“1er. Curso de Manejo del Riesgo Cardiovascular en Atención Primaria”

Dr. Julio Ibarra. Cirujano Cardiovascular. Hospital Gustavo Fricke.

Viña Del Mar

“COMO CONTROLAR A LOS PACIENTES CON REEMPLAZO VALVULAR?”.

A QUIENES ?

• Médicos. S.A.P.U. • Médicos Policlínico Medicina General • Médicos –Enfermeras- Poli-Crónicos.

CONSULTA PACIENTE CON CICATRIZ EN EL PECHO

ES UN PACIENTE DE RIESGO ?

EPIDEMIOLOGIA

▪Mortalidad en cirugía cardiaca ▪ By pass ……………... 2% ▪ V Aortica …………….3% ▪ Bypas + V aortica…..5,4% ▪ V mitral……………….5 % ▪ By pass + V mitral ….12%

▪ National database , society of thoracic surgeons, 2003.

DE QUÉ FUE OPERADO?

CIRUGÍA MAYOR.• Anestesia general. • Circulación extracorpórea. • A corazón abierto. • Algunos proc. endovasculares. • Electivos. • Urgencias. • Pacientes mayores. • Con morbilidad previa. • ICC previa.

QUE ES LA CIRUGIA VALVULAR??

QUE ES LA CIRUGÍA VALVULAR ???

CIRUGÍA ABIERTA CON CEC.

TIPOS DE VÁLVULAS

VÁLVULAS MECÁNICAS-BIOLOGICAS

PRÓTESIS BIOLÓGICAS V/S MECÁNICAS.

PLASTIAS VALVULARES

ENDOVASCULAR.

CIRUGÍA ROBÓTICA.

COMPLICACIONES

• Reoperaciones.. • Hemorragia………..4.6%. • Taponamiento…….0.5% • Osteomielitis / mediastinitis……0.3% • Shock arresto cardiaco…………….0.2% • Dehiscencia esternal………………..0.1%

• National database , society of thoracic surgeons, 2003.

SI TODO RESULTA BIEN EL PACIENTE ES DADO DE ALTA.

EL S.A.P.U.

• Dolor precordial.

• Sangramientos : Digestivos –Nasales –Orales .

• Infección herida operatoria.

• Disnea.

• Edema.

• Dolor abdominal. • Fiebre.

• Bradicardia.

ISQUEMIA E INFARTO PERIOPERATORIOS.

• La cirugía valvular puede asociarse con cirugía coronaria .

• Las válvulas en posición aortica pueden provocar obstrucción coronaria.

IAM POST CIRUGIA.

• 1-2 % de los pacientes operados causas: inadecuada protección del miocardio,

revascularización incompleta, trombosis prematura del puente .

• Sx: angina, diaforesis

• ST elevad, troponina - CK elevada • Tratamiento medico (ASA, clopidogrel ) ?

Angioplastia.

IAM POST OPERATORIO

NONONONOImprob.SINONOImprob.NOSINO

Probable (no Q?)SISINO

PosibleNONOSI DefinidoSINOSIProbableNOSISIDefinidoSISISI

Diagnostico IAMECO +CK-MB altaQ nuevas

CAUSAS DE INFARTO POSTOPERATORIO• Espasmo coronario. • Trombosis de puentes o arterias nativas. • Lesión de re perfusión. • Revascularización miocárdica incompleta.

DIAGNOSTICO.• Difícil interpretación del ECG post operatorio. • La Clínica es lo mas importante. • Debe ser derivado ante la sospecha para

realizar curva enzimática. • Eventual ecocardiograma.

ARRITMIAS

• Comunes :

• 2 categorías: ventriculares o supra ventriculares 24h- a 5 días post quirúrgico

• Diagnostico: ECG • Causas : ↓ Ca, ↓ K, ↓ Mg

• Otras causas : acidosis, uremia, hipertiroidismo, isquemia, hemorragia, edema , trauma Qx

TAQUICARDIA SINUSAL.

■ Comun ■ Taquicardia Sinusal

■ HR>100 ■ Bloqueo vagal o estimulación beta-adrenérgico ■ Respuesta adecuada a los estímulos subyacentes (dolor,

fiebre, hipovolemia, hipoxia).

BRADICARDIA SINUSAL.

■ HR <60 ■ Debido a las drogas (narcóticos o BB) / intrínsecas

enfermedad del nódulo sinusal ■ Bradicardia severa-atropina 0,5 mg-2,0 mg IV

FLUTTER/FIBRILACIÓN AURICULAR

■ MÁS COMÚN!!!!!! ■ Despolarización auricular

desorganizada "irregularmente irregular" F.A.

■ “Diente de la Sierra" Flutter ■ Urgencia de terapia dictado por

la tasa de respuesta ventricular y hemodinámia.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

■ QRS ancho bizarro que ocurren con regularidad

■ Precursor de FV ■ Ocurre en cardiopatía estructural

subyacente

TAQUICARDIA VENTRICULAR

■ TV sostenida es peligrosa ■ Tratamiento: iniciar la CPR,

desfibrilación emergente, fármacos antiarrítmicos.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

■ Peligroso, mortal si no es tratada ■ Comenzar CPR ASAP!, desfibrilar!!!!!! ■ Antiarritmicos para mantener el ritmo normal ■ ICD si exitosa conversión

TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN

MARCAPASOS

FIEBRE.

INFECCIÓN DE LA HERIDA

• Fiebre , leucocitosis, drenaje por la herida , esternón inestable.

• Infección de la herida superficial → infección de la herida profunda mediastinitis .

• Tx: cultivos , antibióticos , desbridamiento Qx

FACTORES DE RIESGO : MEDIASTINITIS

• Utilizar ambas mamarias • Cirugía combinada • Mayores de 70 años • poli transfusiones • Cirugía de urgencia • Abrir las pleural • Utilizar cera en esternón • Baja fracción de eyección • Taponamiento cardiaco • Falla renal • Dm 2 • Balón de contra pulsación aórtico

FACTORES DE RIESGO : MEDIASTINITIS

• Mas de 48 horas de ventilación mecánica • Inmunosupresión • Ruptura de guante en cirugía • Contaminación del campo • Trasfundir mas de 5 unidades de g rojos • Índice de masa corporal mayor a 30 • Hospitalización pre operatoria mayor a 5 días • Infecciones activas ( Ivu, celulitis, flebitis ) • Desnutrición, albumina menos de 3 gr • Glucemias con valores mayores a 200 mg dl • Mamas voluminosas

El territorio perfundido por la mamaria se revasculariza en promedio 30 días. Se estima 5 % de mediastinitis en centros con mas de 1000 cirugías por año

INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA

INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA .

FIEBRE.

• Endocarditis protésica precoz (EPP) suele reflejar contaminación durante el periodo

perioperatorio, durante la cirugía (inoculación directa de la herida o contaminación del aparato cardiopulmonar) o durante el periodo postoperatorio (catéteres venosos, arteriales, sondas vesicales, alambres de marcapasos, etc.)

• El curso clínico de la EPP es agudo, con rápido deterioro hemodinámico, por destrucción valvular o del anillo o persistencia de bacteriemia Hasta en un 60% de los casos presentan abscesos perivalvulares o dehiscencia valvular, la obstrucción valvular por la vegetación es mucho más rara, siendo más frecuente sobre la válvula mitral y la tricúspide

DISNEA.

DISNEA.• Pulmonares

• Atelectasias • Muy común • Resultante de acumulación de moco, ventilación

mecánica • Tx- incentivo respiratorio , higiene bronquial,

broncodilatadores .

• Derrame pleural • Edema interticial, exceso de líquidos,

hipoproteinemia, sangrado • Tx- toracentesis / tubo de tórax, diuréticos

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS• En los RX de tórax hay compromiso del campo pulmonar

50% de liquido no se debe realizar toracentesis pues habitualmente se resuelven espontáneamente.

DISNEA. • Pulmonares. Neumonía

• Ventilación prolongada, inmunocomprometidos, poli trasfusiones, edad avanzada, cirugía de urgencias, enfermedad pulmonares previas

• Tx: antibióticos, terapia respiratoria, movilizar secreciones , incentivo respiratorio.

Embolia Pulmonar • Hospitalización prolongada , estado hipercoagulable

• Tx: Heparina / Warfarin, INR goal ~2.0, filtro en vena cava

DISNEA. ICC.

FALLA RENAL.

• Prerrenales: Hipovolemia,ICC,enfermedad vascular renal (disección). • Renales: Enfermedad renal preoperatoria,Drogas nefrotoxicas,sepsis. • Post renales

• Manejo: Derivar , optimizar función miocardica,volemizar , inotropos , BCIA ,etc.

CAUSAS COMUNES DE OLIGURIA

A.V.E.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

• Si hay déficit persistente realizar TAC • Hipo perfusión , evento embolico • Déficit motor / sensitivo o cognitivo . • Pronostico depende de ( edad, estado inicial,

magnitud de la lesión, área lesionada ). • Valoración con neurología

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS.

INFARTO EMBOLICO

GASTROINTESTINAL • iIeo.

• Debido a la anestesia / opioides • Usualmente se auto limita . • Se resuelve al retirar narcóticos, hidratación,

proquineticos , de ambulación . • En casos severos descompresión gástrica

con sonda , evaluación por el cirujano considerar peritonitis, perforación de ulcera péptica, pancreatitis.

ÍLEO.

ULCERA PERFORADA.

COLITIS ISQUÉMICA

SANGRAMIENTOS.• Se asocian al uso de anticoagulante. • Epistaxis , hematoquezia , hematomas ,etc. • Suspender momentáneamente el tratamiento anticoagulante. • Tomar exámenes .Hto ,Pt,INR , TTPK. • Uso de vitamina K o hemoderivados en casos extremos.

CONTROL CRÓNICO.

COMPLICACIONES TARDÍAS.

• Generales: • Disfunción valvular:

1. Trombosis. 2. Dehiscencia para valvular. 3. Sobrecimiento.

• Fibrosis subendocárdica. • Bloqueos y arritmias. • Disfunción VI. • Hemólisis.

COMPLICACIONES VALVULARES

EVENTOS ESPERABLES.

PRÓTESIS.

ANTICOAGULACIÓN

ANTICOAGULACIÓN

ANTICOAGULACIÓN

• Trombosis protésica: principal causa es el TX inadecuado con antiagregantes o anticoagulantes.

• Urge Dx correcto y cirugía inmediata. • En ausencia de endocarditis bacteriana deben

orientarnos al Dx: desaparición o disminución de clics prostéticos, fenómenos tromboembólicos y nuevos soplos.

• Hay 2 alternativas Qx: 1. Trombectomía: más sencillo. 2. Recambio valvular.

• Es más frecuente en válvulas mecánicas y muy raro en biológicas (tempranas en ptes con aurículas dilatadas o tardías con proceso degenerativo con calcificación…predispone a trombosis).

Complicaciones tardías.

TROMBOSIS DE LA PROTESIS O OBSTRUCCIÓN• Es una complicación grave se produce en forma relativamente

rápida e incluso con muerte súbita. • Relacionada con el tipo de válvula y la posición. -Prótesis mecánicas actuales + correcta anticoagulación . *Riesgo anual 0,1-0,5% en posición aórtica. *0,9-1,3 en posición mitral. -Anticoagulación Incorrecta riesgo anual 13-20% . • Prótesis Biológicas. -> 3 meses implantada 0,2% a 2,6 eventos al año. - 5% en los tres primeros meses.

PRESENTACIÓN CLÍNICA.• Alto nivel de sospecha: -Clínica + nuevo soplo o disminución del clic valvular. • Asintomático –edema pulmonar –shock cardiogénico. • Lento y progresivo –subagudo –agudo. • Clasificación de Lengyel :

✓ I ausencia de síntomas. ✓ II Presencia de embolismo. ✓ III Síntomas derivados de la obstrucción protésica. ✓ IV Embolismo + síntomas obstructivos.

COMPLICACIONES TARDÍAS.

• Post reemplazo aórtico: • Fístula VI-AD, aorta-VD, AD-VD, AD-VI • Arritmias ventriculares.

• Post reemplazo mitral: • Pseudo de aneurisma del surco AV. • Estenosis subaórtica. • Aneurisma de VI tras resección de MM papilares.

• Disfunción valvular: ante todo enfermo sintomático (NYHA I-II que pase bruscamente a III-IV). Aparición de nuevos soplos. Cardiomegalia y/o edema de pulmón.

DETERIORO DE LA VÁLVULA

DETERIORO DE LA PRÓTESISAumento en la capacidad funcional.

CLASIFICACIÓN DE NYHA

• CLASE 1 : Sin síntomas o con grandes esfuerzos

• CLASE 2 : Síntomas con esfuerzos moderados

• CLASE 3 : Síntomas con mínimos esfuerzos

• CLASE 4 : Síntomas de reposo

DETERIORO DE LA PRÓTESIS.

DETERIORO DE LA PRÓTESIS

• Dehiscencia para valvular: soplo diastólico aórtico o sistólico mitral en ptes con prótesis. • Válvula aórtica (lugar más frecuente): anemia

hemolítica de origen mecánico. • Calcificación del anillo (comisuras) • Endocarditis

Complicaciones tardías.

• Sobrecrecimiento o “pannus” • Invasión de T. conectivo fibrogranulomatoso

desde el anillo valvular sobre la prótesis implantada (mayor frecuencia en V. mitral).

• Factores predisponentes: formación de trombos con invasión de T. fibroso. Aparece por lo general en zona de menor flujo y la lesión muscular por excesiva limpieza por resecar la válvula.

Complicaciones tardías.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• Prophylaxis recommended Prophylaxis not recommended • Dental procedures with mucosal bleeding without mucosal bleeding • Respiratory tract tonsillectomy / adenoidectomy intubation of the trachea flexible bronchoscopy

• Gastrointestinal tract procedures damaging the intestinal mucosa endoscopy surgery or endoscopy of the biliary tract sclerotherapy of oesophageal varices

• Urogenital tract surgery of the prostate hysterectomy* cystoscopy vaginal delivery*, Caesarean section dilatation of the urethra bladder catheterization (in the absence of infection) * consider prophylaxis in high risk patients

ANTIBIOTIC REGIMENS

• 1. Dental, Oral, Respiratory Tract, or Oesophageal Procedure

Standard: Amoxicillin 2.0 g (child: 50 mg/kg) per os 1 h preoperatively Ampicillin 2.0 g (child 50 mg/kg) iv 30 min preoperatively

* Alternative: Clindamycin 600 mg (child 20 mg/kg) per os or Cefalexin per os or Cefazolin iv or Erythromycin per os

• 2. Gastrointestinal or Genitourinary Procedure

High-risk patient:

Standard: Ampicillin + Gentamicin (2.0 g + 1.5 mg/kg) iv, after 6 h, Ampicillin 1.0 g iv or Amoxicillin 1.0 g per os * Alternative: Vancomycin + Gentamicin (1.0 g+ 1.5 mg/kg, infuse over 1-2 h directly preoperatively, child: 20 mg/kg + 1.5 mg/kg)

Moderate-risk patient:

Standard: Amoxicillin per os or Ampicillin iv * Alternative: Vancomycin (1.0 g) iv infuse over 1-2 h directly preoperatively

LA ENDOCARDITIS PROTÉSICA TARDÍA

• Se produce cuando las válvulas ya se han endotelizado y representa el 63% de los casos de EVP

• El estreptococo viridans es el que se aísla con mayor frecuencia (25-30%), en el 5-10% de los casos es producida por otros tipos de estreptococo y enterococo, el S. epidermidis se aísla en el 20-28%, el S. aureus en el 9-12%, los bacilos gramnegativos en el 10-12%, los hongos en el 5-8% y los difteroides en menos del 5% , los cultivos son negativos en el 4-10% de los casos

ENDOCARDITIS PROTESICA.

Criterios de Duke-Durack propuestos para el diagnóstico de EI

Criterios mayores: Hemocultivos positivos para bacterias compatibles con EI

Evidencia de afectación endocárdica: vegetación, absceso, deshiscencia parcial de válvula protésica, o insuficiencia valvular nueva.

Criterios menores: Cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas

Fiebre ≥38ºC

Fenómenos embolígenos vasculares

Fenómenos inmunológicos

Ecocardiograma compatible con EI, pero no cumple el criterio mayor anterior

Evidencia microbiológica con hemocultivos positivos pero no cumple con el criterio mayor anterior, o evidencia serológica de infección activa por microorganismo compatible con EI.

Diagnóstico

Definitivo: 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.

Posible: hallazgos compatibles con EI que son deficientes para Definida, pero no son acordes para Rechazada.

Rechazada: por diagnóstico alternativo firme que explica los síntomas, resolución del cuadro con antibioticoterapia en menos de 4 días.

MUCHAS GRACIAS.

MUCHAS GRACIAS.

• Fibrosis endocárdica • Necrosis subendocárdica es una desproporción

entre el O2 disponible en el subendocárdico y los requerimientos reales de esta zona. Si el pte sobrevive se desarrolla fibrosis endocárdica

• Otras causas: turbulencias a nivel del endocardio de VI y/o mala protección miocárdica.

Complicaciones tardías.