estado de Morelos mediante el cual SP1 envioacute un ldquoResumen Cliacutenicordquo de la atencioacuten meacutedica otorgada a V1 y V2

164 Oficio DIR2752014 de 28 de mayo de 2014 dirigido a la Comisioacuten de Derechos Humanos del Estado de Morelos mediante el cual SP1 envioacute un ldquoResumen Cliacutenicordquo de la atencioacuten meacutedica otorgada a V1 y V2

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17 Opinioacuten Meacutedica emitida el 18 de noviembre de 2014 por un perito meacutedico de este Organismo Nacional en la que se establecieron las consideraciones teacutecnicas sobre la atencioacuten meacutedica proporcionada a V1 y V2

18 Acta Circunstanciada de 19 de marzo de 2015 en la que consta la llamada telefoacutenica entre un visitador adjunto de esta Comisioacuten Nacional y un gestor del Hospital General de Tetecala

19 Oficio SSMDGSJ8462015 de 22 de abril de 2015 por el que el Subdirector Juriacutedico de Servicios de Salud de Morelos adjuntoacute el diverso DIR2012015 de 21 del mismo mes y antildeo mediante el cual el Director del Hospital General de Tetecala rindioacute a esta Comisioacuten Nacional un informe complementario

III SITUACIOacuteN JURIacuteDICA

20 El 15 y 25 de abril y 6 de mayo del 2014 V1 mujer de 25 antildeos de edad que cursaba un embarazo acudioacute al Hospital General de Tetecala dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Morelos para dar seguimiento a su control pre-natal

21 El 13 de mayo de 2014 en el Hospital General de Jojutla ldquoDr Ernesto Meana San Romaacutenrdquo (Hospital General de Jojutla) a las 1855 horas se obtuvo a V2 sin vida En el certificado de Muerte Fetal de 13 de mayo del 2014 se sentildealoacute que la defuncioacuten fue provocada por ldquointerrupcioacuten de la circulacioacuten materno-fetal Anhidramniosrdquo

22 El 16 de mayo de 2014 de oficio la Comisioacuten de Derechos Humanos del Estado de Morelos inicioacute el expediente de queja 1 al conocer los referidos hechos a traveacutes de una nota periodiacutestica en el diario ldquoEl Sol de Cuernavacardquo

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23 El 22 de mayo de 2014 se radicoacute de oficio en esta Comisioacuten Nacional el expediente de queja CNDH420143219Q y en esa misma fecha se ejercioacute la facultad de atraccioacuten del expediente de queja 1 iniciado por los mismos hechos en la Comisioacuten de Derechos Humanos del Estado de Morelos

IV OBSERVACIONES

24 Esta Comisioacuten considera importarte precisar que las violaciones a los derechos humanos que se desarrollan en el presente capitulo son en relacioacuten con los hechos ocurridos desde el diacutea 15 de abril del 2014 (fecha en que acudioacute a su control prenatal) esto es casi un mes antes que el 13 de mayo de 2014 diacutea en que V2 fue obtenida sin vida Esto incluye tambieacuten las revisiones realizadas a V1 los diacuteas 25 de abril y 6 de mayo del 2014

25 En atencioacuten a los hechos y al conjunto de evidencias del expediente CNDH420143219Q en teacuterminos de lo dispuesto en el artiacuteculo 41 de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos este Organismo Nacional realizaraacute el siguiente anaacutelisis 1) Derecho a la proteccioacuten de la salud materna respecto de V1 y 2) Peacuterdida del producto de la gestacioacuten V2

1 Derecho a la proteccioacuten de la salud materna respecto de V1

26 La Comisioacuten Nacional al advertir los hechos motivos de la presente queja enviacuteo a dos Visitadores Adjuntos al municipio de Mazatepec Morelos donde el 14 y 19 de mayo de 2014 entrevistaron a T1 V1 y V3 respectivamente y a SP1 y AR3 quienes afirmaron que V1 acudioacute en dos ocasiones al servicio de gineco-obstetricia siendo atendida en el servicio de moacutedulo ldquomaterrdquo donde le realizaron una serie de atenciones a saber 1) toma de signos vitales 2) registro de pruebas sin estreacutes 3) proporcionaron citas para revisioacuten y 4) indicaron datos de alarma obsteacutetrica Sentildealaron que el 13 de mayo de 2014 llegoacute V1 con un embarazo de

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aproximadamente 38 a 39 (sic) semanas de gestacioacuten a quien se le informoacute que no se le detectoacute actividad fetal ni movimiento de las cavidades cardiacas por lo que V1 y V3 decidieron solicitar una segunda opinioacuten y se retiraron del nosocomio AR3 agregoacute que V1 informoacute el diacutea anterior (12 de mayo de 2014) que no sintioacute movimientos de V2 pero que no se constituyoacute al Hospital esperando que durante el resto del diacutea se moviera ademaacutes de que decidioacute esperar a la cita programada hasta ese diacutea

27 Mediante oficio SS5742013 de 21 de mayo de 2014 la titular de la Secretariacutea de Salud del Estado de Morelos remitioacute a esta Comisioacuten Nacional el ldquoInforme Meacutedicordquo contenido en el diverso DIR2602014 suscrito por SP1 donde especifica que el 15 y 25 de abril 6 y 13 de mayo de 2014 V1 recibioacute atencioacuten meacutedica en el Hospital General de Tetecala y anexoacute copia certificada del expediente cliacutenico de V1 y V2 siendo necesario que esta Comisioacuten Nacional solicitara una ampliacioacuten para que se precisara el nombre completo del personal meacutedico que atendioacute a V1 los diacuteas 15 y 25 de abril 6 y 13 de mayo de 2014 ya que tales datos no se desprendiacutean de algunas constancias meacutedicas peticioacuten que fue atendida mediante oficio SSMDGSJ8462015 de 22 de abril de 2015 por el que el Subdirector Juriacutedico de Servicios de Salud de Morelos quien adjuntoacute el diverso DIR2012015 de 21 del mismo mes y antildeo suscrito por SP1

28 Esta Comisioacuten Nacional pudo constatar que el 15 de abril de 2014 V1 acudioacute al Hospital General de Tetecala siendo atendida por AR1 quien suscribioacute la ldquoNotas Meacutedicasrdquo en la que reportoacute los siguientes datos sobre su condicioacuten ldquohellipTA (tensioacuten arterial) 11070 P (presioacuten) 83 (sic) R (respiraciones) 20 Talla 78 kg (sic) Peso 149 (sic)hellip femenino 25 antildeos Embarazo 353 SDG (semanas de gestacioacuten) x FUM (fecha de uacuteltima menstruacioacuten) 356 SDG x USG (ultrasonido) (11 abril 14)hellip abdomen uacutetero gestante por PUV (producto uacutenico vivo) SL (situacioacuten longitudinal) MF ++ FCF (frecuencia cardiaca fetal) 148 xacute Resto normal Edema +-++ IDX (impresioacuten diagnoacutestica) Embarazo 353 SDG (semanas

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de gestacioacuten) x fum (fecha uacuteltima de menstruacioacuten) 356 x US (ultrasonido) Cita 1 semana a (ilegible)helliprdquo [Datos entre pareacutentesis fuera del texto original]

29 A este respecto en atencioacuten a la opinioacuten meacutedica de 18 de noviembre de 2014 suscrita por un meacutedico de esta Comisioacuten Nacional se pudo observar que en relacioacuten con las ldquoNotas Meacutedicasrdquo de 15 de abril de 2014 elaboradas por AR1 la doctora incurrioacute en varias omisiones importantes esto es

a) Establecer el fondo uterino de V1 aun cuando es un valor para identificar una posible restriccioacuten del crecimiento del producto Al detectar dicha disminucioacuten se debe llevar una vigilancia maacutes estrecha para evitar complicaciones que pongan en riesgo la vida del binomio materno-fetal lo que implicoacute la inobservancia del numeral 5322 de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-19931 ldquoAtencioacuten de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recieacuten nacido Criterios y procedimientos para la prestacioacuten del serviciordquo que establece que ldquoPara detectar el bajo peso al nacer se debe realizar perioacutedica y sistemaacuteticamente el seguimiento de la altura del fondo del uacuteterordquo

b) Omitioacute establecer el iacutendice de liacutequido amnioacutetico que es un paraacutemetro importante para llevar una adecuada vigilancia de la paciente con el objeto de descartar o confirmar la presencia de oligohidramnios o polihidramnios (que tambieacuten se relacionan con el Fondo Uterino) ambas complicaciones que pueden poner en peligro la vida del producto si se dejan evolucionar y de ser asiacute se deben realizar las maniobras necesarias para garantizar una adecuada atencioacuten del binomio materno-fetal o mantener a la paciente en vigilancia de este iacutendice ya que se pueden presentar en cualquier momento del embarazo

30 Esta Comisioacuten Nacional hace notar que en dichas notas meacutedicas AR1 hizo referencia a un ultrasonido del 11 del mismo mes y antildeo pero tal documento no

1 Publicada en el Diario Oficial de la Federacioacuten del 6 de enero de 1995

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obra agregado en el expediente cliacutenico sin embargo los resultados fueron reportados en la parte inferior del ldquoRegistro de PSSrdquo (Prueba sin Estreacutes) de 25 de abril de 2014 En tal el registro AR1 anotoacute ldquo2ordm USG (ultrasonido) 11 abril 2014rdquo asiacute como ldquoILA (iacutendice de liacutequido amnioacutetico ) GRADO 372 SDG (semanas de gestacioacuten)rdquo [datos entre pareacutentesis fuera del texto original] al respecto el perito meacutedico de esta Comisioacuten Nacional destacoacute que el paraacutemetro registrado en el apartado del iacutendice de liacutequido amnioacutetico corresponde a las semanas de gestacioacuten de V1 por encontrase la abreviatura SDG (semanas de gestacioacuten) por lo que pudo concluir que no fue valorado el iacutendice del liacutequido amnioacutetico

31 El 25 de abril de 2014 V1 al acudir al Hospital General de Tetecala fue atendida nuevamente por AR1 quien le realizo un ldquoRegistro de PSSrdquo (Prueba sin Estreacutes) En la nota meacutedica de ese diacutea se reportoacute lo siguiente ldquohellipFUM (fecha de uacuteltima menstruacioacuten) 13 agosto 13 SDG (semanas de gestacioacuten) por FUM 376 Movimientos Fetales Si Contractilidad No Salida de liacutequido transvaginal nohellip

TA (tensioacuten arterial) 11080 FC (frecuencia cardiaca) 81 FR (frecuencia respiratoria) 22hellip Laboratorios de fecha 250414 Leu 1296 HB (hemoglobina) 1300 Plaquetas 264 Glucosa 75 mgdl Creatinina 060 AC (aacutecido) Uacuterico 380 TGO (asparpato aminotransferasa) 17 TGP (alanina aminotransferasa) 15 DHL (deshidrogenasa laacutectica) 291 BT (bilirrubina total) 08 EGO (examen general de orina) normalhelliprdquo La Prueba sin Estreacutes tiene por objeto valorar la aceleracioacuten de la frecuencia cardiaca fetal con base en los movimientos del producto de la gestacioacuten la cual resultoacute reactiva presentando desaceleraciones de amplitud leve producidas por las contracciones es decir el meacutedico de este Organismo Nacional puntualizoacute que ante una prueba sin estreacutes asociada con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal se sugiere practicar una evaluacioacuten ultrasonograacutefica en las pacientes para buscar factores que se vean asociadas con estas alteraciones tales como oligohidramnios compromiso del cordoacuten umbilical o restriccioacuten del crecimiento intrauterino Tal cuestioacuten fue omitida

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32 Asimismo V1 al acudir el diacutea 6 de mayo del 2014 (7 diacuteas antes de la peacuterdida del producto de la gestacioacuten) fue atendida por AR2 quien omitioacute indicar la praacutectica de un ultrasonido asiacute como establecer el fondo uterino para detectar posibles complicaciones pese a que V1 cursaba por un embarazo de 386 semanas de gestacioacuten El perito meacutedico de este Organismo Nacional refirioacute que en las 38 semanas de gestacioacuten se debe medir fondo uterino y presencia de proteiacutenas en orina con el objeto de identificar alguna patologiacutea que ponga en riesgo al binomio materno-fetal ademaacutes debe indicarse estudios de gabinete para una adecuada vigilancia del embarazo ya que el riesgo de oacutebito se incrementa de 13000 a partir de las 37 semanas el cual va en aumento conforme evoluciona el embarazo por otro lado el liacutequido amnioacutetico presenta una disminucioacuten a partir de las 36 semanas de gestacioacuten por estas razones era fundamental indicar el estudio de gabinete para una adecuada vigilancia del embarazo de conformidad con el numeral 516 de la citada NOM-007-SSA2-1993 Dicha situacioacuten tambieacuten fue omitida por AR2

33 Este Organismo Nacional observa que V1 al acudir a su cita programada para el 13 de mayo del 20142 refirioacute al personal meacutedico que el diacutea anterior (12 de mayo) dejoacute de sentir movimientos fetales sin embargo esperoacute a ser atendida al diacutea siguiente tal y como estaba previsto A continuacioacuten se decide hacer un ultrasonido obsteacutetrico en el cual no se observoacute movimientos fetales ni frecuencia cardiaca fetal por lo que se comunicoacute el caso de V1 a AR3 quien explicoacute la situacioacuten a V3 el cual no aceptoacute internamiento y pidioacute una segunda opinioacuten meacutedica trasladando a V1 a una cliacutenica privada Ese mismo diacutea (13 de mayo) MIP suscribioacute la ldquoHistoria Cliacutenica Obsteacutetrica y Nota de Ingreso a UTQrdquo (Unidad Toco-Quiruacutergica) donde se asentoacute que el producto contaba con ldquoliacutequido en cantidad normalrdquo y no presentaba movimiento en cavidades ni corazoacuten Este Organismo Nacional observa que en dicha historia cliacutenica aparece el nombre de AR3 sin

2 Fue atendida a las 0855 horas por MIP en la ldquoNota de ingreso a Moacutedulo Materrdquo se reportoacute ldquohellipTA 11070 FC 75 xacute FR 20 xacute Temp 361 degC Tall 149rdquo es decir se reportaron los signos vitales de V1 en paraacutemetros normales

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embargo no contiene firma autoacutegrafa lo que en opinioacuten del meacutedico de este Organismo Constitucional significa que no fue supervisada durante la praacutectica del ultrasonido en el que se reportoacute que el liacutequido amnioacutetico en ldquocantidad normalrdquo a V13 La Comisioacuten Nacional entiende que esta circunstancia constituye una praacutectica reiterada e indebida y la falta de supervisioacuten de los meacutedicos internos de pregrado situacioacuten que como en el presente caso ademaacutes de generar graves consecuencias para la salud de los pacientes implicoacute dejar de observar los numerales 57 y 5131 de la Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003 ldquoUtilizacioacuten de campos cliacutenicos para ciclos cliacutenicos e internado de pregradordquo4 que preveacuten ldquoLas instituciones de salud deben realizar la evaluacioacuten de sus campos cliacutenicos al menos una vez al antildeo y verificar que en ninguacuten caso los alumnos sustituyan al personal de contratordquo ademaacutes de que se ldquoProporcionen a los alumnos ensentildeanza tutorial sin exponerlos a actividades sin asesoriacutea y supervisioacuten que impliquen responsabilidad legalrdquo

34 Esta Comisioacuten Nacional toma nota de la contradiccioacuten existente entre la historia cliacutenica referida y el diagnoacutestico realizado en la cliacutenica particular en la que ese mismo diacutea (13 de mayo de 2014) le fue realizado a V1 otro ultrasonido del que se obtuvo que V1 no teniacutea liacutequido amnioacutetico ldquohellipembarazo uacutenico de 35 semanas y 4 diacuteas de edad gestacional Oacutebito fetal Madurez placentaria G-II Liacutequido amnioacutetico con iacutendice de phelan 0 (oligohidramnios severo)helliprdquo

35 Despueacutes de que V1 y V3 acudieron a la cliacutenica privada regresaron al Hospital General de Tetecala solicitaron que intervinieran quiruacutergicamente a V1 pero ante

3 En dicha historia cliacutenica se reportoacute ldquohellip40 SDG por FUM (fecha de uacuteltima menstruacioacuten)hellip Se atendioacute los primeros meses en Tolucahellip TA 11070 Frecuencia cardiaca 75 xacute Temp 365 degChellip FUM 31 cmhellip FCF (frecuencia cardiaca fetal) 0 Contracciones 0hellip Presentacioacuten Cefaacutelico sin actividadhellip se enviacutea a USG (ultrasonido) en espera de resultadohellip se realiza rastreo con USG aacuterea cardiaca con corazoacuten y cavidades sin movimiento liacutequido en cantidad normal (sic) No tacto vaginal resto normalhellip no puedo explorar porque paciente ya no me permite explorarlahelliprdquo


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la tardanza para ser atendida (20 minutos) decidieron trasladarse al Hospital General de Jojutla donde fue atendida por SP2 a las 1430 horas de ese mismo diacutea (13 de mayo de 2014) donde finalmente se extrajo muerto a V2 De la Intervencioacuten se reportoacute lo siguiente ldquoFUR (fecha de uacuteltima regla) 03 de agosto 2013hellip PA (padecimiento actual) acude de Mazatepec presenta UESG (ultrasonido) con datos de oacutebito a la EF (exploracioacuten fiacutesica) se encuentra consciente tranquila cardiopulmonar sin complicaciones abdomen globoso por uacutetero gestante se encuentra producto uacutenico muerto cefaacutelico con imbricacioacuten (sic) de huesos craneales no FCF (frecuencia cardiaca fetal) a la EG (exploracioacuten ginecoloacutegica) se encuentra ceacutervix dehiscente posterior se aprecia salida de material mucoso cafeacute oscuro en escaso feacutetido ms normales se reporta por UESG embarazo de 354 sdg oacutebito oligohidramnioshellip conduccioacuten de trabajo de partohelliprdquo por esta razoacuten le indujeron el trabajo de parto y a las 1855 horas se obtuvo un producto obitado del sexo masculino con peso de 2450 gr periacutemetro cefaacutelico 31 cm periacutemetro abdominal 27 cm Talla 50 cm capurro (caacutelculo de la edad gestacional) de 38 semanas de gestacioacuten En el ldquoCertificado de Muerte Fetalrdquo de 13 de mayo de 2014 se determinoacute su defuncioacuten por ldquoInterrupcioacuten de la circulacioacuten materno-fetal Anhidramniosrdquo

36 Esta Comisioacuten Nacional recuerda que el artiacuteculo 4deg de la Constitucioacuten reconoce el derecho de toda persona a la proteccioacuten de la salud asimismo el Estado mexicano al ser parte del Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales se obliga a garantizar el derecho a salud en su sistema poliacutetico y ordenamiento juriacutedico nacional ldquode preferencia mediante la aplicacioacuten de leyes adoptando una poliacutetica nacional de salud acompantildeada de un plan detallado para su ejercicio cuando menos en un miacutenimo vital que permita la eficacia y garantiacutea de otros derechos y emprendan actividades para promover mantener y restablecer la salud de la poblacioacutenrdquo5

Eacutepoca Deacutecima Eacutepoca Registro 2004683 Instancia Tribunales Colegiados de Circuito Tipo de Tesis Aislada Fuente Semanario Judicial de la Federacioacuten y su Gaceta Libro XXV octubre de 2013 Tomo 3

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37 Esta Comisioacuten Nacional se ha pronunciado sobre la proteccioacuten al derecho a la salud en la Recomendacioacuten General 15 sobre el derecho a la proteccioacuten de la salud del 23 de abril de 2009 destacoacute que ese derecho debe entenderse como la prerrogativa de exigir al Estado un sistema capaz de proteger y velar por el restablecimiento de la salud y que ldquoel desempentildeo de los servidores puacuteblicos de las instituciones es fundamental ya que de sus acciones u omisiones dependeraacute la eficacia con que eacuteste se garantice la efectividad del derecho a la proteccioacuten de la salud demanda la observancia de elementos esenciales que garanticen servicios meacutedicos en condiciones de disponibilidadrdquo

38 Lo anterior se robustece con la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia que preveacute el artiacuteculo 35 y 46 fracciones II y X la responsabilidad poliacutetica del Estado para prevenir atender sancionar y erradicar con perspectiva de geacutenero la violencia en contra de las mujeres ldquobrindar por medio de las instituciones del sector salud de manera integral e interdisciplinaria atencioacuten meacutedica y psicoloacutegica con perspectiva de geacutenero a las viacutectimasrdquo y ldquoasegurar que en la prestacioacuten de los servicios del sector salud sean respetados los derechos humanos de las mujeresrdquo

39 En el mismo sentido el Comiteacute de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales de las Naciones Unidas emitioacute la Observacioacuten General 14 sobre ldquoEl derecho al disfrute del maacutes alto nivel posible de saludrdquo tutelado en el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales6

Materia(s) Constitucional Tesis I4oA86 A (10a) Paacutegina 1759 DERECHO A LA SALUD FORMA DE CUMPLIR CON LA OBSERVACIOacuteN GENERAL NUacuteMERO 14 DEL COMITEacute DE LOS DERECHOS SOCIALES Y CULTURALES DE LA ORGANIZACIOacuteN DE LAS NACIONES UNIDAS PARA GARANTIZAR SU DISFRUTE

6 Adoptado el 16 de diciembre de 1966 y vigente para Meacutexico desde el 23 de junio de 1981

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40 De igual forma la Comisioacuten Interamericana de Derechos Humanos en su Informe sobre acceso a servicios de salud materna desde una perspectiva de derechos humanos del 7 de junio de 2010 ha enfatizado que es deber de los Estados garantizar el derecho a la integridad fiacutesica psiacutequica y moral de las mujeres en el acceso a servicios de salud materna en condiciones de igualdad implica la priorizacioacuten de recursos para atender las necesidades particulares de las mujeres en cuanto al embarazo parto yo periodo posterior al parto particularmente en la implementacioacuten de intervenciones claves que contribuyan a garantizar la salud materna como la atencioacuten de las emergencias obsteacutetricas

41 Por su parte los artiacuteculos 101 y 102 incisos a) y d) del Protocolo Adicional a la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales7 (ldquoProtocolo de San Salvadorrdquo) reconoce que ldquotoda persona tiene derecho a la salud entendida como el disfrute del maacutes alto nivel de bienestar fiacutesico mental y socialrdquo

42 Asiacute la Comisioacuten Nacional considera importante sentildealar que aun y cuando V1 refirioacute no sentir movimientos fetales a partir del 12 de mayo de 2014 diacutea previo a su consulta programada en el Hospital General de Tetecala los efectos de las omisiones en que incurrioacute el personal meacutedico del citado nosocomio iniciaron desde el 15 de abril de 2014 casi un mes antes de la peacuterdida del producto de la gestacioacuten (paacuterrafo 28 y 29) situacioacuten que pudo regularizarse en la cita meacutedica que tuvo V1 el 25 de abril del mismo antildeo sin embargo las omisiones continuaron (paacuterrafo 31) Aunado a lo anterior V1 tambieacuten fue atendida previamente el 6 de mayo del 2014 donde persistieron las omisiones (paacuterrafo 32) por lo que resulta razonable concluir que la inadecuada atencioacuten meacutedica recibida por V1 repercutioacute directamente en la peacuterdida del producto de la gestacioacuten el 13 de mayo del 2014

7 Adoptado por la Organizacioacuten de Estados Americanos el 17 de noviembre de 1988 y vigente para Meacutexico desde el 16 de noviembre de 1999

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Lo anterior tiene sustento de conformidad con la opinioacuten elaborada por el meacutedico de este Organismo Nacional

43 Existieron una serie de actuaciones conectadas entre siacute que impidieron garantizar con efectividad a V1 el derecho a la proteccioacuten a la salud materna a saber i) se omitioacute establecer el iacutendice del liacutequido amnioacutetico de V1 (diacuteas 15 y 25 de abril y 6 de mayo del 2014) ii) al no establecer lo anterior el oligohidramnios que causo la peacuterdida del producto de la gestacioacuten pudo tener una evolucioacuten desde el 11 de abril del 2014 toda vez que este es progresivo iii) no obra agregado el ultrasonido del 11 de abril de 2014 del cual se basaron en las diversas valoraciones meacutedicas posteriores a V1 pero este no fue actualizado ni adecuadamente reportado iv) en las constancias meacutedicas del 15 y 25 de abril de 2014 no se asentaron los signos vitales del binomio materno-infantil v) no se asentaron datos importantes como la hora los nombres completos firmas y cargos de los meacutedicos que las elaboraron contraviniendo lo establecido en los numerales 52 521 510 y 811 de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 ldquoDel expediente cliacutenicordquo

44 Este Organismo Nacional ha reiterado constantemente8 que la inobservancia de la citada Norma Oficial Mexicana representa un obstaacuteculo para conocer el historial cliacutenico detallado del paciente e identificar las responsabilidades que correspondan generando deficiencias sustanciales en la atencioacuten meacutedica que se proporciona en una institucioacuten puacuteblica de salud Las instituciones de salud son solidariamente responsables de su cumplimiento de manera que como parte del deber de prevencioacuten la autoridad responsable estaacute obligada para adoptar tomar

8 Crf Recomendaciones 12011 52011 62011 92011 212011 242011 392011 762011 22012 142012 152012 192012 202012 232012 242012 582012 632012 652012 12013 62013 72013 232013 242013 332013 462013 602013 862013 12014 22014 62014 82014 132014 142014 152014 202014 222014 242014 252014 292014 302014 332014 352014 372014 432014 502014 52015 72015 112015 y 192015

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medidas necesarias para que la Norma Oficial Mexicana respectiva se cumpla en sus teacuterminos

45 La Corte Interamericana de Derechos Humanos en el ldquoCaso Albaacuten Cornejo y otros vs Ecuadorrdquo ha sostenido que un expediente meacutedico adecuadamente integrado como instrumento guiacutea para el tratamiento meacutedico y fuente razonable de conocimiento acerca de la situacioacuten del enfermo las medidas adoptadas para controlarla y en su caso las consecuentes responsabilidades9

46 En el caso de V1 esta Comisioacuten Nacional considera que AR1 AR2 y AR3 no observaron los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 en cuya introduccioacuten establece los preceptos ldquo511 513 514 y 515 que ldquola mayoriacutea de los dantildeos obsteacutetricos y los riesgos para la salud de la madre y del nintildeo pueden ser prevenidos detectados y tratados con eacutexito mediante la aplicacioacuten de procedimientos normados para la atencioacuten entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realizacioacuten de actividades eminentemente preventivas y la eliminacioacuten o racionalizacioacuten de algunas praacutecticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgosrdquo10[eacutenfasis antildeadido]

47 En razoacuten de ello la Comisioacuten Nacional considera que el personal meacutedico del Hospital General de Tetecala teniacutea la responsabilidad del deber de cuidado en su calidad de garantes del derecho a la salud materna derivado de los artiacuteculos 33 fracciones I y II de la Ley General de Salud en un doble aspecto a saber ldquoI de manera preventiva que incluyen las de promocioacuten general y las de proteccioacuten especiacuteficardquo asiacute como ldquoII Curativas que tienen como fin efectuar un diagnoacutestico

9 Cfr Fondo Reparaciones y Costas Sentencia de 22 de noviembre de 2007 paacuterr 68

10 Al respecto la referida norma ha sido sentildealada en las Recomendaciones 52011 372011 62012 232012 272012 652012 62013 72013 602013 12014 82014 152014 242014 292014 352014 y 52015 emitidas por esta Comisioacuten Nacional haciendo hincapieacute en la importancia que tiene precisamente mantener una adecuada vigilancia obsteacutetrica que permita prever un posible sufrimiento fetal del producto asiacute como un correcto seguimiento del embarazo parto puerperio y del recieacuten nacido

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temprano y proporcionar tratamiento oportunordquo lo anterior en correlacioacuten con el artiacuteculo 61 Bis de la citada ley que establece que ldquotoda mujer embarazada tiene derecho a obtener servicios de salud (hellip) con estricto respeto de sus derechos humanosrdquo De igual forma inobservaron los artiacuteculos 1ordm paacuterrafos primero segundo y tercero 4ordm paacuterrafo cuarto de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos 1ordm 2ordm fracciones I II y V 3ordm fraccioacuten IV 23 27 fracciones III y IV 32 33 fracciones I y II 51 primer paacuterrafo 61 fraccioacuten I 61 Bis de la Ley General de Salud 8 fracciones I y II 9 48 y 99 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacioacuten de Servicios de Atencioacuten Meacutedica y 1 2 fracciones I II y VIII 33 37 fracciones III V y XII 40 41 88 Septies a 88 Decies de la Ley de Salud del Estado de Morelos asiacute como las Normas Oficiales Mexicanas ya citadas

48 Igualmente se omitieron observar lo previsto en los instrumentos juriacutedicos internacionales celebrados por el Ejecutivo Federal y aprobados por el Senado de la Repuacuteblica que constituyen norma vigente en nuestro paiacutes y que deben ser tomados en cuenta para la interpretacioacuten de las normas relativas a los derechos humanos favoreciendo en todo tiempo la proteccioacuten maacutes amplia a las personas de acuerdo con lo dispuesto en los artiacuteculos 1ordm paacuterrafos primero y segundo y 133 de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos

49 Sobre el particular los artiacuteculos 61 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Poliacuteticos 11 y 41 de la Convencioacuten Americana Sobre Derechos Humanos (ldquoPacto de San Joseacuterdquo) I VII y XI de la Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre11 3 y 251 de la Declaracioacuten Universal de los Derechos Humanos12 121 y 122 inciso a) del Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales 101 102 incisos a) y f) del Protocolo Adicional a la Convencioacuten Americana sobre derechos Humanos en Materia de

11 Adoptada el 2 de mayo de 1948 en Bogotaacute Colombia

12 Adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948

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Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (ldquoProtocolo de San Salvadorldquo) en siacutentesis ratifican el contenido de los preceptos constitucionales citados al disponer la necesidad de asegurar la plena efectividad y alcance del maacutes alto nivel de salud para todos los individuos especialmente de las mujeres como tambieacuten el margen miacutenimo de calidad en los servicios meacutedicos que el Estado debe proporcionar a su poblacioacuten en cuanto al disfrute de un servicio meacutedico y de adoptar las medidas necesarias para su plena efectividad

50 Por tanto AR1 AR2 y AR3 personal meacutedico del Hospital General de Tetecala dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Morelos son responsables por la violacioacuten al derecho a la proteccioacuten de la salud en agravio de V1 contenidos en los artiacuteculos 4deg paacuterrafo cuarto de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos 3 fraccioacuten IV 23 27 fracciones III IV y X 32 33 fracciones I y II 51 primer paacuterrafo 61 fracciones I y II 61 Bis y 63 de la Ley General de Salud 1 y 3 fraccioacuten I XXIV de la Ley de Salud del Estado de Morelos 8 fracciones I y II 9 y 48 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacioacuten de Servicios de Atencioacuten Meacutedica y las Normas Oficiales Mexicanas NOM-007-SSA2-1993 Atencioacuten de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recieacuten nacido

2 Peacuterdida del producto de la gestacioacuten V2

51 Este Oacutergano Constitucional infiere que la proteccioacuten a la salud de V1 se encuentra interconectada con la preservacioacuten y el adecuado desarrollo de V2 hasta la conclusioacuten de la gestacioacuten es decir en la medida en que sean satisfechos con efectividad los derechos de la mujer embarazada al acceso al derecho a la salud se garantizariacutea la viabilidad de V2 Lo anterior en el entendido de que la defensa juriacutedica del producto de la gestacioacuten se realiza esencialmente a traveacutes de la proteccioacuten a la mujer

52 Para esta Comisioacuten Nacional existe una interconexioacuten entre los derechos de V1 y V2 En este sentido el artiacuteculo 242 inciso d) de la Convencioacuten sobre los

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Derechos del Nintildeo13 recoge dicha interconexioacuten al reconocer que una de las obligaciones que tienen los Estados para garantizar la plena aplicacioacuten del derecho a la salud consiste en ldquoasegurar la atencioacuten sanitaria prenatal y post-natal apropiada para las madresrdquo Dicha garantiacutea de salud sanitaria prenatal es fundamental en la medida que asegura la proteccioacuten del producto de la gestacioacuten

53 Al existir esta interrelacioacuten del binomio materno-infantil el personal meacutedico debioacute observar una serie de procedimientos normados para la atencioacuten entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo la realizacioacuten de actividades eminentemente preventivas y la eliminacioacuten o racionalizacioacuten de algunas praacutecticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos para lo cual la Norma Oficial Mexicana NOM-007SSA2-1993 ldquoAtencioacuten de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recieacuten nacido Criterios y procedimientos para la prestacioacuten del serviciordquo mandata entre otros brindar una atencioacuten oportuna con calidad y con calidez14 asiacute como mantener una adecuada vigilancia obsteacutetrica para detectar y prevenir los factores de riesgo en el binomio materno-infantil

54 El dantildeo ocasionado al derecho a la proteccioacuten de la salud de V1 por el grado de vulnerabilidad en que se encontraba y el riesgo que enfrentoacute constituyoacute una afectacioacuten directa a la proteccioacuten de V2

55 De las evidencias recabadas por esta Comisioacuten Nacional se advirtioacute que V1 al no recibir una atencioacuten meacutedica que satisficiera las necesidades en su estado de salud desde el 15 de abril de 2014 (a casi un mes de la peacuterdida del producto de la gestacioacuten) situacioacuten que pudo regularizarse en la cita meacutedica que tuvo V1 el 25

13 Aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989 y vigente en Meacutexico a partir del 25 de enero de 1991

14 Esta Norma Oficial Mexicana ha sido referida en las Recomendaciones 52011 62011 372011 62012 232012 272012 652012 12013 62013 72013 462013 602013 12014 82014 152014 242014 292014 352014 432014 502014 y 52015 emitidas por esta Comisioacuten Nacional

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de abril del mismo antildeo sin embargo las omisiones continuaron y aunado a lo anterior V1 tambieacuten fue atendida el diacutea 6 de mayo del 2014 persistiendo las omisiones que repercutieron en la vulneracioacuten del derecho a la proteccioacuten de la salud del binomio materno-infantil teniendo como consecuencia la peacuterdida del producto de la gestacioacuten de V1 el 13 de mayo del 2014 contraviniendo lo previsto en el numeral 41 de la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos

56 Esta Comisioacuten constatoacute que AR1 AR2 y AR3 incumplieron sus obligaciones de actuar con legalidad honradez lealtad imparcialidad y eficiencia previstas en los artiacuteculos 26 y 27 fraccioacuten I de la Ley Estatal de Responsabilidades de los Servidores Puacuteblicos que disponen la responsabilidad administrativa ldquocon motivo de las faltas cometidas en el desempentildeo de sus funcionesrdquo asiacute como de ldquocumplir con diligencia el servicio que tenga encomendado y abstenerse de cualquier acto u omisioacuten que cause la suspensioacuten o deficiencia de dicho servicio o implique el ejercicio indebido de un empleo cargo o comisioacutenrdquo

57 Esta Comisioacuten Nacional concluye con respecto a los hechos y medios de conviccioacuten que integran este procedimiento que AR1 AR2 y AR3 personal meacutedico del Hospital General de Tetecala dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Morelos son responsables por la peacuterdida del producto de la gestacioacuten V2

58 Finalmente cabe hacer la precisioacuten que en teacuterminos del artiacuteculo 4deg de la Ley de Atencioacuten y Reparacioacuten a Viacutectimas del Delito y de Violaciones a los Derechos Humanos para el Estado de Morelos en el presente caso V3 adquiere la calidad de viacutectima indirecta por tener una relacioacuten inmediata con V1 como su compantildeero de vida de conformidad con las constancias que integran el presente expediente y quien evidentemente sufrioacute una afectacioacuten con motivo de la peacuterdida del producto de la gestacioacuten V2 por lo que de conformidad con el artiacuteculo 1deg del mismo ordenamiento todas las viacutectimas tienen derecho a la reparacioacuten integral del dantildeo

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3 Responsabilidad

59 Una vez acreditas las violaciones a los derechos humanos en la presente Recomendacioacuten con fundamento en lo dispuesto por los artiacuteculos 1deg paacuterrafo tercero y 102 Apartado B de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estado Unidos Mexicanos 6ordm fraccioacuten III 71 paacuterrafo segundo y 72 paacuterrafo segundo y 73 paacuterrafo segundo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos se cuenta en el presente caso con elementos de conviccioacuten suficientes para que esta Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos en ejercicio de sus atribuciones presente queja ante la instancia competente a fin de que se inicie e integre el procedimiento de responsabilidad administrativa correspondiente en contra de los meacutedicos que intervinieron en los hechos que motivaron el presente pronunciamiento

60 Asimismo esta Comisioacuten observa que AR1 y AR2 fueron responsables tambieacuten por violaciones a los derechos humanos en la Recomendacioacuten 202015 por lo que las acciones y omisiones cometidas por estos servidores puacuteblicos han sido reincidentes Por lo anterior se cuenta con elementos de conviccioacuten suficientes para formular la denuncia de hechos respectiva ante la Fiscaliacutea General del Estado de Morelos contra AR1 y AR2 personal meacutedico que intervino en los hechos que se consignan en el presente caso

4 Reparacioacuten del dantildeo

61 Ahora bien de conformidad con lo establecido en los artiacuteculos 1ordm paacuterrafo tercero y 109 de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos y 44 paacuterrafo segundo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos preveacuten la posibilidad de que al acreditarse una violacioacuten a los derechos humanos atribuible a un servidor puacuteblico del Estado la Recomendacioacuten que se formule a la

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dependencia puacuteblica debe incluir las medidas que procedan para lograr la efectiva restitucioacuten de los afectados en sus derechos fundamentales y las relativas a la reparacioacuten de los dantildeos y perjuicios que se hubieren ocasionado para lo cual el Estado deberaacute de investigar sancionar y reparar las violaciones a los derechos humanos en los teacuterminos que establezca la ley

62 Conforme a lo previsto en los artiacuteculos 1 fracciones I II III IV y V 8ordm fraccioacuten XIII 73 74 78 79 81 89 92 y 94 de la Ley de Atencioacuten y Reparacioacuten a Viacutectimas del Delito y de Violaciones a los Derechos Humanos para el Estado de Morelos y 18 19 20 21 22 y 23 de los ldquoPrincipios y directrices baacutesicos sobre el derecho de las viacutectimas de violaciones manifiestas de las normas internacionales de derechos humanos y de violaciones graves del derecho internacional humanitario a interponer recursos y obtener reparacionesrdquo15 se advierte que para garantizar a las viacutectimas la reparacioacuten integral proporcional a la gravedad de la violacioacuten y las circunstancias de cada caso es necesario cumplir los principios de restitucioacuten rehabilitacioacuten compensacioacuten satisfaccioacuten garantiacuteas de no repeticioacuten y obligacioacuten de investigar los hechos identificar juzgar y en su caso sancionar a los responsables

63 Para tal efecto en teacuterminos de los artiacuteculos 107 108 110 111 113 fraccioacuten III 115 119 120 121 y 122 de la Ley de Atencioacuten y Reparacioacuten a Viacutectimas del Delito y de Violaciones a los Derechos Humanos para el Estado de Morelos al acreditarse la violacioacuten al derecho a la proteccioacuten de la salud materna en agravio de V1 repercutiendo directamente en la peacuterdida del producto de la gestacioacuten esta Comisioacuten Nacional solicitaraacute la inscripcioacuten de V1 y V3 en el Registro Uacutenico de Viacutectimas del Estado de Morelos cuyo funcionamiento corre a cargo de la Comisioacuten Ejecutiva Estatal a fin de que tenga acceso al Fondo de Ayuda Asistencia y Reparacioacuten de esa entidad federativa por lo que al acreditarse

15 Adoptados por las Naciones Unidas el 16 de diciembre de 2005

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violaciones a los derechos humanos en agravio de V1 y V3 la autoridad deberaacute reparar el dantildeo causado ya sea material16 o inmaterial17 por lo que deberaacuten otorgarles una indemnizacioacuten cuyo monto deberaacute establecerse en coordinacioacuten entre la Secretariacutea de Salud del Estado de Morelos y la Comisioacuten Ejecutiva Estatal de Viacutectimas

En vista de la anterior esta Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos se permite formular respetuosamente a usted sentildeor Gobernador Constitucional del Estado de Morelos las siguientes

V RECOMENDACIONES

PRIMERA Se tomen las medidas para reparar el dantildeo ocasionado a V1 y V3 que incluya el pago de una indemnizacioacuten o compensacioacuten por la peacuterdida de la vida de V2 se brinde atencioacuten meacutedica y psicoloacutegica con motivo de la responsabilidad en que incurrioacute el personal del Hospital General de Tetecala dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Morelos involucrado en los hechos referidos en la presente Recomendacioacuten y se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento

SEGUNDA Gire sus instrucciones a quien corresponda para que en el Hospital General de Tetecala se adopten las medidas necesarias para que en teacuterminos de la norma oficial mexicana correspondiente los meacutedicos internos de pregrado no

16 Los dantildeos materiales son referidos por lo general como dantildeo emergente y lucro cesante han sido considerados por la Corte Interamericana de Derechos Humanos como ldquolas consecuencias patrimoniales de las violaciones de derechos humanos que hayan sido declaradas la peacuterdida o detrimento de los ingresos de las viacutectimas los gastos efectuados con motivo de los hechos y las consecuencias de caraacutecter pecuniario que tengan un nexo causal con los hechos del casordquo

17 El dantildeo inmaterial como lo determinoacute la Corte Interamericana de Derechos Humanos comprende ldquotanto los sufrimientos y las aflicciones causados a la viacutectima directa y a sus allegados el menoscabo de valores muy significativos para las personas asiacute como las alteraciones de caraacutecter no pecuniario en las condiciones de existencia de la viacutectima o su familiardquo

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sean expuestos a actividades sin asesoriacutea y supervisioacuten del personal de contrato y enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional las constancias que acrediten su cumplimiento

TERCERA Se disentildeen e impartan en los Hospitales de los Servicios de Salud del Estado de Morelos especialmente en el Hospital General de Tetecala cursos integrales y talleres de capacitacioacuten y formacioacuten en materia de derechos humanos de las mujeres asiacute como del conocimiento manejo y observancia de las normas oficiales mexicanas Dichos cursos deberaacuten ser impartidos con perspectiva de geacutenero con eacutenfasis en el trato humanizado hacia las mujeres para sensibilizar al personal de salud con el objetivo de evitar dantildeos como los que dieron origen a este pronunciamiento

CUARTA Se giren las instrucciones respectivas para emitir una circular dirigida al personal meacutedico del Hospital General de Tetecala en la que se les exhorte a entregar copia de la certificacioacuten y en su caso recertificacioacuten tramitadas ante los Consejos de Especialidades Meacutedicas con la finalidad de que acrediten tener la actualizacioacuten experiencia y conocimientos suficientes para mantener las habilidades necesarias que les permitan brindar un servicio meacutedico adecuado y profesional hecho lo cual se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento

QUINTA Se instruya que los servidores puacuteblicos del Hospital General de Tetecala adopten medidas efectivas de prevencioacuten que permitan garantizar que los expedientes cliacutenicos que se generen con motivo de la atencioacuten meacutedica que brindan se encuentren debidamente integrados conforme a lo dispuesto en la legislacioacuten nacional e internacional en derechos humanos asiacute como en las normas oficiales mexicanas correspondientes hecho lo cual se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento

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SEXTA Se colabore ampliamente con este Organismo Nacional en la queja que se promueva ante la Secretariacutea de la Contraloriacutea del Estado de Morelos contra AR1 AR2 y AR3 involucrados en los hechos de la presente Recomendacioacuten enviaacutendose a esta Comisioacuten Nacional las constancias que les sean requeridas

SEacutePTIMA Se colabore debidamente en las investigaciones derivadas de la denuncia que con motivo de los hechos presente la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos ante Fiscaliacutea General del Estado de Morelos contra AR1 y AR2 y se remitan a este Organismo Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento

OCTAVA Participe ampliamente con este Organismo Constitucional Autoacutenomo en el seguimiento e inscripcioacuten de V1 en el Registro Uacutenico de Viacutectimas del Estado de Morelos a efecto de que tenga acceso al Fondo de Ayuda Asistencia y Reparacioacuten previstos en la Ley de Atencioacuten y Reparacioacuten a Viacutectimas del Delito y de Violaciones a los Derechos Humanos para el Estado de Morelos y se remitan las constancias que acrediten su cumplimiento

64 La presente Recomendacioacuten de acuerdo con lo sentildealado en el artiacuteculo 102 Apartado B de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos tiene el caraacutecter de puacuteblica y se emite con el propoacutesito fundamental tanto de formular una declaracioacuten respecto de una conducta irregular cometida por servidores puacuteblicos en el ejercicio de las facultades que expresamente les confiere la ley como de obtener en teacuterminos de lo que establece el artiacuteculo 1ordm paacuterrafo tercero constitucional la investigacioacuten que proceda por parte de las dependencias administrativas o cualquiera otras autoridades competentes para que dentro de sus atribuciones se apliquen las sanciones conducentes y se subsane la irregularidad de que se trate

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65 De conformidad con el artiacuteculo 46 segundo paacuterrafo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos solicito que la respuesta sobre la aceptacioacuten de esta Recomendacioacuten en su caso sea informada dentro de los quince diacuteas haacutebiles siguientes a su notificacioacuten

66 Igualmente con el mismo fundamento juriacutedico se solicita que en su caso las pruebas correspondientes al cumplimiento de la Recomendacioacuten se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional dentro de quince diacuteas haacutebiles siguientes a la fecha en que haya concluido el plazo para informar sobre la aceptacioacuten de la misma de lo contrario daraacute lugar a que se interprete que no fue aceptada

67 Cuando las Recomendaciones no sean aceptadas o cumplidas por las autoridades o servidores puacuteblicos la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos quedaraacute en libertad de hacer puacuteblica precisamente esa circunstancia y con fundamento en los artiacuteculos 102 Apartado B paacuterrafo segundo de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos 15 fraccioacuten X y 46 de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos podraacute solicitar al Senado de la Repuacuteblica o en sus recesos a la Comisioacuten Permanente de esa Soberaniacutea asiacute como a las legislaturas de las entidades federativas su comparecencia a efecto de que explique el motivo de su negativa

EL PRESIDENTE

LIC LUIS RAUacuteL GONZAacuteLEZ PEacuteREZ

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RECOMENDACIOacuteN No 46 2015SOBRE EL CASO DE LA VIOLACIOacuteN AL DERECHO A LA PROTECCIOacuteN DE LA SALUD EN AGRAVIO DE V1 Y PEacuteRDIDADEL PRODUCTO DE LA GESTACIOacuteN V2 EN EL HOSPITAL GENERAL DE TETECALA ldquoDR RODOLFO BECERRIL DE LA PAZrdquo DEPENDIENTE DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE MORELOSMeacutexico D F a 2 de diciembre de 2015

I HECHOS

II EVIDENCIAS


IV OBSERVACIONES



3 Responsabilidad


V RECOMENDACIONES

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recomendada a traveacutes de un listado adjunto en el que se describe el significado de las claves utilizadas con el compromiso de dictar las medidas de proteccioacuten de los datos correspondientes y visto los siguientes

I HECHOS

3 El 15 y 25 de abril y 6 de mayo del 2014 V1 mujer de 25 antildeos de edad que cursaba un embarazo acudioacute al Hospital General de Tetecala ldquoDr Rodolfo Becerril de la Pazrdquo (Hospital General de Tetecala) dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Morelos para dar seguimiento a su control pre-natal

4 El 13 de mayo de 2014 siendo aproximadamente las 0700 horas V1 quien ya cursaba 38 semanas de gestacioacuten al no sentir los movimientos de V2 acudioacute junto con V3 y T1 al citado Hospital General de Tetecala donde a las 0855 horas le practicaron un ultrasonido y posteriormente le informaron que V2 no presentaba frecuencia cardiaca ni movimientos

5 Alrededor de las 0930 horas de ese mismo diacutea V3 decidioacute trasladar a V1 a una cliacutenica privada para una segunda opinioacuten lugar en el que les informaron que no contaba con liacutequido amnioacutetico ni existiacutea frecuencia cardiaca fetal por lo que a las 1240 horas regresaron al Hospital General de Tetecala para la atencioacuten meacutedica materna solicitando el ingreso inmediato de V1 pero tras esperar por 20 minutos la recepcionista les informoacute que ldquola Doctora estaba ocupada y que no podiacutea atenderlosrdquo por lo que decidieron trasladarse al Hospital General de Jojutla ldquoDr Ernesto Meana San Romaacutenrdquo (Hospital General de Jojutla) donde a las 1855 horas de ese mismo diacutea se obtuvo a V2 sin vida

6 El 14 de mayo de 2014 esta Comisioacuten Nacional tuvo conocimiento del caso al publicarse en la paacutegina electroacutenica httpwwwoemcommxelsoldecuautla la nota

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