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Cmo se hacen mdicos, las y los mdicos?

Proceso de construccin de la posicin social mdica en las diferentes etapas de laformacin profesional en el Hospital del Salvador

Una sntesis del trabajo realizado a lo largo del ao 2014.

Catherine Agero

Juan Carrasco

Daniel Gonzlez

Bernardita Hetreau

Felipe Ruiz

Francisca Torres C

Para acceder al informe completo escribir a:

grupo.cualitativas.uchile@gmail

Diciembre de 2014

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Introduccin

En este artculo mostramos los resultados de lainvestigacin llevada a cabo durante el presenteao 2014, acerca del proceso de construccin de la

posicin social mdica, en las diferentes etapas de la formacin Profesional, en el Hospital del Salvador .

Este estudio fue desarrollado por el equipo detrabajo conformado por Catherine Agero, JuanCarrasco, Daniel Gonzlez, Bernardita Hetreau,Felipe Ruiz y Francisca Torres.

Con esto, quisiramos agradecer al equipoacadmico que gui la investigacin: ClaudioDuarte (profesor), Matas Flores (jefe ayudantes) yElosa Muoz (ayudante). Haciendo una especialmencin a aquellos informantes claves para eldesarrollo del presente estudio, como al Dr.Fernando Gonzlez que nos permiti contactar alDirector del rea de Medicina Interna del Hospitaldel Salvador, Dr. Joaqun Palma, quien nos recibiy apoy tanto en nuestra ambientacin al contextohospitalario, as como coordinando las fechas yparticipantes de las instancias de produccin deinformacin.

Con ello, quisiramos hacer hincapi en laexperiencia de aprendizaje en la que se enmarcesta investigacin, sealando que corresponde anuestro primer estudio completado en su totalidad.Pasando por los procesos de generacin del objetode estudio, revisin de antecedentes y orientacionestericas, diseo de instrumentos metodolgicos,produccin y anlisis de informacin, creacin delinforme final con los resultados y la presentacindel proyecto retroalimentndolo con lassugerencias y opiniones de los participantes. Todasestas etapas estuvieron cruzadas porreformulaciones y ajustes en la medida que esteproceso no es una cuestin lineal y que dadanuestra inexperiencia as como la complejidad delos fenmenos sociales, muchas veces involucrprocesos reflexin y revisin.

Esta sntesis se estructura en dos grandessecciones, a saber, en la primera parte se describen

brevemente el diseo de investigacin, para en una segunda seccin dar cuenta de principales resultados.

Por ltimo, y resaltando el sentido de la presinvestigacin, sealar que nuestro propsitmostrar una especie de radiografa de este essocial, a saber, del Hospital del Salvdestacando sus aspectos positivos y elemeconflictivos; advirtindolos bajo el sociolgico, que concibe a la realidad constituidas por actores y contextos socialinstitucionales entraando la relacin de minfluencia entre estos dos elementos.

Antecedentes empricos y tericos

Es importante destacar elcarcter inductivo qutuvo esta investigacin. El proceso de construde un problema, una pregunta y unos objetivoinvestigacin, estuvo basado en una aproximdirecta al especio social a investigar, realmediante un proceso de investigacinexploratorioempleando la tcnica deobservacin participantcomo herramienta de produccin de informaesta etapa tuvo una duracin aproximada de

meses, a contar desde el mes de abril de 2014.De este modo, al ir conociendo al Hospital dentro, pudimos notar que una de sus princicaractersticas es su condicin de hospital-esas, nos encontramos en un espacio privilegiael cual pudimos ir conociendo de primera todas las etapas formativas de la profesin mProgresivamente nuestro inters como equipinvestigacin fue centrndose en este proceso, atravs del cual una persona seconvierte en mdicentendiendo que cada etapa formativa pentenderse comosocialmente construida , pues scaracteriza por un conjunto particular de relacsociales que implican diversos niveles de jerarresponsabilidades y experiencias dinmicas.

Una vez formulado tal inters, centramos nueesfuerzos en producir una panormica

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antecedentes que nos posibilitara construir unmarco de anlisis adecuado para estudiar elfenmeno. Mediante la revisin de investigacionespsicosociales previas, centradas en el mbito de laprofesin mdica en Chile pudimos ir delimitandoalgunos elementos que nos permitieroncomprender el proceso formativo de la disciplina.

Tales antecedentes empricos pueden sintetizarseplanteando la existencia de un ideal culturalrespecto a la profesin (Sigerist, 1974) que, si biense mantiene en la actualidad (Garca-Huidobro, yotros, 2006), se ve tensionado por variables propiasde la sociedad contempornea como la tecnificacin,especializacin, burocratizacin y estandarizacinde la prctica mdica, la introduccin de variableseconmicas en el ejercicio de la disciplina (Acua,2013), la judicializacin de la relacin clnica y uncontexto donde el conocimiento especializado estampliamente difundido por medios como internet(Bascun, 2005).

A la vez, debemos destacar la precarizacin delmbito de la salud pblica (Prensa Parlamentaria,2014) que se expresa en fenmenos tales como unaescasez de mdicos especialistas (RadioCooperativa, 2014), y la primaca de un lgicaeconomicista(Figueroa & Albert, 2014) que redundaen una fuerte desigualdad social asociada a la salud(Vega, 2001); estos aspectos funcionan comocontexto relativo al desarrollo de la medicina ennuestro pas, configurando un escenario particularque sin duda influye en el desarrollo formativo delos futuros mdicos, en el Hospital del Salvador.

A estos antecedentes, sumamos algunos conceptosque nos permitieron construir un panoramaanaltico-conceptual para interpretar la informacin

que produjimos. El concepto destatus-rol trabajado por Talcott Parsons (1966) nos permitidar cuenta tanto de la posicin en la sociedad, comode las orientaciones de accin caractersticas decada etapa de la formacin mdica; la nocin demetas culturales propuesta por Robert Merton(1964), nos sirvi para caracterizar elideal de laprofesin mdica que orienta las acciones tanto de

estudiantes como de profesionales; la catemedios institucionalizados (Merton, 196propuesta por el mismo autor, la empleamosdescribir los elementos que actan cherramientas o limitantes en cada etapa formatprofesional; finalmente, para dar cuenta de aqcambios sociales e intromisiones de aspectos q

pasan por un control activo de estudianteprofesionales, que ponen dificultades para alcel ideal mdico mediante los medios disponibutilizamos la nocin desistema trabajada por socilogo alemn Jrgen Habermas (1989). ltimo concepto nos brind un marco de anpara interpretar comocolonizaciones sistmicas(Habermas, 1989), la intromisin de l judiciales, econmicas o tecnolgicas que, smediadas por la voluntad de los actores, prov

fuertes tensiones y cambios en la prctica mdpor tanto en la relacin clnica (mdico-pacien

Metodologa

La pregunta y objetivo que orientan nuequehacer investigativo buscan describir el prode configuracin del status-rol mdico, en cadde las etapas formativas de la carrera de medteniendo en cuenta a estudiantes, internos, mbecados y mdicos especialistas que desempearan en el Hospital Salvador duranao 2014.

De esta manera, teniendo en cuenta antecedentes empricos y tericos, el procesformacin de los mdicos puede ser caracterizpartir de las metas culturales, los aspectos soc(tanto posicionales como procesuales) y los m

institucionalizados disponibles, as como las fde adaptacin a la estructura social mdica qconfiguran en cada una de las etapas formamencionadas. Junto a estos elementos,identificacin de las interferencias sistmicaprovocan divergencias y desajustes entre las mculturales y los medios institucionalizapermiti profundizar en la caracterizacin de

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etapa formativa al dar cuenta de dificultades yfortalezas presentes a lo largo de la formacin,provenientes tanto del propio funcionamiento delespacio formativo, como de entidades externas alHospital Salvador y a la propia carrera de medicina.

Los aspectos sealados fueron abordados desde unenfoque cualitativo ya que ste es idneo paraindagar en los fenmenos sociales desde la lgicainterna de los fenmenos, poniendo atencin en losactores sociales, los significados atribuidos a lascosas y en general, percepciones y representacionesde la realidad (Flores, 2009, pg. 79). De estamanera el proceso de configuracin del status-rolmdico es estudiado utilizando los marcos dereferencia de las personas, los estudiantes, internos,becados y mdicos, teniendo en cuenta susexpresiones y significados. Todo esto implicseguir un riguroso proceso de produccin deinformacin el cual es descrito a continuacin.

Las tcnicas utilizadas en el proceso de produccinde informacin relativa a los cuatro estamentosmdicos identificados fueron el grupo focal y laentrevista en profundidad. El primero es unatcnica adecuada para profundizar en la experienciavivida de los sujetos, considerando tanto susmotivaciones y orientaciones como la manera enque definen sus contextos (Canales, 2006). El grupofocal permiti acceder al conjunto de saberes conque los mdicos en sus diferentes etapasprofesionales orientan sus acciones, y que integrande modo privilegiado la accin de otros y lasacciones del mismo actor; es posible de tal modoreconstruir las diferentes posiciones sociales(status-rol) de los mdicos, caracterizadas por lasdiversas tramas de precomprensiones que orientanla accin y que operan a modo de pautaspreestablecidas como expectativas tpicas onormales, mediante las que se organiza lacoordinacin entre actores. Adems, result tilpara explorar en torno a aquellas metas culturalesque caracterizan al proceso formativo de losmdicos, as como en los medios institucionalizadose interferencias sistmicas que determinan ciertasformas de adaptacin, racionalidades o lgicas de

accin, caractersticas de cada etapa de la formprofesional.

Como complemento de esta tcnica, daddificultad para coordinar horarios con el estamde los mdicos especialistas, realizamos entresemi-estructuradas, siguiendo una lnea temticas idntica a la de los grupos focales.tipo de entrevista permiti dar profundidadinformacin del grupo focal de especialistascomo tcnica, incluye todos los aspectoprofundidad asociados a las valoracimotivaciones, deseos, creencias y esqueminterpretacin de los sujetos (Ganza Veloso, 2

El criterio de seleccin de los sujetos paragrupos focales corresponde al diseo de muestra cualitativa desde una perspecestructural, la cual se sustenta en que subjetividad representada por los individugrupos que la reproducen, tiene una cierdiferenciada posicin en la estructura sociadecir, corresponde a aquella que intentarepresentar una red de relaciones, de modocada participante puede entenderse como posicin, en una estructura. La muestra as tiemisma forma que su colectivo representado.(Canales, 2006)1

En total, realizamos cuatro grupos focales (uncada etapa formativa) y dos entrevistaespecialistas. A partir de cada instancia, produun texto propio de cada etapa, teniendo en cu

1 Para definir el nmero de participantes, de grupos focentrevistas, recurrimos a otro criterio propio dconstruccin de muestras en la metodologa cualitatsaber, el criterio de saturacin (agotamiento de informacnueva) teniendo en cuenta que, para el enfoque cualitacantidad no es determinante a la hora de establecer la vde la representacin muestral. Interesa, sobre todo, luna representacin de todos los grupos discursivos que sedesarrollan dentro de un espacio social definido.Entonces, si la muestra es representativa debe darsituacin de que uno de los grupos y sus conversaciones,como textos o discursos, contengan la misma informaciel texto representado (el discurso del colectivo investigado atravs del anlisis de estas muestras).

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los objetivos de la investigacin como clave deanlisis. De esta manera, realizamos un anlisis decontenido2 de carcter deductivo, es decir,definimos categoras a partir de los objetivos delestudio (los elementos sealados al comienzo delapartado) y efectuamos un proceso de lectura-anlisis, identificando fragmentos que funcionaran

como evidencia de cada una de las categorasconstruidas. Este proceso devino en la produccinde un nuevo texto, el cual rene las experiencias,significados y marcos de referencia de los sujetos decada etapa de formacin, pero reconstruidas apartir de las dimensiones o aspectos que permitendar cuenta del proceso de configuracin del status-rol del mdico.

Resultados: Cmo llegar a ser mdico?

Abarcando el proceso de formacin del mdico en elHospital del Salvador en su totalidad podemosconcluir, en primer lugar, que el enfoque asistencialde la medicina persiste como una meta culturalvigente y vlida a lo largo de toda la trayectoria delmdico. Sin embargo, con respecto al desarrolloacadmico, como meta cultural, podemos sealarque ocurre una transicin desde el adquirirconocimiento hacia el aplicarlos en un procesoprctico, por lo tanto, hacia la etapa del internadose le da un enfoque ms profesional, mucho msque como estudiante. De la misma forma, losobjetivos relacionados con la vida personalempiezan a hacerse menos visibles en la etapa deinternos para volverse objetivos ms profesionales.Luego, en la etapa de la beca se nivela tanto la metaasistencialista como la profesional en su grado deimportancia, y finalmente, hacia el final de suformacin ya no todo tiene porqu ser medicina.

2 Siguiendo a Andru (2001), podemos decir que el anlisis decontenido cualitativo no slo se ha de circunscribir a lainterpretacin del contenido manifiesto del material analizadosino que debe profundizar en su contenido latente y en elcontexto social donde se desarrolla el mensaje. Como tcnicade anlisis presenta la ventaja de combinar intrnsecamente,la observacin y produccin de los datos, con lainterpretacin o anlisis de los mismos.

Las dificultades en la trayectoria son otro fque diferencia a los estamentos en el procesparticular para los estudiantes internos stas tique ver ms con aspectos acadmicos y lab(carga acadmica, por ejemplo), mientras quebecados y mdicos especialistas son torganizacionales y ms asociados a interfere

sistmicas. Sin embargo, al referirse a minstitucionalizados hay un consenso generalen los estamentos, esto es la gran ventaja presenta el trabajar en el Hospital Salvador dea la abundancia de mdicos muy especializadomucha experiencia y conocimientos, trabajanun ambiente propicio para la colaboracinpatologas y desafos complejos.

Con respecto a la posicin social de cada estudinterno, becado y mdico especialista, en plugar, se distingue en la jerarqua existente elos grupos un aspecto positivo y otro negativoun lado se valora bien que sta aparezca comforma de distribuir y organizar el trabajo eHospital de acuerdo a las capacidades y al niconocimiento y experiencia de cada agenteotro lado, emerge como negativa cuando funcomo forma de cierre social, discriminacimecanismo de imposicin de voluntades. Resa este punto, los especialistas difieren dando mnfasis al aspecto positivo y menor importannegativo.

De todas formas, la posicin de stos en la jerada cuenta de su trayectoria y por lo tanto crepercepcin distinta hacia la jerarqua. En estructura jerrquica los estudiantes se siecomo estorbo sin poder de injerencia enaspectos mdicos; los internos, al entrar eproceso y tener ms responsabilidades, empie justificar su subordinacin en pos del pacie junto a ello empiezan a sentir la presin dmdicos. Los becados por su parte, sienten qums valorados y escuchados, y empiezan a peel status y prestigio del mdico de primera mFinalmente, los especialistas reconocen su pode privilegio en la jerarqua y junto a esto les peso de las expectativas y presiones que acar

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rol de mdico, lo cual les lleva a ocultar suprofesin en otros mbitos de la vida ajenos altrabajo.

Las acciones y formas de adaptacin que losmdicos realizan en pos de la persecucin de lasmetas culturales varan, nuevamente, comodiferenciadores entre los estudiantes e internos ylos becados y especialistas. En este sentido, losestudiantes y los becados se encuentran en unaposicin donde deben aprender a lidiarfundamentalmente con una creciente demandalaboral y acadmica, lo cual exige que aprendan aconocer sus lmites y a buscar ayuda en otrosagentes en posiciones ms altas de la escala jerrquica, adems aprenden a lidiar con la jerarqua del espacio en s, buscando encontrarmodos de incidir en el tratamiento y de asistir a lospacientes a pesar de su mnima injerencia en laestructura. Sin embargo, para los becados y losespecialistas, la jerarqua y la academia dejan de serun problema sustancial, y comienzan a aparecermecanismos de adaptacin frente a la dificultad deenfrentar el sufrimiento y la muerte en la prcticamdica, encontrando formas de acostumbrarse yde saber separar el trabajo de la vida personal porsu propio bienestar psicolgico; y por el otro lado,aparece la necesidad de aprender a presionar y aenfrentar a los procedimientos burocrticos delHospital a la hora de buscar la mejor atencin parael paciente. Dicho de otro modo, para las primerasdos etapas es necesario aprender y adaptarse almbito terico y prctico del mdico en su procesode formacin; para las dos ltimas, que yaterminaron sus respectivos procesos de formacin,la necesidad de adaptacin pasa a aspectos de laprofesin que no slo son accesibles nicamente

desde la experiencia, sino que son tambin aspectosque no son visibles en el rol mdico desde elexterior.

Finalmente, como interferencias sistmicas, es clarala importancia que se le da en todos los estamentosa lo problemtico del enfoque economicista queimpregna la prctica mdica en la actualidad. Lafalta de recursos disponibles y la demanda por

cumplir niveles de productividad dentro Hospital emergen como elementos obstaculizan su actuar pero que estn ms alsu control. Por otro lado, el tratamiento de la scomo bien de consumo ha conducido aempoderamiento y a una mayor informaciparte de los pacientes, lo lleva a conflict

dificulta la relacin mdico-paciente y lentamsocava la posicin del status del mdico frenresto de la sociedad. Sin embargo, existediferencia en las etapas: en un comienzoestudiantes ven que esta perspectiva economprecariza la labor docente y pone en jaquformacin correcta, mientras que para inteemerge como problemtico y, en ocasiincomprensible la naturalizacin frente a la mque muestran los estamentos ms experimenta

La trayectoria del estudiante de medicina hllegar a ser mdico aparece, finalmente, comproceso complejo. Es un camino a lo largo delos agentes deben lograr encarar de masatisfactoria una pltora de expectatiobligaciones, deberes y objetivos con ellos micon sus pacientes y la sociedad en general. Sereconocer que el paso de ser estudiante e inteser becado y especialista no es algo menor: sigel paso del estudiante a colocarse plenamenterol del mdico, con todas las consecuencias quimplica. Sin embargo, hemos de destacarexisten importantes continuidades en el procelos actores que llegan, permanecen y se quedel Hospital del Salvador. La misin asistenciservicio al paciente, de prevencin de enfermey de incentivar la salud pblica, da indicios dlos que se quedan en el Hospital no slomdicos con un alto nivel de especializacin f

sino que tambin son aquellos que poseenorientacin social y tica particular. Dicho deforma, para los mdicos que trabajan en el Hodel Salvador, el objetivo es tratar bien a todomanera igualitaria.

Por ltimo, existe una motivacin ms condetrs de llevar a cabo este estudio: el queesfuerzo pueda influir de manera positiva

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proceso de formacin de nuevos mdicos. Por estoes que la presente investigacin se esboza como unaposibilidad concreta de ser difundida entre losestudiantes de pregrado de medicina, a modo dematerial que sirva como un pie forzado paraestimular la reflexin sobre si es adecuado o norealizar una escisin entre naturaleza y cultura (o

sociedad) especializando sus estudios y prcticasprofesionales en el primer aspecto. Esta reflexin sedara a partir de su propia experiencia dentro delHospital, comprendiendo en la prctica mdica queun paciente es un sujeto fsico -psquico-socialindivisible y que el rol que tienen como mdicos seencuentra en estrecha relacin con la concepcindel paciente.

Si bien la investigacin en s misma no transforma,es un componente vital para fortalecer esosprocesos de transformacin (Duarte, 2013, pg.10) en este sentido se cree que el aporte de estainvestigacin contribuir a la formacin continuaque tienen los estudiantes durante su internado,pudiendo ser un acompaamiento de lasexperiencias que tengan y que puedan provocar enellos las ms diversas contradicciones de lo que seimaginaban de la prctica mdica.

Propuestas

La propuestas de esta investigacin han sidoelaboradas de acuerdo a lo expresado en variasocasiones en los grupos focales, a saber, lanecesidad de mayores instancias de conversacin enla carrera, que sean regulares y que traten temasduros de afrontar como la relacin mdico-pacienteen el contexto de la enfermedad, la agona o lamuerte, as como la jerarqua de la estructuraorganizacional del trabajo en salud.

En este sentido, se cree importante que secompartan este tipo de temticas, que afectan tantoal estado anmico del personal de la salud, as comoincluso el desenvolvimiento profesional. Potenciarel intercambio de experiencias en los ramos, no sloreferido al contenido, sino que a experiencias realesy francas, puede acompaar y ayudar a las personas

a sobrellevar estos momentos difciles, sobrecuando recin se estn insertando la lhospitalaria. De esta forma se propicia la amutua entre los distintos estamentos, en la meque los mayores ayuden y acompaen ageneraciones ms jvenes, tambin se desahogla carga emocional.

Es as que en lo concreto se propone gen jornadas que formalicen la instancia de didonde sea posible incluir al equipo mdico ensus instancias de formacin, visibilizrealidades.

Para finalizar, es necesario que consideremestudiado en la presente investigacin comoparte de un todo mucho ms complejo interrelaciona a ms actores y ms factores, ensentido, mejorar la relacin entre los estamedel procesos de formacin de los mdicos euna parte de mejorar el desenvolvimiento eHospital, pues la idea es que esto ademcomplementado con otros estudios que enfaticlos otros grupos sociales pertenecientes al conhospitalario.

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