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ASISTENCIA TÉCNICA PARA FORTALECIMIENTO DEL ROL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LA

GESTIÓN DE LAS REDES INTEGRADAS DE SALUD

PRODUCTO 1: COMPENDIO DEL MARCO LEGAL QUE NORMA EL

ACTUAL FUNCIONAMIENTO DE LAS REDES DE SA LUD Y LA

DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

LUIS BUSCARONS CUESTA

ALVARO GUTIERREZ AVILÉS

LA PAZ BOLIVIA

2015

BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO

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Contenido

ACRÓNIMOS ................................................................................................................... 5

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 6

1. MARCO NORMATIVO DE SALUD ............................................................................... 8

1.1. Marco normativo general en salud ....................................................................................... 8

1.2. Políticas sanitarias ................................................................................................................. 8

1.3. Organización del sistema nacional de salud boliviano ........................................................ 10

1.3.1. Estructuras y ámbitos de gestión en salud .................................................................. 10

1.3.1.1. Caso DILOS .......................................................................................................... 10

1.3.2. Niveles de atención y puerta de entrada al sistema nacional de salud ....................... 12

1.3.3. Modelo de atención SAFCI .......................................................................................... 13

1.3.4. Autonomías y descentralización en salud ................................................................... 14

1.3.5. Prestaciones de servicios de salud integral ................................................................. 14

2. ESTRUCTURA DE LA RED DE SALUD......................................................................... 15

2.1. Competencias autonómicas ................................................................................................ 15

2.2. Tipos de redes de salud ....................................................................................................... 16

2.2.1. Red funcional de servicios ........................................................................................... 17

Estructura organizacional ........................................................................................................ 17

Estructura gerencial (Coordinador de Red) ............................................................................. 18

2.2.2. Red municipal SAFCI .................................................................................................... 19

Estructura organizacional ........................................................................................................ 19

Estructura gerencial (Responsable de Red) ............................................................................. 20

3. MARCO NORMATIVO DE LA GESTION DE REDES DE SALUD ..................................... 21

3.1. Sistemas administrativos .................................................................................................... 21

3.1.1. Territorialización ......................................................................................................... 21

3.1.2. Planificación estratégica .............................................................................................. 22

3.1.2.1. Comité de análisis de la información – CAI .......................................................... 24

3.1.3. Sistema de evaluación y acreditación ......................................................................... 25

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3.1.4. Sistema de financiamiento ......................................................................................... 26

3.2. Sistemas logísticos: ............................................................................................................. 29

3.2.1. Sistema de transporte sanitario .................................................................................. 29

3.3.1.1. Subsistema de transporte en salud de personas (ambulancia) ........................... 29

3.3.1.2. Sistema de acceso regulado a la atención (referencia y contrareferencia) ......... 30

3.2.2. Carpeta familiar y Expediente clínico .......................................................................... 32

3.3. Sistemas de apoyo .............................................................................................................. 32

3.3.1. Sistemas de apoyo diagnóstico y terapéutico ............................................................. 32

3.3.1.1. Telesalud ............................................................................................................. 33

3.3.2. Sistema de apoyo farmacéutico y suministros ............................................................ 34

3.3.2.1. Estructura del Sistema Nacional Único de Suministro - SNUS ............................. 35

3.3.3. Sistema de información en salud ................................................................................ 37

4. MARCO NORMATIVO DE LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS ......................... 39

ANEXOS ........................................................................................................................ 43

Anexo 1. La salud en la Constitución Política del Estado Plurinacional ........................................... 43

Anexo 2. Características del sistema nacional de salud .................................................................. 50

Característica 1: Segmentación ................................................................................................... 50

Característica 2: Fragmentación ................................................................................................. 52

Característica 3: Debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría ........................................ 53

Anexo 3. Ámbitos de gestión en salud ............................................................................................ 54

Estructura estatal ........................................................................................................................ 54

Estructura social.......................................................................................................................... 54

Espacios de deliberación intersectorial en la gestión en salud ................................................... 55

Anexo 4. Niveles de atención.......................................................................................................... 57

RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 ............................................................................................ 57

RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 .......................................................................................... 58

Anexo 5. Competencias específicas en materia de salud.................................................................. 1

Tipos de competencias ................................................................................................................. 1

Competencias en salud ................................................................................................................. 2

Anexo 6. Antecedentes Ley 475 Seguros Públicos ............................................................................ 1

Seguro de Salud para el Adulto Mayor.......................................................................................... 1

Seguro Universal Materno-infantil ................................................................................................ 1

Anexo 7. Organigrama Ministerio de Salud ...................................................................................... 2

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Índice de tablas

Tabla 1 Tipología de planes a largo, mediano y corto plazo ................................................................ 23

Tabla 2 Organización de los eventos de CAI ........................................................................................ 24

Tabla 3 Número de establecimientos de salud según subsectores del sistema nacional de salud,

gestión 2013 ....................................................................................................................................... 52

Tabla 4 Tipos de competencias ............................................................................................................. 1

Tabla 5 Competencias territoriales en materia de salud ....................................................................... 2

Índice de gráficos

Gráfico 1 Estructura organizacional de la red funcional de servicios de salud .................................... 18

Gráfico 2 Estructura gerencial de la red funcional de servicios de salud ............................................ 19

Gráfico 3 Estructura organizacional de la red municipal SAFCI ........................................................... 20

Gráfico 4 Estructura esquemática de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990 de Administración y

Control Gubernamental ...................................................................................................................... 22

Gráfico 5 Estructura organizacional de acreditación........................................................................... 25

Gráfico 6 Cobertura poblacional teórica de esquemas públicos y seguros según subsector

poblacional ......................................................................................................................................... 51

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ACRÓNIMOS

ALC Autoridad Local de Salud

ASIS Análisis de la situación de salud

BID Banco Interamericano de Desarrollo

CAI Comité de análisis de la información

CLS Comité Local de Salud

COMSALUD Fondo Compensatorio Nacional de Salud

CPE Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia

CSMS Consejo Social Municipal de Salud

CT Asistencia técnica para gestión hospitalaria y la política de recursos humanos BO-T1223

DILOS Directorio Local de Salud

DPO Dirección Participativa por Objetivos

DS Decreto Supremo

FIM Farmacia institucional municipal

GAM Gobierno Autónomo Municipal

HIPC Programa Ampliado de Alivio a la Deuda

IDH Impuesto Directo a los Hidrocarburos

INE Instituto Nacional de Estadística

MPD Ministerio de Planificación del Desarrollo

MS Ministerio de Salud

MSD Ministerio de Salud y Deportes (previo a febrero de 2014)

MT Medicina Tradicional

PDD Plan de Desarrollo Departamental

PDES Plan de Desarrollo Económico y Social

PDM Plan de Desarrollo Municipal

PEI Plan Estratégico Institucional

POA Plan Operativo Anual

PS Plan Sectorial

PTIOCS Plan del Territorio Indígena Originario Campesino

RM Resolución Ministerial

SAFCI Salud familiar comunitaria intercultural

SAFCO Sistema de Administración, Fiscalización y Control

SALMI Subsistema de Administración Logística de Medicamentos e Insumos

SEDES Servicio departamental de salud

SIAL Sistema de Información y Administración Logística

SICOFS Sistema informático de control financiero en salud

SISPLAN Sistema Nacional de Planificación

SNUS Sistema Nacional Único de Suministro

SSPAM Seguro de Salud para el Adulto Mayor

SUMI Seguro Universal Materno Infantil

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INTRODUCCIÓN

El BID ha sido considerado tradicionalmente un socio importante para el desarrollo económico y social

de Bolivia1. La estrategia país queda alineada a las prioridades nacionales reflejadas en el Plan de

Gobierno vigente, dentro de las siete áreas estratégicas se encuentra el sector salud cuyo objetivo es

incrementar el acceso a servicios básicos de salud y nutrición (GCI-9) así como el fortalecimiento de

la capacidad de gestión del sector responsable de la salud.

El BID contribuye a este proceso con el financiamiento de tres operaciones hospitalarias: (i) el

fortalecimiento de las redes integrales de salud en el departamento de Potosí BO-L1067 (2614/BL-

BO); (ii) el mejoramiento del acceso a servicios hospitalarios en Bolivia BO-L1078 (2822/BL-BO); y (iii)

el mejoramiento del acceso a servicios de salud en EL Alto BO-L1082 (3151/BL-BO), el logro de las

actividades principales de estas operaciones requiere el fortalecimiento de las políticas de gestión de

los servicios de salud, de sus recursos humanos y la generación de conocimientos sectoriales.

La Cooperación Técnica acompañante a las operaciones hospitalarias tiene el objetivo general de

facilitar la transferencia de conocimientos técnico-prácticos y experiencia cualificada en materia de

gestión hospitalaria, con el fin de complementar y fortalecer la capacidad existente en el MS para la

formulación de un nuevo modelo de gestión hospitalaria y la implementación de políticas de recursos

humanos en el sector que incrementen la eficiencia, calidad de atención e integración del sistema de

redes de salud, contribuyendo a asegurar la sustentabilidad de las reformas que están

introduciéndose en el sector hospitalario del sistema de salud boliviano.

Dentro de los 3 componentes de la CT se contempla:

Fortalecimiento de las políticas de gestión de los recursos humanos. Este componente considera el

diseño de un modelo flexible de gestión de los recursos humanos, basado en la DPO, la evaluación por

desempeño y la introducción de incentivos orientados a resultados, cuyas actividades incluyen: (i)

Diseño de un modelo de gestión de los recursos humanos basado en la DPO que contemple la

introducción de incentivos al desempeño y a la adquisición de nuevas capacidades requeridas por la

innovación tecnológica; y (ii) Diseño de un sistema de incentivos y/o mecanismos (legales y financieros)

que aseguren la permanencia del personal capacitado.

Fortalecimiento del rol del primer nivel de atención en la gestión de las redes integradas de salud.

Este componente pretende incrementar la capacidad de gestión de las gerencias de red y fortalecer al

primer nivel de atención como la puerta de entrada al sistema de salud eficaz y resolutiva, cuyas

actividades incluyen: (i) Diseño de un modelo de gestión integral de las redes centrado en una gerencia

de red fortalecida institucionalmente, con cuadros de mando normalizados de control de gestión,

1 Estrategia de país BID con Bolivia (2011- 2015)

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monitoreo y evaluación; (ii) Elaboración de un modelo sistematizado que mejore el sistema de

información de la red, asegurando el conocimiento oportuno y fiable de los datos sobre producción,

calidad y capacidad organizativa del primer nivel de atención, incluido el seguimiento de las referencias

y contrareferencia con el resto de niveles; (iii) Desarrollo de un plan de capacitación en la metodología

para la elaboración de GPC y protocolos clínicos integrales, desarrollados por equipos asistenciales de

los tres niveles de atención, que asegure el contínuum asistencial en coherencia con el sistema de

referencia y contra-referencia; y (iv) Desarrollo de un plan de capacitación en la metodología de la DPO,

dirigido a los coordinadores de red y responsables de establecimientos del primer nivel para ser

implementada en el seno de las redes de salud y de las entidades municipales.

En este sentido, el objetivo general de la consultoría “Apoyo al fortalecimiento de la gestión de las

redes integradas de salud” es apoyar la definición del modelo de gestión integral de las redes de salud

y el diseño de un modelo de gestión de los recursos humanos en salud en el marco de la política de

salud familiar comunitaria intercultural SAFCI. Son objetivos específicos los siguientes: i) Apoyar el

diseño de modelo de gestión integral de las redes de salud que considere: a) Identificar el marco legal

que norma el actual funcionamiento de las redes de salud, b) Identificar el grado de integración dentro

de la red de salud de los servicios de primer y segundo nivel de atención, c) Determinar los criterios

de integración de programas verticales y d) Analizar la información producida por los sistemas de

información disponibles y el grado de uso dentro del sistema de gestión de servicios de salud en red.

ii) Apoyar el diseño de un modelo de gestión de los recursos humanos que contemple la introducción

de incentivos al desempeño, considerando: a) Identificar el marco legal referido a la dotación de los

recursos humanos en salud b) Establecer los criterios de dotación de recursos humanos (producción,

productividad, población), c) Identificar potenciales modalidades de incentivos y/o mecanismos de

atracción, permanencia y desempeño de producción y d) Identificar la programación y metodologías

de capacitación del SEDES reforzando su aplicación a nivel de red.

En este contexto, el presente documento realiza un análisis del marco normativo vigente asociado a

la gestión de las redes de salud, su equipo coordinador de red y la dotación de recursos humanos en

salud, con información actualizada a agosto de 2015, aunque el marco legal de gestión de redes de

salud y dotación de recursos humanos se constituya en el enfoque principal del análisis, se considera

necesario realizar una descripción de la organización del sistema de salud, estructura operativa de las

redes de salud y recursos humanos en salud sobre los cuales ejerce tuición la normativa vigente.

Por lo tanto, el presente documento está dividido en diferentes capítulos, que permiten analizar

diferentes dimensiones del sistema de salud: se analizará brevemente en el capítulo I el marco

normativo general en salud el cual describe de manera breve las políticas sanitarias vigentes y el

modelo de organización del sistema nacional de salud boliviano. En el capítulo II, se detallarán las

características de la estructura operativa y de gestión de la red de salud en el marco de las

competencias territoriales y los tipos de redes vigentes en el país. En el capítulo III, se analizará el

marco normativo vigente asociado al sistema administrativo, logístico y de apoyo de la red de salud.

Finalmente, en el capítulo IV, se analizara la normativa vigente relacionada con la dotación de recursos

humanos en salud.

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1. MARCO NORMATIVO DE SALUD

1.1. Marco normativo general en salud El marco normativo referente a salud en Bolivia se enmarca en primer lugar en los derechos y obligaciones establecidos en la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia – CPE del 07 de febrero de 2009. La CPE en el Artículo 18 establece que todas las personas tienen derecho a la salud, y que el Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni discriminación alguna (Anexo 1 – La Salud en la CPE). Sin embargo, Bolivia no tiene aprobada la Ley General de Salud. El sector salud funciona en base al Código de la Seguridad Social de 1956 y el Código de Salud de 1978.

El Código de la Seguridad Social es obligatorio para trabajadores con dependencia obrero-patronal. Dicho código regula el Seguro Social Obligatorio y las asignaciones familiares. El primero protege a los trabajadores y sus familiares en caso de: enfermedad; maternidad; riesgos profesionales; invalidez; vejez; y muerte. Las asignaciones familiares corresponden a los siguientes subsidios: matrimonial; de natalidad; de lactancia; familiar; y de sepelio. El 15 de abril de 1987 se promulgó la Ley Financial Nº 0924, que en su artículo tercero replantea los esquemas de Seguridad Social dejándole a las cajas de salud la administración de los seguros a corto plazo (enfermedad, maternidad y riesgos profesionales) y a los Fondos Complementarios la administración de las prestaciones a largo plazo (invalidez, vejez y muerte). Ahí también se establece la contribución a la seguridad social de corto plazo (cajas de salud) de 10 por ciento del salario de los trabajadores.

El Código de Salud establece la regulación para la conservación, mejoramiento y restauración de la salud de la población y define la salud como un bien de interés público. Asimismo, establece que es de responsabilidad del Estado velar por la salud del individuo, la familia y la población en su totalidad. El Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Salud, define la política nacional de salud, la regulación, planificación, control y coordinación de todas las actividades en todo el territorio nacional, en instituciones públicas sin excepción alguna.

1.2. Políticas sanitarias El Plan Sectorial de Desarrollo 2010 – 2020 “Hacia la salud universal” aprobado a través de la RM Nº 0889 de 11 de agosto de 2010 determina las políticas de salud del Estado. El plan reconoce a la salud como un proceso multidimensional, estrechamente relacionado con la diversidad de procesos sociales, económicos, políticos y culturales propios a Bolivia; por lo tanto, el tema de los determinantes de la salud resulta central en las nuevas políticas. En el documento se definieron tres ejes de desarrollo que orientan el accionar sectorial:

I. El primer Eje “Acceso universal al Sistema Único de Salud Familiar Comunitario intercultural” busca efectivizar el acceso universal a servicios de salud integrales y de calidad sin costo en el punto de atención, para toda la población, en sus diferentes ciclos de vida y en igualdad de condiciones.

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II. El segundo Eje “Promoción de la salud y Movilización Social” tiene como objetivo incidir en la transformación de las determinantes de la salud a partir de la participación social e intersectorial.

III. El tercer Eje “Rectoría y Soberanía en Salud” tiene como objetivo recuperar y ejercer la autoridad sanitaria soberana de las instituciones que conducen y dirigen el Sector en el marco de las Autonomías, para asegurar el cumplimiento eficiente y efectivo de las políticas, programas y proyectos sectoriales en todo el territorio.

Otro marco estratégico y legal clave es el Modelo de Atención de Salud Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI promulgado a través del DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 (elevado a rango de política), que garantiza la inclusión y acceso universal a la salud, reconociendo que este es un derecho político, social, económico, cultural y ambiental, de todas las bolivianas y todos los bolivianos, donde los problemas de salud se resolverán en la medida en que se tomen acciones sobre sus determinantes a partir de la corresponsabilidad de los actores en la toma de decisiones sobre la atención de salud, mediante la gestión participativa; en el marco de la reciprocidad y complementariedad con todas las medicinas. Por tanto, la salud familiar comunitaria se entiende como una política pública que busca incidir sobre factores determinantes y condicionantes de la salud que prioriza las familias y las comunidades, desarrollando su accionar en base a decisiones en corresponsabilidad con los servicios de salud y otros actores.

La medicina tradicional2 es reconocida como parte del Sistema Nacional de Salud a través de la Ley

Nº 459 de 19 de diciembre de 2013 - Ley de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana y su

correspondiente reglamento - DS N° 2436 de 19 de diciembre de 2013, que toma en consideración la

diversidad cultural boliviana que da lugar a diferentes concepciones sobre el proceso de salud y

enfermedad y es parte del movimiento de recuperación de los saberes y conocimientos ancestrales

establecidos por el artículo 30 de la CPE - Derechos de las naciones y pueblos indígena originario

campesinos.

Para este efecto se crea el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad a través del DS Nº 28631 de 08 de marzo de 2006, para el desarrollo de políticas, planes y proyectos de Interculturalidad en salud y la revalorización de la Medicina Tradicional.

Se puede rescatar principalmente dos estrategias planteadas y en actual práctica:

La articulación 3 entre la medicina tradicional y la medicina académica. Las entidades territoriales autónomas, en el marco de sus competencias reconocidas en la Constitución Política del Estado, se encuentran facultadas para generar las mejores condiciones de infraestructura, equipamiento y recursos humanos necesarios, destinados a la articulación de la medicina tradicional ancestral boliviana, en los establecimientos de salud y las redes del Sistema Nacional de Salud con enfoque intercultural (artículo 12 – Ley 459). Se reconocen a 4

2 Es un conjunto de conceptos, conocimientos, saberes y prácticas milenarias ancestrales, basadas en la utilización de recursos materiales y espirituales para la prevención y curación de las enfermedades, respetando la relación armónica entre las personas, familias y comunidad con la naturaleza y el cosmos, como parte del Sistema Nacional de Salud. (Artículo 5 - Ley Nº 459). 3 La articulación supone un trabajo conjunto manteniendo las características propias de cada uno, en contraposición a la integración, la cual supone acomodar y subordinar la parte en el todo y en este caso se trata de prácticas, concepciones de salud-enfermedad y etiologías totalmente diferentes. Jaime Zalles Asin.

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tipos de prestadores de servicios: médicos tradicionales ancestrales, guías espirituales, parteras tradicionales y naturistas tradicionales.

Servicios de salud con adecuación y enfoque intercultural. Con la perspectiva de facilitar el acceso a programas y proyectos por parte de los Pueblos Indígenas, Originarios, Campesinos y Afrobolivianos, buscando una atención de salud equitativa dentro del derecho fundamental a una vida digna.

1.3. Organización del sistema nacional de salud boliviano El Sistema Nacional de Salud boliviano tenía una definición plasmada en el artículo primero del DS Nº

26875 de 21 de diciembre de 2002 - Modelo de Gestión y Directorio Local de Salud (DILOS) de la

siguiente manera:

a) El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud y Previsión Social.

b) Involucra al Sistema Público, Seguro Social de corto plazo, Iglesias, Instituciones Privadas con y sin fines de lucro y la Medicina Tradicional.

Después a las derogaciones realizadas a sus diferentes artículos por el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI y posterior abrogación por la Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, el sistema nacional de salud no tiene una definición establecida a través de una normativa oficial. Las características del Sistema Nacional de Salud de Bolivia se desarrollan en el Anexo 24.

1.3.1. Estructuras y ámbitos de gestión en salud5 Según el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI, el modelo de gestión en salud vincula la participación social con los niveles de gestión estatal en salud y las instancias de concertación sobre los temas de salud en los ámbitos local, municipal, departamental y nacional; de esta manera, reconoce tres tipos de estructuras para la gestión en salud, la estructura estatal, la estructura social y los espacios de deliberación intersectorial (Anexo 3).

1.3.1.1. Caso DILOS

La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010, menciona dentro de las competencias compartidas de los gobiernos municipales autónomos:

d) Crear la instancia máxima de gestión local de la salud incluyendo a las autoridades municipales, representantes del sector de salud y las representaciones sociales del municipio.

En este sentido, la RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de la Ley Nº 475, genera la instancia técnica de salud y la instancia administrativa en los gobiernos autónomos municipales:

e. Instancia Técnica de Salud del Gobierno Autónomo Municipal: Instancia a cargo de un Responsable Técnico dependiente del Gobierno Autónomo Municipal, de acuerdo a

4 La segmentación, la fragmentación y la debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría. 5 Los niveles de gestión sanitaria no armonizan con las entidades territoriales autónomas creadas a través de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización Nº 031.

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organización propia, encargada de la implementación y aplicación de la gestión administrativa de la Ley Nº 475.

f. Instancia Administrativa del Gobierno Autónomo Municipal: Instancia responsable de los procesos administrativos y financieros en cada Gobierno Autónomo Municipal que cuentan con estructura organizacional propia.

Se otorga la responsabilidad de definir la lista de prestaciones de servicios de salud de la Ley Nº 475 por establecimiento y la modalidad de pago al responsable técnico y administrativo municipal, funciones que no reemplazan a las establecidas en su momento para el Directorio Local de Salud – DILOS.

La estructura y funcionamiento del DILOS no sufre derogaciones o abrogaciones por la Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, el DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 - Reglamento a la Ley N° 475, ni la RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de la Ley Nº 475 y quedan descritos en el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI, la cual.

ARTÍCULO 15. (ESTRUCTURA ESTATAL). b) Nivel municipal: El Directorio Local de Salud, es la máxima autoridad en la gestión de salud en el ámbito municipal y encargada de la implementación del Modelo Sanitario SAFCI, seguros públicos, políticas y programas de salud en el marco de las políticas nacionales. Así mismo, es responsable de la administración de las cuentas municipales de salud. El Directorio Local de Salud – DILOS, elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el Ministerio de Salud y Deportes.

ARTÍCULO 16.- (FUNCIONAMIENTO DEL DIRECTORIO LOCAL DE SALUD - DILOS) En el marco de la conformación de DILOS establecida en el artículo 6 de la Ley No 2426 de 21 de noviembre de 2002, del Seguro Universal Materno Infantil, esta instancia cuenta para el ejercicio de sus funciones con:

o Nivel de decisión política. Conformado por el Alcalde Municipal o su representante, quien lo preside, un representante técnico del SEDES y un representante del Comité de Vigilancia.

o Nivel de coordinación. Conformado por el Coordinador de la Red de Servicios. o Nivel operativo. Conformado por la Red Municipal SAFCI y la Estructura Social en

salud local y municipal, conformada por la Autoridad Local de Salud, Comité local de Salud y Consejo Social Municipal de Salud.

ARTÍCULO 17. (PARTICIPACION DE LA ESTRUCTURA SOCIAL). c) Consejo Social Municipal de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interactúa con los integrantes del DILOS garantizando la Gestión Compartida de Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura social local en salud (Autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS), proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA municipal.

Estas funciones no son reglamentadas en el marco legal de la Ley Nº 475.

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1.3.2. Niveles de atención y puerta de entrada al sistema nacional de salud El sistema nacional de salud presenta una organización piramidal y jerárquica en niveles de atención,

actualmente, estos niveles de atención quedan definidos por la RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013

- Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud de Primer Nivel de atención; el cual

reconoce tres niveles de atención, según su capacidad resolutiva: primer, segundo y tercer nivel de

atención6 (Anexo 4).

El DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 - Reglamento a la Ley N° 475, establece la definición de

“capacidad resolutiva” en su artículo 2:

d. Capacidad resolutiva: Son las habilidades y destrezas del equipo de salud de los

establecimientos en sus diferentes niveles de atención según su complejidad para

diagnosticar, tratar y resolver problemas de salud de acuerdo al conocimiento y tecnología a

su alcance, contribuyendo de esta manera a la solución de estos problemas.

Definición compartida en la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 - Reglamento de SAFCI:

ARTÍCULO 19.- De la capacidad resolutiva.- La capacidad resolutiva de cada nivel se manifiesta

mediante las habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos de los

diferentes niveles, para diagnosticar, tratar y resolver problemas de salud de acuerda al

conocimiento y tecnología (infraestructura, equipamiento e insumos) a su alcance,

contribuyendo, de esta manera, a la solución del problema de salud que aflige a la persona,

mientras éste no sea referido a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Si este

fuera el caso se activa el componente de referencia y retorno como ente articulador de la red

de servicios.

La Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, establece al primer nivel de atención como puerta de

entrada al sistema nacional de salud a través de su artículo 7:

Artículo 7. (Acceso a la atención integral de salud).

I. Las beneficiarias y beneficiarios accederán a los servicios de salud de la atención integral

y protección financiera de salud, obligatoriamente a través de los establecimientos de

salud del primer nivel de los subsectores públicos, de la seguridad social a corto plazo y

privados bajo convenio, y los equipos móviles de salud en el marco de la política SAFCI.

II. El acceso al segundo nivel, será exclusivamente mediante referencia del primer nivel.

III. El acceso al tercer nivel, será exclusivamente mediante referencia del segundo o primer

nivel.

IV. Se exceptúa de lo establecido en el presente Artículo, los casos de emergencia y urgencia

que serán regulados por el Ministerio de Salud y Deportes, que deben ser atendidos

inmediatamente en cualquier nivel de atención del Sistema Nacional de Salud.

6 La RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural en su artículo 20, establece los 3 niveles de atención y la caracterización de sus establecimientos de salud es otorgada a cada norma particular.

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La puerta de entrada es también mencionada por la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 - Reglamento

de SAFCI:

ARTÍCULO 21.- DEL PRIMER NIVEL.- El primer nivel de atención se constituye en la puerta de

entrada al Sistema de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Su misión principal es

mantener y mejorar la salud de la población, enmarcándose en el cuidado de la salud física,

mental, social, económico, espiritual, cultural y ambiental, con implementación de procesos

de educación en salud, promoción de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades,

prestación de servicios integrales e interculturales (en la familia en la comunidad y en el

establecimiento) de tipo ambulatorio, de internación de tránsito, de medicina tradicional, con

servicios básicos complementarios de diagnóstico, articulados a la medicina indígena

originaria campesina y otras y a los otros niveles, mediante el componente de referencia y

retorno.

Está conformado por la comunidad y establecimientos de salud que pertenecen a una Red

Municipal SAFCI sus acciones las desarrolla el equipo de salud del establecimiento y los actores

comunitarios.

La RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 – Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia, identifica

la puerta de ingreso al Sistema Único de Salud de la siguiente manera:

El acceso al Sistema Único de Salud se inicia en:

o Establecimientos de primer nivel: Puesto de Salud, Centro de Salud con internación,

Centro de Salud ambulatorio, Centro de Salud Integral Urbano/Rural. Estos aplicables

a todos los subsectores de salud, según normativa específica.

o Equipos Móviles de Salud.

o Estructura social de Salud, Agente Comunitario de Salud (ACS) y/o Promotor de Salud.

o Médicos tradicionales, parteras y otros.

1.3.3. Modelo de atención SAFCI El nuevo modelo de atención está descrito por el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI,

modelo que presenta las siguientes características:

Artículo 5. (Definición).

El modelo de atención de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, es el conjunto de acciones

que facilitan el desarrollo de procesos de promoción de la salud, prevención, tratamiento y

rehabilitación de la enfermedad de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la

horizontalidad, integralidad e interculturalidad, de tal manera que las políticas de salud se

presentan y articulan con las personas, familias y la comunidad o barrio.

Artículo 6. (Características del modelo de atención en salud).

Enfoca la atención de manera intercultural e integral (Promoción de la salud, prevención,

tratamiento y rehabilitación de la enfermedad);

Desarrolla sus prestaciones con equipos de salud interdisciplinarios;

Organiza sus prestaciones en redes de servicios y redes municipales;

Recupera la participación social en la organización de los servicios; y

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Desarrolla sus acciones en el ámbito del establecimiento de salud y en la comunidad.

1.3.4. Autonomías y descentralización en salud La promulgación de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010, tiene por objeto la regulación del régimen de autonomías del país y distribuye las competencias que deberán ser ejercidas por los diferentes niveles de gobierno titulares de cada competencia. Esta norma instaura cuatro niveles autonómicos: departamental, regional7, municipal e indígena. De acuerdo a las competencias exclusivas del nivel central del Estado en el Numeral 17 del Parágrafo II del Artículo 298 (Políticas del sistema de educación y salud) y la competencia concurrente (entre el nivel central del Estado y las entidades territoriales autónomas) del Numeral 2 del Parágrafo II del Artículo 299 (Gestión del sistema de salud y educación) de la Constitución Política del Estado, la Ley define los tipos de competencias y describe las competencias específicas en materia de salud para cada nivel autonómico (Anexo 5).

1.3.5. Prestaciones de servicios de salud integral La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013,

unificó los dos seguros públicos existentes al momento de su promulgación, el Seguro Universal

Materno Infantil - SUMI (Ley Nº 2426 de 21 de noviembre de 2002) y el Seguro de Salud para el Adulto

Mayor - SSPAM (Ley Nº 3323 de 16 de enero de 2006). Se añaden a los beneficiarios previamente

establecidos, las personas con discapacidad8 y mujeres en edad fértil para prestaciones de salud

sexual y reproductiva. Así mismo, pretende establecer las bases para la universalización de la atención

integral en salud definiendo los mecanismos de financiamiento y la otorgación de prestaciones (Anexo

6).

7 Nivel autonómico regional: (CPE, Artículo 280) I. La región, conformada por varios municipios o provincias con continuidad geográfica y sin trascender límites departamentales, se constituirá como un espacio de planificación y gestión. 8 En respuesta al Artículo 12° de la Ley General para Personas con Discapacidad Nº 223 (Derecho a servicios de salud integrales y gratuitos) “El Estado Plurinacional de Bolivia garantiza el acceso de las personas con discapacidad a los servicios integrales de promoción, prevención, atención, rehabilitación y habilitación, con carácter gratuito, de calidad y con calidez, en la red de Servicios Públicos y en los tres niveles de atención.”

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2. ESTRUCTURA DE LA RED DE SALUD

Las redes de salud se caracterizan por presentar un diseño multi-institucional donde interactúan

múltiples entes institucionales quienes requieren establecer alianzas estratégicas para su gobernanza,

el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 – Nuevo Modelo de Atención y Gestión en Salud, Modelo de

Salud Familiar Comunitaria Intercultural SAFCI, establece la estructura de la red de salud en redes de

servicios y red municipal SAFCI, de la siguiente manera:

Artículo 10.- (Redes de servicios)

I A fin de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud de la población, se constituyen

las Redes de Servicios. Cada Red deberá estar conformada por un conjunto de

establecimientos y servicios de salud de primer, segundo y tercer nivel que pueden pertenecer

a uno o varios municipios.

II Según la atención requerida el responsable de la misma podrá realizar la referencia y retorno

contrareferencia de un nivel a otro, siendo la puerta de ingreso a la Red de Servicios el

establecimiento de Primer Nivel. La atención de emergencias y urgencias serán la excepción.

III La reglamentación será establecida por el Ministerio de Salud y Deportes.

Artículo 12.- (Red municipal SAFCI)

I. Es la estructura operativa del Modelo SAFCI constituida por todos los recursos comunitarios

e institucionales, que contribuyen a mejorar el nivel de salud de las familias de su área de

influencia y fundamentada en las necesidades de la misma.

II. Desarrolla servicios integrales de salud (promoción de la salud, prevención, tratamiento y

rehabilitación de la enfermedad de las personas, familias y comunidades en el ámbito de su

jurisdicción), la participación social consciente y efectiva y la corresponsabilidad de otros

sectores en el marco de la salud familiar y la interculturalidad.

2.1. Competencias autonómicas La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010,

establece el régimen competencial en materia de salud según las entidades territoriales autónomas

de la siguiente manera:

El nivel central del Estado tendrá las siguientes competencias:

7. Elaborar la legislación para la organización de las redes de servicios, el sistema nacional de

medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema

Único de Salud.

La competencia concurrente asignada a los Gobiernos Autónomos Departamentales, menciona:

pág. 16

f) Planificar la estructuración de redes de salud funcionales y de calidad, en coordinación con

las entidades territoriales autónomas municipales e indígena originario campesinas en el

marco de la Política Nacional de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

El artículo 91 establece dentro de las atribuciones del Viceministerio de Salud y Promoción (nivel

central) lo siguiente:

f) Elaborar normas y reglamentos de las redes del Sistema Único de la Salud.

De similar manera, el artículo 92, establece las atribuciones del Viceministerio de Medicina Tradicional

e Interculturalidad (nivel central) en materia de redes de salud como sigue:

e) Fomentar la investigación en medicina tradicional e interculturalidad en los servicios de

salud, y articular las redes de servicios y redes sociales con la práctica de la medicina

tradicional.

Actualmente, el DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 – Reglamento a la Ley Nº 475 de prestaciones de

servicios de salud integral, otorga la responsabilidad a nivel central de la reorganización de los

establecimientos de salud en redes funcionales de servicios de salud en coordinación con las

entidades territoriales autónomas departamentales y municipales (sin embargo, la Ley 031 establece

como competencia concurrente del Gobierno Autónomo Departamental la estructuración de las

redes funcionales y de calidad) de la siguiente manera:

Artículo 6.- (Acceso a los servicios de salud integrales e interculturales).

El Ministerio de Salud, en coordinación con los SEDES y los gobiernos autónomos municipales,

realizará la reorganización de los establecimientos de salud en redes funcionales de servicios

de salud de acuerdo a la normativa vigente.

Analizando lo descrito, la Ley Nº 031 y el DS Nº 1984 hacen énfasis en la red funcional de servicios de

salud (Los viceministerios de Salud y Promoción y Medicina Tradicional quedan responsables de

elaborar la normativa y reglamentos de las redes de salud. Ver Anexo 7 – Organigrama del Ministerio

de Salud), en la perspectiva de la implementación del Sistema Único de Salud sin mencionar a la red

municipal SAFCI, cuya principal función resulta ser la implementación del modelo de gestión

participativo en salud más allá de la perspectiva de prestación de servicios de salud.

De todas maneras, la normativa mencionada no deroga ni abroga disposiciones establecidas mediante

el DS Nº 29601 ni la norma de redes (RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional Red

Municipal SAFCI y Red de Servicios), reconociéndose actualmente dos tipos de redes de salud.

2.2. Tipos de redes de salud

Las redes de salud son de dos tipos: la red funcional de servicios de salud y la red municipal SAFCI,

como lo establece el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 – Nuevo Modelo de Atención y Gestión en

Salud, Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural SAFCI y la RM Nº 1036 de 21 de noviembre

de 2008 – Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y Red de

Servicios.

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2.2.1. Red funcional de servicios La red funcional de servicios de salud tiene la finalidad de garantizar la capacidad resolutiva del

sistema y queda definida por el artículo segundo (Definiciones) del DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014

- Reglamento a la Ley N° 475, de prestaciones de servicios de salud integral del Estado Plurinacional

de Bolivia: inciso c) “Es aquella conformada por establecimientos de salud de primer, segundo y tercer

nivel, de los subsectores público, de la seguridad social a corto plazo y el privado con o sin fines de

lucro, articulados mediante el componente de referencia y contrareferencia, complementados con la

medicina tradicional ancestral boliviana y la estructura social en salud”.

Así mismo, la RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 - Norma Nacional de Caracterización de

Establecimientos de Salud establece una definición de la red funcional de servicios de salud “Es el

conjunto de recursos humanos, físicos y financieros de los establecimientos de primer, segundo y tercer

nivel, organizados y articulados según criterios sociales, culturales, técnicos y administrativos de

implementación y sostenibilidad, para garantizar la capacidad resolutiva en salud con pertinencia,

idoneidad, oportunidad y efectividad desarrollando acciones de promoción de la salud, prevención,

tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y daño.”

No existe una definición explícita de la red funcional de servicios de salud en el DS Nº 29601 de 11 de

junio de 2008, hace mención a la red de servicios.

Estructura organizacional

La estructura organizacional queda definida mediante la RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008

Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural - Red SAFCI y Red de

Servicios (Gráfico 1).

Red funcional de servicios de salud en un municipio: cuando existen establecimientos de

salud en los tres niveles de atención lo que otorga una capacidad resolutiva completa.

(capitales departamentales y principales ciudades intermedias). En municipios grandes

pueden coexistir más de una red funcional de servicios de salud en el mismo municipio (Como

en el caso de los municipios de La Paz, El Alto y Santa Cruz de la Sierra).

Red funcional de servicios de salud en varios municipios: requiere de la asociación entre

municipios en busca de una capacidad resolutiva completa lo que requiere trascender límites

municipales, provinciales, departamentales y nacionales (áreas rurales dispersas).

La autonomía municipal se articula con la naturaleza de la descentralización del estado boliviano que,

considerando un país donde el 66,37 % de los municipios tienen menos de 20 mil habitantes es difícil

- a no ser aumentando la fragmentación del sistema de salud – implantar un sistema de base municipal

más allá de capitales departamentales justificando la necesidad de generar redes de atención de

salud.

El enfoque funcional de la red de servicios de salud hace referencia a la relación existente entre

establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención, de manera tal, que brinde a

pág. 18

la red una capacidad resolutiva de problemas de salud completa 9 , de esta manera, aplica la

territorialización de las redes según la delimitación municipal político-administrativa.

El artículo segundo (Definiciones) del DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 define a la capacidad

resolutiva como: inciso d) “Son las habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos

en sus diferentes niveles de atención según complejidad para diagnosticar, tratar y resolver problemas

de salud de acuerdo al conocimiento y tecnología a su alcance, contribuyendo de esta manera a la

solución de estos problemas”

En este sentido, para estructurar una red funcional de servicios de salud, se requiere mínimamente

de un hospital de segundo nivel de atención (con capacidad instalada) que resulte ser el centro de

referencia de los establecimientos de salud de primer nivel de atención de diversas categorías

establecidas en la normativa vigente (RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 - Norma Nacional de

Caracterización de Establecimientos de Salud), articuladas a través del sistema de referencia y

contrareferencia.

Gráfico 1 Estructura organizacional de la red funcional de servicios de salud

Fuente: Elaboración con base a la norma de red municipal y red de servicios. 2008

Estructura gerencial (Coordinador de Red)

La estructura gerencial de la red funcional de servicios de salud queda a cargo del coordinador de red

y su equipo técnico. Los equipos de coordinación de red dependen orgánica y funcionalmente de cada

9 Los niveles de atención se definen por su capacidad técnica e instalada, son responsables de la solución de los problemas de salud y deben trabajar de manera coordinada, complementaria y corresponsable, se reconoce tres niveles de atención, según su capacidad resolutiva, descritos en la Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud. Los Niveles de Atención son un conjunto de Establecimientos de Salud que de acuerdo a su capacidad resolutiva, se clasifican en: Primer Nivel, Segundo Nivel y Tercer Nivel.

Referencia intermunicipal

Referencia interdepartamental

Referencia a 1º N

Referencia a 2º N

Referencia a 3º N

Red funcional de servicios

Limite departamental

Limite municipal

Referencia

Equipo móvil de salud

Estructura social de Salud

Medicina tradicional

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SEDES correspondiente (unidad de redes y servicios) y tienen una base operática local en cada red

funcional de servicios de salud (según criterios de accesibilidad geográfica, técnica, administrativa,

entre otras).

Su equipo técnico está conformado por al menos: un profesional en salud pública, un estadístico y un

conductor. Cada SEDES contempla dentro de su POA los gastos de funcionamiento de la coordinación

de red así como la remuneración de su personal.

Gráfico 2 Estructura gerencial de la red funcional de servicios de salud

Fuente: Elaboración con base a la norma de red municipal y red de servicios. 2008

2.2.2. Red municipal SAFCI La red municipal SAFCI presenta una concepción territorial, es la estructura operativa de la SAFCI

(modelo de gestión participativa) constituida por todos los recursos comunitarios e institucionales

con gestión descentralizada, que contribuye a la mejora del nivel de salud de las personas, las familias

y las comunidades de su territorio; fundamentada en sus necesidades y satisfaciendo su demanda

según el perfil epidemiológico identificado. Fortalece la atención integral en salud (promoción de la

salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y rehabilitación de las personas, familias y

comunidades) promoviendo la participación social consciente y efectiva en corresponsabilidad con

otros sectores.

Estructura organizacional

El DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 – Nuevo Modelo de Atención y Gestión en Salud, Modelo SAFCI

y la RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 - Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar

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Comunitaria Intercultural y Red de Servicios, definen la estructura organizacional de la red municipal

SAFCI (Gráfico 2).

Gráfico 3 Estructura organizacional de la red municipal SAFCI

Fuente: Elaboración con base a la norma de red municipal y red de servicios. 2008

Debe garantizar una atención integral, continua, eficaz y efectiva, la actualización y el intercambio de

tecnologías y experiencias, la complementación recíproca entre la medicina académica y la medicina

tradicional, rescatando saberes, sentires y prácticas que deriven en el logro de la satisfacción de las

personas, familias, comunidades.

Estructura gerencial (Responsable de Red)

La estructura gerencial comprende a los responsables de los establecimientos de salud y al

responsable de la Red Municipal SAFCI que depende del Gobierno Autónomo Municipal, coordina con

las estructuras social e intersectorial además de formar parte del equipo del Coordinador de la Red

de Servicios.

El Responsable Municipal SAFCI se constituye en la instancia técnico administrativa del

funcionamiento de la Red Municipal SAFCI, y depende funcionalmente del Coordinador de Red.

El marco legal de la Ley Nº 475 no especifica la existencia o eliminación de las redes municipales de

salud, quedando vigente su organización y funciones en el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 –

Nuevo Modelo de Atención y Gestión en Salud, Modelo SAFCI y la RM Nº 1036 de 21 de noviembre

de 2008 - Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y Red de

Servicios.

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3. MARCO NORMATIVO DE LA GESTION DE REDES DE SALUD

Siguiendo la clasificación de los instrumentos gerenciales dentro del sistema gerencial de una red de

salud se describirá la normativa vigente correspondiente con cada uno de estos instrumentos (Vilaça

Mendes, 2013).

3.1. Sistemas administrativos

3.1.1. Territorialización La territorialización de las redes de salud entendida como el ámbito de acción de la red funcional de

servicios de salud se describe dentro de la RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional

Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y Red de Servicios de la siguiente manera:

A. Ámbito de acción de la red de servicios.

Las redes de servicios prestan atención de salud a una población determinada proveniente de

un municipio o varios municipios, basado en la interrelación de establecimientos de salud de

primer, segundo y tercer nivel, haciéndose responsable de la efectividad de los resultados para

esa población, ya que su objetivo principal es la solución a sus problemas de salud, asegurando

la capacidad resolutiva del sistema.

Según esta definición, los territorios sanitarios son demarcados por flujos y contraflujos de la

demanda por servicios de salud de parte de la población, delimitando los espacios de responsabilidad

sanitaria de la red funcional de servicios de salud, más allá de responder a un territorio político -

administrativo.

Actualmente, esta delimitación y estructuración de redes es una responsabilidad concurrente entre

el Ministerio de Salud, SEDES y municipios (DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014)10.

Si consideramos el artículo 16 (Modalidad de pago) del DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014, el municipio

cabecera de red (municipio que teóricamente brinda servicios de segundo nivel de atención) asumiría

el costo municipal de la atención en salud de beneficiarios residentes en otros municipios de la red

funcional de servicios de salud y otros no necesariamente de la red en cuestión, lo que generaría un

incremento del costo de atención en ese municipio de referencia:

II. La atención de beneficiarias y beneficiarios residentes en municipios diferentes al del

establecimiento que efectuó la prestación de servicios de salud, no generará deudas

intermunicipales, debiendo ser cancelada por el gobierno autónomo municipal o indígena

originario campesina donde se efectuó la misma.

10 Artículo 6°.- (Acceso a los servicios de salud integrales e interculturales) El Ministerio de Salud, en coordinación con los SEDES y los gobiernos autónomos municipales, realizará la reorganización de los establecimientos de salud en redes funcionales de servicios de salud de acuerdo a la normativa vigente.

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3.1.2. Planificación estratégica El proceso de planificación estratégica de la red funcional de servicios de salud responde a procesos

establecidos por la Resolución Suprema Nº 216779 de 21 de julio de 1996 Normas Básicas del Sistema

Nacional de Planificación– SISPLAN y regulado a través de los siete sistemas de administración y uno

de control de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990 de Administración y Control Gubernamental (mal

llamada SAFCO - Sistema de Administración, Fiscalización y Control).

Gráfico 4 Estructura esquemática de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990 de Administración y Control Gubernamental

Fuente: Elaboración propia con base en la Ley Nº 1178

El Viceministerio de Planificación y Coordinación (MPD), a través de la RM 156 del 20 de agosto de

2013 aprobación de las Directrices de Mediano y Largo Plazo hacia la Agenda Patriótica 2025;

establece los lineamientos generales para elaborar y articular los planes de mediano plazo (Planes de

Desarrollo Departamental – PDD, Planes de Desarrollo Municipal – PDM, Planes Sectoriales – PS,

Planes Estratégicos Institucionales – PEI y Planes de los Territorios Indígena Originarios Campesinos –

PTIOCS) con la estructura programática de los Planes de Desarrollo Económico y Social — PDES,

articulados con los pilares de la Agenda Patriótica 2025, estableciendo como ámbito de aplicación a

todas las entidades del sector público a nivel nacional, sectorial, departamental, regional municipal,

territorial e indígena originario campesino, independientemente de la fuente de financiamiento y

organismo financiador y como autoridad superior del Sistema de Planificación Integral Estatal para el

Desarrollo, así como el Sistema de Información correspondiente.

De esta manera se puede identificar planes de largo, mediano y corto plazo:

SISTEMAS DE PROGRAMACIÓN

Programación de Operaciones

SISTEMAS DE EJECUCIÓN

Organización Administrativa

Presupuesto

Administración de personal

Administración de bienes y servicios

Tesorería y crédito público

Contabilidad integrada

SISTEMAS DE CONTROLSISTEMAS ADMINISTRATIVOS

Control Interno

Control Externo

LEY Nº 1178de Administración y Control

Gubernamental

Responsabilidad por la función pública

Administrativa

Ejecutiva

Civil

Penal

Sistema Nacional de Planificación

Sistema Nacional de Inversión Pública

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Tabla 1 Tipología de planes a largo, mediano y corto plazo

Nº PLANES DE LARGO

PLAZO PLANES DE MEDIANO PLAZO PLANES DE CORTO PLAZO

1 Planes de Desarrollo Económico y Social — PDES

Planes de Desarrollo Departamental —PDD POA Departamental 2 Planes de Desarrollo Municipal — PDM POA Municipal 3 Planes Sectoriales- PS POA Sectorial 4 Planes Estratégicos Institucionales —PEI POA Institucional

5 Planes de los Territorios Indígena Originario Campesinos — PTIOCS

POA TIOCS

Fuente: RM 156 del 20 de agosto de 2013

En este marco, el régimen autonómico definido por la Ley Marco de Autonomías y Descentralización

“Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010, establece las competencias en materia de planificación

estratégica según el nivel autonómico de la siguiente manera (Art. 81):

1. Gobiernos departamentales autónomos:

o a) Formular y aprobar el Plan Departamental de Salud en concordancia con el Plan

de Desarrollo Sectorial Nacional11.

2. Gobiernos municipales autónomos:

o a) Formular y ejecutar participativamente el Plan Municipal de Salud y su

incorporación en el Plan de Desarrollo Municipal.

ARTÍCULO 54.- FUNCIONES DEL CONSEJO SOCIAL MUNICIPAL DE SALUD v. Asegura que el Plan

Municipal de Salud esté inserta en el PDM y se ejecute mediante el POA municipal.

3. Gobiernos indígena originario campesinos autónomos:

o a) Formular y aprobar planes locales de salud de su jurisdicción, priorizando la

promoción de la salud y la prevención de enfermedades y riesgos, en el marco de la

Constitución Política del Estado y la Política Nacional de Salud.

El Plan Estratégico Institucional – PEI del SEDES resulta ser un instrumento de gestión que determina

las estrategias de acción para alcanzar los objetivos institucionales en subsidiaridad a los objetivos de

salud definidos en el Plan Departamental de Salud (SEDES), donde se direcciona, alinea, articula y

enfoca las actividades sanitarias dirigidas al desarrollo y accionar de su estructura institucional

(unidades, áreas y coordinaciones técnicas de redes de salud)12.

El Plan Operativo Anual es conocido como el POA, instrumento principal para la medición y

evaluación de la gestión municipal. Su elaboración es participativa y está regida por el Ministerio de

Economía y Finanzas conjuntamente con la Contraloría General del Estado, es un documento oficial

en el que el Gobierno Autónomo Municipal (GAM) enuncia los proyectos que deben cumplirse en el

periodo.

11 RM Nº 0889 de 11 de agosto de 2010 – Plan Sectorial de Desarrollo 2010 - 2020 12 DS Nº 25233 de 27 noviembre de 1998 – Modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de los Servicios Departamentales de Salud. Artículo 7

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Para la realización de un POA municipal se efectúa un trabajo coordinado con todos los sectores

involucrados para una mejor programación presupuestaria anual, la cual no siempre es definitiva y es

susceptible de una reprogramación en un determinado momento o periodo de la gestión.

En el marco de la CPE, La ley Marco de Autonomías y Descentralización y la Política SAFCI las que

respaldan y especifican los diferentes niveles de gobierno para operativizar y promover el

mejoramiento integral de la salud, una de las preocupaciones del sector salud consiste en profundizar

y consolidar la gestión participativa de salud con la municipal para que el presupuesto designado se

cumpla para este sector.

Los GAM elaboran su POA hasta fines de agosto pues en septiembre empieza a armarse el

Presupuesto General del Estado de la siguiente gestión.

3.1.2.1. Comité de análisis de la información – CAI

El análisis y utilización de la información merece una especial atención ya que todos los instrumentos

y procedimientos utilizados para la producción de información, deben estar al alcance de los

generadores de información en salud; es así que se dispone de la “Guía de aplicación del comité de

análisis de la información CAI 2008” que no dispone de una resolución ministerial específica, sin

embargo, sirve como instrumento para la realización de estos espacios de análisis de información en

todo ámbito, estableciendo la periodicidad de ejecución de esta actividad en todos los niveles de

gestión del sistema nacional de salud.

Esta guía define al CAI como:

Un espacio de discusión, análisis e intercambio de opiniones sobre problemas relacionados

con la situación de salud de una comunidad o población determinada. Forma parte de un

proceso dirigido a realizar una reunión de trabajo, con el fin de analizar indicadores

epidemiológicos y de gestión, condiciones y determinantes de problemas de salud para tomar

decisiones, realizar seguimiento, evaluación, control periódico de los servicios de salud y la

comunidad.(Guía metodológica ASIS BOLIVIA 2005).

De acuerdo con el nivel de gestión la realización del CAI puede tener una periodicidad y participación

diferente:

Tabla 2 Organización de los eventos de CAI

NIVEL DE GESTIÓN PARTICIPANTES EQUIPO DE CONDUCCIÓN

PERIODICIDAD

ESTABLECIMIENTO/ COMUNITARIO

Personal de salud (médicos, enfermeras, técnicos) Promotores de salud (RPS) Representantes comunitarios y líderes vecinales

Personal de salud Mensual

MUNICIPAL/ DILOS

Alcalde, miembros del DILOS, personal de salud de los establecimientos, Representantes comunitarios y líderes vecinales

Equipo técnico de la red municipal

Trimestral

RED DE SALUD

Autoridades de salud de la Coordinación de Red, personal de salud de los establecimientos, Representantes comunitarios y líderes vecinales Representante de la Coordinación de Red

Equipo técnico Coordinación de Red

Trimestral

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NIVEL DE GESTIÓN PARTICIPANTES EQUIPO DE CONDUCCIÓN

PERIODICIDAD

SEDES (DEPARTAMENTO)

Autoridades y técnicos en salud del SEDES, personal de salud de los establecimientos, Representantes sectoriales (educación, saneamiento, agricultura, comercio, etc.), líderes vecinales y comunitarios

SNIS - VE Departamental Unidad Planificación y gestión estratégica.

Semestral

NACIONAL

Autoridades de salud del SEDES, personal de salud de los establecimientos, Representantes sectoriales (educación, saneamiento, comercio, agricultura, hacienda, etc.), líderes vecinales y comunitarios

SNIS-VE Nacional. Gestión estratégica.

Anual

Fuente: “Guía de aplicación del comité de análisis de la información CAI 2008”

Cabe recalcar que el proceso de análisis de información produce:

Matriz de identificación de alternativas de solución y decisiones a tomar

Definición del plan de seguimiento

Matriz de seguimiento

Dependiendo del nivel de gestión la responsabilidad por las acciones de seguimiento recae en

diferentes instancias. A nivel municipal y de la red es el Coordinador de Red, a nivel Departamental y

Nacional son las unidades de planificación, a nivel comunitario y de establecimiento es la propia

comunidad, sus autoridades y su comité local de salud que junto al personal de salud hacen el

seguimiento al plan de acciones.

3.1.3. Sistema de evaluación y acreditación La evaluación y acreditación de los servicios de salud está ligada al Sistema de Acreditación refrendada

mediante la RM Nº 0090 de 26 de febrero de 2008 - Manual de evaluación y acreditación de

establecimientos de salud de primer nivel; es cuya estructura organizacional se describe en el

siguiente gráfico:

Gráfico 5 Estructura organizacional de acreditación

Fuente: Elaboración propia con base a la RM Nº 0090 de 26 de febrero de 2008

COMISION NACIONAL DE ACREDITACION

Subsector público

COMITÉ DE ACREDITACION DE LA RED DE SALUD

COMITÉ DEPARTAMENTAL DE ACREDITACION

Equipo técnico de evaluación

Cumplimiento de requisitos

básicosAutoevaluación

Solicitud de acreditación

Preparación para la

acreditación

Procedimiento de Evaluación

Dictamen de acreditación

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3.1.4. Sistema de financiamiento La fuente de financiamiento del equipo de coordinación de red queda establecida por la RM Nº 1036

de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, en la cual

establece como responsable de este financiamiento al actual Ministerio de Salud y Gobiernos

Autónomos Departamentales y Municipales de la siguiente manera:

IV.7. Recursos financieros

Los recursos financieros para el funcionamiento deben estar incorporados en el presupuesto

del Ministerio de Salud y Deportes, las Prefecturas (Gobernaciones) y Municipios. El porcentaje

del presupuesto asignado tanto por el Municipio como por la Prefectura (Gobernación), debe

ser no menos del 20%, además del porcentaje asignado para el seguro público considerando

que el trabajo actual en salud engloba las determinantes de la salud, debiendo inscribirse en

el POA y presupuesto correspondientes de cada una de estas instituciones.

Los recursos IDH deben ser adecuadamente distribuidos, en cuanto al presupuesto para las

actividades intersectoriales, éste debe ser el resultado de la coordinación con las instituciones

pertenecientes a los otros sectores.

El coordinador de la Red de Servicios es el responsable de garantizar que los recursos

financieros se programen e incorporen en el POA correspondiente.

Sin embargo, el coordinador de la red no tiene tuición sobre el POA Ministerial (Dirección General de

Servicios de Salud/Área de redes – Ver Anexo 7) como tampoco los municipales; el POA elaborado

queda exclusivamente inserto dentro del POA del correspondiente Servicio Departamental de Salud

– SEDES por tanto, al presupuesto del Gobierno Autónomo Departamental.

El DS Nº 28421 de 21 de octubre de 2005 – Modificación y Complementación para la Distribución del

Impuesto Directo a los Hidrocarburos IDH, hace mención a los usos de los recursos IDH en el sector

salud de la siguiente manera:

2. Salud.

i) Fortalecimiento de los Directorios Locales de Salud – DILOS, con financiamiento de la gestión

operativa para:

a) Supervisión de servicios de salud.

b) Operación de los Comités de Análisis de la Información Municipal (CAI- Municipal)

y comunitario (CAI-C).

c) Planificación Estratégica Municipal en Salud, ligada al Plan de Desarrollo Municipal

– PDM, información, educación y capacitación a comunidades y juntas vecinales.

ii) Campañas masivas de vacunación y acciones municipales de prevención y control de

enfermedades endémicas, programadas por el Ministerio de Salud y Deportes, tales como la

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malaria, el dengue, Chagas, Leishmaniasis, fiebre amarilla, tuberculosis, rabia y otros. Estas

acciones deberán ser incorporadas de forma obligatoria en los POA anuales y el

financiamiento municipal cubrirá los gastos operativos, insumos (excepto biológicos e

insecticidas) y la contratación de servicios relacionados.

iii) Asistencia nutricional complementaria para el menor de dos años, con financiamiento para

el complemento nutricional y gastos operativos para su distribución.

iv) Brigadas Móviles de Salud, con financiamiento de gastos operativos (estipendio,

combustible, lubricantes y mantenimiento).

v) Conformación de fondos municipales de contraparte para proyectos integrales de

promoción de la salud y prevención de enfermedades.

vi) Programas operativos de vigilancia y control epidemiológico a nivel local.

En la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural se hace mención sobre el afincamiento de los espacios de deliberación dentro de la estructura de gestión participativa en salud como se detalla a continuación:

Artículo 73.- FINANCIAMIENTO.- Para la realización de los espacios de deliberación se

programara en el POA de acuerdo a cada nivel de Gestión en salud. Por lo tanto:

a) A nivel nacional la Asamblea Nacional de Salud es financiada por el Ministerio de Salud y

Deportes en cuanto a asegurar la presencia del Consejo Social Nacional de Salud y de los

representantes de su propio sector. Los representantes nacionales de las organizaciones

sociales territoriales, otras instituciones y de los otros sectores participantes deben asumir los

gastos que demanden su participación.

b) A nivel departamental la Asamblea Departamental de Salud es financiada por, el Servicio

Departamental de Salud en cuanto a asegurar la presencia del Consejo Social Departamental

de Salud y de los representantes de su propio sector. Los representantes departamentales de

las organizaciones sociales territoriales, otras instituciones y de los otros sectores

participantes deben asumir los gastos que demanden su participación.

c) A nivel municipal la Mesa Municipal de Salud es financiada por el Gobierno Municipal en

cuanto a asegurar la presencia del Consejo Social Municipal de Salud y de los representantes

de su propio sector. Los representantes municipales de las organizaciones sociales

territoriales, otras instituciones y de los otros sectores participantes deben asumirlos gastos

que demanden su participación.

d) A nivel local los recursos para la realización de los espacios de deliberación local serán programados

según los usos y costumbres de la comunidad/barrio: asambleas, ampliados, reuniones, juntas,

cumbres, tentas, cabildos, otros espacios locales.

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La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013,

define el mecanismo de financiamiento de la atención integral de salud, cuyo capítulo tercero define:

CAPÍTULO III FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

ARTÍCULO 8º (FINANCIAMIENTO).-

La protección financiera en salud será financiada con las siguientes fuentes:

1. Fondos del Tesoro General del Estado.

2. Recursos de la Cuenta Especial del Diálogo 2000.

3. Recursos de la Coparticipación Tributaria Municipal.

4. Recursos del Impuesto Directo a los Hidrocarburos.

ARTÍCULO 9º (FONDOS DEL TESORO GENERAL DEL ESTADO).-

El Tesoro General del Estado financiará los recursos humanos en salud del subsector público y el

funcionamiento de los Programas Nacionales de Salud.

ARTÍCULO 10º (CUENTAS MUNICIPALES DE SALUD).-

I. Los Gobiernos Autónomos Municipales tendrán a su cargo una cuenta fiscal específica,

denominada “Cuenta Municipal de Salud”, para la administración de:

a. El quince y medio por ciento (15.5%) de los recursos de la Coparticipación Tributaria

Municipal o el equivalente de los recursos provenientes del IDH municipal.

b. Los recursos que les sean transferidos por el Fondo Compensatorio Nacional de Salud.

II. La Cuenta Municipal de Salud estará destinada a financiar las prestaciones que sean

demandadas en establecimientos del primer, segundo y tercer nivel existentes en la

jurisdicción municipal, por toda beneficiaria y beneficiario que provenga de cualquier

municipio.

III. En caso de existir saldos anuales acumulados de recursos en las Cuentas Municipales de

Salud, serán reasignados a las mismas para la siguiente gestión o podrán ser utilizados

para la contratación de recursos humanos, fortalecimiento de infraestructura y

equipamiento de los establecimientos de salud, o en programas especiales de salud.

ARTÍCULO 11º (FONDO COMPENSATORIO NACIONAL DE SALUD).-

I. Se crea el Fondo Compensatorio Nacional de Salud – COMSALUD, que será administrado

por el Ministerio de Salud y Deportes, estará destinado a complementar oportuna y

eficazmente los recursos de las Cuentas Municipales de Salud cuando los Gobiernos

Autónomos Municipales demuestren que los recursos de dichas cuentas sean

insuficientes para la atención de las beneficiarias y los beneficiarios.

II. El Fondo Compensatorio Nacional de Salud - COMSALUD permitirá administrar:

a. El diez por ciento (10%) de los recursos de la Cuenta Especial del Diálogo 2000 hasta

su cierre.

pág. 29

b. A partir del cierre de la Cuenta Especial del Diálogo 2000, el Tesoro General del Estado

asignará un monto similar al promedio otorgado al Fondo Solidario Nacional del SUMI

en el periodo 2009-2012.

III. Al final de cada gestión, en caso de existir saldos en el Fondo Compensatorio Nacional de

Salud – COMSALUD, los recursos serán reasignados al mismo para la siguiente gestión o

podrán ser utilizados de acuerdo a priorización y reglamentación del Ministerio de Salud

y Deportes, para:

a. Ampliación de Prestaciones.

b. Ampliación de Beneficiarias y Beneficiarios.

c. Ampliación o creación de programas especiales en salud.

Además, en el DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 - Reglamento a la Ley N° 475, se hace mención a un

sistema informático encargado de la gestión administrativa y financiera de la Ley 475:

ARTÍCULO 18.- (SISTEMA INFORMÁTICO DE CONTROL FINANCIERO EN SALUD – SICOFS).

I. El Ministerio de Salud dotará a los gobiernos autónomos municipales o indígena originario

campesinas, para su aplicación y sostenibilidad, el Sistema Informático de Control

Financiero en Salud – SICOFS, como herramienta informática para la gestión

administrativa y financiera de la Ley N° 475.

II. El Ministerio de Salud queda encargado del ajuste y actualización permanente del SICOFS.

3.2. Sistemas logísticos:

3.2.1. Sistema de transporte sanitario Los sistemas de transporte en salud están estructurados en diferentes subsistemas: el subsistema de

transporte en salud de personas, el subsistema de transporte en salud de material biológico y el

subsistema de transporte en salud de residuos de los servicios de salud.

3.3.1.1. Subsistema de transporte en salud de personas (ambulancia)

La normativa referente al transporte sanitario se encuentra actualmente en proceso de aprobación13

y diferencia el transporte terrestre y aéreo (se trabaja actualmente en el transporte pluvial); prevé

única y estrictamente el traslado prehospitalario (transporte primario) e interhospitalario (transporte

secundario) de pacientes ya sea de establecimientos de salud público, de la seguridad social y privados

para la prestación de servicios de salud a la población en general a través de ambulancias terrestres14

como aéreas15; la importancia del transporte en salud de personas radica en la estructura de las redes

de salud (disponibilidad de servicios de salud) donde existe concentración relativa de los servicios de

atención secundaria y terciaria en ciertos polos de la red que representan la necesidad de

desplazamientos, más o menos frecuentes, a lugares generalmente distantes y en condiciones

13 Todavía no se asignó el número de resolución ministerial correspondiente 14 Se define ambulancia terrestre, a todo vehículo de uso exclusivo para el transporte y asistencia médica de

personas enfermas, heridas y/o con algunas complicaciones.

15 Aeronave configurada para el transporte de personas que padecen lesiones orgánicas o enfermedades y que por su estado requieren de personal y atenciones especiales durante el vuelo.

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muchas veces precarias, es así que, la necesidad de disponer de un sistema de transporte aporta a

disminuir las barreras de acceso a servicios de salud, principalmente de alta capacidad resolutiva.

El transporte de urgencia y emergencia se encuentra en proceso de elaboración bajo la premisa de

instauración de centros departamentales coordinadores de urgencias y emergencias médicas, los

cuales preverán un transporte idóneo en función a la necesidad y oportunidad, a través de rutas

apropiadas y con vehículos rastreados vía satélite en la perspectiva de alcanzar una economía de

tiempo.

El transporte electivo de personas que se realiza en situaciones previsibles a partir de una

programación previa para la atención hospitalaria, consultas y exámenes especializados ambulatorios

(rutinario o eventual) no está contemplada dentro de la norma de ambulancias.

En materia de transporte de residuos de servicios de salud como solución logística transversal en la

red de salud, la RM Nº 1144 de 13 de noviembre 2009 - Reglamento Nacional de Residuos Sólidos

Generados en Establecimientos de Salud, donde los establecimientos de salud de las redes de salud

deben organizar el manejo integral de residuos sólidos institucionalmente, así como en la articulación

de la información y educación en salud con la comunidad a la que atienden.

3.3.1.2. Sistema de acceso regulado a la atención (referencia y contrareferencia)

El sistema de referencia y contrareferencia esta refrendado por la RM Nº 0039 de 30 de enero de

2013 y lo define como:

el conjunto de mecanismos mediante los cuales se articulan y complementan los

establecimientos del Sistema Único de Salud, que incluye los diferentes subsectores, la

medicina tradicional y comunidad, con el propósito de brindar atención médica oportuna,

continua, integral y de calidad, dentro la Red Funcional de Servicios de Salud, garantizando el

acceso al establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva en caso que el usuario

requiera tratamiento, o para que se le realice exámenes complementarios de diagnóstico o

atención en estado crítico (urgencia o emergencia), una vez resuelto el problema de salud del

usuario garantiza que este sea contrareferido a su establecimiento de origen para su

seguimiento y control posterior.

Cuyo objetivo es:

contribuir al fortalecimiento de las Redes Funcionales de Servicios de Salud, aportando a la

solución del problema de salud del usuario, familia y entorno mediante la acción articulada de

los establecimientos de Salud, bajo los criterios de continuidad, oportunidad, integridad,

integralidad, interculturalidad, eficiencia, eficacia y de calidad.

La norma establece las características de la atención, información, logística, funcionamiento y control,

estableciendo funciones específicas dentro de la red funcional de servicios de salud, donde se

rescatan los siguientes enunciados:

5.4. Cartera de servicios de la Red

Es una nómina de servicios que oferta la Red de servicios de salud en sus diferentes niveles,

dependiendo de su capacidad resolutiva según su tipo y nivel, que es elaborado en base a las

normas de atención clínica y protocolos de atención.

pág. 31

Es elaborada por el Comité de Referencia y Contrareferencia, tomará en cuenta a todos los

establecimientos de salud de la red, en él se describirán, Nombre del Establecimiento,

Municipio, Nº telefónico, Nº de frecuencia de radio, email, fax, IP, horarios en los que se

atiende, servicios que oferta siendo referencial y no limitativo.

7.2. Isocronas

Es la representación gráfica de desplazamientos dentro de la Red Funcional de Servicios de

Salud que incluye mapas, distancias y tiempos; se distinguen 3 categorías: Entre

establecimientos de salud y comunidades, establecimientos de salud del mismo nivel,

establecimientos de primer nivel y hospitales de referencia, así mismo puede incluir estado,

tipo y transitabilidad de caminos y carreteras, estacionalidad anual de transitabilidad y otras

que se considere importante conocer al momento de realizar la referencia de usuarios.

9.1. Responsabilidad de la capacitación y equipo facilitador

La capacitación del equipo de salud de los establecimientos es responsabilidad del

Coordinador de la Red de Servicios, el Responsable Municipal y los directores de hospitales de

segundo y tercer nivel de atención, quienes identifican y priorizan los contenidos del programa

de capacitación.

Comité de Referencia y Contrareferencia

a) A nivel de la Red Funcional de Servicios de Salud se debe conformar un Comité de Referencia

y Contrareferencia encabezado por el Coordinador de la Red en representación del SEDES, el

o los responsables municipales de salud de la Red de cada municipio, el Director del hospital

de segundo nivel, representante en salud del o de los Gobiernos autónomos municipales,

representantes del o los concejos sociales municipales en representación de la sociedad civil.

Se elegirá un Secretario de Actas y un vocal, quienes serán elegidos de acuerdo a mecanismos

propios, debiendo formar parte todos los mencionados de esta directiva. Este comité debe

reunirse mínimamente 4 veces al año, dependiendo de la cantidad de referencia podrá

reunirse más veces, debiendo dar a conocer sus resultados en el CAI de Red.

Dentro de su funcionamiento, menciona que criterios de selección del establecimiento de salud para

la referencia del usuario donde se menciona otras normativas asociadas:

Capacidad Resolutiva: El establecimiento de salud al que el paciente es referido debe tener la

capacidad para resolver el motivo de la referencia de acuerdo a su cartera de servicios, el

médico tratante se podrá guiar en la lista de prestaciones por nivel de atención.

Accesibilidad: El establecimiento de salud elegido para la referencia debe ser el más cercano

y accesible a través de vías de comunicación y transporte.

Oportunidad: El paciente debe ser referido en el momento que lo establezcan las Normas de

Atención Clínica. Previa a la referencia debe haber comunicación ya sea de forma directa o

mediante el centro coordinador de emergencia (sin norma actual) en caso que exista, con el

establecimiento receptor (de mayor capacidad resolutiva).

Control del usuario en el traslado: El establecimiento de salud debe garantizar que el usuario

motivo de la referencia sea controlado durante su traslado hasta su recepción en el

establecimiento de destino.

En caso de urgencia el paciente debe ser estabilizado y acompañado durante su traslado por

un integrante calificado del equipo de salud y uno de sus familiares Norma Nacional de

Caracterización y Utilización de Ambulancias.

pág. 32

La participación de la medicina tradicional en el sistema de referencia y contrareferencia menciona:

Referencia de los usuarios(as) de la comunidad o medicina tradicional a la medicina

académica.

Referencia de la medicina académica a la tradicional y de la tradicional a la académica con los

establecimientos de salud.

3.2.2. Carpeta familiar y Expediente clínico La carpeta familiar resulta ser el instrumento básico de implementación del modelo de atención

(política) establecido mediante el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI, que enfatiza

la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y los riesgos. Entra en vigencia a través de

la RM Nº 0017 de 05 de enero de 2012 – Instructivo Carpeta Familiar.

El registro en la carpeta familiar (afiliación) es el requisito básico para el acceso a los beneficios del

Sistema Único de Salud (artículo segundo), define al equipo de salud (médicos, enfermeras y auxiliares

de enfermería) como responsables de su llenado y el resguardo de éstas en establecimientos de salud

de primer y segundo nivel de atención (artículo tercero).

La implementación y supervisión de su llenado es responsabilidad de los SEDES, la Red Municipal de

Salud y Director Municipal de Salud en el subsector público (artículo quinto).

La normativa, contempla al expediente clínico como parte conformante de la carpeta familiar:

k) Para mantener en orden las carpetas de las familias que hemos registrado, y que estén

disponibles para su continuo uso, debemos proceder de la siguiente forma.- En cada Carpeta

Familiar se debe colocar el expediente clínico o historia clínica de cada miembro de la familia.

El expediente clínico, normado por la RM Nº 0090 de 26 de febrero de 2008 – Norma Técnica para el

Manejo del Expediente Clínico; y lo define como:

Conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables que constituyen el historial clínico

de una persona que ha recibido o recibe atención en un establecimiento de salud. Su manejo

debe ser escrupuloso porque en él se encuentran todos los datos que nos permiten encarar de

la mejor manera el estado de salud -enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.

3.3. Sistemas de apoyo

3.3.1. Sistemas de apoyo diagnóstico y terapéutico La forma de organización del sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico acompaña al sistema

fragmentado, y consecuentemente, se instituyen de forma aislada, sin una comunicación fluida entre

los puntos de atención primaria, secundaria y terciaria. Resultando en un enorme retrabajo y

redundancia en el sistema de atención de salud: un mismo examen de imagenología o laboratorio

pueden ser resolicitados en cada punto de atención de salud, generando incomodidades para las

personas usuarias y desperdicio económico para el sistema.

La RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de la Ley Nº

475, menciona en su capítulo segundo de acceso de las personas beneficiarias sobre los servicios

complementarios:

pág. 33

Artículo 5. (REFERENCIA DE PACIENTES PARA SERVICIOS COMPLEMENTARIOS).-

Las personas referidas para la realización de exámenes complementarios en servicios ubicados

en otro establecimiento, accederán de manera directa al mismo con la Solicitud de Exámenes

de Laboratorio, Imagenología/Gabinete o Servicios de Sangre (Documento 8) emitida por el

personal de salud solicitante y uno de los documentos de identidad señalado en el parágrafo

II del artículo 3 del presente reglamento.

3.3.1.1. Telesalud

La telesalud16 se implementa a través de un proyecto denominado “Telesalud para Bolivia” bajo la

dirección del Ministerio de Salud, contemplado en su operación la señal del satélite Tupac Katari. La

principal característica es brindar un servicio continuo de salud, vigilancia epidemiológica e

investigación.

El 13 de marzo de 2013, Entel y el Ministerio de Salud suscribieron un convenio interinstitucional con

el objetivo de realizar una coordinación técnica para ejecutar el proyecto “Telesalud”. El programa

busca democratizar la atención médica especializada, dar respuesta oportuna e inmediata a las

emergencias, reducir la referencia de pacientes, capacitar al personal de salud y mejorar la calidad de

atención.

La implementación de equipos de telesalud prevé un establecimiento por municipio, bajo el enfoque

de red, llamados telecentros (no considerados dentro de la actual norma de caracterización de

establecimientos de salud) en los cuales se identifica 4 componentes dentro del proyecto:

I. Tele Vigilancia: que se basará en la información dinámica, el análisis de Situación en salud y la

respuesta inmediata.

II. Tele Gerencia: que se enfoca en el monitoreo de abastecimiento de insumos (SALMI), historia

clínica digital, asesoramiento técnico permanente.

III. Tele Educación: Con el desarrollo futuro de posgrados virtuales, telecapacitación y

teleformación a través de Teleconferencias con expertos.

IV. Telemedicina: Asistencia médica especializada en tiempo real y diferido, Interconsulta virtual,

referencia programada de pacientes.

La modificación al presupuesto general del estado a través de la Ley Nº 396 de 26 de agosto de 2013

menciona:

Artículo 21. (FINANCIAMIENTO PARA EL PROYECTO “TELESALUD PARA BOLIVIA”).

I. En el marco de la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI, se autoriza al

Ministerio de Salud y Deportes, implementar la primera fase del proyecto “Telesalud para

Bolivia” a nivel nacional.

II. A efecto de dar cumplimiento al parágrafo precedente, se autoriza al Ministerio de

Economía y Finanzas Públicas, a través del Tesoro General de la Nación, asignar hasta

Bs.139.200.000.- (Ciento Treinta y Nueve Millones Doscientos Mil 00/100 Bolivianos), a favor

16 Telemedicina: La práctica de la Atención Medica Usando las Tecnologías de la Información, Comunicación y los Dispositivos Médicos. Tele-Salud: En Adición a la Telemedicina se Incluye el Uso de Apoyo a Funciones no Clínicas en Salud y e-Salud: Incluye Tele-Salud, Telemedicina, Uso de INTERNET y Transacciones Comerciales en Salud. OPS.

pág. 34

del Ministerio de Salud y Deportes; para lo cual los Ministerios de Economía y Finanzas

Públicas, y de Planificación del Desarrollo, en el marco de sus competencias, deberán efectuar

los traspasos presupuestarios correspondientes, que incluye consultorías.

III. El Ministerio de Salud y Deportes, es responsable de la ejecución, seguimiento y evaluación

del proyecto “Telesalud para Boliva”, así como del uso y destino de los recursos asignados en

el presente Artículo.

3.3.2. Sistema de apoyo farmacéutico y suministros La CPE menciona en su artículo 41 sobre el acceso a los medicamentos, priorizando los genéricos.

La Ley N° 1737, Ley del Medicamento, del 17 de diciembre 1996 establece que la política nacional del

medicamentos del estado Boliviano (RM Nº 0034 de 29 de enero de 2003 – aprueba la política

nacional de medicamentos), deberá cumplir con el objetivo de lograr el abastecimiento regular y

permanente de los medicamentos esenciales en el Sistema Nacional de Salud.

Resolución Ministerial Nº 0034, (29 enero 2003). Aprueba la Política Nacional de Medicamentos

además contempla la inclusión de normativa para los productos naturales utilizados en la Medicina

Tradicional.

El DS N° 25235 de 20 de noviembre de 1998 – reglamento de la Ley del Medicamento, otorga la

responsabilidad del Ministerio de Salud y Previsión Social de establecer las normas del Sistema

Nacional de Suministro precautelando la integralidad del servicio farmacéutico.

La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010

establece competencias en materia de medicamentos e insumos, en su artículo 81 menciona:

Nivel central del Estado:

7. Elaborar la legislación para la organización de las redes de servicios, el sistema nacional de

medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema

Único de Salud.

Gobiernos autónomos departamentales

d) Proveer a los establecimientos de salud del tercer nivel, servicios básicos, equipos,

mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su

uso.

o) Ejercer control en coordinación con los gobiernos autónomos municipales del expendio y

uso de productos farmacéuticos, químicos o físicos relacionados con la salud.

Gobiernos autónomos municipales

g) Dotar a los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de su jurisdicción: servicios

básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como

supervisar y controlar su uso.

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La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013

prevé la provisión de medicamentos esenciales 17 , insumos médicos y productos naturales

tradicionales como parte integrante de las prestaciones de salud.

ARTÍCULO 6º (PRESTACIONES DE SALUD).-

I. La atención integral de salud comprende las siguientes prestaciones: acciones de

promoción, prevención, consulta ambulatoria integral, hospitalización, servicios

complementarios de diagnóstico y tratamiento médico, odontológico y quirúrgico, y la

provisión de medicamentos esenciales, insumos médicos y productos naturales tradicionales.

La RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional Red Municipal SAFCI y Red de Servicios,

hace mención sobre la atribución en la dotación de medicamentos al GAM de la siguiente manera:

III.12. De los recursos.

La Red de Servicios y la Red Municipal SAFCI deben estructurarse y funcionar en base a tres

grupos de recursos:

Recursos materiales a cargo de los gobiernos municipales compuestos por:

c. Insumos para atención directa al paciente e insumos para manejo por el equipo de salud,

que incluyen medicamentos esenciales, reactivos para diagnóstico, documentación médica

y administrativa.

La misma norma menciona dentro de las responsabilidades del responsable municipal de salud lo

siguiente:

Seguimiento y evaluación a la implementación del Sistema Informático de Administración y

gestión de medicamentos, SALMI, SIAL en las farmacias institucionales municipales, FIM y

Boticas Comunales.

3.3.2.1. Estructura del Sistema Nacional Único de Suministro - SNUS

El Sistema Nacional Único de Suministro (SNUS), se constituye en el marco normativo para la

administración logística armonizada e integral que garantiza la disponibilidad y accesibilidad de

medicamentos, insumos médicos y reactivos en el Sistema Nacional de Salud, queda refrendada

mediante el DS N° 26873 de 21 de diciembre de 2002 - Sistema Nacional Único de Suministro

El SNUS está constituido por el Subsistema de Administración Logística de Medicamentos e Insumos

- SALMI, con sus componentes de Reactivos y para situaciones de Desastres, que establece la logística

de acuerdo a las características y nivel de complejidad de los servicios, que responde al Sistema de

Información y Administración Logística - SIAL que es parte del Sistema Nacional de Información en

Salud – SNIS. Las instancias operativas del SNUS están conformadas por las farmacias institucionales,

hospitalarias y boticas, que son las encargadas de la gestión de medicamentos, insumos médicos y

reactivos en los correspondientes establecimientos de salud.

17 Medicamentos esenciales son el conjunto de productos farmacéuticos necesarios para consumar el acto médico en caso de enfermedad y satisfacer las necesidades prioritarias de salud de las personas. Son seleccionados bajo criterios de eficacia, calidad y seguridad y están consignados en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME), definida por la Unidad Nacional de Medicamentos. También se consideran plantas medicinales o sus derivados cuya eficacia ha sido comprobada científicamente. RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013.

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El artículo séptimo establece la implementación de la farmacia institucional municipal - FIM en todos

los establecimientos de salud del subsistema público bajo responsabilidad de los gobiernos

autónomos municipales. De similar manera, el artículo octavo implementa la Botica Comunal en

Comunidades postergadas y alejadas de establecimientos de salud.

La Estructura Organizativa de la Farmacia Institucional Municipal (FIM) asigna responsabilidades a

diferentes actores:

Gobierno Autónomo Municipal:

Responsable de coadministrar, presupuestar y dotar financiamiento de medicamentos e

insumos requeridos para atender las necesidades de la población, supervisando, controlando

y fiscalizando, a través del DILOS, la gestión de suministro en los establecimientos de salud

según ley 031 Marco de autonomías Andrés Ibáñez

DILOS:

Supervisará las adquisiciones de medicamentos, insumos y reactivos realizadas por los

Gobiernos Municipales y/o, bajo delegación, por establecimientos de salud de acuerdo a

requerimiento y especificaciones técnicas de finidas por la FIM y autorizadas por el director

del establecimiento.

En la gestión de los recursos económicos del SUMI, el DILOS aprobará el procedimiento de

reembolso y desembolso que el Gobierno Municipal utilizará, por concepto de prestaciones,

medicamentos esenciales, insumos y reactivos.

Instruirá la realización de auditorías financiero contables, administrativas y de medicamentos.

Evaluará la gestión del suministro de medicamentos en la red de servicios.

Realizará el seguimiento de distribución de los medicamentos, insumos y reactivos de

programas nacionales hacia los establecimientos de salud.

Implementará en la FIM, la gestión compartida con participación popular en salud.

Coordinador de Red

Consolidará y analizará la información generada por el Sistema de Información para la

Administración Logística “SIAL”.

Elaborará cronogramas de distribución de medicamentos e insumos de los Programas

Nacionales, concertados entre los SEDES y la CEASS.

Verificará y asegurará la disponibilidad de medicamentos, insumos y reactivos en cada uno

de los establecimientos de su red.

Informará mensualmente al DILOS y al SEDES sobre el movimiento mensual de

medicamentos, insumos y reactivos de su red según Form. SNUS – 03.

Remitirá trimestralmente al DILOS y SEDES el consolidado de pedido trimestral de

medicamentos e insumos de su Red, Form. SNUS – 04, en caso de mancomunidades será

consolidado por el mismo.

Facilitará la suscripción de compromisos de gestión y convenios de abastecimiento de

medicamentos, insumos y reactivos con los proveedores

Verificará el cumplimiento de las normas técnicas del SNUS en todas y cada una de las FIM.

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3.3.3. Sistema de información en salud El Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia Epidemiológica – SNIS - VE es la instancia

normativa y operativa para el registro, procesamiento, análisis, comunicación y difusión de

información de salud pública, quien coordina sus acciones con el Instituto Nacional de Estadística -

INE18, fue creado en 1990 entre el INE y el Ministerio de Salud y Previsión Social (1 año después de

realizarse la primera ENDSA 1989).

En el abrogado DS Nº 26875 de 21 de diciembre de 2002 - Modelo de Gestión y Directorio Local de

Salud (DILOS), se establecía la organización del SNIS-VE de la siguiente manera:

Es el Único ente autorizado para implementar cualquier registro, formulario, cuaderno u otro

instrumento de procesamiento e información en salud.

Todos los establecimientos de salud que componen el Sistema Nacional de Salud (Sector

Público, Seguro Social de Corto Plazo, Iglesias, Organizaciones Privadas con y sin fines de lucro

y Medicina Tradicional), están en la obligación de proporcionar información con calidad,

oportunidad y confiabilidad en base a la normativa del MSPS.

El DILOS se constituye en una instancia que consolidará, analizará y generará información

agregada bajo normativa del SNIS. El encargado de llevar a cabo esta función es el Gerente de

RED.

La derogación realizada por la Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, deja las funciones en materia

de información en salud a la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar

Comunitaria Intercultural – SAFCI en su artículo 22.- funciones básicas del primer nivel.

Marco normativo que regula la función del SNIS-VE:

Resolución Ministerial Nº 520 (6 oct. 2000), Convenio de Cooperación interinstitucional entre

el INE y el MSD

Resolución Ministerial Nº 0027 (17 enero/2005), sobre la obligatoriedad de instancias que

deben informar.

Resolución Ministerial Nº 482, adecuar sobre la implementación, composición y funciones del

área de control de calidad de la información

Resolución Ministerial Nº 471, Sobre los instrumentos del SNIS

Resolución Ministerial Nº 0024 (23 enero/2006), Crear el área de Vigilancia Epidemiológica –

ASIS dentro de la estructura del SNIS – VE.

Resolución Ministerial Nº 0291 (7 mayo/2002), Aprueba la implantación del CERTIFICADO

UNICO DE DEFUNCION.

Resolución Ministerial Nº 0420 (22 junio/2005), Conformación del Comité de Coordinación de

Vigilancia Epidemiológica, de nivel nacional y departamental.

Resolución Ministerial Nº 0855 (18 nov. /2005), Creación del Comité de vigilancia hospitalaria

en hospitales de segundo y tercer nivel.

18 El Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Ministerio de Salud y Previsión Social (MSPS), firmaron convenio de cooperación interinstitucional el 13 de marzo de 2002, con el fin de fortalecer el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), el cual presenta una vigencia indefinida.

pág. 38

pág. 39

4. MARCO NORMATIVO DE LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS

La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010,

establece competencias en tema de dotación, formación y financiamiento de recursos humanos en

salud a dos entidades autónomas: el nivel central y el gobierno departamental de la siguiente manera:

Nivel central del Estado

10. Definir, coordinar, supervisar y fiscalizar la implementación de una política nacional de

gestión y capacitación de los recursos humanos en el sector salud que incorpore la regulación

del ingreso, permanencia y finalización de la relación laboral en las instituciones públicas y de

la seguridad social.

11. Coordinar con las instituciones de educación superior mediante el sistema de la

Universidad Boliviana y el Ministerio de Educación, la formación de los recursos humanos de

pre y postgrado, en el marco de la política sanitaria familiar comunitaria intercultural.

12. Regular el uso exclusivo de los ambientes de los establecimientos públicos del sistema de

salud, y de la seguridad social para la formación de los recursos humanos por la Universidad

Pública Boliviana, en el marco del respeto prioritario del derecho de las personas.

13. Definir la política salarial, gestionar los recursos y financiar los salarios y beneficios del

personal dependiente del Sistema Único de Salud, conforme a reglamentos nacionales

específicos, para garantizar la estabilidad laboral.

Gobiernos departamentales autónomos:

e) Coordinar con los municipios y universidades públicas el uso exclusivo de los

establecimientos del Sistema de Salud público para la formación adecuada de los recursos

humanos, en el marco del respeto prioritario del derecho a las personas.

ll) Fortalecer el desarrollo de los recursos humanos necesarios para el Sistema Único de Salud

en conformidad a la ley que lo regula.

La RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, hace

mención sobre la gestión, dotación y distribución de recursos humanos con un fuerte componente en

el ex Directorio Local de Salud - DILOS como se detalla a continuación:

ARTÍCULO 36.- ATRIBUCIONES DEL SEDES

Como máximo nivel de gestión técnica en salud del departamento, el SEDES tiene las

siguientes atribuciones:

a) Cumplir y hacer cumplir la Política Nacional de Salud, en base a las prioridades y

necesidades de salud regionales, así como también las normas de orden público, normas de

pág. 40

los seguros públicos de salud vigentes, normas técnico - administrativo y jurídicas para la

dotación, mantenimiento y renovación de infraestructura, equipamiento e insumos de los

establecimientos de salud además de la gestión de recursos humanos, en su jurisdicción

territorial en el marco de la SAFCI.

ARTÍCULO 39.- ATRIBUCIONES Y FUNCIONES DEL DILOS

i) Controla y gestiona la dotación y la adecuada distribución de los recursos humanos del

sistema de salud (público, cajas de salud de los seguros a corto plazo, privado con o sin fines

de lucro) al interior de la Red Municipal SAFCI, dotación de recursos de IDH tienen que entra

bajo la normativa del ministerio de salud referirse al DS Nº 29565

ARTÍCULO 40.- ATRIBUCIONES Y FUNCIONES DEL CONSEJO SOCIAL MUNICIPAL EN EL DILOS

b) Controla la adecuada distribución de los recursos humanos al interior de la Red Municipal

SAFCI.

ARTÍCULO 41.- ATRIBUCIONES Y FUNCIONES DEL DIRECTOR TECNICO O SU REPRESENTANTE

ANTE EL DILOS

c) Gestiona los requerimientos de recursos humanos y su distribución adecuada en la Red

Municipal SAFCI.

ARTICULO 42.- FUNCIONES DEL ALCALDE O SU REPRESENTANTE EN EL DILOS

l) Garantiza la dotación, el mantenimiento y la renovación de los recursos físicos

(infraestructura equipamiento e insumos) además de los recursos humanos de la Red

Municipal SAFCI y la Red de Servicios de Salud.

La ley Nº 2235 de 31de julio de 2001 - Ley del Diálogo 2000, establece el Fondo Solidario Municipal para la Educación Escolar y Salud Públicas con recursos del Programa Ampliado de Alivio a la Deuda (HIPC), de la siguiente manera:

II. Los recursos del Fondo Solidario Municipal para la Educación Escolar y Salud Públicas, en

los montos señalados en el parágrafo anterior, serán apropiados, del monto total de los

recursos del Programa Ampliado de Alivio a la Deuda, por los Ministerios de Educación, Cultura

y Deporte y Salud y Previsión Social, de acuerdo a los anexos 1 y 2 de déficit de recursos

humanos en los Sectores de Educación Escolar y Salud Públicas, adjuntos a la presente Ley.

El DS Nº 26371 de 24 de octubre de 2001 – Reglamento Parcial de Uso de los Recursos del Fondo Solidario Municipal para la Educación Escolar y Salud Públicas tiene por objeto reglamentar la asignación, selección, designación, contratación y evaluación de recursos humanos con

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financiamiento del Fondo Solidario Municipal para la educación escolar y salud públicas, el cual se reglamenta en el anexo correspondiente al mencionado decreto. El DS Nº 28421 de 21 de octubre de 2005 – Modificación y Complementación para la Distribución del Impuesto Directo a los Hidrocarburos – IDH contempla

iv) Complementación de recursos humanos para servicios y brigadas móviles de salud y

gerencias de redes.

En el DS Nº 25233 de 27 noviembre de 1998 – Modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de los Servicios Departamentales de Salud, se hace mención sobre los requerimientos, supervisión, evaluación, y gestión de recursos humanos en el departamento de la siguiente manera:

f) Determinar los requerimientos de recursos humanos, financieros y materiales para la

gestión de salud en el distrito, formulando el presupuesto respectivo y tramitando su

aprobación por la Dirección Técnica del SEDES.

h) Dirigir, supervisar y evaluar el desempeño de los recursos humanos en el marco del Sistema

de Administración de Personal y la Carrera Sanitaria.

Artículo 33 (Gestión de Recursos Humanos) El personal técnico, administrativo y operativo de

la Dirección Técnica del SEDES, Direcciones de Distrito y establecimientos públicos de salud en

el Departamento será contratado en cumplimiento a la normativa establecida por el Sistema

de Administración de Personal; es seleccionado, contratado, promovido y retirado por el

Director Técnico del SEDES de acuerdo a la distribución de funciones de la Dirección Técnica,

las Direcciones de Distrito y los Directorios de Hospitales que en la materia define el presente

Decreto Supremo, en base al Programa de Operaciones y Presupuesto Anuales y en sujeción a

normas nacionales pertinentes.

En el DS Nº 27746 de 27 de septiembre de 2004, Artículo Único Se modifica el Parágrafo III del Artículo 20 del Decreto Supremo Nº 26875 de 21 de diciembre de 2002, de la siguiente manera:

III. “Los recursos humanos administrativos y de apoyo a los establecimientos de salud del

sector público, podrán ser contratados por los Gobiernos Municipales, con cargo a sus propios

recursos, de acuerdo a los Parágrafos III, IV y V del Artículo 41 del Decreto Supremo Nº

2444719 de 20 de diciembre de 1996- Reglamentación Complementaria de las Leyes de

Participación Popular y Descentralización Administrativa.”

19 El Decreto Supremo Decreto Supremo N° 24447, de 20 de diciembre de 1996, mantiene su vigencia de acuerdo a lo dispuesto por la Ley Nº 031 de 19 de julio de 2010 - Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez”, Disposiciones Transitorias, “Disposición Transitoria Décimo Segunda, Parágrafo II, Numeral 8: Quedan vigentes, las disposiciones legales y normativas siguientes: “Decreto Supremo N° 24447, de 20 de diciembre de 1996, Reglamento de las Leyes N° 1551 de Participación Popular y N° 1654 de Descentralización Administrativa”.

pág. 42

La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013,

define dentro de las Bases para la Universalización de la Atención Integral en Salud en su capítulo

cuarto menciona la creación de nuevos ítems para personal de salud:

ARTÍCULO 13º (CREACIÓN DE ITEMS ADICIONALES PARA PERSONAL DE SALUD).-

Los Gobiernos Autónomos Departamentales y los Gobiernos Autónomos Municipales, podrán

destinar recursos provenientes del Impuesto Directo a los Hidrocarburos que les sean

asignados, a la creación de ítems adicionales para personal de salud de los establecimientos

de salud de su ámbito territorial, en coordinación con el Ministerio de Salud y Deportes, de

acuerdo a normativa vigente.

Así mismo, la RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de

la Ley Nº 475, menciona la fuente de financiamiento de recursos humanos en salud del subsector

público en su artículo noveno:

ARTÍCULO 9. (FONDOS DEL TESORO GENERAL DEL ESTADO). El Tesoro General del Estado

financiará los recursos humanos en salud del subsector público y el funcionamiento de los

Programas Nacionales de Salud.

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ANEXOS

Anexo 1. La salud en la Constitución Política del Estado Plurinacional

PRIMERA PARTE

BASES FUNDAMENTALES DEL ESTADO

DERECHOS, DEBERES Y GARANTÍAS

TÍTULO I

BASES FUNDAMENTALES DEL ESTADO

CAPÍTULO SEGUNDO

PRINCIPIOS, VALORES Y FINES DEL ESTADO

Artículo 9. Son fines y funciones esenciales del Estado, además de los que establece la Constitución

y la ley:

2. Garantizar el bienestar, el desarrollo, la seguridad y la protección e igual dignidad de las

personas, las naciones, los pueblos y las comunidades, y fomentar el respeto mutuo y el

diálogo intracultural, intercultural y plurilingüe.

5. Garantizar el acceso de las personas a la educación, a la salud y al trabajo.

TÍTULO II

DERECHOS FUNDAMENTALES Y GARANTÍAS

CAPÍTULO SEGUNDO

DERECHOS FUNDAMENTALES

Artículo 15.

I. Toda persona tiene derecho a la vida y a la integridad física, psicológica y sexual. Nadie será

torturado, ni sufrirá tratos crueles, inhumanos, degradantes o humillantes. No existe la pena

de muerte.

II. Todas las personas, en particular las mujeres, tienen derecho a no sufrir violencia física,

sexual o psicológica, tanto en la familia como en la sociedad.

III. El Estado adoptará las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar la violencia

de género y generacional, así como toda acción u omisión que tenga por objeto degradar la

condición humana, causar muerte, dolor y sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el

ámbito público como privado.

Artículo 16.

I. Toda persona tiene derecho al agua y a la alimentación.

II. El Estado tiene la obligación de garantizar la seguridad alimentaria, a través de una

alimentación sana, adecuada y suficiente para toda la población.

Artículo 18.

I. Todas las personas tienen derecho a la salud.

II. El Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni

discriminación alguna.

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III. El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural,

participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de

solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla mediante políticas públicas en

todos los niveles de gobierno.

CAPÍTULO CUARTO

DERECHOS DE LAS NACIONES

Y PUEBLOS INDÍGENA ORIGINARIO CAMPESINOS

Artículo 30.

II. En el marco de la unidad del Estado y de acuerdo con esta Constitución las naciones y pueblos

indígena originario campesinos gozan de los siguientes derechos:

9. A que sus saberes y conocimientos tradicionales, su medicina tradicional, sus idiomas, sus

rituales y sus símbolos y vestimentas sean valorados, respetados y promocionados.

11. A la propiedad intelectual colectiva de sus saberes, ciencias y conocimientos, así como a

su valoración, uso, promoción y desarrollo.

13. Al sistema de salud universal y gratuito que respete su cosmovisión y prácticas

tradicionales.

CAPÍTULO QUINTO

DERECHOS SOCIALES Y ECONÓMICOS

SECCIÓN II

DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL

Artículo 35.

I. El Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas

orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población

a los servicios de salud.

II. El sistema de salud es único e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena

originario campesinos.

Artículo 36.

I. El Estado garantizará el acceso al seguro universal de salud.

II. El Estado controlará el ejercicio de los servicios públicos y privados de salud, y lo regulará

mediante la ley.

Artículo 37. El Estado tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud,

que se constituye en una función suprema y primera responsabilidad financiera. Se priorizará la

promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.

Artículo 38.

I. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado, y no podrán ser privatizados

ni concesionados.

II. Los servicios de salud serán prestados de forma ininterrumpida.

pág. 45

Artículo 39.

I. El Estado garantizará el servicio de salud público y reconoce el servicio de salud privado; regulará

y vigilará la atención de calidad a través de auditorías médicas sostenibles que evalúen el trabajo

de su personal, la infraestructura y el equipamiento, de acuerdo con la ley.

II. La ley sancionará las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la práctica médica.

Artículo 40. El Estado garantizará la participación de la población organizada en la toma de decisiones,

y en la gestión de todo el sistema público de salud.

Artículo 41.

I. El Estado garantizará el acceso de la población a los medicamentos.

II. El Estado priorizará los medicamentos genéricos a través del fomento de su producción interna

y, en su caso, determinará su importación.

III. El derecho a acceder a los medicamentos no podrá ser restringido por los derechos de

propiedad intelectual y comercialización, y contemplará estándares de calidad y primera

generación.

Artículo 42.

I. Es responsabilidad del Estado promover y garantizar el respeto, uso, investigación y práctica de

la medicina tradicional, rescatando los conocimientos y prácticas ancestrales desde el

pensamiento y valores de todas las naciones y pueblos indígena originario campesinos.

II. La promoción de la medicina tradicional incorporará el registro de medicamentos naturales y de

sus principios activos, así como la protección de su conocimiento como propiedad intelectual,

histórica, cultural, y como patrimonio de las naciones y pueblos indígena originario campesinos.

III. La ley regulará el ejercicio de la medicina tradicional y garantizará la calidad de su servicio.

Artículo 43. La ley regulará las donaciones o trasplantes de células, tejidos u órganos bajo los

principios de humanidad, solidaridad, oportunidad, gratuidad y eficiencia.

Artículo 44.

I. Ninguna persona será sometida a intervención quirúrgica, examen médico o de laboratorio sin

su consentimiento o el de terceros legalmente autorizados, salvo peligro inminente de su vida.

II. Ninguna persona será sometida a experimentos científicos sin su consentimiento.

Artículo 45.

I. Todas las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a acceder a la seguridad social.

II. La seguridad social se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad,

solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia. Su dirección y

administración corresponde al Estado, con control y participación social.

III. El régimen de seguridad social cubre atención por enfermedad, epidemias y enfermedades

catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales, laborales y riesgos por labores de

campo; discapacidad y necesidades especiales; desempleo y pérdida de empleo; orfandad,

invalidez, viudez, vejez y muerte; vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales.

IV. El Estado garantiza el derecho a la jubilación, con carácter universal, solidario y equitativo.

V. Las mujeres tienen derecho a la maternidad segura, con una visión y práctica intercultural;

gozarán de especial asistencia y protección del Estado durante el embarazo, parto y en los periodos

prenatal y posnatal.

VI. Los servicios de seguridad social pública no podrán ser privatizados ni concesionados.

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SECCIÓN III

DERECHO AL TRABAJO Y AL EMPLEO

Artículo 46.

I. Toda persona tiene derecho:

1. Al trabajo digno, con seguridad industrial, higiene y salud ocupacional, sin discriminación,

y con remuneración o salario justo, equitativo y satisfactorio, que le asegure para sí y su

familia una existencia digna.

SECCIÓN V

DERECHOS DE LA NIÑEZ, ADOLESCENCIA Y JUVENTUD

Artículo 59.

I. Toda niña, niño y adolescente tiene derecho a su desarrollo integral.

Artículo 60. Es deber del Estado, la sociedad y la familia garantizar la prioridad del interés superior de

la niña, niño y adolescente, que comprende la preeminencia de sus derechos, la primacía en recibir

protección y socorro en cualquier circunstancia, la prioridad en la atención de los servicios públicos y

privados, y el acceso a una administración de justicia pronta, oportuna y con asistencia de personal

especializado.

Artículo 61.

I. Se prohíbe y sanciona toda forma de violencia contra las niñas, niños y adolescentes, tanto en la

familia como en la sociedad.

SECCIÓN VI

DERECHOS DE LAS FAMILIAS

Artículo 66. Se garantiza a las mujeres y a los hombres el ejercicio de sus derechos sexuales y sus

derechos reproductivos.

SECCIÓN VII

DERECHOS DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES

Artículo 68.

I. El Estado adoptará políticas públicas para la protección, atención, recreación, descanso y

ocupación social de las personas adultas mayores, de acuerdo con sus capacidades y posibilidades.

II. Se prohíbe y sanciona toda forma de maltrato, abandono, violencia y discriminación a las

personas adultas mayores.

SECCIÓN VIII

DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Artículo 70. Toda persona con discapacidad goza de los siguientes derechos:

1. A ser protegido por su familia y por el Estado.

2. A una educación y salud integral gratuita.

Artículo 71.

I. Se prohibirá y sancionará cualquier tipo de discriminación, maltrato, violencia y explotación a

toda persona con discapacidad.

Artículo 72. El Estado garantizará a las personas con discapacidad los servicios integrales de

prevención y rehabilitación, así como otros beneficios que se establezcan en la ley.

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SECCIÓN X

DERECHOS DE LAS USUARIAS Y LOS USUARIOS Y DE LAS CONSUMIDORAS Y LOS CONSUMIDORES

Artículo 75. Las usuarias y los usuarios y las consumidoras y los consumidores gozan de los siguientes

derechos:

1. Al suministro de alimentos, fármacos y productos en general, en condiciones de inocuidad,

calidad, y cantidad disponible adecuada y suficiente, con prestación eficiente y oportuna del

suministro.

CAPÍTULO SEXTO

EDUCACIÓN, INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS CULTURALES

SECCIÓN V

DEPORTE Y RECREACIÓN

Artículo 104. Toda persona tiene derecho al deporte, a la cultura física y a la recreación. El Estado

garantiza el acceso al deporte sin distinción de género, idioma, religión, orientación política, ubicación

territorial, pertenencia social, cultural o de cualquier otra índole.

Artículo 105. El Estado promoverá, mediante políticas de educación, recreación y salud pública, el

desarrollo de la cultura física y de la práctica deportiva en sus niveles preventivo, recreativo, formativo

y competitivo, con especial atención a las personas con discapacidad. El Estado

TÍTULO III

DEBERES

Artículo 108. Son deberes de las bolivianas y los bolivianos:

9. Asistir, alimentar y educar a las hijas e hijos.

10. Asistir, proteger y socorrer a sus ascendientes.

11. Socorrer con todo el apoyo necesario, en casos de desastres naturales y otras contingencias.

SEGUNDA PARTE

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL ESTADO

TÍTULO VIII

RELACIONES INTERNACIONALES, FRONTERAS,

INTEGRACIÓN Y REIVINDICACIÓN MARÍTIMA

CAPÍTULO PRIMERO

RELACIONES INTERNACIONALES

Artículo 255.

II. La negociación, suscripción y ratificación de tratados internacionales se regirá por principios de:

9. Acceso de toda la población a los servicios básicos para su bienestar y desarrollo.

10. Preservación del derecho de la población al acceso a todos los medicamentos,

principalmente los genéricos.

TERCERA PARTE

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL ESTADO

TÍTULO I

ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL ESTADO

CAPÍTULO OCTAVO

DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS

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Artículo 298.

II. Son competencias exclusivas del nivel central del Estado:

16. Régimen de Seguridad Social.

17. Políticas del sistema de educación y salud

Artículo 299.

II. Las siguientes competencias se ejercerán de forma concurrente por el nivel central del Estado y

las entidades territoriales autónomas:

2. Gestión del sistema de salud y educación.

Artículo 300.

I. Son competencias exclusivas de los gobiernos departamentales autónomos, en su jurisdicción:

30. Promoción y desarrollo de proyectos y políticas para niñez y adolescencia, mujer, adulto

mayor y personas con discapacidad.

Artículo 302.

I. Son competencias exclusivas de los gobiernos municipales autónomos, en su jurisdicción:

39. Promoción y desarrollo de proyectos y políticas para niñez y adolescencia, mujer, adulto

mayor y personas con discapacidad.

Artículo 304.

II. Las autonomías indígena originario campesinas podrán ejercer las siguientes competencias

compartidas:

3. Resguardo y registro de los derechos intelectuales colectivos, referidos a conocimientos de

recursos genéticos, medicina tradicional y germoplasma, de acuerdo con la ley.

III. Las autonomías indígena originario campesinas podrán ejercer las siguientes competencias

concurrentes:

1. Organización, planificación y ejecución de políticas de salud en su jurisdicción.

CUARTA PARTE

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN ECONÓMICA DEL ESTADO

CAPÍTULO PRIMERO

DISPOSICIONES GENERALES

Artículo 306.

V. El Estado tiene como máximo valor al ser humano y asegurará el desarrollo mediante la

redistribución equitativa de los excedentes económicos en políticas sociales, de salud, educación,

cultura, y en la reinversión en desarrollo económico productivo.

CAPÍTULO TERCERO

POLÍTICAS ECONÓMICAS

SECCIÓN I

POLÍTICA FISCAL

Artículo 321.

II. La determinación del gasto y de la inversión pública tendrá lugar por medio de mecanismos de

participación ciudadana y de planificación técnica y ejecutiva estatal. Las asignaciones atenderán

especialmente a la educación, la salud, la alimentación, la vivienda y el desarrollo productivo.

CAPÍTULO CUARTO

pág. 49

BIENES Y RECURSOS DEL ESTADO Y SU DISTRIBUCIÓN

Artículo 341. Son recursos departamentales:

4. Las transferencias del Tesoro General de la Nación destinadas a cubrir el gasto en servicios

personales de salud, educación y asistencia social;

TÍTULO II

MEDIO AMBIENTE, RECURSOS NATURALES, TIERRA

Y TERRITORIO

CAPÍTULO PRIMERO

MEDIO AMBIENTE

Artículo 344.

II. El Estado regulará la internación, producción, comercialización y empleo de técnicas, métodos,

insumos y sustancias que afecten a la salud y al medio ambiente.

Artículo 347.

II. Quienes realicen actividades de impacto sobre el medio ambiente deberán, en todas las etapas

de la producción, evitar, minimizar, mitigar, remediar, reparar y resarcir los daños que se

ocasionen al medio ambiente y a la salud de las personas, y establecerán las medidas de seguridad

necesarias para neutralizar los efectos posibles de los pasivos ambientales.

CAPÍTULO NOVENO

TIERRA Y TERRITORIO

Artículo 402. El Estado tiene la obligación de:

1. Fomentar planes de asentamientos humanos para alcanzar una racional distribución

demográfica y un mejor aprovechamiento de la tierra y los recursos naturales, otorgando a

los nuevos asentados facilidades de acceso a la educación, salud, seguridad alimentaria y

producción, en el marco del

Ordenamiento Territorial del Estado y la conservación del medio ambiente.

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Anexo 2. Características del sistema nacional de salud El Sistema Nacional de Salud presenta tres principales características históricas: la segmentación, la

fragmentación y la debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría.

Característica 1: Segmentación El sistema nacional de salud boliviano tiene la característica histórica de ser segmentado, ya que

considera principalmente tres subsectores de salud con distintas formas de financiamiento,

organización, prestaciones y segmentos de población a la que atienden: el subsector público, el

subsector de la seguridad social y el subsector privado.

El subsector público, encabezado por el Ministerio de Salud, está compuesto por el conjunto

de instituciones, recursos y servicios de salud dependientes de las entidades territoriales del

Estado Plurinacional (Gobiernos departamentales y municipales), de la administración central

y descentralizada. Por otra parte, existen establecimientos de salud dependientes de las

Fuerzas Armadas, Policía y de las Universidades Públicas que se consideran generalmente

como pertenecientes al subsector público. Está financiado principalmente por recursos

provenientes de la fiscalidad general, así que por recursos provenientes de la venta de

servicios y recursos externos.

El subsector de la seguridad social está compuesto por diferentes entidades estatales (como

la Caja Nacional de Salud) o privadas (Caja Bancaria Privada) y es regulado por el código de

Seguridad Social (Honorable Congreso Nacional 1956). Su financiamiento proviene

principalmente de los aportes de empleadores públicos y privados.

El subsector privado incluye los consultorios particulares, policonsultorios y clínicas con fines

de lucro, además de proveedores sin fines de lucro de ONG e Iglesia. El financiamiento del

subsector privado proviene principalmente de los pagos de bolsillo realizados por la población

atendida, además de compra de servicios por parte de seguros privados, financiados por

cotizaciones de empleadores privados o por cotizaciones individuales.

Las políticas públicas en el país también toman en consideración al subsector de la medicina

tradicional; este subsector se destaca por la forma de atención y los conocimientos utilizados

(en oposición a la medicina académica), pero no por el modo de financiamiento u

organización: desde este enfoque, la casi-totalidad de los proveedores de medicina

tradicional y natural pertenecen al subsector privado.

Cobertura del sistema nacional de salud boliviano

La cobertura resulta diferente según cada subsector dentro del sistema nacional de salud boliviano:

El subsector público cubre teóricamente a toda la población, ya que no restringe el acceso a

sus establecimientos; sin embargo, la atención gratuita de los esquemas de seguros públicos

(Ley 475) está reservada a la población no asegurada y a segmentos específicos de población

beneficiaria.

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El subsector de la seguridad social cubre solo a sus afiliados, aunque se estima que la mitad

de los beneficiarios de la seguridad social no utilizan los servicios de este subsector (Dupuy

2014): a partir de la promulgación del código de Seguridad Social en el año 1956 (Honorable

Congreso Nacional 1956) y de su reglamentación en 1959 (Presidente Constitucional de la

República 1959), la cobertura es obligatoria para todas las personas nacionales o extranjeras,

de ambos sexos, que trabajan en el territorio nacional y prestan servicios remunerados

mediante designación, contrato de trabajo, o contrato de aprendizaje, sean éstas de carácter

privado o público.

Los principales excluidos a la sujeción del código son los trabajadores independientes y

desocupados. Cabe señalar que el trabajador(a) formal afiliado a la seguridad social de corto

plazo también puede afiliar a su familia (conyugue, hijos) a las prestaciones de la seguridad

social.

El subsector privado con fines de lucro se dirige principalmente a la población con capacidad

de pago para realizar gastos de bolsillo o contratar seguros privados, casi exclusivamente en

áreas urbanas. Por lo tanto, el subsector público representa generalmente la única alternativa

posible en los segmentos más pobres de la población para recibir una atención institucional.

Gráfico 6 Cobertura poblacional teórica de esquemas públicos y seguros según subsector poblacional

Fuente: Dupy J. Examen del Gasto Público en Salud (PER) 2014

42,80%

37,80%

13,50%

4,90% 1,00%

Población no cubierta Instituciones estatalesde seguridad social

Ley 475 (ex SUMI ySSPAM)

Seguros publicossubnacinales (SUSAT y

SUSA Beni)

Instituciones privadasde seguridad social

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Los esquemas de financiamiento público y de seguridad social que permiten el acceso gratuito en el

punto de atención para una amplia gama de prestaciones preventivas y curativas (ambulatorias y

hospitalarias), cubren teóricamente al 57,2% de la población boliviana equivalente a 5.752.778

personas (gráfico 1). Esta cobertura incluye a toda la población legalmente cubierta, sea por la

seguridad social de corto plazo (población cotizante y sus beneficiarios) o por esquemas públicos (Ley

475 y seguros subnacionales); sin embargo, se denomina cobertura teórica, ya que muchas personas

que pueden beneficiarse de estos esquemas no acceden efectivamente a los servicios de salud y

consecuentemente no son cubiertas realmente por la seguridad social de corto plazo o los seguros

públicos de salud.

Característica 2: Fragmentación El sistema de salud boliviano también es fragmentado, debido a que cada subsector dispone de

infraestructura, condiciones de acceso y atención propias (Tabla 1). La fragmentación impide ofrecer

a la población una atención en iguales condiciones de cantidad y calidad en todo el sistema de salud

boliviano.

El grado de fragmentación en el sistema de salud es muy alto, con la intervención de numerosos

agentes de salud que no operan de manera integrada, tanto entre los diferentes subsectores como al

interior de los mismos (por ejemplo existe una multiplicidad de cajas de seguridad social con gasto

per cápita muy heterogéneos), contribuyendo así a una repartición de los recursos inequitativa e

ineficiente, a la inequidad en el acceso a servicios de salud, a la duplicación de infraestructura en

algunas regiones y carencia de la misma en otras (caso del municipio de Llallagua), a los precios

excesivos y diferenciados según proveedores, a la generación de distorsiones en el mercado laboral

con sueldos diferenciados, a la contratación del mismo personal médico en diferentes instituciones

(regulado por la Ley financial en el tema de la doble percepción) y a la respuesta desarticulada en

casos de emergencias epidemiológicas y desastres naturales.

Tabla 3 Número de establecimientos de salud según subsectores del sistema nacional de salud, gestión 2013

SUBSECTOR PÚBLICO

SUBSECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSECTOR PRIVADO2

Total

FF.AA.1 Policía1 Público Seguridad Social3 Privados4 ONG Iglesia

Nacional 6 5 3026 199 174 130 91 3631

Región Altiplano 3 1 1304 82 36 54 32 1512 Valle 1 1 1006 57 68 35 38 1206 Llano 2 3 716 60 70 41 21 913

Departamento Chuquisaca 1 0 369 15 2 11 7 405 La Paz 2 0 620 32 25 42 22 743 Cochabamba 0 0 425 23 55 18 28 549 Oruro 0 0 177 16 10 7 8 218 Potosí 1 1 507 34 1 5 2 551 Tarija 0 1 212 19 11 6 3 252 Santa Cruz 1 1 455 35 67 35 18 612 Beni 0 1 188 20 2 6 3 220 Pando 1 1 73 5 1 0 0 81

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1 La Policía y FF.AA funcionan con fondos públicos, por lo cual desde el punto de vista del financiamiento son parte del subsector público, aunque su acceso está restringido solo para policías y militares. 2 Esta proporción resulta sobre-evaluada, debido al bajo registro de los establecimientos privados (no se registran, por ejemplo, consultorios privados). 3 Existen entidades privadas de seguridad social como la Caja de Salud de la Banca Privada y los Seguros Médicos Delegados, que son

asociados a empresas privadas y que no atienden a más afiliados que los trabajadores de estas empresas y sus familias. 4 Los proveedores de medicina tradicional y natural pertenecen al subsector privado.

Fuente: Elaboración con base a datos del SNIS-VE 2013

Característica 3: Debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría Comprende la incapacidad del Ministerio de Salud a regular el sistema (por lo cual se ha vuelto

ejecutante de proyectos en lugar de ente rector), la gestión ineficaz e ineficiente del sistema de salud

en todos los niveles institucionales y la insuficiencia y contradicción interna del marco jurídico en

salud, que no se adecua a las prioridades del sector.

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Anexo 3. Ámbitos de gestión en salud

Estructura estatal a) Nivel local: Es la unidad básica, administrativa y operativa del Sistema de Salud, ejecutor de

prestación de servicios integrales e interculturales a la persona, familia y comunidad y responsable de la gestión compartida de la salud.

b) Nivel municipal: El Directorio Local de Salud, es la máxima autoridad en la gestión de salud en el ámbito municipal y encargada de la implementación del Modelo Sanitario SAFCI, seguros públicos, políticas y programas de salud en el marco de las políticas nacionales. Así mismo, es responsable de la administración de las cuentas municipales de salud. El Directorio Local de Salud – DILOS, elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el Ministerio de Salud y Deportes.

c) Nivel departamental: Constituido por el Servicio Departamental de Salud – SEDES que es el máximo nivel de gestión técnica en salud de un departamento. Articula las políticas nacionales, departamentales y municipales; además de coordinar y supervisar la gestión de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación social y del sector privado. Es el encargado de cumplir y hacer cumplir la política nacional de salud y normas de orden público en su jurisdicción territorial, alcanzando a las instituciones y/o entidades que conforman tanto el sector público como privado. El Director Técnico que dirige el SEDES es nombrado por el Prefecto (Gobernador) del Departamento y depende técnicamente del Ministerio de Salud y Deportes.

d) Nivel nacional: Está conformado por el Ministerio de Salud y Deportes que es el órgano rector-normativo de la gestión de salud a nivel nacional, responsable de formular la política, estrategia, planes y programas nacionales; así como de establecer las normas que rigen el Sistema de Salud en el ámbito nacional.

Estructura social a) Autoridad Local de Salud: Es el representante legítimo de la comunidad o barrio (con o sin

establecimiento de salud) ante el sistema de salud; encargado de hacer planificación junto al equipo de salud, de informar a la comunidad o barrio sobre la administración del servicio de salud y de realizar seguimiento y control de las acciones en salud que se hacen en la comunidad o barrio. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad o barrio.

b) Comité Local de Salud: Es la representación orgánica de las Autoridades Locales de Salud, pertenecientes territorialmente a un área o sector de salud ante el sistema de salud (puesto o centro de salud), organizada en un directorio responsable de implementar la Gestión Compartida en Salud y de impulsar la participación de la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad.

c) Consejo Social Municipal de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interactúa con los integrantes del DILOS garantizando la Gestión Compartida de Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura

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social local en salud (Autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS), proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA municipal.

d) Consejo Social Departamental de Salud: Es la representación orgánica de los Concejos Sociales Municipales de salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, organizado en un directorio encargado de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con la política departamental de desarrollo; además de realizar control social a la implementación de la misma en cuanto a salud y a las acciones desarrolladas por el SEDES, proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA departamental.

e) Consejo Social Nacional de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Consejos Sociales Departamentales de Salud, organizaciones sociales e instituciones del nivel nacional, que articula las necesidades y propuestas en salud de los Departamentos ante el Ministerio de Salud y Deportes; además de ser encargado de realizar control social a las acciones que esta instancia emprenda.

Espacios de deliberación intersectorial en la gestión en salud20 a) Asamblea Nacional de Salud: Es la máxima instancia nacional de participación, diálogo,

consulta, coordinación, acuerdos, consensos, para la toma de decisiones en cuanto a las necesidades y propuestas de salud, con el fin de integrarlas al Plan Nacional de Salud21; a su vez es el espacio de seguimiento al desarrollo del mismo.

b) Asamblea Departamental de Salud: Es la máxima instancia departamental de participación, diálogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos para la toma de decisiones en cuanto a las necesidades y propuestas de salud; con el fin de integrarlas al Plan Departamental de Salud, a su vez es el espacio donde se efectúa el seguimiento a la estrategia y al POA departamental

c) Mesa Municipal de Salud: Es una instancia de diálogo, consulta, coordinación, concertación y consenso entre todos los actores de la Gestión Compartida del municipio, otros sectores, instituciones y organizaciones sociales con la finalidad de tomar decisiones en la planificación y seguimiento de las acciones de salud en el municipio (Estrategia Municipal de Salud).

d) Asambleas, Ampliados, Reuniones, Juntas, Cumbres, Cabildos, Otros y CAIs Comunales o Barriales: Son espacios que se desarrollan en la comunidad o barrio (de acuerdo a usos y costumbres), donde se concretiza la Gestión Local en salud, en los que participan diferentes actores sociales e institucionales en corresponsabilidad, para implementar procesos de planificación, ejecución, administración, seguimiento, evaluación y control de las acciones de salud destinadas a mejorar la situación de salud de la comunidad o barrio.

En el nivel local, existen dos tipos de espacios de deliberación, que se detallan a continuación:

20 El orden establecido de nacional se presenta de esta manera en el DS Nº 29601 en contraposición a la descripción de la estructura estatal y social que va de local a nacional. 21 En referencia al Plan Sectorial de Desarrollo

pág. 56

1. Planificación: “Reunión General de Planificación” (asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos y otros) que se realizan una vez al año, en las comunidades o barrios tengan o no establecimiento de salud, para identificar las problemáticas en salud, analizar sus determinantes y plantear alternativas de solución, que tomen en cuenta el tipo de recursos, el tiempo y responsables.

2. Espacios de seguimiento control: “Comité de Análisis de Información en Salud (CAI) comunal o barrial”, que se realiza tres veces al año (en la comunidad o barrio que cuente con un establecimiento de salud), para analizar y evaluar la situación de salud, el cumplimiento de las actividades que se han acordado en la reunión de planificación, el funcionamiento del establecimiento de salud (administración) y la calidad de atención brindada a los usuarios

pág. 57

Anexo 4. Niveles de atención Los niveles de atención del sistema nacional de salud se establecen en la RM Nº 0737 de 21 de abril

de 2009 y la RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013.

RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

CAPÍTULO III DEL MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD

ARTÍCULO 20.- DE LOS NIVELES DEL MODELO DE ATENCIÓN.- Los niveles son tres, de diferentes

características de acuerdo a la capacidad resolutiva y los servicios que ofrece, están constituidos por

establecimientos de primer, segundo y tercer nivel, detallados y caracterizados en la Norma de

Caracterización de Establecimientos de Salud.

ARTÍCULO 21.- DEL PRIMER NIVEL.- El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada

al Sistema de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Su misión principal es mantener y mejorar la

salud de la población, enmarcándose en el cuidado de la salud física, mental, social, económico,

espiritual, cultural y ambiental, con implementación de procesos de educación en salud, promoción

de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades, prestación de servicios integrales e

interculturales (en la familia en la comunidad y en el establecimiento) de tipo ambulatorio, de

internación de tránsito, de medicina tradicional, con servicios básicos complementarios de

diagnóstico, articulados a la medicina indígena originaria campesina y otras y a los otros niveles,

mediante el componente de referencia y retorno.

Está conformado por la comunidad y establecimientos de salud que pertenecen a una Red Municipal

SAFCI sus acciones las desarrolla el equipo de salud del establecimiento y los actores comunitarios.

ARTÍCULO 23.- EL SEGUNDO NIVEL.- Conformado por hospitales de segundo nivel, proporciona

servicios de salud de atención ambulatoria, hospitalización en las especialidades básicas de medicina

interna, cirugía, pediatría, ginecología-obstetricia, anestesiología y geriatría, con servicios

complementarios de diagnóstico y tratamiento se articula con el primer y tercer nivel además con el

sistema médico tradicional mediante el componente de referencia y retorno desarrolla acciones de

gestión en salud con participación del Comité Local de Salud en las instancias de decisión del hospital.

Otorga servicios de consejería, promueve la conformación de grupos de autoayuda de acuerdo a las

necesidades de la comunidad, de la red de servicios y de los establecimientos de primer nivel que se

encuentran en su jurisdicción.

Su misión es garantizar la capacidad resolutiva de la Red de Servicios por ser parte integrante de la

misma. Facilita hospedaje para el acompañamiento continuo del familiar en caso de hospitalización

fuera del área hospitalaria. Se articula y complementa con la medicina tradicional, con la intervención

del médico tradicional en caso de solicitud del paciente o la familia.

Realiza acciones de integración docente asistencial e investigación, enmarcados en la Salud Familiar

Comunitaria Intercultural y en la etnoepidemiología local. Precautela el derecho propietario de las

naciones y pueblos indígenas, originarios y campesinos sobre los patrimonios culturales tales como

conocimiento, insumos terapéuticos, plantas medicinales, germoplasma, etc.

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ARTÍCULO 24.- EL TERCER NIVEL.- El tercer nivel como integrante de la Red de Servicios, garantiza la

capacidad resolutiva de la misma, su misión es la de resolver problemas de salud de pacientes, cuya

gravedad ha excedido la capacidad resolutiva de los establecimientos de segundo nivel, se activa

mediante el componente de referencia y retorno ofrece servicios ambulatorios y de hospitalización

de especialidades y subespecialidades, servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de

alta tecnología está conformado por hospitales generales, hospitales de especialidad e institutos.

Facilita hospedaje para el acompañamiento continuo del familiar en caso de hospitalización. Se

articula y complementa con la medicina tradicional, con la intervención del médico tradicional en caso

de solicitud del paciente o la familia. Realiza acciones de integración docente asistencial e

investigación, enmarcados en la Salud Familiar Comunitaria Intercultural y en la etnoepidemiologia

local. Precautela el derecho propietario de las naciones y pueblos indígenas, originarios y campesinos

sobre los patrimonios culturales tales como conocimiento, insumos terapéuticos, plantas medicinales,

germoplasma, etc.

RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud de Primer Nivel de atención

Los Niveles de Atención son un conjunto de Establecimientos de Salud que de acuerdo a su capacidad

resolutiva, se clasifican en: Primer Nivel, Segundo Nivel y Tercer Nivel.

Primer nivel de atención: Es la unidad básica operativa integral de la Red Funcional de

Servicios de Salud, se constituye en la puerta de entrada al Sistema de Salud, con el objeto de

contribuir a mejorar la calidad de vida y la situación de salud de personas, familias y

comunidades, mediante las funciones de atención integral intercultural de salud, docencia

asistencial e investigación, gestión participativa y control social de la salud.

Segundo nivel de atención: Es la instancia de referencia de los establecimientos de primer

nivel de atención en el ámbito de su Red Funcional de Servicios de Salud, de mayor capacidad

resolutiva; ofrece servicios de medicina general, odontología y especialidades de Medicina

Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General, Pediatría, Anestesiología y otras

especialidades de acuerdo al perfil epidemiológico local y avalado técnicamente por el SEDES

según normativa vigente; cuenta con unidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento,

recursos humanos, equipamiento, medicamentos, insumos, estructura física, medios de

transporte y comunicación que le permite prestar servicios de manera ininterrumpida las 24

horas del día durante los 365 días del año.

Aplica la atención integral intercultural y la gestión participativa y control social en salud,

ejerce funciones de docencia asistencial e investigación, se articula con el primer y tercer

nivel, y la medicina tradicional, mediante el componente de referencia y contrareferencia.

Tercer nivel de atención: Es la instancia conformada por hospitales e institutos con mayor

capacidad resolutiva de la Red Funcional de Servicios, su misión es la de resolver problemas

de salud de la persona, familia y comunidad, ofrece servicios ambulatorios y de

hospitalización en especialidades, subespecialidades, apoyo diagnóstico y tratamiento,

funciones de docencia asistencial e investigación; cuenta con recursos humanos,

equipamiento, medicamentos, insumos, estructura física, medios de transporte y

comunicación que le permite prestar servicios de manera ininterrumpida las 24 horas del día

durante los 365 días del año. Aplica la atención integral intercultural y la gestión participativa

pág. 59

y control social en salud, se articula con el primer nivel (en casos de emergencia), con el

segundo nivel, y la medicina tradicional, mediante el componente de referencia y

contrareferencia.

pág. 1

Anexo 5. Competencias específicas en materia de salud

Tipos de competencias El Estado boliviano reconoce cuatro tipos de autonomías: la Departamental, la Regional, la Municipal y la Indígena Originario Campesina. La autonomía permite planificar y ejecutar el desarrollo social, económico y político desde el territorio indígena originario campesino, municipio, región y departamento. Los tipos de competencias quedan definidas en la CPE en su artículo 297:

Artículo 297. I. Las competencias definidas en esta Constitución son:

a) Privativas: aquellas cuya legislación, reglamentación y ejecución no se transfiere ni delega, y están reservadas para el nivel central del Estado.

b) Exclusivas: aquellas en las que un nivel de gobierno tiene sobre una determinada materia las facultades legislativa, reglamentaria y ejecutiva, pudiendo transferir y delegar estas dos últimas.

c) Concurrentes: aquellas en las que la legislación corresponde al nivel central del Estado y los otros niveles ejercen simultáneamente las facultades reglamentaria y ejecutiva.

d) Compartidas: aquellas sujetas a una legislación básica de la Asamblea Legislativa Plurinacional cuya legislación de desarrollo corresponde a las entidades territoriales autónomas, de acuerdo a su característica y naturaleza. La reglamentación y ejecución corresponderá a las entidades territoriales autónomas.

Tabla 4 Tipos de competencias

COMPETENCIA NACIONAL DEPARTAMENTAL MUNICIPAL INDIGENA ORIGINARIO CAMPESINO

PRIVATIVA Legisla

Reglamenta Ejecuta

EXCLUSIVA Legisla

Reglamenta Ejecuta

Legisla Reglamenta

Ejecuta

Legisla Reglamenta

Ejecuta

Legisla Reglamenta

Ejecuta

CONCURRENTE Legisla

Reglamenta Ejecuta

Reglamenta Ejecuta

Reglamenta Ejecuta

Reglamenta Ejecuta

COMPARTIDA Legisla Básica Legislación de desarrollo

Reglamenta Ejecuta

Legislación de desarrollo Reglamenta

Ejecuta

Legislación de desarrollo Reglamenta

Ejecuta

Fuente: Servicio Estatal de Autonomías (2012), Ejercicio de competencias enmarcadas en el proceso autonómico.

pág. 2

Competencias en salud La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010 establece las competencias específicas para cada gobierno territorial autónomo

Tabla 5 Competencias territoriales en materia de salud

COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL

COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA

AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU

JURISDICCION

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC

CONCURRENTES CON OTROS NIVELES.

1. ELABORAR LA POLÍTICA NACIONAL DE SALUD Y LAS NORMAS NACIONALES QUE REGULEN EL FUNCIONAMIENTO DE TODOS LOS SECTORES, ÁMBITOS Y PRÁCTICAS RELACIONADOS CON LA SALUD.

2. ALINEAR Y ARMONIZAR EL ACCIONAR DE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL A LA POLÍTICA SECTORIAL.

3. REPRESENTAR Y DIRIGIR LAS RELACIONES INTERNACIONALES DEL PAÍS EN MATERIA DE SALUD EN EL MARCO DE LA POLÍTICA EXTERIOR.

4. EJERCER LA RECTORÍA DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, CON LAS CARACTERÍSTICAS QUE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL

CONCURRENTES CON EL NIVEL CENTRAL.

a) Formular y aprobar el Plan Departamental de Salud en concordancia con el Plan de Desarrollo Sectorial Nacional.

b) Ejercer la rectoría en salud en el departamento para el funcionamiento del Sistema Único de Salud, en el marco de las políticas nacionales.

c) Proporcionar la infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del tercer nivel.

d) Proveer a los establecimientos de salud del tercer nivel, servicios básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su uso.

e) Coordinar con los municipios y universidades públicas el uso exclusivo de los establecimientos

NO

NO

SI

SI

CONCURRENTES CON EL NIVEL CENTRAL.

a) Formular y ejecutar participativamente el Plan Municipal de Salud y su incorporación en el Plan de Desarrollo Municipal. b) Implementar el Sistema Único de Salud en su jurisdicción, en el marco de sus competencias. c) Administrar la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud de primer y segundo nivel de atención organizados en la Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. d) Crear la instancia máxima de gestión local de la salud incluyendo a las autoridades municipales, representantes del sector de salud y las representaciones sociales del municipio. e) Ejecutar el componente de atención de salud haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las comunidades urbanas y rurales. f) Dotar la

CONCURRENTES CON EL NIVEL CENTAL.

a) Formular y aprobar planes locales de salud de su jurisdicción, priorizando la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y riesgos, en el marco de la Constitución Política del Estado y la Política Nacional de Salud. b) Promover la gestión participativa de los pueblos indígena originario campesinos en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

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COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL

COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA

AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU

JURISDICCION

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC

ESTADO ESTABLECE, DE ACUERDO A LA CONCEPCIÓN DEL VIVIR BIEN Y EL MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO INTERCULTURAL Y CON IDENTIDAD DE GÉNERO.

5. GARANTIZAR EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD MEDIANTE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SEGURO UNIVERSAL DE SALUD EN EL PUNTO DE ATENCIÓN DE ACUERDO A LA LEY DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD.

6. ELABORAR LA NORMATIVA REFERIDA A LA POLÍTICA DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL Y SALUD SEXUAL EN SUS COMPONENTES DE ATENCIÓN Y GESTIÓN PARTICIPATIVA CON CONTROL SOCIAL EN SALUD.

7. ELABORAR LA LEGISLACIÓN PARA LA ORGANIZACIÓN DE LAS REDES DE SERVICIOS, EL SISTEMA NACIONAL DE MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS Y EL DESARROLLO DE RECURSOS

del Sistema de Salud público para la formación adecuada de los recursos humanos, en el marco del respeto prioritario del derecho a las personas.

f) Planificar la estructuración de redes de salud funcionales y de calidad, en coordinación con las entidades territoriales autónomas municipales e indígena originario campesinas en el marco de la Política Nacional de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

g) Establecer mecanismos de cooperación y cofinanciamiento en, coordinación con los gobiernos municipales e indígena originario campesinos, para garantizar la provisión de todos los servicios de salud en el departamento.

h) Acreditar los servicios de salud dentro del departamento de acuerdo a la norma del nivel central del Estado.

i) Ejecutar los programas epidemiológicos en coordinación con el nivel central del Estado y municipal del sector.

SI

SI

SI

NO

SI

infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del primer y segundo nivel municipal para el funcionamiento del Sistema Único de Salud. g) Dotar a los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de su jurisdicción: servicios básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su uso. h) Ejecutar los programas nacionales de protección social en su jurisdicción territorial. i) Proporcionar información al Sistema Único de Información en Salud y recibir la información que requieran, a través de la instancia departamental en salud. j) Ejecutar las acciones de vigilancia y control sanitario en los establecimientos públicos y de servicios, centros laborales, educativos, de diversión, de expendio de alimentos y otros con atención a grupos poblacionales, para garantizar la salud colectiva en concordancia y concurrencia con la instancia departamental de salud.

pág. 4

COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL

COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA

AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU

JURISDICCION

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC

HUMANOS QUE REQUIERE EL SISTEMA ÚNICO DE SALUD.

8. PROMOVER Y APOYAR LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS INSTANCIAS DE GESTIÓN PARTICIPATIVA Y CONTROL SOCIAL.

9. DESARROLLAR PROGRAMAS NACIONALES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD EN TERRITORIOS DE ALCANCE MAYOR A UN DEPARTAMENTO Y GESTIONAR EL FINANCIAMIENTO DE PROGRAMAS EPIDEMIOLÓGICOS NACIONALES Y DIRIGIR SU EJECUCIÓN A NIVEL DEPARTAMENTAL.

10. DEFINIR, COORDINAR, SUPERVISAR Y FISCALIZAR LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA POLÍTICA NACIONAL DE GESTIÓN Y CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN EL SECTOR SALUD QUE INCORPORE LA REGULACIÓN DEL INGRESO, PERMANENCIA Y FINALIZACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL EN LAS

j) Elaborar y ejecutar programas y proyectos departamentales de promoción de salud y prevención de enfermedades en el marco de la política de salud.

k) Monitorear, supervisar y evaluar el desempeño de los directores, equipo de salud, personal médico y administrativo del departamento en coordinación y concurrencia con el municipio.

l) Apoyar y promover la implementación de las instancias departamentales de participación y control social en salud y de análisis intersectorial.

ll) Fortalecer el desarrollo de los recursos humanos necesarios para el Sistema Único de Salud en conformidad a la ley que lo regula.

m) Informar al ente rector nacional del sector salud y las otras entidades territoriales autónomas sobre todo lo que requiera el Sistema Único de Información en salud y recibir la información que requieran.

SI

SI

SI

SI

SI

pág. 5

COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL

COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA

AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU

JURISDICCION

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC

INSTITUCIONES PÚBLICAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

11. COORDINAR CON LAS INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR MEDIANTE EL SISTEMA DE LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA Y EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN, LA FORMACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS DE PRE Y POSTGRADO, EN EL MARCO DE LA POLÍTICA SANITARIA FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL.

12. REGULAR EL USO EXCLUSIVO DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS DEL SISTEMA DE SALUD, Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA LA FORMACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS POR LA UNIVERSIDAD PÚBLICA BOLIVIANA, EN EL MARCO DEL RESPETO PRIORITARIO DEL DERECHO DE LAS PERSONAS.

13. DEFINIR LA POLÍTICA SALARIAL, GESTIONAR LOS RECURSOS Y FINANCIAR LOS SALARIOS Y BENEFICIOS DEL PERSONAL DEPENDIENTE DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD, CONFORME A REGLAMENTOS

n) Cofinanciar políticas, planes, programas y proyectos de salud en coordinación con el nivel central del Estado y las entidades territoriales autónomas en el departamento.

ñ) Ejercer control en el funcionamiento y atención con calidad de todos los servicios públicos, privados, sin fines de lucro, seguridad social, y prácticas relacionadas con la salud con la aplicación de normas nacionales.

o) Ejercer control en coordinación con los gobiernos autónomos municipales del expendio y uso de productos farmacéuticos, químicos o físicos relacionados con la salud.

p) Ejecutar las acciones de vigilancia y control sanitario del personal y poblaciones de riesgo en los establecimientos públicos y de servicios, centros laborales, educativos, de diversión, de expendio de alimentos y otros con atención a grupos poblacionales, para garantizar la salud colectiva, en coordinación y concurrencia con los gobiernos municipales.

NO

SI

SI

SI

SI

pág. 6

COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL

COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA

AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU

JURISDICCION

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL

COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC

NACIONALES ESPECÍFICOS, PARA GARANTIZAR LA ESTABILIDAD LABORAL.

Fuente: La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010

pág. 1

Anexo 6. Antecedentes Ley 475 Seguros Públicos

Seguro de Salud para el Adulto Mayor El Seguro Médico Gratuito de Vejez se aprobó en 1998 brinda una atención médica integral de consulta externa, exámenes, cirugías, hospitalización, medicamentos, rehabilitación, servicios preventivos y odontológicos. Se financia en base a una prima anual de US$56,00 por afiliado donde el TGN paga el 60 por ciento de la prima y el restante 40 por ciento las municipalidades. Para el año 2006, se reemplaza dicho seguro con el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) cuyo financiamiento es otorgado en su totalidad por las municipalidades.

Seguro Universal Materno-infantil Desde 1996 existía el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez que incluía una cobertura de 32 prestaciones. Sin embargo, como parte de la Estrategia Boliviana de Reducción a la Pobreza (EBRP) se crea el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) que entró en vigencia a partir del 1 de enero de 2003 con una cobertura de 500 prestaciones. En el año 2005, mediante la Ley 3250, la cobertura se amplía agregando 27 prestaciones en salud sexual y reproductiva y para mujeres en edad fértil.

Se establece que el financiamiento del SUMI sería mediante:

El Tesoro General de la Nación (TGN) cubre el costo de los servicios personales;

El 10 por ciento de los recursos de Coparticipación Tributaría cubre el costo de los insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales.

Hasta el 10 por ciento de los recursos de la cuenta especial Diálogo 2000, que cubre el costo de los insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales, cuando los recursos de Coparticipación Tributaria sean insuficientes.

pág. 2

Anexo 7. Organigrama Ministerio de Salud

MINISTRO(A) DE SALUD

Asamblea, Comités, Consejos de Salud

Secretaria Técnica del CONAN Unidad Comité Técnico del CONAN/

PM/PMDC

Jefe de Gabinete Unidad de Comunicación Social

Unidad de Transparencia Unidad de Auditoria Interna

Dirección Genera l de Asuntos Juridicos

Unidad de Gest ión Jurídica

Unidad de Análisis Jurídico

Dirección Genera l de Asuntos Administrativos

Unidad FinancieraUnidad de Recursos Humanos

Unidad de Gest ión de programas y

ProyectosUnidad

Administrativa

Dirección Genera l de Planificación

Unidad de Planif icación Estratégica

Unidad de Sistema Nacional de Información de Salud

Viceministerio de Salud y Promoción

Dirección Genera l de Servicios de Salud

Dirección Genera l de Seguros de Salud

Dirección Genera l de Promoción de la Salud

Unidad de Medicamentos y Tecnología en Salud

Unidad de Redes de Servicio de Salud y

Calidad

Unidad de Epidemiologia

Unidad de Desarrollo Infantil Temprano

Unidad de Seguros Publicos

Unidad de Promoción de la Salud

Unidad de Nutrición

Unidad de Salud Comunitaria y Movilización

Social

Unidad de Discapacidad

Viceministerio de Medicina Tradicional e Intercu lturalidad

Dirección Genera l de Medicina Tradicional e Intercu lturalidad

Unidad Técnica del Bono Juana Azurduy

Instituto Nacional de Seguros de Salud

(INASES)

Centro Nacional de Enfermedades Tropicales

(CENETROP)

Instituto Nacional de Laboratorios de Salud

(INLASA)

Escuela Nacional de Salud – La Paz

Escuela Nacional de Salud B. J. Cochabamba

Seguros Sociales Universitarios

Caja de Salud CORDES

Caja de Salud de la Banca Privada

Seguros Delegados

Caja Nacional de Salud

Caja Petrolera de Salud

Caja de Salud del Servicio Nacional de Caminos y

Ramas Anexas

Caja Bancaria Estatal de Salud

Instituto Nacional de Salud Ocupacional (INSO)

Instituto Boliviano de la Ceguera (IBC)

Lotería Nacional de Beneficencia y Salubridad

(LONABOL)

Comité Nacional de la Persona Discapacitada

(CONALPEDIS)

Central de Abastecimiento de Suministros (CEASS)

Servicios Departamentales de Salud (SEDES)

Programas y Proyectos Nacionales

Nivel Jerárquico

Normativo y

Ejecutivo

Consejos

Apoyo y Control

Planificación

Coordinación

Operativa

Operativo

Ejecución

Programas y

Proyectos

Nacionales

(Tuición)

Desconcentradas

Descentralizadas

Clasificación de Unidades

Sustantivas AdministrativasAsesoramientoConsejos