cómo diagnosticarlas en atención primaria

Ángeles Morales 11-3-2011C.S de Natahoyo

desde hace meses está preocupado por fallos de memoria

acude a revisión por su

hipertensión y lo consulta a su médico

su abuela padeció demencia senil

¿Qué es esto?

Cierra los ojos

Resta de 3 en 3…

En estos casos es el médico el que parece estar un “poco mal del tanque” ¿podemos disponer de otras herramientas para evaluar quejas de memoria?

¿Qué significa demencia ?...

-significa “alejamiento de la mente”

-engloba diferentes patologías

-afecta a más del 5% de > de 65 años, en España hay aproximadamente medio millón de enfermos.

Criterios diagnósticos de demencia ICD 10

síntomas

deterioro funciones superiores:

memoria corto/largo plazo orientación, habla, cálculo, capacidad aprendizaje y discriminatoria

grado de severidad deterioro capacidades de la vida diaria

duración de síntomas al menos 6 meses

criterios de exclusión alteración de la conciencia

curso crónico y progresivo

-Demencias degenerativas 90%

-Demencias secundarias 10%

Cada 5 años su prevalencia se multiplica por dos

de 65-69 años 1,5%

de 85-89 años 22%

en > 90 años afectará a >40%

Tenemos registradas unas3.300 personas mayores de 65 años …si el 5% padece una demencia deberíamos tener

diagnosticados unos 165 pacientes

en el último año 83 pacientes han sido etiquetados como tales

Se diagnostica a menos de la mitad de los pacientes que padecen demencia

En algunos estudios se habla de que cerca del 80% de los pacientes permanecen sin diagnosticar y cuando lo hacemos,es en fases muy evolucionadas de la enfermedad

Deterioro propio de la edad

Deterioro cognitivo ligero

Demencia

El cambio más significativo que aparece con la edad es que el cerebro se enlentece, disminuye la actividad motora y la capacidad y respuesta sensorial:

-disminuye la memoria -el sueño se altera◦ -las capacidades cognitivas se reducen

El cambio es lento, progresivo y diferente para cada persona

Si pudiéramos ver a un cerebro envejecer, como si mirásemos una película pasada a gran velocidad, le veríamos arrugarse

Si observáramos envejecer al cerebro al microscopio veríamos un bosque que se va despoblando, que se desforesta.

Con el paso del tiempo hay una pérdida en el número de neuronas y la red que las une se empobrece y desgasta pero sigue conectada.

Si hay una demencia la red se empobrece en modo extremo y se desconecta en muchos puntos.

La característica que mejor diferencia al anciano sano de la persona con demencia es que tiene conciencia de la realidad

El anciano sano se da cuenta de los cambios y las limitaciones que van apareciendo y , sobre todo, es capaz de adaptarse a la nueva situación

Es un estado intermedio entre el deterioro normal y la demencia

Del 10 al 15% de los afectados evolucionan anualmente a demencia

Algunos permanecen estables durante años incluso parte de ellos vuelven a la normalidad

Hasta el 50% en tres años de seguimiento evolucionan a diferentes tipos de demencias

Deterioro propio de la edad

Deterioro cognitivo ligero

Demencia

Descartar las TRES DES que nos pueden confundir simulando un cuadro similar a la demencia:

DEPRESIONDROGAS DELIRIO

Ante la sospecha de una demencia descartar las causas REVERSIBLES

Aunque sólo suponen un <3% su tratamiento puede suponer la curación

Solicitar una analítica básica y alguna prueba de imagen

Hemograma Bioquímica con pruebas de función hepática

Ácido fólico, vitamina B12 y función tiroidea

Prueba de imagen: por ejemplo TAC

¿HIV y LUES?... Se cuestiona la petición rutinaria (“Depende de lo que se tenga en la cabeza”)

Descartamos causas de demencia secundaria y que haya

patología vascular cerebral por HTA

Luis no se queda tranquilo, está preocupado por si podría tener un inicio de enfermedad de Alzheimer

y nosotros, no tenemos ni idea …

Dos son los hallazgos microscópicos que permitieron a Alzheimer caracterizar la enfermedad que lleva su nombre:

las placas seniles que son depósitos de proteína B-amiloide

los ovillos neurofibrilares que están constituidos por proteína Tau

El cerebro normalmente produce β-amiloide

Se produce similar cantidad en sanos y enfermos

En los enfermos parece estar reducida la eliminación de β-amiloide un 30%

La enfermedad puede empezar unos 10 años antes de que aparezcan las primeras manifestaciones

Ovillos neurofibrilares

Localización de las placas

La alteración de la memoria es una de las primeras manifestaciones

un gran basurero

Lo que primero se suele manifestar es la perdida de memoria a corto plazo y la capacidad de incorporar nueva información, las alteraciones iniciales suelen pasar desapercibidas

Hay múltiples criterios diagnósticos los de DSM III, DSM IV, NINCDS-ADRDA, ICD10…

Con cualquiera de estos criterios diagnosticaremos la enfermedad cuando lleve muchos años de evolución.

Podemos utilizar el que queramos , propongo el ICD 10 porque parece más sencillo.

En un futuro no muy lejano quedarán todos en desuso

Criterios diagnósticos de demencia ICD 10

síntomas

deterioro funciones superiores

Orientación, habla, cálculo, memoria corto/largo plazo capacidad aprendizaje y discriminatoria

grado de severidad deterioro capacidades de la vida diaria

duración de síntomas al menos 6 meses

criterios de exclusión alteración de la conciencia

curso crónico y progresivo

¡ MUY FACIL!

¡FACIL!

lo más complicado

Gnosia es "saber reconocer“

Praxia es "saber hacer“

Lenguaje

en la autopsia con seguridad… aparecen placas seniles y ovillos neurofibrilares

con criterios diagnósticos y con el uso de test para detectar deterioro de funciones superiores … ( es un diagnóstico siempre muy tardío tras años de evolución de la enfermedad)

Múltiples criterios diagnósticos

> de 200 escalas diferentes para utilizar en demencia

Otros tantos test con miles de versiones que están validados o nó para diferentes poblaciones

…¡UN LÍO!

Fácil de aplicar Rápido de administrar No influido por la edad No influido por el nivel educativo Capaz de discriminar el deterioro cognitivo

leve …

¡¡¡ NO EXISTE !!!

¿Podemos usar el mismo test para Luis y para Zacarías?

Ciegos…Ciegos…

-MMSE -Mini Mental State Examination (10’)

-MEC –Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (10-12’)

-Test del reloj (5’)

-Test de Pfeiffer (5’) (Short Portable Mental Status Questionnaire )

-Prueba cognitiva de Leganés (11’)-Euro-test (7’)-Test de los 7 minutos (9’)

--SET-test de Isaac (3-4’)

-Mini-Cog (3-4’)

-MIS Memory Impairment Screen ( 4’)

-T@M Test de alteración de la memoria (5’)

En el caso de que tengamos tiempo y realicemos algún test usamos generalmente :

-El MEC ( versión española del mini-mental) -El test de Pfeiffer

Están en nuestras plantillas de OMI y se pueden realizar y registrar ¿son los mejores?...

La guía NICE de 2006 lo recomienda como herramienta de cribado para atención primaria. Elaborado en 1975

Bicicleta-cuchara-manzana

El Mini-Mental convencional en un punto de corte de 24 puntos(sobre 30) puede detectar demencia con una:

Sensibilidad del 63% Especificidad del 96%

Especialmente útil en estadios moderados de la enfermedad pero deja sin diagnosticar muchos casos iniciales

-ampliamente extendido su uso

-explora diferentes dominios cognitivos

-relativamente rápido de hacer (10 minutos)

-permite clasificar en estadios la enfermedad

-nos permite seguir la evolución en el tiempo

(en demencia disminuye 3 puntos/ año)

• Enf de Alzheimer leve: 21–26 puntos

• Enf de Alzheimer moderada:10–20 puntos

• Enf de Alzheimer moderada-severa: 10–14 puntos

• Enf de Alzheimer severa: < 10 puntos

-Muy dependiente de la edad

-Muy dependiente de la escolaridad

-No es útil si hay defectos sensoriales o motores

-Poco sensible para diagnosticar fases iniciales de la enfermedad

¡ni la mitad aciertas!

SANO ENFERMO

Adaptado por Lobo puntúa sobre 35 puntos y aunque se dice que son equivalentes: ¿es igual de difícil restarle a 100 de 7 en 7

(MMSE) que restarle a 30 de 3 en 3 (MEC)?

Punto de corte 24 sobre 35 puntos (MEC) Punto de corte 24 sobre 30 puntos (MMSE)

¿Porqué usar una versión más larga si el tiempo es oro?

¿somos diferentes los españoles? ¿contamos peor?

MEC = ¿MAXI-EXAMEN –para “CORTOS”?

Se contabilizan errores a las 10 preguntas formuladas:

0 a 2 se considera normal◦ 3 a 4 deterioro intelectual leve◦ 5 a 7 deterioro intelectual moderado ◦ 8 a 10 deterioro severo

Si bajo nivel cultural se admite un fallo más, si alto nivel cultural se admite un fallo menos

Si ponemos el punto de corte para demencia en 5 puntos

tiene una sensibilidad del 82%

y una especificidad del 92%

-Es especialmente útil en:

invidentes analfabetos personas de edad avanzada

-Es muy fácil de hacer

-No está influido apenas por la escolaridad

-Más rápido de realizar que el MEC (5’frente10’)

Consiste en hacer dibujar un reloj al paciente colocando todos los números y las manecillas en las once y diez

Múltiples versiones, múltiples modos de puntuar …¡otro lío!

Es una representación muy “visual” del deterioro

¿Cuánto tiempo lleva puntuar el test con esta escala?....

inviable en nuestras consultas

Hay que hacerlo más fácil; propongo esta versión:

número 12 situado arriba 3 puntos dos agujas 2 puntos doce números 2 puntos hora correcta 2 puntos

normal ≥7

número 12 arriba 3p dos agujas 2p doce números 2p hora correcta 2p

Total 9 puntos, normal

Tomás 80 años no se queja de nada

Aurora 79 años se queja de alguna pérdida de memoria

SET-test

Mini-Cog

M.I.S.

Es el más sencillo (sobre todo para nosotros que ya no nos da la cabeza para más)

Es útil para una primera aproximación sin que se necesite ningún tipo de soporte documental

Se realiza en 4 minutos o menos

Se le pide al paciente que diga todos los nombres de colores, animales, frutas y ciudades que se le ocurran

Se le da un minuto para cada serie y cambiaremos a la siguiente cuando haya dicho 10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo.

Se contabilizarán las respuestas hasta un máximo de 40. Punto de corte 25

Demencia establecida <15 puntos Dudoso entre 15 y 24 puntos Probablemente normal ≥25 puntos

Elaborado por Borson en el año 2000 Une los datos del test del reloj y del recuerdo

de tres palabras

Se le dicen al paciente tres palabras no relacionadas, por ejemplo:

peseta, caballo, manzana Se le repiten hasta que las aprenda y tras una

tarea distractora se le pide que las recuerde

-Recuerda las tres palabras NORMAL

-No recuerda ninguna DEMENTE (anormal)

-Recuerda 1-2 palabras hacemos test del reloj

No es necesario usar ninguna escala para evaluar el reloj, a simple vista:

Si el reloj es normal – NORMAL Si el reloj es anormal – DEMENTE

Tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 96% Solo requiere tres minutos

Pertenece a paciente de 82 años “la que más se queja de falta de memoria del cupo”

Después se aconseja una tarea distractora durante 2 o 3 minutos ( como contar)

Se preguntan las palabras en recuerdo libre ( 2 puntos por cada respuesta acertada)

Si no nombra alguna palabra se dan claves para recuerdo facilitado:

¿recuerda el nombre del animal que le dije? ( 1 punto por cada respuesta acertada)

Puntuación máxima 8 puntos

Punto de corte 4 puntos

◦ Sensibilidad 86%◦ Especificidad 97%

En Alzheimer precozmente se altera la memoria episódica “hipocampal”

se caracteriza por una alteración en el recuerdo libre de la información y que no se beneficia del uso de claves o pistas para el recuerdo a diferencia de los sanos

La doctora Morales se queja de pequeñas lagunas en su memoria… ¿le haremos un mini-mental?

Para diagnosticar la demencia dejaremos de utilizar criterios diagnósticos

Solo necesitaremos demostrar la alteración de la memoria y de algún test biológico

-Habrá que demostrar con algún test el deterioro de la memoria episódica (M.I.S.)

- alguna prueba biológica alterada:a. -atrofia lóbulo temporal en RMNb. -anormal tau o β-amiloide en líquido cefalorraquídeoa. -depósito de β-amiloide por PETb. -mutación autosómica dominante de riesgo