COMO ABORDAR EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO. PRIMERA PARTE

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WEBINAR CÓMO ABORDAR AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO Prof. Dr. Luis del Rio Diez Colegio de Médicos de Santa Fe Primera Circunscripción Sábado 07 de Octubre del año 2017 PRIMERA PARTE

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WEBINAR

CÓMO ABORDAR AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Colegio de Médicos de Santa Fe – Primera Circunscripción

Sábado 07 de Octubre del año 2017

PRIMERA PARTE

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

PRINCIPALMENTE EL QUIRÚRGICO

“EL SECRETO DE ABURRIR A LA GENTE CONSISTE EN

DECIRLO TODO …”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

https://www.slideshare.net/jgdedios/todo-lo-que-queras-saber-sobre-medicina-basada-en-la-evidencia

ENTONCES…….TRATARÉ DE

EVITAR ESTO.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

De todos modos..... Si alguno de ustedes desea ampliar el tema

puede hacerlo en:

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DONDE BUSCAR LA INFORMACIÓN

Clínica Quirúrgica

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SEGUNDO CURSO

“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA” Dr. Ricardo Roffo

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

PRIMERA PARTE

SEGUNDO CURSO

“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA” Dr. Ricardo Roffo

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

SEGUNDA PARTE

SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

TERCERA PARTE

SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

CUARTA PARTE

SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

QUINTA PARTE

SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

SEXTA PARTE

Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.

Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016

Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación

ABDOMEN AGUDO VASCULAR ISQUÉMICO

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.

Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016

Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación

Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.

Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016

Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y

CITADA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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P. U. S. C. A.

LA FELICIDAD

Todo ser humano busca lo P.U.S.C.A.

Psicología Positiva. La “Ciencia de la Felicidad” / Curso “MAYOR FELICIDAD”. Tal Ben Shahar (Universidad de Harvard)

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tal Ben-Shahar, (1970-). Psicólogo. Psicología positiva. En Harvard, su curso “Mayor felicidad”, fue uno

de los más populares y exitosos de la historia de la Universidad.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

P.: PRÁCTICO. U.: ÚTIL. S.: SENCILLO. C.: CLARO. A.: AMENO

Clase de Psicología Positiva. La “Ciencia de la Felicidad” (Universidad de Harvard)

Curso “MAYOR FELICIDAD”. Tal Ben Shahar

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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ABDOMEN AGUDO ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

PARA PENSAR

DOLOR ABDOMINAL MÉDICO

40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO

30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”

30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA 40

30 30

sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto

Dra. Silvina Rojas Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EN EL 30% DE LOS PACIENTES

“NOS EQUIVOCAMOS”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ENTONCES, SI EN EL 30% DE LOS

PACIENTES “NOS EQUIVOCAMOS”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

¿ESTO SIGNIFICA QUE TENEMOS MATRÍCULA 007?

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO INTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICIÓN

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

COMENCEMOS POR AQUÍ

CONCEPTO http://dle.rae.es/?id=A7Kk6Zz

Del lat. conceptus.

IDEA QUE CONCIBE O FORMA

EL ENTENDIMIENTO

REPRESENTACIÓN MENTAL

ASOCIADA A UN

SIGNIFICANTE LINGÜÍSTICO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CONCEPTO http://definicion.de/concepto/

EL TÉRMINO CONCEPTO SE REFIERE A LA IDEA QUE FORMA EL ENTENDIMIENTO.

SE TRATA DE UN PENSAMIENTO QUE ES EXPRESADO MEDIANTE PALABRAS, ES POR

LO TANTO, UNA UNIDAD COGNITIVA DE SIGNIFICADO.

NACE COMO UNA IDEA ABSTRACTA (ES UNA CONSTRUCCIÓN MENTAL) QUE

FINALMENTE SE VERBALIZA (SE PONE EN PALABRAS).

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DEFINICIÓN http://dle.rae.es/?id=C2nxHO5

Del lat. definitio, -ōnis.

Proposición que EXPONE CON CLARIDAD Y EXACTITUD los

caracteres genéricos y diferenciales de algo material o

inmaterial.

Real Academia Española © Todos los derechos reservados Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

DEFINICIÓN

“SÍNDROME CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADO

O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICIÓN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO DEFINICIÓN

DOLOR ABDOMINAL

DE APARICIÓN BRUSCA

Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RESUMIENDO

VAMOS ENTONCES A VER COMO

ENCARAMOS UN PACIENTE CON

DOLOR ABDOMINAL

“AGUDO” Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DOLOR ABDOMINAL

SU IMPORTANCIA

“EL SÍNTOMA”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL DOLOR ABDOMINAL ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA QUIRÚRGICA EN LA URGENCIA. EN CASI EL 100% DE LOS CUADROS

QUIRÚRGICOS ABDOMINALES DE URGENCIA EL DOLOR ABDOMINAL ESTÁ

PRESENTE. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.

Paciente

LO “IDEAL” ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Medico

clasificador

Internista Cuadro

médico

Cuadro

quirúrgico

Cirujano

Prioridad

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Paciente

LO MÁS IMPORTANTE ANTE UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO, ES PODER DEFINIR SI ES DE TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO

Medico

clasificador

INTERNISTA

Cuadro

médico

Cuadro

quirúrgico

CIRUJANO

Prioridad

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HASTA AQUÍ ….....

PARECE FÁCIL

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Prof. Dr. Luis del Rio Diez

MENOS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO TIENEN UN

CUADRO QUIRÚRGICO

PERO HAY UN PROBLEMA

“NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS

LLEGAR A UN DIAGNOSTICO RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUÉS

DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS Y EXÁMENES FÍSICOS REPETIDOS),

EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES Y LOS

IMAGENOLÓGICOS RUTINARIOS”. (NYHUS/CONDON/VITELLO)

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Y……… HAY OTRO PROBLEMA

DOLOR ABDOMINAL

40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO

30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”

30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ENTONCES?

QUE HACEMOS CON UN

PACIENTE CON UN

ABDOMEN AGUDO?

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

QUE ELEMENTOS NOS PUEDEN AYUDAR A

PENSAR?

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!

“ERROR MÉDICO” NO ES IGUAL A “MALA PRAXIS”

NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDÓLOGO”!!!

LA IDEA ES ADQUIRIR HERRAMIENTAS

PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO

SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y

SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE

ALGUNAS HERRAMIENTAS

COMPRENDER EL VALOR DE LA CLÍNICA

REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y

REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.

UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO

COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)

APRENDER A PENSAR ANATÓMICA, FISIO Y

ETIOPATOGENICAMENTE.

PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILÍSTICO. (EL VALOR DE LA

ESTADÍSTICA).

APRENDER A CONJUGAR LA CLÍNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FÍSICO),

CON LA ESTADÍSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,

USAR EL SENTIDO COMÚN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO,

BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE “ESE” PACIENTE.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RECUERDE:

CADA CASO ES PARTICULAR

EL QUE ESTA EN “ESE” MOMENTO ES EL QUE DEBE DECIDIR

LA CONDUCTA DEBE BASARSE EN LA MEJOR OPCIÓN PARA “ESE” PACIENTE

“ES MEJOR CURAR AL PACIENTE EN DOS GESTOS QUE MATARLO EN UNO”

SI NO SABE Y PUEDE HACERLO: DERIVE!!

APRENDAMOS A DECIR “NO SE”

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OTRAS HERRAMIENTAS

QUE REPASAREMOS….

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

• LA BÚSQUEDA DE OTRA OPINIÓN.

• UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.

• EL DIÁLOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.

• LA REEVALUACIÓN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.

• LA BUENA RELACIÓN CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.

• EL SENTIDO COMÚN

• Y…… LA M.B.E.? ,

•Y …….LA C.B.E.?

¿OPERO O ESPERO?

¿LA DUDA ES QUIRÚRGICA?

¿SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,

SE AGRAVARÁ EL CUADRO?

¿SI NO LO OPERO, Y ERA

QUIRÚRGICO, SE AGRAVARÁ?

PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DECIDIR OPERAR ES MUY FÁCIL,

OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,

PERO SABER CUANDO NO HAY QUE

OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO

HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EMIL THEODOR KOCHER

Emile Theodor Kocher, medico suizo, nacido en Burgdorf, un cantón de Berna, un 25 de

agosto de 1841 y muerto en la ciudad de Berna el 27 de julio de 1917.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

"EL CIRUJANO ES UN MÉDICO CAPAZ DE OPERAR Y

QUE SABE CUÁNDO NO DEBE HACERLO".

ALGUNOS CONTENIDOS NECESARIOS

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CLASIFICACIÓN DE FEDERICO CHRISTMANN

Abdomen Agudo Quirúrgico Se agrupa en 5 grandes grupos

•INFLAMATORIO. (No siempre INFECCIOSO).

•OBSTRUCTIVO.

•PERFORATIVO.

•HEMORRÁGICO.

•VASCULAR O ISQUÉMICO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ALGUNOS DESCRIBEN UN SEXTO Y UN SÉPTIMO CUADRO DE ABDOMEN AGUDO O DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUIRÚRGICO

O POTENCIALMENTE QUIRÚRGICO

6. TRAUMÁTICO 7. POST OPERATORIO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN

AGUDO

1. INFLAMATORIO: En general son ptes menores de 30 años:

• Apendicitis Aguda.

• Colecistitis Aguda

• Peritonitis de etiologías variadas.

• Abscesos intraabdominales.

• Pancreatitis.

• Diverticulitis. C.D. Complicada

• Otros

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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN

AGUDO

2. OBSTRUCTIVO: En general son ptes mayores de 30 años (antecedente de cirugía previa):

• Bridas y/o Adherencias

• Hernias. (Complicadas) • Eventraciones.

• Vólvulos.

• Masas.

• Intususcepción.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN

AGUDO

3. PERFORATIVO: En general son ptes mayores de 60 años (siempre son quirúrgicos):

• Úlcera G.D. perforada.

• C.D. Complicada con perforación

• Colecistitis perforada.

• Neoplasias perforadas.

• Apendicitis perforada.

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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN

AGUDO

4. HEMORRÁGICO: • Embarazo ectópico complicado. • Aneurisma de aorta abdominal roto. (Primero es

retroperitoneal)

• Ruptura esplénica sobre patologías de base.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN

AGUDO

5. VASCULAR Son patologías vasculares que producen isquemia:

• Accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos.

• Complicaciones de una hernia, con compromiso vascular.

• Bridas o adherencias que lleven a isquemia intestinal

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN

AGUDO

6. TRAUMÁTICO: Pacientes con trauma abdominal previo:

• Todas las lesiones abdominales y retroperitoneales

traumáticas.

• Lesión de víscera plena (Hígado, Bazo)

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN

AGUDO

7. POST OPERATORIO: • Nunca descartar una posible complicación post

Quirúrgica. No hay que negarla. Los pacientes se pueden

Complicar y debemos estar preparados para primero pensarlo,

sospecharlo, diagnosticarlo y luego saber cual es

la mejor forma de resolverlo.

(Médica, quirúrgica o de otra manera)

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Y FINALMENTE LA GRAN ESTRELLA….

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EL DOLOR ABDOMINAL NO ESPECÍFICO O INESPECÍFICO

Son pacientes con patología dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en los cuales se

descartaron las causas más comunes de abdomen agudo.

D.A.INE. Dolor Abdominal

Inespecífico Pensar siempre en trastornos emocionales

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¿CÓMO ENCARAR EL ESTUDIO DEL PACIENTE

CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA BÚSQUEDA DE UN DIAGNÓSTICO?

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Continuemos……..

EL VALOR DE LA CLÍNICA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

El diagnóstico en el abdomen agudo quirúrgico es

fundamentalmente clínico.

En definitiva se operan pacientes, no estudios,

ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PERO……muchas veces el contexto……

“UNA HISTORIA CLÍNICA

LO MAS COMPLETA

POSIBLE ES LA LLAVE

DEL DIAGNOSTICO”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DR. ENRIQUE O. MUÑIZ FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN

DOLOR ABDOMINAL

SU IMPORTANCIA

“EL SÍNTOMA”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ANAMNESIS DEL DOLOR

•ANTECEDENTES O FORMA DE COMIENZO

• LOCALIZACIÓN O IRRADIACIÓN • INTENSIDAD

•CARACTERÍSTICAS •ALIVIO O EXACERBACIÓN

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

CÓLICO CONTINUO PERITONEAL

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EL TIPO DE DOLOR

▫PARIETAL O SOMÁTICO ▫VISCERAL ▫REFERIDO O VISCERO-PARIETAL

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DOLOR VISCERAL: • Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.

• Es un dolor de carácter sordo, intensidad variable y

MAL LOCALIZADO.

• Se puede acompañar de sintomatología vagal.

• Ej.: dolor peri umbilical al comienzo de una

apendicitis aguda.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DOLOR SOMÁTICO: • Originado en las estructuras de la PARED

ABDOMINAL Y EL PERITONEO PARIETAL.

• Es un dolor AGUDO, INTENSO Y

BIEN LOCALIZADO.

• Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DOLOR REFERIDO: • SE PERCIBE EN REGIONES

ANATÓMICAS DIFERENTES A LA

ZONA DE ESTIMULACIÓN.

• Se produce porque esta zona de estimulación comparte

el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

• Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis

aguda.

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DOLOR REFERIDO

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EL UMBRAL AL DOLOR

•Consumo de analgésicos •Personalidad •Dependencia a drogas • Estados emocionales •Gerontes •Cuadros neurológicos específicos

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EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES EL DOLOR

Preguntaremos según la palabra ALICIA para no olvidar nada

A - APARICIÓN

L - LOCALIZACIÓN

I - IRRADIACIÓN

C - CARÁCTER

I - INTENSIDAD

A - ALIVIO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

A- APARICIÓN INSTANTÁNEO:

Roturas de vísceras

huecas

Embolismos

Extra abdominal:

Infartos miocardio

RÁPIDO:

Estrangulación herniaria

Cólico biliar

Pancreatitis

Extra abdominal:

Infarto

Neumonía

GRADUAL:

Gastritis

Úlcus

Colecistitis

Pancreatitis

Oclusión intestinal

RELACIONADO CON LAS COMIDAS:

Úlcus

Obstrucción de colon

Dispepsias y funcionales digestivas.

RELACIONADO CON ESFUERZOS:

Hernia

Rotura de bazo por tos

Embarazo ectópico.

DESPIERTA POR LA NOCHE:

Apendicitis

Cólico hepático

Enfermedad funcional digestiva

Perforación de úlcus.

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A- APARICIÓN Síntomas vegetativos y shock:

Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenal

Pancreatitis

Rotura de embarazo ectópico

Rotura de aneurisma de aorta.

Tiempo de evolución: Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas

de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.

Cronología:

Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al Hospital de referencia.

CRONOLOGÍA DE MURPHY de apendicitis: dolor

epigástrico seguido de vómitos a las 4 h y luego localización del dolor en FID y leucocitosis con desviación izquierda y febrícula.

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L- LOCALIZACIÓN

Hay una geografía de la localización

Hipocondrio derecho: • Colecistitis aguda

• Colangitis

• Apendicitis subhepática

• Pancreatitis NH

• Absceso pancreático

• Hepatitis aguda

• Absceso hepático

• Úlcus duodenal

• Neumonía con derrame pleural

• Angor

• Pielonefritis

Fosa ilíaca derecha: • Apendicitis aguda

• Adenitis mesentérica

• Ginecológicas por problemas de ovarios

• Hernias inguinales y de Spiegel

• Ileitis

• Perforación de ciego, duodenal, intestinal

• Absceso de Douglas

• Urológicas

• Inflamatoria intestinal

• Otros

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L- LOCALIZACIÓN

Mesogastrio

– Gastritis

– Obstrucción de I. delgado

– Divertículos de delgado

– Cólico intestinal.

– Trombosis mesentérica

– Hernia umbilical estrangulada

– Pancreatitis aguda

–Apendicitis aguda – Rotura de aneurisma de aorta

– Uremia

– Extraabdominales:

– Trombosis coronaria

– Crisis tabética

– Herpes zóster

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L- LOCALIZACIÓN

Hipocondrio izquierdo • Rotura de bazo

• Úlcus gástrico perforado

• Pancreatitis aguda

• Rotura de aneurisma de aorta

• Colon perforado

• Rotura de aneurisma esplénico

• Neumonía

• Infarto de miocardio

• Pielonefritis

• Hernia de hiato estrangulada

Fosa ilíaca izquierda • Divertículos de sigma

• Perforación de colon

• Hernia inguinal o de Spiegel

• Ieitis regional

• Absceso de psoas

• Colitis isquemia

• Rotura de aneurisma de aorta

• Problemas ginecológicos

• Problemas urológicos

• Apendicitis aguda

El Hipocondrio. Izq es el único sitio donde “RARAMENTE” duele una apendicitis aguda

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NUNCA SE DEBE PONER LA APENDICITIS MÁS

ALLÁ DE UN SEGUNDO LUGAR EN EL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN

AGUDO.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

I- IRRADIACIÓN Es consecuencia del REFLEJO VÍSCERO SENSORIAL a nivel de la médula espinal.

Tenemos dolor en:

• Hombro por inundación de cavidad abdominal por:

• Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo ectópico. Por irritación de frénico)

• Pus: de piosalpingitis perforada

• Líquido ácido: por perforación de estómago.

• Lumbar por:

• Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter).

• También de rotura de aneurisma aorta.

• Sacro de:

• Procesos rectales y uterinos

• Escapular:

• Cólico hepático

Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse a dolor referido de un problema intratorácico como:

• Neumonía Pericarditis aneurisma disecante

• IAM Trastornos esofágicos Prof. Dr. Luis del Rio Diez

C- CARÁCTER

• URENTE: PERFORACIÓN DE ÚLCUS

• ANGUSTIOSO: PANCREATITIS AGUDA

• CONSTRICTIVO: CÓLICO HEPÁTICO Y CORTA LA RESPIRACIÓN

• DESGARRADOR: ANEURISMA DE AORTA

• RETORTIJÓN DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES

• AGUDO CONTINUO: APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO

DE LA PERFORACIÓN Y LUEGO DESAPARECER .

• CONSTRICTIVO: PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO

ISQUÉMICO.

• TRANSFIXIANTE: ÚLCERAS PENETRANTES EN PÁNCREAS.

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C- CARÁCTER • Cólico: - Es Intermitente. Espasmódico. Hace retorcer al

paciente.

- Ocurre por contracción peristáltica de un conducto de

musculatura lisa situado en:

Estómago

Intestinos

Conductos biliares

Uréteres

Trompas y útero

- Se asocia a síntomas de shock por estímulo del sistema simpático.

- El cólico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer:

- Por agotamiento (como el dolor de obstrucción intestinal)

- Al cubrirse una perforación intestinal. Lo mismo la

apendicitis perforada.

Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin más.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

I- INTENSIDAD • Muy intenso en cólico renal

• Intenso e inmovilidad en peritonitis

• Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en

la adenitis mesentérica.

• Cada vez más intenso en la apendicitis aguda.

A- ALIVIO • Posturas antiálgicas

• Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones

• Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos inflamatorios

• Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo:

– Antiácido

– Al comer o tomar leche

– Analgésicos o antiespasmódicos

• Al vomitar (ocluidos o retención gástrica)

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DR. ENRIQUE O. MUÑIZ FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DR. ENRIQUE O. MUÑIZ FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN

SÍNTOMAS Y SIGNOS

IMPORTANTES

• DOLOR ABDOMINAL

• HIPOREXIA O ANOREXIA

• NÁUSEAS Y VÓMITOS

• ESTREÑIMIENTO - CONSTIPACIÓN

• AUSENCIA DE ELIMINACIÓN DE GASES

• DIARREA

• DISTENSIÓN ABDOMINAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SÍNTOMAS Y SIGNOS

IMPORTANTES

• SANGRADO DIGESTIVO

• ICTERICIA

• DISURIA - POLIURIA

• DISMENORREA

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SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS

•ANOREXIA •DOLOR •FIEBRE •VÓMITOS •ALTERACIÓN DEL TRÁNSITO

INTESTINAL •ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

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RELACIÓN DE VÓMITOS CON EL DOLOR

• SI HAY DOLOR ANTES DEL VÓMITO EL PROCESO PUEDE SER QUIRÚRGICO.

• SI EL VÓMITO PRECEDE AL DOLOR EL CASO TAL VEZ SEA DE TRATAMIENTO MÉDICO

CRONOLOGÍA DE MURPHY para las apendicitis:

• El dolor precede al vómito en la apendicitis en 4 horas.

El vómito aparece poco después o simultáneamente con el dolor en:

• Cólico renal

• Cólico hepático

• Obstrucción alta digestiva

El vómito alivia:

• En la obstrucción intestinal alta e inclusive en las dilataciones de intestino delgado por válvula ileocecal incompetente.

No alivia en :

• Pancreatitis y vías biliares Prof. Dr. Luis del Rio Diez

¡NO HAY

DOGMAS!

ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL

»DIARREA

»CONSTIPACIÓN

»FALTA DE GASES

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ANTECEDENTES

• USO DE MEDICAMENTOS: – ANTIBIÓTICOS

– ANTICOAGULANTES

– QUIMIOTERAPIA

– DIURÉTICOS

• PROCEDIMIENTOS PREVIOS: C.P.R.E. – ENDOSCOPÍAS.

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ANTECEDENTES

• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

–ADHERENCIAS - BRIDAS

–OBLITOS

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RESUMIENDO

ANAMNESIS

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

-¿Dónde le duele?

-¿Desde cuándo duele?

- ¿Irradiación del dolor?

- ¿El dolor es continuo o intermitente?

- ¿Cómo se inició? (brusco o progresivo)

- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)

- Modificaciones:

- Influencia que sobre el dolor tiene la

ingesta, la respiración, la micción, la defecación, la menstruación, los decúbitos, otros.

ANAM

NES

IS

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

- Síntomas acompañantes: - Náuseas y/o vómitos.

‾ Anorexia o hiporexia

‾ Alteraciones del tránsito intestinal.

‾ Características de las heces.

‾ Hematemesis y/o melenas.

‾ Rectorragias.

‾ Emisión de heces y gases.

‾ Leucorrea.

‾ Metrorragia.

‾ Alteraciones menstruales.

‾ Pérdida de peso.

‾ Otros

- Enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas.

- Alergias.

- INGESTIÓN DE FÁRMACOS.

ANAM

NES

IS

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ANAM

NES

IS

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CONTEXTUALIZAR EL DOLOR

PREGUNTAR SI HAY FACTORES EXTERNOS

EMOCIONALES PROBLEMAS PERSONALES

………

¿?

NO SUBESTIMAR ESTE ASPECTO

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DR. ENRIQUE O. MUÑIZ FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN

EXAMEN FÍSICO LA INSPECCIÓN GENERAL DEL

PACIENTE Y DEL ABDOMEN

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

INSPECCIÓN GENERAL DEL PACIENTE FACIES: De shock inicial de U.G.D. perforada, pancreatitis o

isquemia intestinal (I.I.M.). Facie pálida y sudorosa Facies pálida de hemorragia o del shock Facies de una peritonitis avanzada: Palidez cenicienta con

graves alteraciones electrolíticas. ACTITUD EN LA CAMA: - Desasosiego: Un cólico ureteral. - Posición de Plegaria: Pancreatitis Aguda. - Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona

el lado correspondiente a la lesión inflamatoria en contacto con el músculo psoas.

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EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN

1. INSPECCIÓN: valorar movimientos, la

presencia de hernias, eventraciones, cicatrices,

distención, rigidez muscular…….

2. AUSCULTACIÓN: valorar el aumento

(obstrucción intestinal), disminución o ausencia de

ruidos intestinales (íleo paralítico). Buscar soplos

abdominales que indiquen aneurisma o estenosis

arteriales.

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INSPECCIÓN GENERAL DEL ABDOMEN

• Volumen y distensión: Nivel de tórax, circulación

colateral, ascitis, tumor, masas, oclusión.

• Movilidad y respiración abdominal.

• Asimetrías.

• CICATRICES.

• HERNIAS / EVENTRACIONES. • Hematomas y traumatismos.

• Signos de pancreatitis de Grey – Turner

(equimosis en flancos) o de Cullen (equimosis

periumbilical).

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AUSCULTACIÓN ABDOMINAL

Silencio abdominal

Ruidos aumentados

Ruidos metálicos

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EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN

3. PALPACIÓN: iniciar una palpación superficial (hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y organomegalias), buscando sitios de máximo dolor y signos característicos:

• Contractura abdominal.

• Signo de Blumberg.

• Signo de Murphy.

• Signo de Rovsing.

• Signo del psoas y signo del obturador.

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LA PALPACIÓN

PALPACIÓN SUPERFICIAL

PALPACIÓN PROFUNDA

CONTRACTURA ABDOMINAL

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•PERCUSIÓN

Timpanismo Matidez cambiante

Matidez hepática Globo vesical

Distensión abdominal. Visceromegalias

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• TACTO RECTAL Puede realizarse de varias maneras:

- Decúbito supino, Decúbito lateral

izquierdo (posición de Sims): - Decúbito

lateral derecho, - Genupectoral: Para

otros procedimientos como patología

anal (no es el caso actual).

Buscamos:

- Existencia de masas: escalón de

Blumer de una carcinomatosis,

neoplasias de recto o de ano, heces,

fecalomas.

- Fondo de saco de Douglas doloroso.

- Se palpan masas?.

- Color de las heces.

- Existencia de sangre .

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EXAMEN

GINECOLÓGICO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HICE UNA MUY BUENA ANAMNESIS

REALICE UNA MUY BUENA

SEMIOLOGÍA

ANALICÉ ADECUADAMENTE AL

“SÍNTOMA” DOLOR <A.L.I.C.I.A.>

ESTAMOS PARADOS EN ESTE PUNTO

PERO…… Prof. Dr. Luis del Rio Diez

…..DESPUÉS DE TODO ESTO, SIGUE LA DUDA?

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NO TODO DOLOR

ABDOMINAL AGUDO

ES QUIRÚRGICO

Pro

f. D

r. L

uis

del

Rio

Die

z

TENER EN CUENTA SIEMPRE

Pero “CUIDADO”, no dejar De operar lo que se deba

Paciente

LO MÁS IMPORTANTE ANTE UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO, ES PODER DEFINIR SI ES DE TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO

Medico

clasificador

INTERNISTA

Cuadro

médico

Cuadro

quirúrgico

CIRUJANO

Prioridad

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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS

• GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN

CIRUGÍA INMEDIATA

• GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA

• GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRA

ABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO

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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS

• GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA

1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca : Úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno. 4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto, enfisematosa en el diabético ) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica) (Hoy ya no…)

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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS

• GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA

1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea ( en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.

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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS

• GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRA ABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO

1) Infarto agudo del miocardio

2) Pericarditis aguda

3) Congestión pasiva del hígado

4) Neumonía

5) CETOACIDOSIS diabética

6) Insuficiencia suprarrenal aguda

7) Hematológicas: anemia de células falciformes,

púrpura de Schonlein Henoch

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ABDOMEN AGUDO MEDICO QUE SE

PUEDE CONFUNDIR COMO A.A.Q.

• DIVERTICULOSIS

• INTOXICACIÓN

• IMPACTACIÓN FECAL

• UREMIA

• HEPATITIS AGUDA

• I.A.M.

• CETOACIDOSIS D.B.T.

• L.E.S.

NEUMONÍA BASAL

ILEO ADINÁMICO

GASTROENTEROCOLITIS

LITIASIS RENAL

PIELONEFRITIS

MENSTRUACIÓN

OVULACIÓN

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CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

EXTRA ABDOMINAL:

• TORÁCICAS: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura

esofágica, pericarditis.

• NEURÓGENAS: dolor radicular, tabes dorsal, epilepsia

abdominal. HERPES ZOSTER.

• METABÓLICAS: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria

aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.

• Otras causas: colagenosis, PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-

HENOCH, anemia hemolítica, intoxicaciones, HEMATOMA

DE LA VAINA DE LOS RECTOS.

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Y SI TRATAMOS DE PENSAR DE OTRA

MANERA?

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EL VALOR DE PENSAR ANATÓMICAMENTE

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CENTRAL (PERI UMBILICAL)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. APENDICITIS. PANCREATITIS AGUDA. Trombosis mesentérica. Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura. Diabetes Mellitus Gastroenteritis

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Úlcera gástroduodenal complicada. Pancreatitis aguda

Patología esplénica Neumonía con reacción. pleural. Pielonefritis aguda Infarto

miocárdico agudo

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

COLOPATÍA DIVERTICULAR SIGMOIDEA COMPLICADA Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Hernia inguinal complicada Colopatía complicada (tumor, cuerpo extraño) Ileítis regional Absceso del psoas Cálculo ureteral izquierdo

CUADRANTE INFERIOR DERECHO

APENDICITIS.

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA

E.P.I.A. SALPINGITIS AGUDA, ABSCESO

TUBO OVÁRICO.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.

QUISTE OVÁRICO COMPLICADO.

ADENITIS MESENTÉRICA.

HERNIA INGUINAL COMPLICADA

DIVERTICULITIS DE MECKEL.

CÓLICO URETERAL DERECHO.

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

LITIASIS VESICULAR COMPLICADA

COLECISTITIS AGUDA. Úlcera duodenal perforada. Pancreatitis aguda. Hepatitis aguda. Neumonía con reacción pleural. Absceso hepático.

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EN EL DOLOR ABDOMINAL

“EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE”

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DOLOR CSD

► VESÍCULA Y VÍAS BILIARES ► Hepatitis ► Absceso hepático ► Hepatomegalia x insuficiencia

congestiva ► Ulcera séptica ► Pancreatitis ► Apendicitis retro cecal ► Dolor renal ► Herpes zoster ► Isquemia miocárdica ► Pericarditis ► Neumonía ► Empiema

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DOLOR CSI

► GASTROPATÍAS

► PANCREATITIS

► Dilatación, ruptura, infarto, aneurisma Esplénico

► Dolor renal

► Herpes zoster

► Isquemia miocárdica

► Neumonía

► empiema

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DOLOR CID

► APENDICITIS ► Obstrucción intestinal ► Enteritis regional ► Diverticulitis ► Ulcera perforada ► Aneurisma disecante ► Hematoma de la pared abdominal ► Embarazo ectópico ► Quiste / torsión ováricos ► Salpingitis ► Mittelschmerz ► Endometriosis ► Uro litiasis ► Dolor renal ► Vesiculitis seminal ► Absceso en el psoas

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DOLOR CII

► COLOPATÍA DIVERTICULAR ► Obstrucción intestinal ► Apendicitis ► Aneurisma disecante ► Hematoma de la pared abdominal ► Embarazo ectópico ► Mittelschmerz ► Quiste / torsión ováricos ► Salpingitis ► Endometriosis ► Uro litiasis ► Dolor renal ► Vesiculitis seminal ► Absceso del psoas.

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DOLOR ABDOMINAL DIFUSO

► PERITONITIS ► Pancreatitis

► Leucemia

► Crisis drepanocítica

► Apendicitis temprana

► Adenitis mesentérica

► Trombosis mesentérica

► Gastroenteritis

► Aneurisma

► Colitis

► Obstrucción intestinal

► Causas metabólicas, toxicas y bacterianas

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COLECISTITIS

Coledocolitiasis

Úlcera péptica

Apendicitis

Absceso

hepático

Hepatomegalia

Metástasis

hepática

Pielonefritis

aguda

Esplenomegalia

PANCREATITIS

Infarto

esplénico

Gastritis

Infarto de

miocardio

Aneurisma

esplénica.

Pielonefritis

aguda

APENDICITIS

Colitis ulcerante

Enfermedad

inflamatoria

pélvica

Rotura de úlcera

péptica

Quiste ovárico

Colecistitis

Cálculos

ureterales

Embarazo

ectópico

Hernias

inguinales

COLOPATÍA

DIVERTICULAR

Cáncer de colón

Embarazo

ectópico

Enfermedad

inflamatoria

pélvica

Colitis ulcerante

Cálculos

ureterales

Quiste ovárico

Hernias

inguinales

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PERO, Y SI ASÍ Y TODO TENGO

DUDAS?

REALICÉ UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA

Y RECABÉ UNA ANAMNESIS CORRECTA

PRACTIQUÉ UN EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO

PENSÉ ANATÓMICAMENTE Y ETIOPATOGÉNICAMENTE

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EL VALOR DE LAS ESTADÍSTICAS

PENSAR LO “PROBABILÍSTICO”

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“LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES SUFREN LAS ENFERMEDADES MAS

COMUNES”

LAS SITUACIONES CLÍNICAS SON DIFÍCILES DE ESQUEMATIZAR, PUES SI BIEN SON CARACTERÍSTICAS DE CADA PATOLOGÍA, CADA ENFERMO LE

IMPRIME SU PERFIL PROPIO.

DE ALLÍ QUE “NO HAY ENFERMEDADES, SINO ENFERMOS”

LA EPIDEMIOLOGIA NOS ENSEÑA

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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO SEGÚN LA EDAD

CAUSAS DEL DOLOR < 50 años > 50 años

Inespecífico 40 % 16%

Apendicitis 32 % 15 %

Colecistitis 6 % 21 % Obstrucción intestinal 2 % 12 %

Pancreatitis 2 % 7 %

Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %

Cáncer 0,1 % 4 %

Hernia 0,1 % 3 %

Vascular 0,1 % 2 %

EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA – LO PROBABILÍSTICO

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EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA LO PROBABILÍSTICO

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA)

1.D.A.I.N.E. ……………………………………………… 43%

2.APENDICITIS AGUDA………………………………. 24%

3.COLECISTITIS AGUDA ……………………………. 9%

4.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ÍLEO) ………….. 4%

SOLO 4 PATOLOGÍAS REPRESENTARON EL 80% DE LAS CONSULTAS

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CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN UNA GUARDIA HOSPITALARIA

1.D.A.I.N.E. ……………………………. 54%

2.APENDICITIS…………..…….……… 19%

3.COLECISTITIS ……………………… 7%

4.PROBLEMAS UROLÓGICOS…..…. 6%

5.PROBLEMAS GINECOLÓGICOS…. 5%

6.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL …….. 3%

EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA LO PROBABILÍSTICO

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE REQUIRIERON CIRUGÍA

APENDICITIS AGUDA …………………..… 37%

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL………………35%

ULCERA PERFORADA ……………………… 8%

COLECISTITIS AGUDA ………………..……. 7%

EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA LO PROBABILÍSTICO

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ANAMNESIS CORRECTA, HISTORIA CLÍNICA EXHAUSTIVA, EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO,

PENSÉ ANATÓMICAMENTE, PENSÉ ETIOPATOGENICAMENTE Y PENSÉ PROBABILÍSTICAMENTE…………..

PERO SIGO TENIENDO DUDAS!!!

ENTONCES? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CONTINÚA EN LA

SEGUNDA PARTE