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Nota: estos apuntes , corresponden a una Jornada , que el Teléfono de la Esperanza de Gipúzkoa, organizó, para el equipo de escuchas.

COMO TRABAJAR CON PERSONAS RESISTENTES AL CAMBIO

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1. ¿QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?

La entrevista motivacional presentada por Miller y Rollnik se basa en estrategias que surgen del counselling centrado en el paciente, la terapia cognitiva, la teoría de sistemas y la psicología social de la persuasión.

Tal y como ellos la definen, se trata de un manera concreta de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas potenciales y presentes. Resulta particularmente útil con las personas que son reticentes a cambiar y que se muestran ambivalentes ante el cambio.

El objetivo global consiste en aumentar la motivación intrínseca del ayudado y las estrategias son más persuasivas que coercitivas.

En la entrevista motivacional el ayudante no asume un papel autoritario, sino que la responsabilidad recae sobre el ayudado. En este modelo, el ayudante es un facilitador, principio extraído de la terapia centrada en el cliente, y que también es compartido por B. Okun 1 :

“Este tipo de relación de ayuda es recíproco, en el sentido de que la persona que ayuda se considera a sí misma como un igual de la otra persona, en lugar de considerarse como un experto o mago. –Igual­ en este caso significa que la distancia social es mínima y la responsabilidad de lo que ocurre es mutua; las dos personas trabajan juntas para alcanzar los objetivos acordados”.

2.­ CONDICIONES BÁSICAS PARA EL CAMBIO

Centrarse en la persona es uno de los elementos claves que condicionan el proceso de intervención y posibilitan la creación del vínculo.

Casi todos los enfoques ponen de manifiesto la importancia que tiene la relación ayudante­ayudado con vistas al cambio de éste. Cuanto mejor sea esta relación:

a. más abierto estará el ayudado b. se mostrará más inclinado a mostrar sus sentimientos c. prestará más atención y tendrá en mayor consideración lo expresado por el

ayudante

La teoría más claramente articulada y puesta a prueba con respecto a las condiciones básicas del ayudante para facilitar el cambio es la de Carl Rogers. Rogers afirmaba que una relación interpersonal centrada en el ayudado en la que el ayudante manifiesta las tres actitudes básicas (empatía, aceptación incondicional y autenticidad) proporciona la atmósfera para el cambio.

1 B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001, p. 36

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Luciano Cian desarrolla algunos puntos que consideramos desarrollan la comprensión del concepto “centrarse en la persona”. Dice este autor que el cliente presenta una dinámica que se puede sintetizar así:

­ Vive una situación que se le hace difícil soportar ­ Advierte una problemática que no se siente capaz de resolver por él mismo ­ Esta dificultad le produce un sufrimiento ­ El sufrimiento se traduce en sentimiento. Sentimiento de rabia, tristeza,

enfado…

El cliente que acude en busca de ayuda tiene una serie de expectativas, que se podrían resumir del siguiente modo:

­ Expectativa de que el consejero comprenda ante todo el sentimiento que vive, que sea capaz de acoger su mundo emotivo, que cree un espacio en que el cliente puede hablar de lo que para significa a nivel emotivo la situación que está viviendo. Que se le deje hablar de su miedo, de su angustia…

­ Esperanza de que participe de su sufrimiento, que empatice con él, que entienda su dolor, algo así como percibir que en ese momento el cliente es importante ante nuestros ojos.

­ Deseo de que examine las dificultades, analice el problema, lo objetive, pues hay ocasiones en que los problemas se minimizan o maximizan, y se trata de ayudarlo a ponerlo en su lugar. Aportarle también otros elementos de juicio que quizá no ha tenido en consideración

­ Ayudarle a buscar caminos de solución.

En la intervención social, en muchas ocasiones empezamos a trabajar con las dificultades, por tanto nuestra intervención se centra sin querer en el problema y no en la persona. Iniciamos el dialogo deseando conocer cuanto antes el problema y quizá con cierta ansiedad por tener todos los datos, con objeto de alcanzar una comprensión de la situación que nos dé pie para empezar a buscar caminos de solución.

Desde luego, es necesario conocer de manera fehaciente todo lo relacionado con la situación problema, esto habrá que hacerlo a lo largo del encuentro, pero lo que aquí propugnamos es que nos saltamos las dos etapas que nos van a posibilitar centrarnos en la persona: la etapa de entender lo que siente y participar de manera empática de ese sentimiento, lo que para el otro significa lo que le está ocurriendo, porque a través de esta etapa nos hacemos sentir cercanos y empezamos a crear ese clima de confianza.

Por tanto empezamos a crear el espacio adecuado, espacio cálido de confianza, respeto, comprensión en el que otro va adquiriendo seguridad, y desde donde podremos empezar a hablar del problema, y nos encontraremos con alguien receptivo y que no está a la defensiva, básicamente porque no lo considera necesario.

Sobre este aspecto, Rogers señalaba que el proceso terapéutico estaba caracterizado por 2 :

2 B. GIORDANI, La Relación de Ayuda: De Rogers a Carkhuff, Desclée de Brouwer, Bilbao 1997, p.80

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­ el hecho de que en la persona existe un impulso interior hacia la autorrealización, por lo que es suficiente quitar los obstáculos para favorecer el proceso de desarrollo

­ el componente afectivo incide más que el cognoscitivo ­ vale más el presente que el pasado ­ la relación terapéutica es ya una experiencia de desarrollo

Observamos, por tanto, la importancia de la relación ayudante­ayudado como elemento propio de desarrollo y de facilitador de cambios en el otro.

Así mismo, el ayudante se convierte en mero facilitador, pero el protagonista en la relación es el otro, con este planteamiento huimos de relaciones de dependencia, y como Okun 3 afirma la persona que ayuda se considera a sí misma como un igual a la otra persona, en lugar de considerarse como un experto o un mago.

3. LAS ETAPAS DEL CAMBIO

Resulta interesante el esquema que presentan Prochaska y Di Clemente sobre las seis etapas del cambio, porque nos ofrecen elementos de análisis para situar dónde se encuentra la persona y las diferentes estrategias a utilizar en cada una de ellas.

Es decir, en primer lugar tendríamos que pararnos a analizar en qué etapa del cambio se encuentra para desde ahí actuar. Porque ciertamente no es lo mismo trabajar con alguien que tiene un problema pero no reconoce la causa del mismo que con aquel que ya reconoce la causa de su problema y desea introducir cambios, pero que a la vez necesita de nuestra ayuda puesto que él sólo no sabe introducir dichos cambios.

Las etapas del cambio, según Miller y Rollnick, son 4 :

1.­ Precontemplación: La persona no ha considerado que tiene un problema o que necesita introducir un cambio en su vida. Por ejemplo, alguien que está en un proceso de deshabituación, pero que a la vez intuimos tiene consumos esporádicos de cannabis y esto él no lo ve como problema.

2.­ Contemplación: La persona empieza a considerar que quizá tenga un problema y aparece la ambivalencia. La persona contempla y rechaza el cambio a la vez. Sería, siguiendo con el caso anterior, cuando la persona sigue en el programa y empieza a pensar que quizá esa conducta que realiza a escondidas no es del todo positiva, lo cual no significa que deje de realizarla.

3.­ Determinación: La persona toma la decisión de cambio y entra directamente a la siguiente etapa de acción, si no es así, retrocede a la anterior fase de contemplación. Se daría cuando la persona entiende que el deseo de vivir sin consumir lleva consigo la evitación de consumos ocasionales, porque comprende que no va a poder mantener en el tiempo un control sobre esos consumos, y en

3 B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001 4 W.R. MILLER y S. ROLLNICK, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p.36­41

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definitiva es una puerta que deja medio abierta. Cuando llega a estas conclusiones desea iniciar cambios que le ayuden a evitar dichos consumos.

4.­ Acción: La persona se implica en acciones de compromiso que le llevan a introducir cambios en sus conductas. El interesado elabora junto con su ayudante un plan de acción que le ayude a mantener la conducta de no consumo, y se va trabajando sobre los resultados y posibles dificultades.

5.­ Mantenimiento: En esta etapa, el reto consiste en mantener el cambio conseguido y el de prevenir la recaída.

6.­ Recaída: Los tropezones o recaídas son normales, esperables cuando una persona intenta cambiar un patrón de conducta de larga duración. Ante esta situación, la tarea del terapeuta es ayudar a la persona a evitar el desánimo y la desmoralización, renovar la determinación y proseguir con las etapas de acción y mantenimiento.

Miller define la motivación como la probabilidad de que una persona inicie, confirme y se comprometa con una estrategia específica para cambiar. Por tanto, si la persona no ha elaborado elementos motivadores que le lleven a iniciar un proceso de cambio no nos seguirá con nuestros planteamientos porque él no ve el problema y por ello no va a realizar esfuerzos, porque en definitiva necesitamos de la motivación para iniciar cualquier proceso de cambio.

4. PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Miller y Rollnick subrayan que son cinco los principios que subyacen en la entrevista motivacional 5 :

­ Expresar empatía ­ Crear una discrepancia ­ Evitar la discusión ­ Darle un giro a la resistencia ­ Fomentar la autoeficacia

5.1.­ Expresar empatía

Un estilo de intervención empático es una característica definitoria de este tipo de entrevistas.

5.2.­ Crear una discrepancia

Consiste en crear, en la mente del ayudado una discrepancia entre la conducta actual y unos objetivos más amplios.

5 W.R. Miller y S. Rollnick, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p. 83

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Desde la psicología cognitiva, hablaríamos de disonancia cognitiva, y en la base de esta teoría está la proposición de que las personas se esfuerzan por que haya una consistencia entre sus elementos cognitivos, es decir; sus actitudes, creencias, valores y opiniones 6 .

Leon Festinger propugnaba que a las personas no les gustan las inconsistencias, por lo que se esfuerzan para que sus pensamientos sean consistentes no solo con otros pensamientos sino con sus conductas. Por tanto, el objetivo del ayudante será crear esa discrepancia o disonancia cognitiva, con el fin de crear malestar en el ayudado y cambiar su conducta para evitar esa disonancia.

5.3.­ Evitar la discusión

Diversas investigaciones afirman que los estilos confrontativos y abiertamente conductivos tienden a producir altos niveles de resistencia en el paciente 7 .

Básicamente la resistencia aparece porque es posible que la persona se sienta juzgada y atacada, y ante esto empiece a defenderse creando las resistencias. Hemos de evitar entrar en la dinámica de discutir con el ayudado puntos de vista contrapuestos ya que la discusión no nos conducirá a ninguna parte, y lo único que conseguiremos será aumentar sus resistencias.

5.4.­ Darle un giro a la resistencia

Consistiría en que no nos enfrentamos directamente a las resistencias, con el fin de evitar una discusión nada fructífera, sino que la reconocemos y utilizamos diversas estrategias para reconducirla.

Sobre las estrategias que podemos utilizar para manejar la resistencia profundizaremos en el punto tres de este mismo capítulo.

5.5.­ Fomentar la autoeficacia

La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea específica.

Este concepto tiene que ver con la autopercepcion , en el sentido de que tal y como apuntan Deci y Ryan 8 las actividades que provocan percepciones de competencia aumentan la motivación intrínseca.

Por tanto, si el ayudado se cree capaz de conseguir esos cambios que se está proponiendo, cuenta con un mayor nivel de probabilidades para conseguirlo, ya que esta autopercepción le sirve como elemento motivador.

6. ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA RESISTENCIA

La resistencia es una conducta observable y puede aparecer en cualquier momento de la relación de ayuda. Es una manera del ayudado de mostrar el desacuerdo y se manifiesta

6 J. REEVE, Motivación y Emoción, McGraw Hill, Madrid 2001, p.176 7 W.R. Miller y S. Rollnick, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p. 61 8 J. REEVE, Motivación y Emoción, McGraw Hill, Madrid 2001, p.144

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cuando observamos que el ayudado no muestra una actitud de colaboración en el desarrollo de la relación de ayuda.

En el momento en que la identificamos hemos de cambiar las estrategias utilizadas hasta ese momento, ya que podríamos considerar la resistencia como un feedback que nos da el ayudado.

Otani describe cuatro categorías o maneras de manifestarse la resistencia 9 :

­ Cantidad de verbalización: el ayudado da respuestas monosilábicas y hace pocas verbalizaciones.

­ Contenido del mensaje: Sólo habla sobre determinados temas, y cuando entramos en otros, contesta de manera irrelevante.

­ Estilo de comunicación: No presta atención. ­ Actitud hacia la persona que ayuda y las sesiones: se daría cuando la persona

llega tarde sistemáticamente o no acude sin avisar previamente.

Tal y como indica Barbara Okun 10 :

“A menudo la resistencia suele ser un problema del paciente, pero en algunas ocasiones puede ser el resultado de una conducta inapropiada del terapeuta, como un fallo en la empatía que le haya hecho dar respuestas que no hayan servido de ayuda. Pero la cuestión no es culpar a nadie; lo importante es comprender y reconocer el valor y la inevitabilidad de la resistencia como parte del proceso de cambio.”

Por otra parte, hemos de tener en cuenta que antes de asumir los riesgos necesarios para el cambio, los usuarios han de contar con respuesta satisfactoria a las siguientes preguntas: 11

­ Cómo será si cambio? ­ ¿En qué medida me encontraré mejor si cambio? ­ ¿Puedo cambiar? ­ ¿Qué costará cambiar? ­ ¿Puedo confiar en este terapeuta y en este contexto como ayuda para llegar a

donde quiero?

Lógicamente, si por ejemplo la persona no confía en el ayudante o él mismo no se cree capaz va a ser imposible iniciar un proceso de cambio.

Miller y Rollnik señalan seis estrategias que pueden ser útiles para manejar la resistencia 12 : La devolución simple, devolución amplificada, devolución de los dos aspectos de la ambivalencia, cambio de tema, acuerdo con un giro, enfatizar la elección y el control personales, reformulación y la paradoja terapéutica.

9 B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001, p. 153 10 B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001, p. 154 11 .­ C. L. KLEINKE, Principios comunes en psicoterapia, Desclée de Brouwer, Bilbao 2002, p.140 12 W.R. Miller y S. Rollnick, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p.136­140

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A continuación, pasamos a describir de manera breve cada una de estas estrategias.

3.1.­ Devolución simple

Consiste en responder a la resistencia con una resistencia. Es decir, el ayudante reconoce el desacuerdo del ayudado, de sus emociones o de su percepción y esto puede permitir un análisis posterior más que una actitud defensiva

3.2.­ Devolución amplificada

Consiste en devolverle lo que ha dicho pero de manera exagerada o amplificada. Si esto da resultado, ante esta respuesta el ayudado retrocede un poco.

3.3.­ Devolución de los dos aspectos de la ambivalencia

Consiste en reconocer lo que el ayudado ha dicho y en añadirle la otra parte de su ambivalencia

3.4.­ Cambio de tema

Consiste en desviar la atención del ayudado cuando nos encontramos con lo que parece un bloque inmóvil. Se trata de dar la vuelta alrededor de los obstáculos más que intentar saltar por encima

3.5.­ Acuerdo con un giro

Se trata de ofrecer un acuerdo inicial, pero con un leve giro o cambio de dirección

3.6.­ Enfatizar la elección y el control personales

Cuando la persona cree que su libertad está siendo amenazada tiende a reaccionar afirmando su libertad.

3.7.­ Reformulación

Se trata de devolver la información que el ayudado nos ofrece, pero acompañándola de un nuevo significado.

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BIBLIOGRAFIA

1.­ B. GIORDANI, La Relación de Ayuda: De Rogers a Carkhuff, Desclée de Brouwer, Bilbao 1997

2.­ B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001

3.­ B. A. FARBER, D. C. BRINK, P. M. RASKIN, La psicoterapia de Carl Rogers. Casos y comentarios, Desclée de Brouwer, Bilbao 2001, p.130

4.­ C. DE ROBERTIS, Fundamentos del Trabajo social, Nau Llivres, Valencia 2003

5.­ C. L. KLEINKE, Principios comunes en psicoterapia, Desclée de Brouwer, Bilbao 2002

6.­ D. GUTTMAN, Logoterapia para profesionales. Trabajo social significativo, Desclée de Brouwer, Bilbao 1998

7.­ D. PAPALIA y S. WENDOKS OLDS, Psicología, Mc Graw Hill, Mexico 1987

8.­ D. MEARNS y B. THORNE, La Terapia centrada en la persona hoy, Desclée de Brouwer, Bilbao 2003,

9.­ E. G FERNANDEZ ABASCAL, Manual de motivación y emoción, Centro de Estudios Ramon Areces, Madrid 1995

10.­ F. H. KANFER Y A. P. GOLDSTEIN, Como ayudar al cambio en psicoterapia, Desclée de Brouwer, Bilbao 1993

11.­ G. EGAN, El orientador experto: un modelo para la ayuda sistemática y la relación interpersonal, Wadsworth Internacional, 1981

12.­ J.C. BERMEJO, Apuntes de Relación de Ayuda, Sal Terrae, Santander 1998

13.­ J. C BERMEJO y A. MARTÍNEZ, Relación de ayuda, acción social y marginación, Sal Terrae 1998, Santander,

14.­ J. VALVERDE, El diálogo terapéutico en exclusión social, Narcea, Madrid 2002

1 15.­ L. CIAN, La relación de ayuda, Editorial CCS, Madrid 1994, p.138

16.­ M. COSTA, E. LÓPEZ, Manual para el educador social. Habilidades para la relación de ayuda, 2º Vol. Ministerio de Asuntos sociales. Madrid 1991

17.­ R. J. ÁLVAREZ, Cuando el problema es la solución, Desclée de Brouwer, Bilbao 1998