Como y cuando empezar terapia antiretroviral
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COMO Y CUANDO EMPEZAR TERAPIA ANTIRETROVIRAL
JULIÁN BETANCUR MARTÍNEZ INTERNISTA INFECTÓLOGO U DE A
CLÍNICA LAS AMÉRICAS
CUANDO EMPEZAR
GUÍA AMERICANA GUÍA BRITÁNICA
CD4 ≤ 350 AI CD4 ≤ 350
CD4 350 – 500 AII
CD4 > 500 B III
ESTUDIO CASCADE
COHORTE : EUROPA – AUSTRALIA – CANADÁ 1996 – 2009 9.455 pacientes NAIVE con CD4 < 800 812 Desarrollaron SIDA 8.6% 544 Murieron 5.8% Estratificados 200 - 349 CD4 350 – 499 CD4 500 – 799 CD4 Pacientes con CD4 entre 350-499 : Riesgo ligeramente menor SIDA HR 0.75, IC 95% ( 0.4 – 11 ) Riesgo menor de muerte HR 0.51 , IC 95% ( 0.3 – 0.8 ) No hubo diferencia en pacientes con más de 500 CD4 Arch Inter Med 2011, 171 ( 17 ) 1560 – 1569
INCIO CON CUALQUIER CD4
Pacientes con Kaposi – Linfoma
HIVAN – PTI
Trastornos Neurocognitivos
Coinfección HB, si requiere tto. para HB
Coinfección HC?
Parejas discordantes
Embarazo
Pacientes mayores de 55 años
CRITERIOS PARA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL
Preferir tratamientos potentes con dosis menos frecuentes, menor número de pastillas, menores interacciones y efecto adversos. Ideal Genotipo previo. La selección se basa en: Riesgo cardiovascular Trastornos psiquiátricos Alteraciones hepáticas y renales Infecciones oportunistas Interacciones farmacoquinéticas Individualizar la terapia Tratamientos coformulados mas convenientes.
REGÍMENES PREFERIDOS
Guía Americana y Británica
EFV ↓
ATV / r + TDF / FTC AI
DRV / r ↑
RAL ↑
REGÍMENES ALTERNATIVOS
GUÍAS AMERICANA Y BRITÁNICA
EFV ↓
NVP + ABC o ZDV / 3TC BI
FPV / r ↑
LPV / r ↑
No usar ABC si la carga viral es superior a 100.000
Para los británicos ZDV / 3TC , sólo en embarazadas
CRITERIOS PARA PREFERIDOS CON IP
ATV / r - DRV / r
Dosificación una vez al día. Demostración de no
inferioridad con otros IP, estudios mínimo a 48 semanas.
Uso de Ritonavir sólo 100 mg / día.
Bajo conteo de pastillas
Buena tolerancia.
Efecto neutro o bajo sobre lípidos.
TRATAMIENTO EN NAIVE
ARTEMIS: N = 689 196 SEMANAS
DRV / r 800 / 100 q/d + TDF / FTC LPV / r 800 / 200 q / d o bid ( 75% ) + TDF / FTC Carga viral menor de 50 copias: DRV / r 68.8 % LPV / r 57.2% La respuesta a DRV / r fue igual con cargas virales mayores de 100.000 copias y pacientes con CD4 menores a 200. A las 96 semanas superioridad de DRV / r
TRATAMIENTO EN NAIVE
METABOLIK: N:65pacientes 48 semanas DRV / r 800 / 100 + TDF / FTC ATV / r 300 / 100 + TDF / FTC Los triglicéridos aumentaron 26mg/d con DRV / r y 10 mg/d con ATV / r. No hubo aumento de triglicéridos por encima de 150 mg, ni de colesterol por encima de 200 mg. No hubo diferencia en los 2 brazos
TRATAMIENTO EN NAIVE
Estudio CASTLE: N: 833 96 semanas ATV / r d/d vs LPV / r ( bid)+ TDF / FTC
La respuesta virológica e inmune , fue similar.
Hubo menos toxicidad gastrointestinal y lipídica con
ATV / r
TRATAMIENTO EN NAIVE
Estudio START MRK: N: 563 Seguimiento a 5 años
RAL / 400mg 2/v/d vs EFV 600mg/d Menos de 50 copias : RAL 76% EFV 61% Criterio de superioridad de RAL a los 5 años. Incremento similar de CD4. Impacto sobre lípidos menor con RAL, estadísticamente significativo. No hay estudios que comparen RAL con IP / r , en NAIVE.
QUÉ PACIENTES TIENEN RIESGO CARDIOVASCULAR?
Pacientes con cualquier forma de arterioesclerosis
Riesgo CV x cualquier escala > a 20%, en 10 años.
Diabetes tipo 1 o 2
Hipertensión
Hiperlipidemia
Dislipidemia familiar
QUÉ INICIAR EN ELLOS?
No es claro aún si el inicio de tto previene el riesgo
cardiovascular
Guía Británica recomienda no usar: ABC, LPV/r y FPV/ r
Medicamentos con menor riesgo sobre lípidos:
ATV / r
DRV / r
Raltegravir
Estudio AGOT 5257 en curso, compara RAL-ATV-DRV.
EVIDENCIA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
Estudio DAD. Riesgo de IM. Cohorte 130.000 años persona. 580 IM
No relación con TDF, NVP, EFV, SAQ
Si relación con ABC, DDI,
Indinavir y Lop/ r ( Riesgo 1.13x año ) Worm. J. Infec Dis. 2010; 201 ( 318 – 330 )
EVIDENCIA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES 2000 – 2006 Casos: 289 Controles: 884
Exposición a ABC :OR: 2. 01 95% IC ( 1.1 – 3.6 )
Exposición a Amprenavir con y sin r : OR: 2.01 95% IC (
1.21 – 1.95 ) Lanos Arch Inter Med 2010; 177: 1228 – 38 )
ESQUELETO DE TRATAMIENTO
TDF / FTC
Coformulado una vez por día. Depuración > 50 ml /mm
Superior a ZDV / 3TC y ABC / 3TC
En combinación con EFV
Menos lipoatrofia
ESQUELETO DE TRATAMIENTO
TDF
Riesgo de falla renal, glucosuria, hipofosfatemia,
osteopenia.
Factores de riesgo:
Daño renal previo, edad, esteroides, fumadores
Tto concomitante con IP aumenta concentración de TDF.
Contraindicación absoluta TDF + DDI
INICIO DE TTO EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS
Tb < 100 CD4 :2 semanas, no si hay neuroinfección. No en Criptococosis por riesgo de Sindrome de Reconstitución Inmune. Tto temprano P. jirovecii.
Estudio ACTG 5164, comparó 14 vs 45 días, en
pacientes con infecciones oportunistas, la mayoría P.
jirovecii, favoreció inicio temprano