Como Escribir Historia Clinica

8/17/2019 Como Escribir Historia Clinica

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CÓMOESCRIBIRUNAHISTORIACLÍNICA

ÍNDICE

Introducción/Apartados

1. Consentimientoinformado

2. Historiabiográca

3. Transcripcióndelassesiones

3.1. Procedimiento

3.2. !aluación3.3. Tratamiento

3.". Alta#seguimiento

". $ic%asresumen

&. $ic%a'cel

(. Instrumentos

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INTRODUCCIÓN/APARTADOS

ldocumento*uesepresentaacontinuacióndescribeelprotocoloparalareali+ación

delahistoriaclínica*ueselle!aacaboenelCentrodePsicolog,aAplicadadela

$acultaddePsicolog,adela-ni!ersidadAutónomadeadrid.

stedocumentotienecomoobeti!orecopilarlainformacióncl,nicadecada

consultante0enprimerlugar0paraelpropioaprn!i"a##ordendelassesiones#en

segundolugar0para*ueotrospro$sionalspuedanleerelcaso#aprenderdel.

eindicanloscriteriosfundamentales# todalainformación*uedebecontenerla

%istoriacl,nica0ala%oradeacordarlacondencialidad0transcribirlassesiones

teraputicasoreali+arinformesatendiendoaladeontolog,a.

spec,camente0sededicaunapartadoespecialparadescribirlatranscripcióndelas

sesionesconcuatropartesfundamentales.

lcriteriobásicoala%oradereali+aruna%istoriacl,nicaeslacondencialidad0aspecto

*uesecuidaráatra!sdelasiguientenorma4las%istoriasdebenidenticarseporun

n5mero#almacenarseenunlugarbaolla!e. nellas0nopuedenaparecerdatos

personales*uepermitanlaidenticacióndelconsulanteolaconsultante6nombre#

apellidos0n5merosdetelfono0direcciones78.

9as%istoriascl,nicasconstarándelassiguientespartesoapartados4

618Consentimientoinformado.

628Historiabiográca.

638Transcripcióndelassesiones.

6"8$ic%asresumen.

6&8$ic%ae'cel.

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6(8Instrumentos.

notrodocumento0serecogerálacorrespondenciaentreeln5meroidenticati!odecada%istoria#losdatospersonalesdecadaconsultante.nelcaso delCentrode

Psicolog,aAplicada0sedenomina:;atosdepree!aluación


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%&CONSENTIMIENTOIN'ORMADO

;osc%asenlas*ueserecogenlasnormasdelcentro#lapol,ticadedatospersonales0

rmadasporel/laconsultante6!erAne'o28.

"


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(&HISTORIABIO)R*'ICA

;ocumentoenel*ue%ade*uedarespecicadoelmoti!odeconsulta#ladescripción

delasdicultades0datosdemográcos0%istoriaacadmica0%istoriaocupacional0

iniciodelasdicultades0s,ntomas0conte'toambiental#posiblesprecipitantes0curso

delasdicultades0%istoria#tratamientospre!ios0funcionamientoactualensu!ida

diaria6!erdocumento4HIT=>IA?I=@>$ICA8.

&


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+&TRANSCRIPCIÓNDELASSESIONESTERAP,UTICAS

9asprimerassesiones%anderecogerinformaciónsobreelmoti!odeconsulta0

%istoriadelasdicultades#obeti!osparalaterapia.nlassiguientessesionesse

lle!aráacabounatranscripcióndelasmismas0seg5nelmodelo*uedescribiremos

másadelante4información0análisis#tareas.

+&%&PROCEDIMIENTO

618Crearundocumentoconeln5merodee'pediente#untitulillodeunaodos

palabras*ueidenti*uefácilmenteelcaso6!g.Bfobiasocial0B1"

%ipoman,a8.

628Todaslassesionescomen+aránconeln5merodee'pediente0eln5merode

sesión#lafec%a.

638;urantelassesionesdee!aluaciónseredacta4información0análisis#tareas.

6"8Traslasesiónenla*uesede!uel!aelanálisisfuncional0stesecolocaráenla

primerapáginadeldocumentoDord*uerecoalassesionesparafacilitarla

comunicaciónentreele*uipo.

6&8Apartirdelaprimerasesióndetratamiento0seredacta4información0análisis#

tareascomosee'poneacotinuación.

(


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&(&E-ALUACIÓN

En“INFORMACIÓN”

nesteapartadodelatranscripcióndelasesión0sedescribedemaneraresumidala

información*ueel/laconsultantecuentaenlasesión0as,como*uacti!idadesse%an

%ec%o0losresultados#lasdicultadesencontradas.sunresumengeneraldelo

acontecidotantoensesióncomoenlasemanadel/delaconsultante.

En“TRATAMIENTO”

?re!e.plicacin$0ncionaldelcaso.

618Hiptsis!ori1n4redacción#concrecióndela%ipótesisdeiniciodelas

conductasproblemaeincluirlacadena6!ergura18.

628Hiptsis!2antni2into 4respuestasoperantesredactadas0cadenasE;0>op0CE#funcióndeesasconductas6!ergura18.$actores*ueempeoran#

*uefacilitan0gradodegenerali+ación.

638-aria3ls!isposicionals4$acilita!oras&

6"8Estí20los!iscri2inati5os/1nrali"a!os&

6&8Consc0nciasalar1opla"o&

6(8An6lisis$0ncionaltipo6!erplantillasinose%aincluidoantesenlosapartados

anteriores8.

6F8O3#ti5os6desdelaprimerasesiónincluirelbocetodelosobeti!osdelaterapia

conugandolademanda#laimpresióncl,nicaconla*uecontamos8# t7cnicas

!trata2into usticadasparacadaobeti!o.

68Co2ntarios/I2prsionsprsonals 4a*u,incluiremosaspectos

relacionadosconnuestrasimpresionespersonales#lainterpretaciónsubeti!a

deciertos%ec%osoaspectosacaecidosdurantelasesión.

F


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En“TAREAS”

nel5ltimoapartadodelas sesionesteraputicas0sededicaráunbre!eespacioparaladescripcióndelastareasalle!aracaboporpartedel/aconsultante#del/aterapeuta

decaraalasiguientesesión.

Parael/laconsultante0seenumeraránlastareasparacasa.nelcasodelos

autoregistros0seindicarálaconsigna.nelcasodelastareasdee'posición#

relaación0sereali+aráunabre!edescripcióndelasmismas6!g.n5merode,tems0

frecuenciaestimadadelarelaación0etc.8.

Parael/laterapeuta0seenumeraránlastareas*uedebemosprepararantesdela

siguientesesión.6como4 buscarinformaciónsobreuntemadeterminado0preparar

c%asdelaerar*u,a0traermaterialparae'posición78Tambinsee'ponenlos

obeti!os planteadosparalasiguientesesión.


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&+&TRATAMIENTO




%ec%o0losresultados#losproblemasencontrados.sunresumengeneraldelo


En“ANÁLISIS”

618O3#ti5o6B18.

628T7cnica/s*uese%anutili+adoparaconseguirelobeti!o6uobeti!os8#la

funcióndedic%astcnicas.638P0ntoenel*ueseestácondic%atcnica#!aloraciónobeti!adelogros#

dicultadesensuaplicación6autorregistro8.

6"8-aloracins03#ti5aporelterapeuta#comentariospersonales.

6&8O3#ti5o6B280tcnica/s0punto#!aloracióndeotro/sobeti!o/s

6(8Co2ntarios4/o5aloracions1lo3alsdetodalasesión.6F8 iprocede0

pr5isindecaraalaspró'imassesiones.

En“TAREAS”

nel5ltimoapartadode lassesionesteraputicas0sededicaráunbre!eespaciopara

ladescripcióndelastareasalle!aracaboporpartedel/aconsultante#del/aterapeuta

decaraalasiguientesesión.

G


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autoregistros0seindicarálaconsigna.nelcasodelastareasdee'posición#

relaación0sereali+aráunabre!edescripcióndelasmismas6!g.n5merode,tems0

frecuenciaestimadadelarelaación0etc.8.Parael/laterapeuta0seenumeraránlas

tareas*ue debenprepararseantesdelasiguientesesión6poreemplo0buscar

informaciónsobreuntemadeterminado0prepararc%asdelaerar*u,a0traermaterial

parae'posición78.Tambinsee'pondránlosobeti!osplanteadosparalasiguiente

sesión.

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&8&ALTA9SE)UIMIENTO




%ec%o0losresultados#losproblemasencontrados.sunresumengeneraldelo


En“ANÁLISIS”

618 Rpaso!trapia4elmoti!oolosmoti!osdeconsulta0elanálisisfuncional0los

obeti!osconseguidosconlaterapia0lasestrategias*uese%anaprendido#la

opinióngeneralsobreeltratamiento.

628 )nrali"acin!aprn!i"a#s4cómoestáfuncionandoloaprendidoenterapiaenelfuncionamiento%abitual0cómose%aganadocontrol0*ucosas

nue!asse%anafrontado#cómolo%an%ec%o.

638 Pr5ncions4anticipacióndedicultadesfuturas#e!aluacióndecómo

reaccionar,alapersonaencuestión.

En“TAREAS”

nel5ltimoapartadosededicaráunbre!eespacioparaladescripcióndelastareasa

lle!aracaboporpartedel/aconsultanteodel/aterapeutadecaraalasiguientesesión.


autoregistros0seindicarálaconsigna.

Parael/laterapeuta0seenumeraránlastareas*ue debenprepararseantesdela

siguientesesión6comobuscarinformaciónsobreuntemadeterminado0preparar

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c%asdelaerar*u,a0traermaterialparae'posición78. Tambin see'ponenlos

obeti!osplanteados paralasiguientesesión.

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8&'ICHARESUMEN

>ecogeinformaciónactuali+ada#es*uemati+adadelosa!ancesdecadasesión6>

AJK=38.

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:&'ICHAE;CEL

ereali+aalnali+aruncaso#recogeinformaciónlomáscuantitati!amenteposible

conobetodefuturasin!estigaciones6>=;9=;$ICHAKC98.

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AJK=1.P>=T=C=9=;=9ICIT-;;ATJCIMJ.

PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN

DATOSDEL/DELASOLICITANTE

Jombre

Apellidos

Telfono

$ec%adenacimiento

;omicilio

Nmail

inculación-AJO'pediente

oti!odelasolicitud

AN*LISISDELADEMANDA

olicitaatenciónparas,mismo dad4

olicitaatenciónparas,mismo#parea dades4

Paraunapersonamenordeedad dad4

Paraunapersonama#ordeedad dad4PRIMERAENTRE-ISTA

1(


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$ec%a

;r./9do.

;eri!ación

$ec%a

Jombre

$irma

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AJK=2.C=JJTIIJT=IJ$=>A;=.

NORMASDE'UNCIONAMIENTO

LaConsultoríaGeneraldeAdultosdelCentrodePsicoloíaA!licadaserigeporlas

siguientesnormasparaelbuenfuncionamientodelmismo4

9ospagosdelassesionessedeberánefectuarengruposdetresporadelantado.nla

primerasesióndecadablo*uesedeberápresentarelusticantedepagoen

ecretar,a0encasocontrarionopodráseratendido.

9afaltadeasistenciaalaprimerasesióndecadablo*uedondesedebeentregarel

resguardodepago6sininformacióndeelloalaecretar,a80implicarálabaa

automáticadelser!icio.

ncasodenoasistirala5ltimasesióndelblo*uesedebea!isaraecretar,apara

poderseguirreser!andosu%oraenposterioressesiones.

ngeneral0el%orario*ueseacuerdeparalassesionessemantendrásincambios.

Josede!ol!eráeldinerodelassesionesabonadasalas*uenoseasista.

nning5ncaso0lanoasistenciaaunasesiónimplicapoderrecuperarla.

ólosereser!anlas%oras*ue#a%ansidoabonadas.

-nasesióntieneunaduraciónde&minutos

Jombre#apellidos4

;.J.I4

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$ec%a4 $irma4

AJK=3.$ICHA>-J.

Cons0ltantn=2ro>

'cha4n?!ssin>

E5al0acin/Trata2into

/S10i2into>

Con!0cta/sr1istra!a/sstas2anapasa!a>

-aloracin!losr1istros@%

O3#ti5osa$ronta!osnlassin

T7cnicasaplica!asnlassin

Rs0lta!oso3tni!osconlast7cnicasnssin

@%

-aloracin!lassinporltrap0ta4lacons0ltant@%&Lo1rosalcan"a!os&

1G


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Tarasparacasa

$igura1.Análisisfuncionaltipo.

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