25/6/2016 Cómo fuimos de allá para acá y de aquí para allá

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De Angle a Damon un siglo de historia

Dr. Derek Mahony, Specialist Orthodontist.49 Botany Street Randwick NSW 2031, Australia

RESUMEN:Edward H Angle dominaba todo el armamentarium de ortodoncia, el diagnóstico y la planificación deltratamiento por casi medio siglo hasta que Charles Tweed desafió al mantra de la no extracción de suconsejero, con éxito. El régimen diagnóstico subsiguiente utilizado por Tweed, sin embargo, probó tenerlimitaciones serias y resultó en la extracción de demasiados dientes evidentemente. Esto causó undeterioro de las apariencia de los tejidos blandos en los pacientes que ni a ellos ni a sus ortodoncistas lesgustaban. Este artículo describirá e ilustrará cómo las nuevas técnicas de expansión difierencualitativamente de las de Angle, y cómo estas técnicas ofrecen a los pacientes y a los ortodoncistasterapias menos invasivas y más cómodas que no ponen en peligro apariencias faciales.

ABSTRACT:Edward H. Angle dominated orthodontic armamentarium, diagnosis and treatment planning for almost ahalf century until Charles Tweed successfully challenged his mentor's nonextraction mantra. The ensuingdiagnostic regimen used by Tweed, however, proved to have serious limitations and clearly resulted in theextraction of too many teeth. This caused a subsequent deterioration of soft tissue appearances ofpatients that neither they nor their doctors liked. This article will describe and illustrate how newexpansion techniques differ qualitatively from those of Angle, and how these techniques offer patients anddoctors less invasive and more comfortable therapies which do not jeopardize facial appearances.

RESUMO:Edward H Angle dominou o armamentarium de ortodontia inteiro, a diagnose e o planejamento dotratamento durante quase meio século até que Charles Tweed desafiou ao mantra da extração de non deseu consultor, com sucesso. Os regime diagnósticos subseqüentes usados por Tecido de lã, porém,provaram ter limitações sérias e estava evidentemente na extração de muitos dentes. Isto causou umadeterioração do aparecimento dos tecidos macios nos pacientes que nem eles os ortodontistas deles/delasnem eles. Este artigo descreverá e ilustrará como as técnicas de expansão novas diferemqualitativamente desses de Ângulo, e como estas técnicas oferecem aos pacientes e as terapias deortodontistas menos invasivas e mais confortável que eles não põem em perigo aparecimentos faciais.

INTRODUCCIÓNPara el primer tercio del siglo pasado, la ortodoncia estuvo dominada por un hombre, Edward H Angle, conel estancamiento intelectual resultante que surge de tal control monomaniacal. Este reconocimiento deninguna manera desluce las notables contribuciones de Angle, su sistema de clasificación claro y simple y elbracket edgewise. Ambas invenciones han perdurado por un siglo, y eso no es un logro despreciable enninguna disciplina científica. Sin embargo, la ciega aprobación de su diagnóstico limitado y regímenes deplanificación de tratamiento por parte de los ortodoncistas dificultó el progreso de esta disciplina más de loque la ayudó, la mitad del siglo pasado fue gastada tratando de superar el estupor de la primera mitad.

La influencia de Angle continuó hasta que uno de sus estudiantes, Charles Tweed, [1] tuvo suficiente valor yobjetividad para recusar el plan no extracción de Angle. No era un salto tremendo del poder intelectual.Tweed sólo y sinceramente reconoció que cuando 100 % de sus pacientes recayeron, podría haber algomalo con el diagnóstico y/o la planificación de tratamiento.

El Dr. Tweed actuó apropiadamente de cara a estoa cambios que no agradaban a los dentistas mas viejosmuy a diferencia del dentista que regañó a un colega joven que estaba describiendo meticulosamente sutécnica de obturación endodontica. El anciano explicó su propia técnica, usó un fósforo afilado con unanavaja de bolsillo y luego lo apretujó en el canal. Cuando el dentista joven preguntó si muchos estosempastes de tratamiento de conducto radicular no fallaron posteriormente, el hombre más viejo respondió,"¡Cada maldito tiempo!"

El Dr. Tweed cansado de esos abscesos de la ortodoncia, a diferencia de sus semejantes trató de corregirlas deficiencias que vio en la filosofía de Angle,. Algunos dirían que sobrecorrigió, pero eso el lo dijo,debemos pagar el homenaje a alguien que tiene la destreza y la temeridad de desafiar a un consejero y sussubalternos con éxito. El éxito de Tweed trae a la mente el comentario de C.S. Lewis, que dijo, "Ningúngenio es tan afortunado como él que tiene la destreza y la habilidad de hacer bien lo que los otros hanestado haciendo mal."

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Sin embargo, pienso que Tweed quizás no habría sido capaz repartir su trabajo en el que describía sutécnica de extracción si Dr. Angle todavía hubiera estado vivo. Las influencias de Angle sobre la sociedadque soportaba su nombre eran demasiado inmensas para permitir tal arrogancia de un arribista joven. Perocomo Samuelson, el economista de MIT, una vez dijo: "La ciencia avanza despacio de funeral en funeral." Ylo mismo sucede en ortodoncia.

El bracket de arco de canto junto con el legado más importante, el sistema de clasificación, de Angle hanperdurado mas que la filosofía de no extracción. Angle había experimentado con las extracciones depremolar mientras usaba su aparato de arco recto sin éxito, nunca solucionó el problema de mantenerparalelas las raíces para impedir que se abrieran los espacios de extracción. Si el no podía hacerlo,entonces, nadie más podía, y esto resultó en una oposición violenta a ninguna extracción y a una insistenciaal agrandar los arcos para acomodar los todos de los dientes.

Este dogma se mantuvo dominante por varias décadas hasta que el Tweed propugnó la extracción depremolares sobre la base de su triángulo de diagnóstico, que era el primer estratagema de planificación detratamiento sistemático que los ortodoncistas tenían. Tweed recibió la corroboración simultáneamente deotro ex alumno de Angle en Australia, Raymond Begg, [2] quien había estudiado a aborígenes y habíallegado a la conclusión de que la naturaleza producía desgastes en el esmalte. Decidió que ortodoncistaspodían imitar la naturaleza extrayendo dientes antes de la terapia de ortodoncia. las filosofías de extracciónde Tweed y Begg se impusieron al final y permanecieron irrefutables durante algún tiempo.

Hace los varios años atrás Holdaway [3, 4] publicó sus artículos que indicaban el tejido blando como elrasgo determinando del diagnóstico. Este cuestionó el régimen diagnóstico angosto de Tweed que seconcentró en el incisivo de mandibular y descuidó el tejido blando totalmente. El triángulo de Tweed pusouna tendencia que enfatizó más prudencia en la extracción de dientes. Pronto otros añadieron susdescubrimientos como los factores determinantes principales del diagnóstico y la planificación detratamiento respecto a tejido blando y los incisivos maxilares. [57]

Del comienzo de esta especialidad, con Dr. Angle, el diagnóstico nunca tenía demasiada importancia porquetodos recibieron el mismo tratamiento de no extracción con el mismo aparato expansivo. El prodigio deestoes que la colección de los registros de ortodoncia nunca fue importante. Hace algunos meses unortodoncista se jactó de que desde que comenzó un régimen de tratamiento diferente, estaba tratando el 98% de no extracción en sus paciente. estuve tentado a preguntar si todavía toma los registros porque con laseguridad diagnóstica como esa, los registros son evidentemente obsoletos. Los ortodoncistas no debenmalgastar el tiempo de pacientes y dinero en tomar las impresiónes, las radiografías cefalométricas o hacerlas simulaciones de tratamiento si todos planes de tratamiento son esencialmente lo mismos. Uno nonecesita que los registros de ortodoncia lleguen a tal conclusión preconcebida.

Obviamente, esta planificación de tratamiento una medida para todos no benefició a pacientes hace unoscientos de años, y tampoco en nuestra propia epoca pero tal sencillez continúa para muchos ortodoncistas.Ortodoncistas orgullosos ellos mismos de ser científicos, y sin duda alguna reciben un buen entrenamientoen el método científico; pero toma muy poca información anecdótica eclipsar el criterio científico de muchosen la profesión. Albert Szent Györgyi probablemente tenía razón cuando dijo, "El cerebro no es un órganode la idea, pero es un órgano de la supervivencia como una garra y un colmillo. Es tal como hacernosaceptar como la verdad eso que es solamente una ventaja."

No hay problemas si la terapia de ortodoncia cambia espectacularmente, beneficiará a nuestros pacientesen grado mínimo si no tenemos una mejora concomitante en nuestro diagnóstico y conocimientos depronóstico. Esto se queda en el imperativo de un número para aquellos que practican ortodoncia. Losortodoncistas deben ver cualquier nueva terapia que no vaya acompañada de los conocimientos dediagnóstico equitativamente sofisticados, con desconfianza. Los pacientes ya han recibido desde hace muchoel tratamiento de ortodoncia con muy poco diagnostico.

INSTRUMENTACION:Los primeros intentos en corregir maloclusiones usaron alambres de arco grandes simples ligados a losdientes malpuestos. Pierre Fauchard de Francia desarrolló el precursor del aparato moderno arco deexpansión (Figura 1)

Figura 1Arco de expansión de Fauchard

Este procedimiento dio el solamente el control inclinando, en una dimensión, pero es inadecuado paracontrolar las rotaciones. En 1887 Edward H Angle lanzó el arco E . el arco que usó para la expansión era unalambre labial acompañadas por cintas sobre los molares que ligaba a otros dientes (Figure 2).

Figura 2Arco E de Angle

Radiografías panorámicas,cefálicas fotografía clínica

especializada(0212)762.3892/763.3028

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Los desarrollos metalúrgicos a inicios del siglo XX permitieron que clínicos recubrieran todos los dientes conbandas y soldaran anexos que podían controlar las rotaciones horizontales. La técnica desarrolló unaditamento popular conocido como el pin y el tubo en 1911 (Figura 3), y satisfizo muchos de los requisitosde los clínicos; pero esto requería la destreza anormal, la paciencia y la destreza así que se desarrolló a unbracket de arco de cinta (Figure 4), que Angle lanzó en 1916. Proveyó el buen control en dos dimensiones yse hizo popular rápidamente. El aditamento soldado al arco de cinta marco el primer paso para losaditamentos de ortodoncia conocidos como brackets. [8]

Figura 3Aparato de Pin y tubo

Figura 4Arco de cinta

Cuando Angle inicióel arco de cinta, ya había empezado el trabajo de crear el bracket para arco de

canto (edgewise) . Sin embargo, el bracket no apareció repentinamente de la mente creativa de Angle, sinoque se desarrolló despacio evolucionando con algunas modificaciones (Figura 5). Cuando Angle se diocuenta de que este bracket podía repartir el control tridimensional de los dientes con línea horizontal, unacolocación direccional y confrontación simultánea de todos los dientes, cambió el bracket varias veces hastaque consiguió el # 447 (Figura 6) en 1928. Recibió el apoyo temprano y entusiasta de clínicos dentales entodos los Estados Unidos y eclipsó otros aparatos de ortodoncia útiles como el aparato de tubo abierto deMcCoy, el aparato universal Atkinson y el aditamento de alambre gemelo de Johnson

Figura 5Evolución del bracket edgewise de Angle

Figura 6Bracket edgewise 447 de Angle

"El ultimo y mejor mecanismo en ortodoncia"

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La aplicación universal y la durabilidad del bracket de edgewise hizo que Angle inmodestamente loanunciara como "el último y mejor en los mecanismos de ortodoncia". [9] los innovadores han añadidomodificaciones menores pero prácticas como aletas de rotación, brackets gemelos, tamaños diferentes,aparatos preajustados, aplicaciones por lingual, etcétera, pero la esencia del bracket edgewise ha quedado.Para cualquier instrumento, particularmente en las ciencias de la salud, quedarse prácticamente igual (ycasi tan útil por cerca de un siglo) se acerca a la increibilidad. En la industria de automóvil, esto seríaequivalente a que el Ford de Modelo T se quedara como el arquetipo de desarrollo automotriz.

Aparte de añadir alas y duplicar la ranura para hacer el popular bracket gemelo, la invención de Angle se haquedado básicamente igual. Holdaway [10] indicó angulaciones para ranura para ayudar a mantener elanclaje, para mantener paralelismo de raíces y colocar dientes artísticamente, mientras que Lee [11] habíadesarrollado algunos ranuras anteriores con la intención de dar torque a incisivos. Pero Andrews fue el quedesarrollo un aparato que aplicaría los dobleces de 1º, 2º y 3er orden a los dientes sin hacer los cambios enel alambre de arco recto [12]

Los aparatos ortodóncicos preajustados habían dominado la profesión los últimos 30 años, y la tendenciaentre ellos indica poco signo de cambiar aunque muchos se han preguntado sobre la idea un tamaño paratodos [1318]

Y regresando nuevamenteLa publicación del trabajo de [19] de Frankel con aparatos funcionales ilustró la ampliación importante dearcos dentales y volvió a despertar un interés en la terapia de no extracción. Sin embargo, la mecánica deFrankel requería el uso de aparatos removibles, y eso no agradó a muchos ortodoncistas o a sus pacientes.Después de una oleada breve de interés en los Estados Unidos, pocos clínicos continuaron usando el aparatode Frankel como un aparato base de uso regular.

Sin embargo, el uso de aparatos ortopédicos alertó a ortodoncistas sobre la posibilidad de aumentar losanchos y los perímetros de arco con fuerzas mínimas. Aunque los caninos mandibulares brindan importanteresistencia para la expansión, premolares y primeros molares muestran una expansión sólida y estable amenudo. Brader [20] insinuó esto con su trabajo sobre el forma de arco de elipse trifocal, pero noacompañó la explicación sobre cómo podría dar las formas de arco más amplias y acopladas

Los expansores de resorte de titanio de fuerza ligera han demostrado su habilidad de desarrollar los arcoslateralmente, [21] y recientemente Damon [22] ha sugerido que fuerza del arco de alambre ligero, unidocon un tubo pasivo y una proporción de alambre ranura adecuada, permite que los dientes acompañandode su alveolo dentario se dilaten en todos planos del espacio. Damon sostiene que usando alambresdelgados de fuerza ligera como los de Ni Ti ™ de cobre ( Ormco corporation, Orange, CA) se consigue lafuerza biológica ideal propuesta hace mucho por algunos investigadores. [23] [24, 25]

Brackets de autoligado que esencialmente forman un tubo fueron desarrollados hace varias décadas, comoel Ormco Edgelok [26] siendo el primero, seguido por el bracket de la casa Speed [27]. Ambos sistemasiniciales de auto ligado con el aparato de alambre de arco recto presentaron una falta de atractivo ya quelos alambres de titanio más nuevos podían conseguir lo mismo en aproximadamente el mismo tiempo

Damon ha persistido desde 1995 con su versión de un bracket de autoligado (Figura 8) y ha cambiado lostipos de alambres de arco y la secuencia en la que los clínicos los usan básicamente. Su experiencia hamostrado que con muchos pacientes puede eliminar distalización de molares, extracciones (excepto cuandosea necesario reducir protrusiones bimaxilares) y expansión palatal rápida a menudo, ofreciendo evidenciasclínicas de haber hecho esto con regularidad. [22]

El bracket de Damon es esencialmente un tubo diseñado con las dimensiones correctas que permitenpromover la mecánica de deslizamiento cuando se necesita y tener juego suficientemente en el sistemapara la torsión y el control rotacional usando los alambres de sección transversal más grandes. Damonempieza los casos con una ranura amplia y arco de acero .014 o preformados de alta tecnología dediámetro más pequeño. Empezar los casos con una ranura grande para el arco y alambres de diámetropequeños, disminuye la divergencia de los ángulos de los espacios. Esto baja la fuerza aplicada y la fricciónque obligatoriamente se genera.(Figura 7)

Figura 7aBinding

Figura 7bDivergencia

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Figura 8Bracket Damon 3 abierto y cerrado

Las pregunta más lógica que lectores podían proponer ¿como Damon ha mostrado la expansión progresivamientras que Angle no pudo hacerlo,? La cantidad de la expansión no es diferente, probablemente espequeña, pero la calidad de la expansión brinda un cambio cuantitativo. Mollenhauer [28] ha indicado comomuchos sus aparatos para fuerza ligera. Cuando Angle usó un arco de cinta, (indicó el uso de un alambrefino y delicado) la medida actual del alambre tiene una dimensión de.036 x.022 pulgada. La ligadura paraeste alambre agobiaría el periodonto y previene el desarrollo de un soporte dentoalveolar. Tan pronto semoldeara nuevo hueso, el soporte dentoalveolar sólo se doblaría y al terminar el tratamiento regresaríarápidamente. Clínicos sagaces pueden ven esto en la distalizacion de molares usando headgear y tratan derealizar movimientos para compensar este movimiento regresivo del hueso.

Schwartz [25] dijo que tomaba de 20 a 26 g / cm ² de la fuerza para colapsar los vasos capilares en elligamento periodontal. ¡Con RPEs y extraorales esta fuerza excede a veces hasta 10 libras!

Profitt [29] considera que los niveles óptimos de fuerza para el movimiento de diente en ortodoncia debenser sólo lo suficientemente alto para estimular la actividad celular sin ocluir vasos sanguíneos totalmente enel ligamento periodontal.

La verdadera Biomecánica consiste en mantenerse en la zona de fuerza óptima por ejemplo. manteniendofuerza por debajo de la presión sanguínea del vaso capilar. dobleces convencionales (ligaduraselastomericas y ligaduras de acero inoxidable y resortes en clips) no permiten que se mantenga la zona defuerza óptima debido al roce y la fricción.

La advertencia más importante de que Damon ofrece a los clínicos es no es usar su mecánica corriente consu sistema, y no podía estar más de acuerdo. Cuando empecé a usar el sistema de Damon primero,continué usando la secuencia regular de de arco alambres y vi poca ventaja a estos nuevos brackets máscostosos. Sin embargo, cuando empecé a usar los brackets de acuerdo con el consejo de Dr. Damon,empecé a ver cambios extraordinarios. El siguiente paciente ilustra las típicas respuestas para labiomecánica brindada por el sistema de Damon:

Pretreatment

Pretreatment

Arch development

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12 months

12 months

The maxiliary posterior transverse arch adaptationresulted in an 8 mm change at the firt premolars

The maxiliary posterior transverse arch adaptationresulted in an 7 mm change at the firt molars

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The mandibular posterior transverse arch adaptationresulted in an 6 mm change at the firt premolars

The mandibular posterior transverse arch adaptationresulted in an 6 mm change at the firt molars

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CT Scans

Upper Lower

CONCLUSIONESEl cambio radical en nuestros procedimientos es el hecho de que el hueso de alveolar puede ser modificadoy rehecho con fuerza clínica baja. Usando fuerza baja ortodoncia de poco roce, el hueso de alveolar admiteel movimiento corporal de dientes en todas direcciones.

La arquitectura de hueso de alveolar parece mejorar con el tiempo luego de ortodoncia de fuerza baja asíque el clínico debe ser muy creativo sobre cómo mantener la fuerza biológica apropiada durante todas lasfases del tratamiento.

Los Ortodoncistas muestran actualmente interés en las diferencias cualitativas de las diferentes mecánicasexpansivas que ofrezcan a los pacientes la posibilidad de obviar el uso de distalizadores, expansores yextracciones innecesarias. El sistema de bracket que haga esto posible podrá ser el mas recomendado yusado con fuerzas ligeras

Estoy presenciando el tratamiento más breve en la mayoría de mis brackets Damon con menos malestar amis pacientes.. Estos cambios que estoy viendo son más que ninguna razones para preguntarme sobre missistemas de fuerza anteriores.

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