ºCom millorar la coordinació assistencial

entre nivells d'atenció als serveis de salut?

Grup d’Avaluació de la Integració Assistencial (GAIA)Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris (GRPSS)

Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut (SEPPS)

FIS:ISCIII, PI08/90154; PI0/00348

Grup d’Avaluació de la Integració Assistencial - GAIA

Grup d’Avaluació de la Integració Assistencial (GAIA)

Entitats que participen• Servei d’Estudis del Consorci de Salut i Social de Catalunya• Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE)• Parc de Salut Mar• Institut d’Assistència Mèdica Empleats Municipals (PAMEM)• Grup SAGESSA, S.A• Badalona Serveis Assistencials (BSA)• Institut Català de la Salut (ICS)

• Fundació Salut Empordà (FSE)• Consorci Sanitari de Terrassa (CST)• Consorci Hospitalari de Vic (CHV)• Consorci Sanitari de l’Anoia (CSA)

Línea de recerca iniciada l’any 2004, liderada pel Servei d’Estudis del CSC en col·laboració amb els associats (GRPSS). L’any 2013 es constitueix el GAIA i agrupa a les entitats que col·laboraven en el desenvolupament de recerca aplicada en integració assistencial al sistema de salut català

Objectius1) Avaluar la integració assistencial a diferents entorns de Catalunya des de diferents perspectives i aproximacions metodològiques2) Desenvolupar eines de mesura de la integració assistencial3) Proposar recomanacions i estratègies per millorar la integració assistencial al sistema de salut català

Continguts

1.Antecedents i marc conceptual

2.Objectiu i mètodes

3.Resultats• Coordinació i continuïtat entre nivells

assistencials• Factors associats

4.Discussió d’alguns resultats

5.Següents etapes

Antecedents1. Recerca sobre integració de serveis de salut a

Catalunya2. Marc d’anàlisi de les OSIs3. Estat actual del coneixement: coordinació i

continuïtat

Estudi de casos de 6 OSI a Catalunya(ISCIII, PI04/2688)

Recerca sobre integració de serveis de salut a Catalunya

Marc d’anàlisi de les OSIs

CONTEXT

Nivell macro: Objectius de les polítiques sobre la equitat, eficiència i qualitat

Estratègies per desenvolupar les OSIMètodes d’assignació de recursos

Nivell micro: Oferta dels serveis a l’àreaCaracterístiques de la població coberta

RESULTATS

INTERMEDISCoordinació assistencialContinuïtat assistencial

Accés

FINALSQualitat

EficiènciaEquitat d'accés

PROCÉS

Estructura organitzacional

OSI

Assignació interna de recursos

Model d’atenció

Objectius i estratègies Cultura

Marc d’anàlisis de les OSIs

ACTORS

Modificado de Vázquez et al, 2009

Coordinació entre nivells d’atenció

Concertació de tots els serveis necessaris per atendre al pacient al llarg del continu assistencial, de manera que s’harmonitzin i s’assoleixi un objectiu comú, sense conflictes

Coordinació de la informació clínica- Transferència i ús de la informació

Coordinació de la gestió clínica- Consistència de l’atenció- Accessibilitat entre nivells d’atenció

Resultat de la coordinació des de la perspectiva de l’usuari

Referències: Reid et al. 2002, Haggerty et al. 2002, Longest & Klingensmith (2000)

Continuïtat de la informació clínica- Transferència i ús de la informació

Continuïtat de la gestió clínica- Consistència de l’atenció- Accessibilitat entre nivells d’atenció

Marc conceptual de la coordinació i continuïtat

Continuïtat entre nivells d’atenció

Grau de coherència i unió en l’atenció que percep el pacient al llarg del temps, de manera que aquesta sigui coherent amb les seves necessitats i context personal

Estratègies per millorar la coordinació

Macro

Meso

Micro► De retroalimentació (professionals d'enllaç; HCC)► D’estandardització de processos (GPC, protocols, circuits de derivació)► D’estandardització d’habilitats (reunions conjuntes, discussió casos, consultes virtuals)

► Plans estratègics, mecanismes de coordinació per a les funcions de gestió (estratègies de gestió integrades, comitè de gestió entre nivells)

►Polítiques sanitàries, mecanismes de finançament

Referències: Terraza et al. 2006, Mintzberg 1990, Galbraith 1973

Estudi de casos de 6 OSI a Catalunya(ISCIII, PI04/2688)

Recerca sobre integració de serveis de salut a Catalunya

Marc d’anàlisi de les OSIs

Instruments per l’avaluació de la continuïtat i coordinació

Avaluació coordinació i continuïtat a 3 entorns diferent grau d’integració

(ISCIII, PI08/90154 i PI0/00348)

Estat actual del coneixement: coordinació i continuïtat

► Escasses avaluacions al nostre context

► Estudis internacionals de la percepció de coordinació i continuïtat focalitzats (Regne Unit, Canadà i Estats Units):

Un tipus de coordinació, patologia, una part del contínuum assistencial

A la continuïtat de relació, patologia crònica i trastorn mental

► Estudis internacionals dels factors associats

Estudis quantitatius :

Factors individuals dels professionals en l’ús d’un mecanisme de coordinació (GPC, HCC i estratègies compartides), i dels pacients relacionats amb la continuïtat, amb resultats divergents

Estudis qualitatius:

Un grup de pacients, d'algun tipus de coordinació/continuïtat, punt de vista d’un nivell assistencial

Objectiu i Mètodes

Analitzar la coordinació i continuïtat entre nivells d’atenció en tres entorns del sistema de salut de Catalunya

Objectiu 

Baix Empordà (mateixa entitat: SSIBE)

Girona ciutat (mateixa entitat: ICS)

Ciutat Vella de Barcelona (tres entitats: ICS, PAMEM (AP) i PSM (AE))

Àrees d'estudi

Con

tinuï

tat e

ntre

niv

ells

d’

aten

ció

Mètodes

Enquesta a usuaris

Usuaris ≥ 18 anys que han utilitzat l’AP i AE en últims 3 mesos pel mateix motiu

Mostra: 1500 usuarisPresencial, qüestionari CCAENAAnàlisi estadístic descriptiu i multivariantTreball de camp: 2010

Estudi qualitatiu descriptiu interpretatiu

Usuaris ≥ 18 anys que han utilitzat l’AP i AE en últims 3 mesos pel mateix motiu

Mostra: 49 usuarisEntrevistes individualsAnàlisi temàtic de contingutTriangulació: d’informants i analistesTreball de camp: 2011-2012

Estudis quantitatius Estudis qualitatiusC

oord

inac

ió e

ntre

ni

vells

d’a

tenc

ió

Indicadors de coordinació

21 indicadors Revisió d’històries clíniques i BBDDMostra: històries clíniques (n:42/ àrea);

totalitat registres bases de dadesAnàlisi estadístic descriptiuDades de 2012

Estudi qualitatiu descriptiu interpretatiu

Metges d’AP i AE (>1,5 anys)Mostra: AP=26; AE= 24Entrevistes individualsAnàlisi temàtic de contingutTriangulació: d’informants i analistesTreball de camp: 2012 –2014

Resultats1. Coordinació i continuïtat

Informació clínica: transferència i ús informacióGestió clínica: consistència i accessibilitat entre nivells d’atenció

2. Factors relacionats

Resultats

1. Coordinació i continuïtat de la informació clínica

Els metges comparteixen la informació clínica a través de la historia clínica, però amb alguns problemes en l’ús

Coordinació de la informació clínica (serveis)

Indicadors (registres)Diferències en la informació transferida entre entorns

Estudi qualitatiu (metges)Atribuït a:

• HC compartida

► Major consistència de l’atenció (proves, tractaments,..)

Alguns problemes:• Metges d’AP: falta informació en la

contraderivació (diagnòstic o recomanacions pel seguiment)

• Metges AE: falta informació rellevant en derivació (motiu, antecedents) i informació desendreçada (CV i GI)

Informació que es transmet interconsulta

31%

17%

90%

91%

95%

87%

91%

57%

76%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Baix Empordà (n:42)

Ciutat Vella (n:42)

Girona (n:42)

Motiu de derivació Antecedents Tractament

Continuïtat de la informació clínica (usuaris)

Estudi qualitatiuAtribuït a:

• Transferència d’informació per l’ordinador

► Facilita el diagnòstic als especialistes► Major consistència de l’atenció (proves,

tractaments,...)

Alguns problemes

• Limitada transferència d’informació: AP (ICS) – AE (PSM)

• Insuficient ús: substituts i metges d’urgències

Els metges comparteixen la informació, ja no cal portar documents ni repetir antecedents, amb algunes excepcions

Enquesta

62%

24%43%

21%

31%

37%

12%

32%

15%5%

14%4%

0%

25%

50%

75%

100%

Baix Empordà(n:463)

Ciutat Vella(n:584)

Girona (n:398)

Molt elevada Elevada Baixa Molt baixa

Diferències en la percepció general de continuïtat de la informació entre entorns

Resultats

2. Coordinació i continuïtat de la gestió clínica

- Consistència de l’atenció- Accessibilitat entre nivells

Limitada duplicació de proves, amb marge de millora

Consistència de l’atenció: proves (serveis)

Estudi qualitatiu (metges)

Atribuït a:• HC compartida ●

Alguna duplicació, atribuïda a:• Poc temps: “més fàcil repetir que buscar la HC”• No es poden complementar sol·licituds (CV, GI)

“Tu vas a proves (a la història clínica compartida) i et surten totes les que s’ha fet. I no et costa res, això. Afortunadament, amb lo qual jo crec que no es dupliquen, que s'estan fent les necessàries” (Baix Empordà, metge atenció primària)

Limitada duplicació de proves, amb marge de millora

Consistència de l’atenció: proves (usuaris)

Estudi qualitatiuAtribuït a:• Distribució clara de responsabilitats• Comparteixen la informació (ordinador)

Alguna duplicació, atribuïda a:• Pèrdua de resultats (CV)• Llargs temps d’espera per resultats

AP per als problemes aguts; duplicació a urgències (GI)

Enquesta L’especialista repeteix proves que ha

havia realitzat el metge d’AP

73%59%

76%

13%24%

15%7% 10%

6%7% 7% 3%

0%

25%

50%

75%

100%

Baix Empordà(n:469)

Ciutat Vella(n:590)

Girona (n:404)

Mai Poques vegades Moltes vegades Sempre

Desacords en la prescripció farmacèutica: canvis

Consistència de l’atenció: tractaments (serveis)

Estudi qualitatiu (metges)

Atribuït a:• Incentius en la prescripció no compartits ●• Falta d’objectius terapèutics compartits

“Aquíhihamoltestrifurquesperquèl'especialistadonaràlaultimamedicació,elmalalttornaràami,ialomillordiré“puesno,aixòno”.O“bueno intentaremcanviar‐ ho”,no?Peròesclarlapressióquenosaltrestenimanivelldefarmàcianoéslaquetenen,noéslaquetenenelsespecialistes,notenenlamateixa(metged’atencióprimària,Girona)

Alguns desacords en la prescripció farmacèutica i contraindicacions

Consistència de l’atenció: tractaments (usuaris)

Estudi qualitatiu

Alguns desacords, atribuït a:• Insuficient comunicació entre metges per adaptar el pla de tractament

Algunes prescripcions contraindicades a urgències, atribuït a:

• No es transfereix/usa la informació► Efectes adversos

Enquesta

13% 13%18%11%12% 9%

0%

25%

50%

75%

100%

Metge AE desacordindicacions AP (sempre,

moltes vegades)

Metge AP li va canviarel tractament (sí)

Baix Empordà (n: 418; 201)

Ciutat Vella (n: 346;  225)

Girona (n: 552; 127)

Desacord a les indicacions i canvis en els tractaments

Desacord sobre l’adequació de les derivacions, amb algunes diferències entre àrees

Consistència de l’atenció: derivacions (serveis)

Estudi qualitatiu (metges)Metges d’AE: derivacions innecessàries,

atribuïdes a:• Sobrecàrrega de treball • Insuficient formació o interès

Metges d’AP (GI): rebuig derivacions, atribuïdes a:• Pressió per disminuir activitat AE• Actitud negativa a col·laborar

Indicadors (registres)Pacients amb insuficiència cardíaca correctament derivats a l’AE, segons recomanacions clíniques

97%86% 83% 81%

0%

25%

50%

75%

100%

BaixEmpordà(n:42)

Ciutat Vella(n:42)

Girona (n:42)

Derivació urgent Derivació no urgent

Adequació de les derivacions, amb alguns desacords

Consistència de l’atenció: derivacions (usuaris)

Estudi qualitatiuDerivació a l’especialitat correcta

quan necessari ●

Algunes excepcions (no deriven o amb retard):

► Pèrdua de temps i visites innecessàries a AP (CV)

► Empitjorament de l’estat de salut (CV)

► Cerca d’atenció privada (GI)

«Ladoctoraquevoyyameatiendebien;todaslasvecesqueheidomehaatendidobien(…)Yoentro,ledigolosproblemasquetengo,siellaconsideraquemelopuedesolucionarella,merecetaloqueseaysino,mederivaalhospital.Siesunacosa,nosé,másespecializadapuesmederivaalhospital(usuari,Ciutat Vella)

Consistència de l’atenció: comunicació (serveis)

Comunicació directa entre alguns metges sobre abordatge del pacient

Estudi qualitatiu (metges)► Accelera el diagnòstic i el tractament i

evita derivacionsAtribuïda a:• Proximitat física: organització petita (BE) centres propers (BE, GI), co-localització (CV) ●

• Mecanismes de coordinació: reunions conjuntes discussió casos clínics (GI, BE); consultes virtuals (BE i CV) i formació (BE)

Quan no hi ha comunicació► Retards diagnòstics i terapèutics

Perlaproximitat,pelconeixement,pelfetdeconèixerunapersonatensmésfacilitatdepoderpreguntar‐lialgunacosa,mésconfiança.Ibueno,enunasetmanamàximpodràsparlarambaquestapersonaoalmenysfer‐liunavisitavirtualquehofemtambéatravésdelECAP,elprogramainformàtic.Peralgunesespecialitatsquenotenimaquí,(queestan)al'hospital,ésmoltmésdifícilcontactar,llavorsenshemde,mésdebuscarlavidanosaltresmateixos(metgeatencióprimària,CiutatVella)

Consistència de l’atenció: comunicació (usuaris)

Comunicació directa entre alguns dels metges sobre abordatge del pacient

Enquesta

51%

13% 25%

16%

25%24%

12%

29% 14%

22%33% 37%

0%

25%

50%

75%

100%

Baix Empordà(n:469)

Ciutat Vella (n:590) Girona (n:404)

Sempre Moltes vegades Poques vegades Mai

El metge d’AP i l’especialista es comuniquen entre ells

Accessibilitat a l’AE des de l’AP: urgentAdequada accessibilitat a l’atenció especialitzada urgent després de la derivació

Estudi qualitatiu (metges)

Atribuïda a:

• Derivació a serveis d’urgències• Circuits de diagnòstic ràpid• Comunicació directa entre metges

5,36,5

0

5

10

Baix Empordà(n:362)

Ciutat Vella(n:87)

Dies

Indicadors (registres)Temps d’espera des de la derivació per sospita de càncer (CDR) fins a la primera consulta amb l’especialista

Estudi qualitatiu (usuaris)

Atribuïda a:

• Possibilitat acudir als serveis d’urgències

Estudi qualitatiu (metges)► Retards diagnòstics i terapèutics► Atenció al lloc inadequat (AP o

urgències) ●

Accessibilitat a l’AE des de l’AP: no urgent (serveis)

Temps d’espera llarg per a l’atenció especialitzada no urgent en moltes especialitats. A Girona també per proves.

28,2

39,6

0

10

20

30

40

50

Baix Empordà(n:42)

Ciutat Vella(n:57)

Dies

Indicadors (registres)Temps d’espera des de la derivació no-urgent fins la consulta amb l’especialista (insuficiència cardíaca)

Moltesvegadesetfafaltaelcamídelmig(perderivaral’especialista),quenoéslaurgència,perònosónsismesos.Iavegadeselshidicjoalmalalt“miri,l'enviod'urgències,nos'espanti,noésurgent”,peròesqueclar,potsermiganynoenspodemesperar(metgeatencióprimària,Girona)

Accessibilitat de l’AE des de l’AP: no urgent (usuaris)

Temps d’espera llarg per a l’atenció especialitzada no urgent en moltes especialitats. A Girona també per proves.

Estudi qualitatiu► Atenció al lloc inadequat (AP,

urgències, privat)► Empitjorament de l’estat de salut

Accessibilitat de l’AE des de l’AP: no urgent (usuaris)

Temps d’espera llarg per a l’atenció especialitzada no urgent en moltes especialitats. A Girona també per proves.

Estudi qualitatiu Enquesta

3,8

7,0

8,7

3,0

5,06,5

3,95,5

7,8

0

2

4

6

8

10

12

Adequat(55%)

Llarg(24%)

Excessiu(20%)

Adequat(64%)

Llarg(27%)

Excessiu(9%)

Adequat(56%)

Llarg(26%)

Excessiu(18%)

Mitjana (setmanes)

Baix Empordà (n: 331)                  Girona (n: 274)                            Barcelona (n: 396)

Temps d’espera des de la derivació i valoració de la seva adequació

Resultats3. Factors associats a la coordinació i continuïtat

entre nivells assistencials- Del sistema de salut

- Organitzatius- Dels professionals

- Dels usuaris

RELACIONATS AMB SISTEMA DE SALUT

↑ consistència de l’atenció: derivacions adequades,

consistència tractaments i proves

↑ Accessibilitat a l’atenció urgent desprès de la derivació

Distribució clara de responsabilitat : prescripcions i

proves (usuaris)

Existència de mecanismes de coordinació dissenyats pel

sistema de salut - CDR (metges)

Falta de criteris comuns a la prescripció / incentius no

compartits (metges)

↑ Desacords en la prescripció farmacèutica

Reducció pressupost sanitari canvi model organitzatiu

(metges CV i GI)

↑ Altes prematures, rebuig derivacions

ORGANITZATIUS

Àrea (enquesta a usuaris) Principal factor associat a

continuïtat

Continuïtat informació i comunicació entre metges: BE > GI > CV

Consistència proves: GI > BE > CV

Existència de mecanismes de coordinació (metges, usuaris)

Proximitat entre metges que promou coneixement mutu

Sobrecàrrega de treball (metges i usuaris): nombre metges insuficient,

poc temps coordinació

Pitjor ús mecanismes; derivacions innecessàries, temps d’espera llargs

HCC: consistència

Discussió casos clínics (GI) i consultes virtuals (CV i BE): resolució dubtes; accés a l’AE, evita derivacions

Correu electrònic i telèfon: resolució dubtes; accés a l’AE

Co-localització (metges i usuaris CV)Organització petita (metges i usuaris BE)Treballar en centres propers (BE, GI i alguns CV)

Resolució dubtes, accés AE

RELACIONATS AMB ELS PROFESSIONALS

Habilitats i formació dels metges (metges i usuaris)

Adequació derivacions

Valors i actituds envers la coordinació (metges, usuaris)

- Predisposició a comunicar-se i utilitzar mecanismes de coordinació

- Predisposició a realitzar activitats dirigides a l’altre nivell (proves, informes, etc)

Ús de mecanismes i comunicació

Compromís del metge amb l’atenció al pacient (usuaris)

Consulta informació, comunicació amb altres metges

RELACIONATS AMB ELS USUARIS

Característiques sòcio-demogràfiques (enquesta a

usuaris)

Persones grans: millor percepció continuïtat entre nivells

Homes: millor percepció transferència d’informació AE a la AP

Menor nivell educatiu millor percepció de continuïtat entre nivells

Estat de salut (enquesta a usuaris)

Pacients sense pluripatologia: millor percepció continuïtat gestió clínica

Discussió d’alguns resultats

Discussió

1. Principal contribució: millorar el coneixement de la coordinació i continuïtat per la millora de la qualitat al nostre entorn

• anàlisi comprensiva: diferents dimensions i mecanismes, població general, al llarg del contínuum assistencial.

fenomen multidimensional e interrelacionat

• evidència sòlida basada en diferents mètodes, fonts d’informació, informants i contextos

profunditat i complementarietat

Discussió

2. Bona coordinació i continuïtat entre nivells d’atenció: transferència d’informació, consistència de l’atenció i accessibilitat a l’AE urgent

• Sembla superior a altres entorns (EEUU, UK)

• Continuïtat informació i gestió clínica millor a entorns de gestió integrada (enquesta i alguns indicadors)

• Tendència a millorar en relació a estudis previs (convergència implementació mecanismes, HC)

més anàlisis comparatives, de l’impacte de la crisi i els canvis introduïts al nostre entorn

Discussió

3. Problemes, amb diferent intensitat segons l'àrea, on hi ha marge de millora:

• qualitat de registre i ús de la informació compartida (especialistes, metges substituts i d’urgències), i usuaris de Ciutat Vella

• canvis en els tractaments, adequació les derivacions i accessibilitat a l’AE no urgents (Baix Empordà) i proves complementàries (Girona)

Discussió

4. Les claus:

• HCC important per la coordinació de la informació i consistència, però no suficient

• Mecanismes de retroalimentació i “co-localització” milloren la coordinació i també actuen sobre factors relacionats amb els professionals:

• Coneixement mutu i confiança (valors)• Habilitats i formació de l’AP

alerta amb la substitució per altres mecanismes: consultes virtuals

• Condicions laborals adequades per l’ús dels mecanismes: registre d’informació, comunicació, participació a reunions, etc.

Discussió5. SNS i model d’atenció basat a l’AP més anàlisi internacionals

6. Pitjor percepció de continuïtat dels pacient joves, dones, i pluripatològics

desigualtats en l’atenció en funció de les seves característiques sociodemogràfiques?

7. Un repte continua sent avaluar l’impacte de la coordinació a la millora de la qualitat i de la salut on l’evidència és molt limitada

8. Necessitat de marcs conceptuals comprensius i eines validades i consensuades per avançar de forma comú en el coneixement

Properes etapes: COORDENA-CAT

Propera etapa: COORDENA-CAT

Estudi COORDENA-CAT: La coordinació entre nivells d’atenció i la seva relació amb la qualitat a diferents entorns sanitaris del sistema públic de salut (2016-2019) – Finançament: Institut de Salud Carlos III (PI15/00021)

Objectiu: Analitzar el grau de coordinació entre nivells d’atenció a diferents entorns sanitaris del sistema públic de salut català i la seva relació amb la qualitat assistencial

Els objectius específics són:Analitzar el grau de coordinació de la gestió clínica i d’informació entre nivells d’atenció percebut pels metges i identificar els factors associatsAnalitzar el grau de coneixement i ús dels mecanismes de coordinació implementats als entorns d’estudi i identificar els factors associatsAnalitzar la relació entre el grau de coordinació entre nivells d’atenció percebut i al qualitat assistencial

Propera etapa: COORDENA-CAT

Participants: CSC, SSIBE, ICS, PAMEM; HMAR, BSA, grup SAGESSA, CST, FSE, CHV, CSA

SUBESTUDI 1Anàlisi de la coordinació entre nivells d’atenció i els seus factors associats

SUBESTUDI 2Anàlisi de la relació entre la coordinació entre nivells i la qualitat assistencial

Estudi transversal

Enquesta online amb qüestionari autoadministrat a metges d’atenció primària i especialitzada del sistema de salut públic català

Estudi ecològic, amb informació de l’enquesta i d’indicadors de qualitat assistencial

Han participat en aquests estudis

CSCM.Luisa VázquezIngrid VargasMarta AllerSina WaibelDiana HenaoClaudia Ortiz

SSIBEJordi CoderchInma SánchezElvira Sánchez

ICSRosa MorralNúria MartínezSebastià CaleroManel FerranSoledad Romea

PAMEMMercè Abizanda

PARC DE SALUT MARFrancesc Cots

BSAJosep R Llopart

Grup SAGESSALluís Colomés

Publicacions i bibliografia

PublicacionsANÀLISI DE LA COORDINACIÓ ASSISTENCIAL .Enablers and barriers to clinical care coordination across levels of care in the Catalan healthcare system: the

perception of primary and secondary care doctors.Aller MB, Vargas I, Coderch J, Calero S, Cots F, Abizanda M, Farré J, Llopart JR, Colomés Ll, Vázquez ML. BMC Health Services Research 2016 (acceptat)

Development and testing of indicators to measure coordination of clinical information and management across levelsof care. Aller MB, Vargas I, Coderch J, Calero S, Cots F, Abizanda M, Farré J, Llopart JR, Colomés Ll, Vázquez ML. BMC Health Services Research 2015, 15:323 doi:10.1186/s12913-015-0968-z.

Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionalessanitarios. Henao D, Vázquez ML, Vargas I. Gac Sanit. 2009; 23(4): 280-6.

ANÀLISIS DE LA CONTINUÏTAT ASSISTENCIAL Continuity of clinical management and information across care levels: perceptions of users of different healthcare

areas in the Catalan national health system. Waibel S, Vargas I, Aller MB, Coderch J, Farré J, Vázquez ML. BMC Health Services Research 2016 (acceptat)

The performance of integrated health care networks on COPD: analysis of continuity of care using multiple casestudies. Waibel S, Vargas I, Aller MB, Gusmão R, Henao D, Vázquez ML. Int J Integr Care. 2015 Jul-Sep; 15: e029.

A first approach to differences in continuity of care perceived by immigrants and natives in the Catalan publichealthcare system. Aller MB, Colomé JM, Waibel S, Vargas I, Vázquez ML. Int J Environ Res Public Health. 2013; 10:1474-88

A comprehensive analysis of patients perceptions of continuity of care and their associated factors. Aller MB, Vargas I, Waibel S, Coderch J, Sánchez-Pérez I, Colomés Ll, Llopart JR, Ferran M, Vázquez ML. Int J Quality Health Care. 2013; Jul;25(3):291-9.

What do we know about patients' perceptions of continuity of care? A meta-synthesis of qualitative studies. Waibel S, Henao D, Aller MB, Vargas I, Vázquez ML. Int J Qual Health Care. 2012; 24(1):39-48.

Factors associated to experienced continuity of care between primary and outpatient secondary care in the Catalan public healthcare system. Aller MB, Vargas I, Waibel S, Coderch-Lassaletta J, Sánchez-Pérez I, Llopart JR, Colomés Ll, Ferran M, Garcia-Subirats I, Vázquez ML. Gac Sanit. 2013;27:207-13.

La continuidad asistencial entre niveles percibida por los usuarios del sistema de salud catalán. Aller MB, Vargas I, Sánchez-Pérez I, Henao D, Coderch J, Llopart JR, Ferran M, Colomés L, Vázquez ML. Rev Esp Salud Publica. 2010; 84: 371-387.

PublicacionsDESENVOLUPAMENT CONCEPTUALSLa coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas.

Terraza-Núñez R, Vargas I, Vázquez ML. Gac Sanit. 2006; 20(6): 485-95.

Integrated healthcare networks in Latin America: a framework for analysis. Vázquez ML, Vargas I, UngerJP, Mogollón AS, da Silva MRF, Paepe P. Rev Panam Salud Publica /Pan Am J Public Health. 2009; 26(4): 360-7.

ANÀLISIS DE LES ORGANITZACIONS SANITÀRIESLas organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos. Vázquez ML, Vargas I. 2ª ed. Barcelona:

Consorci Hospitalari de Catalunya; 2009. p.242.

De la competència a la col·laboració. Experiència en la integració assistencial a Catalunya. Vargas I, Vázquez ML, Henao D, Farré J. Fulls Econ Sist Sanit. 2009; 38: 27-37.

Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Vázquez ML, Vargas I, Nuño R, Toro N. Gac Sanit. 2012; 26(S): 94-101.

Integración asistencial de dos organizaciones en Cataluña. Henao D, Vázquez ML, Vargas I, Coderch J, Llopart JR. Rev Salud Publica (Bogota). 2008; 10(1): 33-48.

Barreras y facilitadores de la coordinación asistencial en dos organizaciones sanitarias integradas en Cataluña. Vargas I, Vázquez ML. Gac Sanit. 2007; 21(2): 114-123.

PublicacionsINSTRUMENTS DE MESURA

Indicadors de coordinació entre nivells d’atenció

Development and testing of indicators to measure coordination of clinical information and management across levels of care. Aller MB, Vargas I, Coderch J, Calero S, Cots F, Abizanda M, Farré J, Llopart JR, Colomés Ll, Vázquez ML. BMC Health Services Research 2015, 15:323 doi:10.1186/s12913-015-0968-z.

Qüestionari per a la mesura de la continuïtat assistencial (CCAENA)

Diseño y validación de un cuestionario para medir la continuidad asistencial entre niveles desde la perspectiva del usuario: CCAENA. Letelier MJ, Aller MB, Henao D, Sánchez-Pérez I, Vargas I, Coderch J, Llopart JR, Ferran M, Colomés L, Vázquez ML. Gac Sant. 2010; 24(4): 339-346.

A tool for assessing continuity of care across care levels: an extended psychometric validation of theCCAENA questionnaire. Aller MB, Vargas I, Garcia-Subirats I, Coderch J, Colomés Ll, Llopart JR, Ferran M, Sánchez-Pérez I, Vázquez ML. Int J Integr Care 2013; 13:e050.

BibliografiaOvretveit J. Does Clinical Coordination Improve Quality and Save Money? The Health Foundation:

London, 2011.McDonald KM, Sundaram V, Bravata DM, et al. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality

Improvement Strategies. Volume 7—Care Coordination. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services; June 2007

Nolte E, Pitchforth E. What is the evidence on the economic impact of integrated care? Policy Summary 11 2014; European Commission

Galbraith J. Designing complex organizations. Addison-Wesley Publishing Company; 1973.Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: A

multidisciplinary review. Br Med J 2003; 327: 1219-21.Longest BB, Young.G. Coordination and communication. In: Shortell S.M., Kaluzny A., editors. Health

care management. 4ª ed. New York: Delmar; 2000. 210-243.McDonald K, Sundaram V, Bravata D, Lewis R, Lin N, Kraft S, et al. Care Coordination. Vol 7. Closing

the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Technical Review 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007.

Mintzberg H. La estructura de las organizaciones. Barcelona: Ariel; 1990.Øvretveit J. Does clinical coordination improve quality and safe money? London: Health Foundation,

2011Reid RJ, Haggerty JL, McKendry R. Defusing the confusion: concepts and measures of continuity

of healthcare. Ottawa: Canadian Health Services Research Foundation, 2002.Saltman RB, Rico A, Boerma W. Primary health care in the driver's seat? Organizational reform in

European primary care. Berkshire: Open University Press; 2006. Starfield B. Coordination in health care. In Primary Care (in Spanish).Barcelona: Masson; 2002. p.

233-65.

Moltes gràcies!

Contacte maller@consorci.orgivargas@consorci.orgswaibel@consorci.org