¿Cómo financiar la mirada clínica?M. Urtasun – E. Vázquez – R. D’Angelo

“Ante ciertos intereses que nos son ajenos y que han avanzado hasta su naturalización en forma de prácticas, modalidades, estilos, credos; resulta indispensable detenerse a reflexionar y revisar nuestro lugar como médicos. Ejercer la autocrítica, repensar nuestra práctica y recuperar el uso de la palabra.

En estos tiempos donde todo parece medirse con la vara de los avances tecnológicos, los intereses del mercado y las posibilidades de problemas con la justicia; es necesario establecer un lugar donde hacer pie, un lugar propio y autorizado .

Cuando vacila este lugar se desdibujan tanto la figura del paciente como la del médico.

Es, entonces, imperioso recuperar la palabra -la del paciente, la del médico- para evitar el desamparo en el que nos sume la falta de posición.”

Dra. Roxana Martínez - Presidenta del Congreso

¿Cómo se puede financiar un cambio de reglas de

juego que, de alguna manera, permita atacar

los malestares de médicos y pacientes en la relación

asistencial?

• ¿Se quiere hacer?• ¿Se sabe cómo hacer?• ¿Se puede hacer?

Declaración de conflictos de interés• Soy médico de Dedicación Exclusiva del Sistema

de Salud Público neuquino desde 1989• Siempre tuve función asistencial, y en los últimos

6 años además de gestión (jefe de servicio)• He sido miembro del Comité de Medicamentos

durante 18 años• He sido activista y representante

sindical (en diversos cargos) de profesionales de la Salud desde 1984 a la fecha

… los datos recogidos y analizados para el caso argentino tanto a través de la Encuesta Permanente de Hogares (INDEC), como de la EPS – OPS (Encuesta al Personal de Salud, realizado en el marco de la OPS-OMS, Oficina Buenos Aires, 2002), sugieren que la forma predominante es el asalariado encubierto, desprotegido o el fraude laboral. Ello, aunque, la auto percepción de los profesionales se acerque, en no pocos casos, a la condición de “cuenta propia” (Novick y Galin, 2003). (…)

El avance de la precariedad, el aumento de contratos de fuerte vulnerabilidad laboral, el deterioro de las condiciones de trabajo signados por la extensión de jornada, por el aumento en la intensidad de trabajo, por la desintegración de los equipos de salud, constituye un conjunto de problemas que afecta a la gestión en salud ya que dificultan el cumplimiento de los objetivos de salud de la población, por el deterioro que se produce en las prácticas, en la calidad de atención, etc.

La dimensión del pluriempleo en los trabajadores de la saludEl pluriempleo está ligado a un conjunto diferente de causas. Por un lado, el mencionado aumento del trabajo a tiempo parcial lo facilita. De otra parte, la baja de las remuneraciones, impulsa a obtener ingresos de distintas fuentes. Por último, el desarrollo de un mercado “dual” de trabajo, lo viabiliza, combinando mejores salarios y condiciones de trabajo en el sector privado y, protección social y otros beneficios, pero bajos salarios, en el público. En el caso argentino, los profesionales de mayor antigüedad (y por ende de mayor edad) trabajan en su consultorio privado, cobrando por prestación (medicina prepaga o de la seguridad social). Otros realizan actividades docentes y/o de investigación. Cuando se analiza la jornada de trabajo en su totalidad se mantienen parámetros similares a los obtenidos en los estudios de Novick-Galin (2003), ya que una parte importante de los profesionales encuestados mantienen jornadas alrededor de las 60 horas semanales.

(Diciembre 2006)

Los jóvenes eligen esta carrera por vocación y por el prestigio que otorga su título. Pero también porque permite la combinación del ejercicio liberal de la profesión con la relación de dependencia y porque, a pesar del exceso de médicos, la demanda se mantiene y es permanente.Por otra parte, hoy la profesión médica es sinónimo de pluriempleo: se superponen tareas y modalidades de contratación, que van de la relación de dependencia a los servicios prestados contra entrega de facturas, de la formalidad a la precariedad y de la atención de pacientes particulares –los menos- a otros con múltiples coberturas, como prepagas y obras sociales.

¿Quién tiene que pagar, cuánto,a quién, para hacer qué, para llegar a qué objetivos?

Glaser (1987)

La sociedad reclama:-Menor gasto en salud -Menor uso tecnología compl-Medicamentos más baratos -Prepagos menos caros

LA ETICA MEDICA EN EL MUNDO DEL MERCADO: FIDELIDAD HIPOCRATICA O FIDELIDAD A LA EMPRESAAQUILES J. RONCORONIInstituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBA

MEDICINA (Buenos Aires) 2000;60(1):82-88

Cada paciente reclama:-Tiempo necesario,-Empatía, sensibilidad -Diagnóstico correcto -Tratamiento óptimo -Sin escatimar gastos

¿Objetivos contrapuestos?

Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial (1981):

«La independencia profesional es un derecho y un deber del médico, pero es sobre todo un derecho de los pacientes a ser tratados por médicos que toman sus decisiones clínicas libremente, sin interferencias externas».Los médicos y otras personas u organismos que proporcionan atención médica, tienen la responsabilidad conjunta de reconocer y respetar estos derechos. Cuando la legislación, una medida del gobierno, o cualquier otra administración o institución niega estos derechos al paciente, los médicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos o restablecerlos.

Rol del internista en los nuevos sistemas de salud.El momento de la atención primariaJesús Vázquez y Joaquín AverbachSAMIG (aprox 2000)

Algunas estrategias "curativas“ para la crisis del Sistema de Salud:

SALARIO SERVICIO PAGO

(ej: CMCP)

PAGO POR CAPITACION

PAGO POR SERVICIO CON

INCENTIVO

PAGO POR EPISODIO O PAQUETE

Estrategias de pago en función del riesgo del proveedor

En general, la reforma de salud representa una amenaza para los médicos que pueden percibir las piedras angulares de la reforma -"accesibilidad" y "rendición de cuentas“-, como fuerzas que oprimen sus ingresos y autonomía. Una encuesta reciente realizada por la Sociedad Médica de Massachusetts sugiere que la mayoría de los médicos, por ejemplo, no participaría en un programa voluntario de pago por resultados, y sólo la mitad participaría voluntariamente de una organización asistencial con un sistema de retribución por equipo similar. Al mismo tiempo, muchos médicos están insatisfechos con el actual sistema de salud, y les agradaría el cambio si les permitiese ejercer la medicina como los profesionales que son.

Health Care Payment Reform: A Look Ahead Sennett, C

«Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos son buenos y otros malos. Los tres peores son el pago por acto, la capitación y el salario. El pago por acto premia la provisión de servicios inadecuados, la sobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos, y el “coleguismo” de las derivaciones en ping-pong entre especialistas. La capitación premia la denegación de servicios adecuados, el menosprecio de los enfermos crónicos, y una visión estrecha de la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere mayor tiempo. El salario socava la productividad, fomenta las vacaciones en el trabajo y conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema»

Robinson JC. Theory and practice in the design of physician payment incentives.Milbank Q. 2001;79:149-77.

VERSIÓN CON PAGO NOMENCLADO/RETROSPECTI

VO:HÁGANLE UNA PL Y UNA RNM, DESPUÉS

PÓNGALE LA INMUNOGLOBULINA Y EL RITUXIMAB, Y PREPÁRENLO PARA

EMPEZAR PLASMAFÉRESIS. Y SI LOS CULTIVOS SIGUEN NEGATIVOS, VAYAN

PIDIÉNDOLE EL VALACICLOVIR A LA OS…

VERSIÓN CON PAGO CAPITADO/PROSPECTIVO:

PÓNGALE EL TERMÓMETRO, DENLE UN PARACETAMOL Y MÁNDENLO A SU CASA. DIGANLE A LA FAMILIA QUE

LE DEN MUCHOS LÍQUIDOS, Y QUE SI TIENE CONVULSIONES O ENTRA EN

COMA LO LLEVEN DIRECTAMENTE A LA GUARDIA DEL HOSPITAL PÚBLICO MÁS

CERCANO…

Profesionalismo médico en el nuevo milenio.Los médicos de hoy experimentan frustración porque los cambios en la prestación de salud en virtualmente todos los países industrializados, amenazan los valores y la naturaleza de la profesión médica. El compromiso de la medicina con el paciente está siendo desafiado por fuerzas externas de cambio dentro de nuestras sociedades.Tres principios fundamentales rectores del Profesionalismo Médico.Principio de primacía del bienestar del paciente.El altruismo contribuye a la confianza que es central en la relación médico-paciente.Las fuerzas del mercado, las presiones de la sociedad y las exigencias administrativas no deben comprometer este principio.Principio de autonomía del paciente. Los médicos deben tener respeto por la autonomía del paciente, deben ser honestos con él y darle poder para que tome decisiones informadas sobre su tratamiento. La decisión del paciente acerca de su cuidado debe ser soberana, en tanto y en cuanto estén en armonía con la práctica ética y no lleven a demandas inapropiadas.Principio de justicia social. La profesión médica debe promover la justicia en el sistema de salud, incluida la distribución clara de los recursos del cuidado de la salud. Los médicos deberían trabajar activamente para eliminar la discriminación en el cuidado de la salud, ya sea basada en la raza, el sexo, el nivel socioeconómico, lo étnico, la religión o cualquier otra categoría social.

Medical professionalism in the new millennium: a physician charter.ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACPASIM Foundation. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002;136:243-6.

• El pago debe reconocer adecuadamente el valor añadido que aporta a los pacientes tener una casa médica centrado en el paciente (CMPCP).

• El pago debe reflejar el tiempo que el personal médico y no médico de la CMCP pasa fuera de la atención cara a cara haciendo trabajos de gestión

• Los servicios implicados en la coordinación de la atención deben ser pagados• Se debe apoyar la medición de la calidad y la eficiencia con la adopción y el uso de

tecnología de información de salud • Se debe apoyar la mejora de la comunicación• Se debe valorar el tiempo que los médicos pasan usando esa tecnología para el

monitoreo de los datos clínicos • El pago por servicios de administración de la atención médica no se debe deducir del

pago por esa atención• El pago debe reconocer las diferencias en complejidad de casos (case-mix) que tiene la

población en tratamiento de cada práctica • Debe permitir a los médicos a participar de los ahorros por reducción de las

hospitalizaciones• Debe permitir una compensación adicional cuando hay logros mensurables y continuos

en la mejoría de calidad

Joint Principles of the Patient-Centered Medical Home (2007)American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Physicians, and American Osteopathic Association.

Al margen de cuál sea la magnitud, resulta imprescindible tanto aumentar la financiación pública y privada, como conseguir mejorar el “desempeño” del sistema sanitario (la relación entre cantidad y calidad de vida ganada y recursos empleados).La mejora de la relación entre cantidad y calidad de vida ganada y recursos empleados tiene bastante de política de salud y mucho de decisión clínica, diagnóstica o terapéutica, coste-efectiva. Sabido es que la eficiencia de un sistema sanitario depende de que los profesionales sanitarios, fundamentalmente clínicos que adoptan las decisiones diagnósticas y terapéuticas, tengan la información y los incentivos necesarios para actuar de forma coste-efectiva.

La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atención Sanitaria. Informe Fundació Rafael Campalans 2006

Al ser la medicina además una intensa actividad laboral con múltiples e intrincados intereses económicos, los conflictos aparecen y no son solamente una mera suposición ideológica. La distribución de “obsequios”, como pago de viajes al extranjero, invitaciones a Congresos, edición de libros y/o videos por las compañías comerciales farmacéuticas o de equipos y la posterior aceptación por parte de los médicos asistenciales, determina la exposición de esos mismos profesionales a instancias que lo conducen, indefectiblemente, a un conflicto, máxime si ostentan posiciones asistenciales o académicas de influencia.

¿Conflictos de interés o intereses en conflicto? Dr. EDUARDO B. ARRIBALZAGA Rev Chilena Cirugía 2008;60(5):473-480

Los conflictos de intereses pueden presentarse a diferentes niveles:

•a nivel personal: cuando se usa su cargo o posición como investigador o médico asistencial, para obtener un beneficio secundario antes que el logro del interés primario del enfermo.•a nivel institucional: cuando se ejecutan decisiones relativas a obtener beneficios secundarios antes que los primarios, y se quiebra el compromiso vinculante con la institución donde se participa, ya sea en un laboratorio de investigaciones o un centro asistencial.

Tipo de interés secundario

Asociados con Ejemplos

financieros relaciones con la industria farmacéutica y de equipos médicos, industria de alimentos, farmacias, laboratorios, etc

pago de honorarios por conferencias, pagos por escribir artículos en revistas o diarios, remuneraciones por reclutar pacientes para estudios clínicos, pagos por investigar un determinado producto, consultas éticas remuneradas por el sector privado para respaldar sus estudios o políticas de mercado, otorgamientos de regalos, financiamientos de viajes, etc.

derivados de los negocios propios de los médicos

compartir honorarios por la derivación de pacientes o exámenes, comisión por enfermos referidos a otros médicos o profesionales de la salud, comisiones por recetas, autorreferencia de pacientes para alimentar exámenes donde el médico tiene inversiones, etc.

Otros intereses propios

conseguir prestigio, reconocimiento académico o promoción. A veces, se pueden presentar conflictos cuando el mismo médico tratante es además investigador financiado de un producto, cuando un médico certifica muerte cerebral de un paciente para trasplantar un órgano a otro de sus pacientes, cuando un médico no utiliza los recursos necesarios y disponibles, para disminuir costos en el sistema de salud administrada, etc.

Las investigaciones específicas sobre el efecto de los obsequios a los médicos han revelado que:

•Recibir regalos de representantes farmacéuticos se asocia a una actitud condescendiente hacia los productos promovidos por aquéllos;•La tasa de prescripciones de determinados medicamentos se incrementa sustancialmente después que los médicos visitados por estos representantes han aceptado muestras médicas;•La asistencia a conferencias promovidas por la industria farmacéutica y realizadas por profesionales destacados tiene este mismo efecto.

Es correcto aceptar?Condiciona la prescripción?

Hay diferencias entre lo que el profesional considera que debe hacerse y lo que hace realmente en sus relaciones con la industria.

Análisis de la relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéuticaS. Galán Herrera, M.T. Delgado Marroquín y R. Altisent Trota - Aten Primaria 2004;34(5):231-47

Un representante de un laboratorio farmacéutico le ofrece participar en un estudio en fase IV para valorar la efectividad de un fármaco que ha aparecido recientemente en el mercado. Su trabajo consiste en rellenar un sencillo formulario con los datos más relevantes de los pacientes a los que se les prescribe el fármaco

¿Estaría interesado en participar en el estudio?

El medicamento tiene un buen respaldo bibliográfico y su coste es similar al de los que se utilizan para esa enfermedad.

Si el fármaco en cuestión tiene por objeto prevenir el deterioro cognitivo mejorando el flujo cerebral.

Si el fármaco en estudio presentase una eficacia en los estudios precomer-cialización del 90% en la prevención de recaídas en la fase de deshabituación alcohólica

Sí, en cualquier caso 54.8% 24.0% 68.8%Sí, si hubiese remuneración por cada formulario rellenado

13.0% 3.9% 8.7%

Sí, si dotasen al centro de material para formación como cañón de vídeo o equipo informático

19.6% 7.8% 13.1%

Sí, si durante 5 años el laboratorio ofreciese becas y ayuda para formación continuada

7.6% 7.1% 5.6%

No, en ningún caso 5.1% 51.9% 3.7%

“los regalos, muestras médicas y cursos que las empresas farmacéuticas y las de dispositivos médicos rutinariamente dan a los doctores socavan la práctica médica, dañan a los pacientes y deberían ser prohibidos”Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers. Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen JJ, Goldman J, et al. JAMA 2006; 295(4): 429-33.

Una iniciativa por la transparencia de las tecnologías sanitarias y la atención de la salud. Libre de humos comerciales y empresariales

¿Cómo se puede financiar un cambio de reglas de

juego que, de alguna manera, permita atacar

los malestares de médicos y pacientes en la relación

asistencial?

• ¿Se quiere hacer?• ¿Se puede hacer?• ¿Se sabe cómo hacer?