¿Como podemos prevenir la muerte súbita en diálisis?Dr Gustavo Moretta Bs As – Arg 2015

2

Algunas preguntas?¿Cómo se define la muerte cardiaca súbita? ¿Cuáles son los posibles mecanismos que conducen a las arritmias y la consiguiente muerte súbita en los pacientes en diálisis que pueden diferir de la población en general? ¿Qué intervenciones pueden mejorar los resultados?

05/03/2023

¿Cómo se define la muerte

cardiaca súbita?

05/03/20233

¿Cómo se define la muerte cardiaca súbita?

General incluyen la duración de la aparición de los síntomas, acontecimientos presenciados o no presenciados, y si tiene historia previa cardiovascular. Es un hecho inesperado que se produce después de,1-24 horas de la aparición de los síntomas, dependiendo de la definición, y se produce fuera de la hospital o al llegar a la sala de emergencias.

3 May 2023© Diaverum 2008 4

5

Fluctuaciones medio interno con cambios en TA, electrolitos, y el volumen corporal en diálisis puede alterar negativamente tono, la función y ritmos cardiacos generando dolor de pecho, disnea, fatiga, debilidad y náuseas. La clasificación muerte súbita depende de la duración de los síntomas, que son extremadamente variables en la presentación y la duración.

05/03/2023

Definición de Muerte Súbita HD

Definición de Muerte Súbita en HD

3 May 2023© Diaverum 2008 6

Enfermedades cardiacas HEMO Study

Any cardiac d

isease

Ischemic H

eart dise

ase

Congestive heart

failure

Arrythmia

Other heart

disease

0102030405060708090

100

Percentage of Patients

Kidney International (2004) 65,2380-2389

USRDS 2013

Frecuencia Muerte Súbita

USRDS 2013

Frecuencia Muerte Súbita

Muerte Súbita según modalidadPrevalentes

USRDS 2013

USRDS2013

Muerte Súbita según modalidad en incidentes

¿Cuáles son los posibles mecanismos que conducen a las arritmias ?

Factores de Riesgo CVC en ERC

Henrich W L CJASN 2009;4:S106-S109

03/05/2023 14

Posibles mecanismos de origen MS en HD

Muerte Subita

QT dispersion

Arrtimias cardiacas

cardiomiopatia

Enfermedad isquemica

• Fibrosis interticial miocardiaca

• Enf. Microvascular

• IC• Enf,

coronaria/IM• HVI/disfuncion

VI

Cambios rapidos electroliticos/Hipervolemia

Inflamación

Sobreactividad simpatica

15

Patogenia de MS

05/03/2023

3 May 2023© Diaverum 2008 16

Patogenia de MS

Qué intervenciones

pueden mejorar los resultados?

05/03/202317

Intervenciones

Estratificar los pacientes en riesgo Herramientas básicas :

ECGEcocardiograma

Programa de Educación Cardiovascular para el Equipo de Salud y del paciente.Uso de REDES – Derivación oportuna

POBLACION EN RIESGOCON ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES

ICC ++++ K+ pre <2 o >6 ++++

Enf. Coronaria ++++ Ca++ pre >10Ca dializado ≤2,5

++

IAM previo ++++ GPID >4% +++

ECG anormal ++ Hb-Glicosilada >8%

+++

DBT +++ Creatinina baja o PCR +

+++

Fib.Atrial ++++ TAS pre < 100 ++

Estratificación de riesgo

20

Ecocardiograma – ECG

05/03/2023

MASA VI Medición del QT

Intervalo QT

3 May 2023© Diaverum 2008 21

2205/03/2023

Intervalo QT

2305/03/2023

Intervalo QT

24

Ver masa VI por ecocardiograma

Si estimamos la masa en relación con la altura entonces se considera normal <134 g/m en los varones y <102 g/m en las mujeres.

05/03/2023

Reducción de ‐ HVI & fibrosis ‐ Fatal arrhythmia ‐ FC variable

Evitar K bajo en LD & cambios rapidos electroliticos

Evitar: ‐ QT dispersion ‐ arritmias de re entrada ‐ EV frecuentes

Prevencion MSReduction of ‐ Cardiac hypertrophy &

fibrosis ‐ Antifibrillary activity ‐ Ventricular arrhythmia ‐ Heart rate variability ‐ Increase in

baroreflex sensitivity ‐ Reduced risk

of acute MI

External & implantable defibrillator

ACEI and ARBs

Beta blockers

To avoid ‐ Cardiac arrest and ‐ Life threatening ‐

ventricular tachycardia

Blood Purif 2010;30:135–145

Fibrilación Auricular La fibrilación auricular se asocia con una mayor morbimortalidad cardiovascular y mayor riesgo tromboembólico en pacientes en diálisis (Nivel de evidencia B). El objetivo terapéutico debe ser la reversión a ritmo sinusal y su mantenimiento; y en caso de que no sea posible, el control del ritmo ventricular y la prevención de las complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas (Nivel de evidencia C). La anticoagulación (INR 2,0-3,0) para reducir las complicaciones tromboembólicas está indicada en pacientes no renales de alto riesgo.

Anticoagulación en pacientes nefropatías :Si hay contraindicación o el riesgo es bajo, se dará aspirina (325 mg/día). En pacientes con IRC leve-moderada o trasplantados renales es aconsejable seguir esta misma pauta (nivel de evidencia C).En la IRC grave o en diálisis (estadios IV y V de la ERC) las guías han contraindicado la anticoagulación por el alto riesgo de sangrado, pero se hará una evaluación Individual del riesgo-beneficio. La aspirina puede ser una alternativa por su menor riesgo de sangrado (Nivel de evidencia C).

Fibrilación Auricular

Fibrilación auricular

Tabaco, Obesidad y otros

PCR- Inflamación

31

Programa educativo y Redes

Impact of randomized educational intervention on RRF and LVMi in incident PD and HD dialysis patients (CECODIAR Study).

Gracias !

32