RETINA. RECUERDO BÁSICO.

JR FONTENLA, D. PITA

A) RECUERDO EMBRIOLÓGICO La retina deriva del neuroectodermo. La vesícula óptica primitiva se invagina durante su crecimiento y forma la vesícula óptica secundaria la cual presenta dos hojas: externa e interna. De la hoja externa deriva el epitelio pigmentario retiniano y de la hoja interna derivan las restantes nueve capas retinianas. Embriológicamente entre las dos hojas queda un espacio virtual que a lo largo de la vida puede hacerse real en procesos patológicos tales como el desprendimiento de retina.

B) RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

1.- RECUERDO ANATÓMICO De todas las capas del globo ocular la retina constituye la más interna. En íntimo contacto con ella encontramos, por dentro, el humor vítreo a través de la hialoides; por fuera se relaciona con la úvea, concretamente con la membrana de Bruch y la coriocapilar. Por su parte anterior limita con el epitelio ciliar de la pars plana con el que se continua. En esta zona la retina forma una corona circular dentada llamada ora serrata. Tanto a nivel de la papila como de la ora serrata la retina establece uniones firmes con las capas subyacentes. A la observación presenta un color rojizo debido a que, por su transparencia, insinúa la coroides subyacente. A los pocos minutos tras la muerte pierde su transparencia y se vuelve mate. A la observación oftalmoscópica la retina muestra varios accidentes: - Papila óptica. Se desplaza ligeramente hacia el lado nasal y corresponde a una zona circular o disco por la cual emergen al interior del globo ocular los filetes nerviosos del nervio óptico, la arteria y la vena central de la retina. Las fibras del nervio óptico se distribuyen de forma circular formando un rodete sonrosado, de bordes nítidos y con una excavación central de tamaño variable pero con un diámetro mayor inferior al 40% del diámetro total papilar. - Mácula lútea. A la misma altura que la papila óptica y temporalmente a ella se sitúa la mácula. Aparece como un área más pigmentada con un reflejo central que corresponde a la fóvea. Como ya dijo Fuchs "La mácula es el milímetro cuadrado más precioso del cuerpo humano" ya que es la zona que proporciona la mayor agudeza visual y es donde se encuentra la mayor concentración de conos.

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Los axones de las fibras ganglionares, que van a formar el nervio óptico, a nivel de la zona que separa la papila de la mácula reciben el nombre de haz papilo-macular. - Vasos sanguíneos. A nivel de la excavación central de la papila emergen la arteria y la vena central de la retina. Podríamos decir que la distribución anatómica del árbol vascular retiniano equivaldría a una huella dactilar ya que existe una gran variabilidad entre la población. A pesar de esta gran diversidad podemos sistematizar la circulación retiniana en cuatro ramas que se producen generalmente a partir de dos dicotomizaciones: - Arteria y vena temporal superior e inferior.

- Arteria y vena nasal superior e inferior. Entre las ramas temporal superior e inferior encontramos la mácula en la cual los vasos se interrumpen cerca del centro, en la fóvea.

2.- RECUERDO HISTOLÓGICO La retina presenta histológicamente diez capas que enumeradas de fuera hacia dentro son las siguientes: 1 - Epitelio pigmentario retiniano. Corresponde a las células del epitelio pigmentario y deriva de la hoja externa de la vesícula óptica. Las siguientes capas lo harán de la hoja interna. Es un epitelio monocapa de células hexagonales que descansan sobre una lámina basal íntimamente unida a la membrana de Bruch.

2 - Fotorreceptores. HISTOLOGÍA

Capas de la retina 1 - Epitelio pigmentario 2 - Fotorreceptores 3 - Limitante externa 4 - Nuclear externa 5 - Plexiforme externa 6 - Nuclear interna 7 - Plexiforme interna 8 - Célula ganglionares 9 - Fibras nerviosas

En esta capa están situadas las prolongaciones externas de los conos y bastones. En esta porción externa de los fotorreceptores se encuentran los pigmentos visuales. 3 - Membrana limitante externa. Se encuentra entre las prolongaciones externa e interna de los fotorreceptores. No es una verdadera membrana sino las prolongaciones de las células de Müller entre los intersticios que separan las membranas plasmáticas de los fotorreceptores. 10 - Limitante interna

4 - Nuclear externa.

Corresponde a la porción interna de los fotorreceptores. En ella se encuentran los núcleos celulares. 5 - Plexiforme externa.

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En ella se produce la sinápsis entre los fotorreceptores y las células bipolares. 6 - Nuclear interna. Encontramos los núcleos de las células bipolares. Estas constan de cuerpo celular con su núcleo y dos prolongaciones: externa, que conecta con los fotorreceptores, e interna que establece sinápsis con las células ganglionares. Existen varios tipos: bipolares de bastón, de cono y enanas, estas últimas recogen la información de un solo cono. 7 - Plexiforme interna. A este nivel se establecen las sinápsis entre las células bipolares y las ganglionares. 8 - Células ganglionares. Esta capa corresponde a los somas de las células ganglionares. 9 - Fibras nerviosas. Es la capa de fibras nerviosas de Henle y en ella encontramos los axones de las fibras ganglionares que se orientan y dirigen hacia la papila óptica para formar el nervio óptico. 10 - Limitante interna. Corresponde a los pies internos de las células de Müller y marca la separación entre retina y vítreo. La fóvea carece de las capas nuclear interna, plexiforme interna, células ganglionares, y fibras del nervio óptico. En el espesor de estas diez capas encontramos, además, otros tipos celulares:

- Células de Müller. Son las células mas grandes de la retina, forman el armazón retiniano sirviendo de soporte y se extienden desde la limitante externa hasta la interna. Además de la función arquitectónica tienen una función nutritiva sintetizando y almacenando glucógeno que suministran a las neuronas subyacentes.

TIPOS CELULARES RETINIANOS

Epitelio pigmentario Fotorreceptores Conos Bastones Células bipolares De bastón De cono Enanas Células ganglionares Células de Müller Células horizontales Células amacrinas

- Células horizontales. Se sitúan

en la capa nuclear interna entre las células bipolares. Son neuronas de asociación que establecen conexiones horizontales. Su cuerpo es aplanado y tanto sus terminaciones protoplasmáticas como su cilindroeje se distribuyen por la capa plexiforme externa.

Astrocitos

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- Células amacrinas. Como las anteriores son neuronas de asociaciación que se situan en la capa nuclear interna. A diferencia de las células horizontales carecen de cilindroeje y sus terminaciones, en forma de plexo, acaban en la capa plexiforme interna. - Astrocitos. Son células estrelladas cuyas prolongaciones se distribuyen alrededor de las fibras ópticas y de los elementos vasculares.

3.- RECUERDO FISIOLÓGICO La nutrición retiniana es diferente según las capas y proviene de dos zonas: el tercio externo de la retina la recibe de la coriocapilar mientras que los dos tercios internos corren a cargo de la arteria central de la retina. La capa plexiforme externa marca el límite entre estos dos territorios. La circulación proveniente de la arteria centra de la retina actúa como una circulación terminal sin anastomosis entre territorios subyacentes y nada mas entrar en el globo ocular pierde la lámina elástica interna. Su territorio capilar se sitúa a dos niveles: superficial, entre la capa de fibras nerviosas y la de células ganglionares, y otro profundo entre la nuclear interna y la plexiforme externa. Estas dos redes capilares establecen

anastomosis que las mantienen en comunicación. Los capilares no presentan fenestraciones lo que constituye, junto con las células de Müller y los astrocitos que tapizan los vasos por fuera, la barrera hematorretiniana anterior. El epitelio pigmentario es el que regula la barrera hematorretiniana posterior, entre coroides y retina.

La luz proveniente del exterior llega a la retina, la atraviesa completamente y es recogida por los pigmentos visuales de los fotorreceptores, la luz se transforma en un impulso químico. El fotorreceptor realiza otro

cambio en la manera de transmitir la información y convierte esa energía química en un impulso eléctrico que envía a la célula bipolar y de ella al cuerpo geniculado externo a través de los axones de las células ganglionares. Desde aquí el impulso eléctrico se dirige a la corteza occipital donde se procesarán las imágenes.

SINAPSIS RETINIANAS Primera sinapsis En la plexiforme externa. Entre los fotorreceptores y C. bipolares Entre los fotorreceptores y C. horizontales Segunda sinapsis En la plexiforme interna Entre las C. bipolares y C. ganglionares Entre las C. amacrinas y C. ganglionares Tercera sinapsis Extrarretiniana En el cuerpo geniculado externo

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ANGIOMAS CIRSOIDEOS, SÍNDROME DE WYBURN-MASON.

JR Fontenla, D. Pita Los angiomas cirsoideos, aneurismas cirsoideos o, tambien llamados, angiomas racemosos son anastomosis arteriovenosas, sin participación del lecho capilar, de predominio unilateral y aisladas. Cuando se asocian a aneurismas cerebrales el proceso se denomina Síndrome de Wyburn-Mason y se les considera una facomatosis. A la oftalmoscopía no se pueden diferenciar las arterias de las venas y las lesiones se extienden desde la papila hasta la periferia en forma de uno o varios paquetes vasculares dilatados y tortuosos. Es frecuente encontrar más vasos de lo habitual en un fondo de ojo normal. En general son asintomáticos pero los de gran tamaño pueden sangrar o romper la barrera hematorretiniana originando exudación con edema macular y disminución de la agudeza visual. En la angiografía fluoresceínica presentan un relleno rápido con poca difusión de colorante, si existe exudación se aprecian zonas de extravasación de contraste. No requieren tratamiento fotocoagulador a menos que sean sintomáticos. En los casos graves provocan una desorganización retiniana no susceptible de tratamiento. En el síndrome de Wyburn-Mason la angiomatosis del sistema nervioso central puede asentar en el cerebro medio, región basofrontal o fosa posterior. Es congénito y no progresivo y las lesiones suelen ser ipsolaterales a la alteración ocular. Las manifestaciones neurológicas como la epilepsia se desarrollan por la compresión directa oriuginada, generalmente, por un infarto hemorrágico. En otras ocasiones las malformaciones vasculares pueden distribuirse siguiendo la zona de inervación del nérvio trigémino afectando el maxilar, la mandíbula, la órbita o la piel de la cara. En estas regiones se presentan en forma de nevus pulsátiles.

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ANGIOMATOSIS DE BASE TELANGIECTÁSICA

JR Fontenla, D. Pita

1.- CONCEPTO Las telangiectasias se podrían definir como dilataciones del lecho capilar que

secundariamente van a provocar ingurgitación, aumento de la permeabilidad de la pared vascular, aparición de grados variables de hemorragia y el depósito de exudados lipídicos. Generalmente son congénitas, idiopáticas y tienen un carácter evolutivo. Dentro de este grupo tenemos tres patologías: los aneurismas miliares de Leber, la enfermedad de Coats y la telangiectasia yuxtafoveolar idiopática.

ALTERACIONES VASCULARES

RETINIANAS Angiomatosis de base telangiectásica: Aneurismas miliares de Leber Enfermedad de Coats Telangiectásia yuxtafoveolar idiopática Angiomatosis de base hemangiomatosa: Enfermedad de Von Hippel-Lindau Otras alteraciones: Hemangiomas cavernosos Angiomas cirsoideos Macroaneurismas Angiomatosis encefalo-Trigeminal o

2.- PATOGENIA síndrome de Sturge-Weber

Estas lesiones afectan el parénquima retiniano mediante dos mecanismos fundamentalmente:

a.- Existe una permeabilidad anormal en las células endoteliales debido a cambios ultraestructurales. Se evidencian fenestraciones celulares y separación de las células endoteliales adyacentes que provocan la rotura de la barrera hematorretiniana. Se producirá una salida de componentes plasmáticos que formaran acúmulos de exudados lipídicos intra y subretinianos. b.- La isquémia retiniana originará edema celular, neovascularización, hemorragias, fibrosis y desprendimientos de retina traccionales.

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3.- ESTUDIO DE LAS DISTINTAS FORMAS DE TELANGIECTÁSIA

a.- ANEURISMAS MILIARES DE LEBER 1.- Cuadro clínico Los telangiectasias retinianas circunscritas o aneurismas miliares de Leber fueron descritas por este autor en 1.912. Afectan a individuos adultos jóvenes y cursan con la aparición de múltiples lesiones telangiectásicas diseminadas, aneurismas

miliares, o agrupados en áreas definidas. Estas lesiones

telangiectásicas presentan una dilatación sacular o fusiforme y aspecto tortuoso de las vénulas y arteriolas. Se suelen localizar en la periferia media y en el lado temporal y pueden afectar tanto a los vasos retinianos superficiales como profundos. En su progresión pueden alcanzar el polo posterior.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE COATS

Clasificación de Coats (1.908) Grado I: Exudación anormal sin cambios vasculares aparentes. Grado II: Exudación y cambios vasculares. Grado III: Exudación rodeando un angioma retiniano amplio. Clasificación de Gomez Morales (1.965) Grado I: Exudados focales. Grado II: Exudados masivos. Grado III: Desprendimiento de retina exudativo parcial. Grado IV: Desprendimiento de retina exudativo total. Grado V: Aparecen las complicaciones secundarias

Las lesiones se acompañan de

envainamientos vasculares y producen edema y exudados intrarretinianos. Evoluciona produciendo depósitos de lípidos retinianos que pueden conducir a una disminución importante de la agudeza visual si llegan a alcanzar la fóvea.

al desprendimiento de retina crónico. Clasificación de Sigelman (1.984) Grado I: Presencia de telangiectasias Grado II: Exudados focales intrarretinianos Grados III, IV y V: similares a Gomez Morales Otras clasificaciones Juvenil: presentación por debajo de los 30 años Adulta: presentación por encima de los 30 años. Se asocia a hipercolesterolemia

2.- Tratamiento Se han de eliminar las anomalías vasculares mediante crioterápia o fotocoagulación con láser.

b.- ENFERMEDAD DE COATS 1.- Concepto

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La enfermedad de Coats o telangiectasias retinianas difusas es una anomalía congénita de los vasos de la retina y del nervio óptico manifestada oftalmoscópicamente como una telangiectasia. Fue descrita en el año 1.908. Afecta a jóvenes en la primera década de la vida, suele afectar a un solo ojo, siendo bilateral en el 10% de los casos, y tiene una clara preponderancia en el sexo masculino en una proporción de 3/1. Como en los aneurismas miliares de Leber se distribuye por la periferia retiniana aunque en algunos casos pueden estar muy próximos a la mácula. Actualmente se considera que esta entidad y la anterior son expresiones diferentes de un mismo proceso. Ya Leber en 1.915 sugirió que la enfermedad que lleva su nombre era una forma leve de la enfermedad de Coats. Este extremo le fue confirmado por Reese, quien en 1.959 describió dos casos de enfermedad de Leber típica que evolucionaron a la enfermedad de Coats típica. 2.- Cuadro Clínico Oftalmoscópicamente podemos apreciar las lesiones telangiectásicas con vasos tortuosos y dilatados, comunicaciones arteriovenosas, dilataciones vasculares aneurismáticas y grandes áreas de exudados amarillos intra y subretinianos que característicamente están formados por lípidos entre los que destacan cristales de colesterol birrefringentes. Ocasionalmente podemos encontrar hemorragias a partir de telangiectasias profundas que posteriormente dejarán acúmulos subretinianos de exudados. La enfermedad puede debutar como una pérdida de visión, un estrabismo debido a que los exudados foveales disminuyen la agudeza visual y se pierde el reflejo de fusión, y una leucocoria. Esto último hace que esta patología sea uno de los diagnósticos diferenciales del retinoblastoma. Es un proceso progresivo en el cual los exudados pueden conducir a la producción de membranas neovasculares subretinianas y un desprendimiento de retina exudativo que empeora enormemente el pronóstico visual. En su evolución también se describen: iridociclitis, rubeosis, catarata, neovascularización papilar, proliferación vítreorretiniana, glaucoma neovascular y la pérdida funcional del órgano. 3.- Angiografía fluoresceínica Se aparecían redes gruesas de capilares dilatados, aneurismas, áreas de capilares sin perfusión y escape de contraste. 4.- Tratamiento Se han de fotocoagular con láser aquellos pacientes con pérdida de la visión central por exudación intra o subretiniana. También se puede utilizar la diatermia o la crioterápia transescleral para eliminar las malformaciones vasculares sobre todo en aquellos casos en los cuales la abundante exudación disminuye la absorción de la energía láser. Mediante uno u otro método se ha de intentar destruir enteramente el área de vasos anormales. Tras el tratamiento se debe continuar el control periódico del paciente debido a la alta tasa de recidivas.

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Cuando se han producido desprendimientos de retina o hemorragias vítreas es necesaria la vitrectomía vía pars plana con drenaje del fluido subretiniano y endofotocoagulación o criopexia. También puede estar indicado un cerclaje escleral.

c.- TELANGIECTASIA YUXTAFOVEOLAR IDIOPÁTICA 1.- Concepto Se trata de telangiectasias, microaneurismas, exudación y ausencia de perfusión aislados, próximas a la fóvea. El proceso puede ser bilateral y la alteración de la visión

es secundaria a la presencia de edema, exudados y hemorragias.

TELANGIECTASIA YUXTAFOVEOLAR IDIOPÁTICA

Clasificación de Gass Grupo Ia: Telangiectasia parafoveolar congénita unilateral. Grupo Ib: Telangiectasia parafoveolar adquirida unilateral. Grupo II: Telangiectasia parafoveolar adquirida bilateral.

2. Tratamiento

En pacientes

seleccionados puede estar indicada la fotocoagulación focal de las lesiones y áreas isquémicas. Otra técnica a utilizar es la rejilla macular preferiblemente con láser Kriptón rojo o Dye láser.

Grupo III: Telangiectasia perifoveolar adquirida bilateral con oclusión capilar.

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COLOBOMA RETINIANO

JR Fontenla, D. Pita Proviene de un fallo localizado en el cierre de la fisura óptica durante el desarrollo intrauterino. En general se sitúan en posición inferior y presentan un aspecto blanquecino debido a que afectan conjuntamente a coroides y retina apareciendo la esclerótica desnuda. El defecto suele tener su origen en la papila y se extiende de manera anterior hacia la ora serrata. Pueden asociarse a otros colobomas en iris o cristalino, a estrabismo y nistagmo. Cursan con un déficit visual que va a depender de la extensión y localización del coloboma. La campimetría muestra un escotoma de la zona correspondiente.

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA

JR Fontenla, D. Pita.

A) CONCEPTO

Definición Se denomina desprendimiento de retina (DR) a la separación que se produce entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retiniano (EPR) produciendose un acúmulo de líquido en el espacio virtual existente entre ambos. El epitelio pigmentario permanece adherido a la membrana de Bruch. Amsler lo definió como un proceso agudo que tiene lugar en el transcurso de una enfermedad ocular, esencialmente degenerativa, que afectaría no solamente a la retina, sino que incluiría el vítreo y la coroides.

Clasificación Los podemos clasificar en DR regmatógenos y no regmatógenos o secundarios. DR regmatógeno Son debidos a la formación de un agujero o desgarro a nivel retiniano por el cual pasa líquido al espacio subretiniano y diseca la retina separándola del EPR. DR no regmatógeno Encontramos DR exudativos y DR tracionales. Los DR exudativos pueden serlo por afectación directa de la coroides, como el los tumores coriorretinianos, por uveitis como en el caso de la enfermedad de Harada, o por alteraciones sistémicas como la hipertensión y las vasculitis. Los DR tracionales son debido a las tracciones producidas por membranas vitreorretinianas secundarias a retinopatias proliferativas o después de traumatismos.

Epidemiología La incidencia del DR entre la población general es de 5 a 10 por 100.000 habitantes y año. La frecuencia es mayor entre los miopes y personas mayores de 50 años, constituyendo ambos grupos el 70% de los desprendimientos. Otros grupos de riesgo son los afáquicos, postraumatismos, degeneraciones y malformaciones retinianas. El 2% de los postoperados de catarata presentan un DR. En cuanto al factor racial la raza nagra tiene 10 veces menos predisposición al DR que la raza blanca. Es una patología habitualmente unilateral pero puede afectar los dos ojos, de manera no coincidente, en el 15% de los casos. No es una patología hereditaria, aunque si pueden serlo algunos factores predisponentes.

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO

ETIOPATOGENIA

1.- ALTERACIONES PREDISPONENTES • Alteraciones del Vítreo El vítreo juega un papel fundamental en la producción del desprendimiento de retina. Cuando esta normal contribuye al soporte de dicha membrana; sin embargo, cuando se altera, como ocurre en el envejecimiento y, especialmente cuando se retrae, como en el desprendimiento posterior de vítreo, separandose la parte líquida del mismo, puede por una parte, traccionar la retina al despegarse de ella produciendo desgarros y, por otra, proporciona el líquido que, pasando por la solución de continuidad retiniana, ocupara el espacio subretiniano. - Degeneración Senil y Miópica del Vítreo - Desprendimiento de vítreo posterior Los desprendimientos de vítreo posterior (DVP), agudos y sintomáticos, usualmente se acompañan de DR regmatógeno en el 10-15% de los casos. Esta incidencia es mayor si el paciente es miope y se eleva a un riesgo del 70% si hay DVP y hemovítrea. • Alteraciones de la Coroides - Degeneración pavimentosa Consiste en áreas pequeñas y aisladas de adelgazamiento coriorretiniano de color blanco-amarillento, márgenes generalmente pigmentados y vasos coroideos prominentes en la base. Histológicamente vemos una retina adelgazada por pérdida de las capas internas, fusión de la retina neurosensorial al EPR y coriocapilar disminuida o ausente. El vítreo cercano a la lesión no está alterado. Esta lesión se puede encontrar en el 27% de los ojos sanos y no es una lesión predisponente al DR. - Degeneración coroidea de la miopía En la miopia existe una atrofia coriorretiniana difusa, predominantemente en el ecuador y que consiste en una despigmentación coroidea difusa y un adelgazamiento de la retina que la cubre. En estas áreas de retina atrófica pueden aparecer agujeros y aparecer un DR. - Inflamaciones - Consecuencias de las pars planitis - Anomalias congénitas

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- Colobomas Los colobomas de retina y coroides pueden asociarse al DR por agujeros retinanos dentro o en la periferia del mismo. Los colobomas cristalinianos tambien pueden asociarse a DR, típicamente con desgarros gigantes. • Alteraciones de la Retina - Degeneración macular quística - Degeneraciones retinianas periféricas Alrededor del 60% de las roturas ocurre en áreas de la retina periférica en donde existen lesiones específicas que pueden asociarse con una rotura de tejido retiniano anormalmente delgado y producir un agujero en la retina, o bien pueden predisponer a la formación de un desgarro en los ojos con DVP. a.- Degeneración quística periférica En la degeneración quística periférica o degeneración microquística encontramos unas vesículas con límites poco marcados, a menudo de color rojizo sobre un fondo blanco-grisáceo, que hacen que la retina aparezca engrosada y menos transparente. Este proceso se encuentra por lo general en pacientes mayores de 20 años y se considera que los microquistes son una alteración del envejecimineto normal. Se localizan a partir de la ora serrata y se extienden por la retina en dirección posterior. Es una degeneración considerada benigna que no necesita tratamiento profiláctico. - Quistes periféricos - Retinosquisis La retinosquisis senil o involutiva puede conducir al DR en el 1.4% de las veces. En ella la degeneración microquística puede conducir a una extensa separación de la retina, generalmente en el lado inferotemporal. Produce un defecto en el campo visual absoluto, suele ser bilateral y el DR solo se presenta si existen agujeros en la pared externa de la retina separada. El 16-23% de los ojos con retinosquisis presenta estos agujeros en la capa externa y, cuando estos existen, se encuentran DR localizados en el 58% de los casos. - Degeneración en empalizada

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Es la lesión que se relaciona más directamente con el DR, está presente en el 40% de los desprendimientos y es una causa importante de éste en los miopes jóvenes. En la

población general está presente en el 6-12% y el riesgo de que desencadene un DR es del 0.3%. No es una alteración relacionada con la edad, quizás aparezca en edades tempranas de la vida y su máxima incidencia tiene lugar durante la segunda y tercera décadas. Puede ser un proceso familiar pero no muestra predilección por uno u otro sexo.

La imagen típica es la reticular con atrofia, adelgazamiento retiniano, alteraciones pigmentarias y líneas blancas que se entrecruzan y se continúan con los

vasos sanguíneos periféricos. Suele ser bilateral y se localiza más frecuentemente en la mitad superior y temporal de la retina, entre el ecuador y el borde posterior de la base del vítreo orientandose en círculos, en una o varias hileras, si bien también se puede encontrar una disposición radial, en general paravascular. El vítreo situado sobre una de estas áreas suele ser sinquítico con adherencias fuertes en los bordes de la lesión.

DEGENERACIÓN EN EMPALIZADA DEGENERACIÓN EN BABA DE CARACOL

Indicaciones del tratamiento profiláctico

DR en el otro ojo Miopia mayor de -6D

Afaquia Vítreorragía durante la cirugía de la catarata

Antecedentes familiars de DR Síndrome de Marfan Síndrome de Stickler

Síndrome de Ehlers-Danlos

En la mayoría de ocasiones la existencia de una degeneración en empalizada no ocasiona complicaciones. En otras ocasiones encontramos unos agujeros de forma redondeada en el interior de los islotes de degeneración. Estos son, quizas, los responsables de lod DR obseervados en miopes jóvenes. En estos pacientes el DR no va precedido por síntomas de DVP agudo, como las fotopsias y miodesopsias, y el FSR difunde lentamente. En los bordes de las áreas degenerativas, generalmente el posterior, pueden aparecer desgarros y amplias roturas en herradura por desprendimiento de vítreo posterio y tracción vítreo-retiniana. - Degeneración en "baba de caracol" La degeneración en baba de caracol consiste en bandas claramente definidas de "copos de nieve" muy apretados que proporcionan a la retina un aspecto de escarcha blanca. No existen líneas blancas y la incidencia de pequeños agujeros intralesionales de forma redondeada es menor que en la degeneración en empalizada. Algunos autores la consideran una variante de la degeneración en empalizada. - Decoloración periférica del fondo de ojo Esta degeneración incluye el blanco sin presión y el blanco con presión. El fenómeno blanco con presión consiste en el aspecto gris y translúcido que surge en la retina cuando se identa la esclerótica. Cada área presenta una configuración fija que no cambia cuando el depresor escleral se mueve hacia otra zona adyacente. Este fenómeno se observa a menudo en ojos sanos que no desarrollan roturas retinianas. También se

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observa con frecuencia junto al borde posterior de islotes de degeneración en empalizada, de degeneración en baba de caracol y en la capa externa de la retinosquisis adquirida. En algunos casos especiales con gran afectación aparece el blanco sin presión en el cual la retina presenta el mismo aspecto que en caso anterior, incluso sin identación. En una exploración superficial, el área de retina normal rodeada por esta lesión puede confundirse con una rotura retiniana. Sobre el borde posterior de un área con "blanco sin presión" pueden aparecer desgarros gigantes por lo que se recomienda el tratamiento fotocoagulador profiláctico si ha habido un DR en el ojo congénere. - Degeneración pigmentaria Son acúmulos de pigmento de forma irregular, generalmente espiculados y que se pueden asociar con zonas de tracción vítreorretiniana. Se suelen asociar con desgarros en herradura. - Degeneración pigmentaria oral Es una lesión que aparece en la senilidad que consiste en una banda en una banda hiperpigmentada que se extiende junto la ora serrata. - Adherencias vítreorreinianas paravasculares Son zonas no detectables oftalmoscopicamente en las cuales existen adherencias fuertes entre el vítreo y la retina. Ante un DVP pueden ocasionarse desgarros que usualmente se acompañan de hemovítrea. • Otras alteraciones - Degeneracion Hialoideo- retiniana de Wagner La enfermedad de Wagner en su variante de Jansen-Stickler o síndrome de Wagner-Jansen-Stickler es una alteración transmisible con una herencia autosómica dominante que se caracteriza por una cavidad vítrea ópticamente vacía asociada a degeneraciones periféricas en empalizada y DR. La frecuencia de de este último varía según familias ocilando entre el 47-79%. Según la misma fuente los DR son bilaterales en el 42% de los casos. - Otras alteraciones predisponentes Las enfermedades respiratorias, cardiocirculatorias y la diabetes causan una hipoxia relativa del lecho capilar, tanto a nivel coroideo como retiniano. La hipoxia de los capilares retinianos favorecería el DPV, las adherencias anormales y el adelgazamiento de las capas internas de la retina. La hipoxia de la coriocapilar provocaría la degeneración de las capas externas de la retina. Otras alteraciones como la enfermedad de Goldmann-Favre, la retinopatía del prematuro, la homocistinuria, el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos y las rosetas retinianas tambien pueden presentar un DR como complicación.

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2.- LA PRODUCCIÓN DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA a.- La Producción de la solución de continuidad en la retina (Desgarros y Agujeros) Dividimos el fondo de ojo, con fines didácticos, en tres regiones: ecuador, ora serrata y polo posterior, para de esta manera analizar por separado las soluciones de continuidad típicas en cada caso. - En la Región del Ecuador En la región del ecuador se pueden producir agujeros retinianos o desgarros, siendo estos últimos operculados o con colgajo. - Desgarros Suelen tener forma de herradura y son producidos por bridas vítreas que tiran y rompen la retina. - Desgarros operculados Son originados por tracciones vítreas. Adoptan frecuentemente forma de herradura o de punta de flecha. El opérculo se sitúa, la mayor parte de las ocasiones, en el borde posterior de la base del vítreo. Es frecuente identificar la brida vítrea en el vértice del opérculo. - Desgarros con colgajo

- Agujeros Suelen ser redondos u ovalados y aparecen en zonas de degeneración retiniana. - En la Región de la Ora Serrata - Diálisis retiniana Se producen por la desinserción de la retina a nivel de la ora serrata y la mayoría se producen a nivel de la retina inferotemporal. Pueden surgir de manera espontánea o en retinas que han sufrido deformaciones importantes por traumatismos contusos. Estas últimas pueden aparecer en la retina

superonasal.

SOLUCIONES DE CONTINUIDAD RETINIANAS Desgarros y agujeros Ecuador - Desgarros - operculados - con colgajo - Agujeros Ora serrata - Diálisis - Simples - Gigantes - Traumáticas - Agujeros múltiples Polo posterior - Desgarros - Agujero macular No se encuentran soluciones de continuidad

- Diálisis retinianas simples Son diálisis de un tamaño inferior a los 90º.

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- Diálisis retinianas gigantes Son diálisis de un tamaño superior a los 90º y que, a veces, suelen sobrepasar los 180º. Suelen producirse sobre áreas de atrofia retiniana y si es superior provocan la caída de toda la hemirretina superior sobre la inferior, retina reinversé. - Diálisis retinianas postraumáticas Sobrevienen tras traumatismos contusos importartes o traumas de menor cuantía sobre retinas predispuestas. Suelen ser diálisis retinianas gigantes. - Agujeros múltiples - En la Región del Polo Posterior - Desgarros del polo posterior - Agujeros maculares Pseudoagujero macular. En los ojos con DR que afectan el polo posterior se observa con frecuencia un pseudoagujero debido al adelgazamiento de la retina en la fóvea. No debe confundirse este con un verdadero agujero macular que puede ocasionar un DR en los ojos muy miopes o después de traumatismos oculares contusos. - No se encuentran soluciones de continuidad Cuando no se encuentra solución de continuidad retiniana puede ser de utilidad el signo de Shaffer. Este consiste en la aparición de células que contienen gránulos pigmentados de color castaño dorado o más oscuros, en el vítreo anterior, visibles a la micropscopia y denominados gránulos en polvo de tabaco. Representan células del EPR que han emigrado al vítreo a traves del agujero retiniano. Este signo solo tiene valor en ojos que no han sufrido intervenciones quirúrgicas o uveítis. b.-La Producción de la bolsa retiniana - El fluido subretiniano El fluido subretiniano (FSR) se extiende hasta la ora serrata, excepto cuando se da la presencia de un agujero macular, situación en la cual el FSR se localiza inicialmente en el polo posterior. - El mecanismo del paso del fluido a través de la solución de continuidad retiniana -factores anatómicos -factores fisiopatológicos

CLINICA

1.- Pródromos - Síntomas subjetivos

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El comienzo de la clínica del desprendimiento suele ser brusco, en general, un 60% de los pacientes describen síntomas premonitorios como son las fotopsias y miodesopsias. a.-Miodesopsias Las miodesopsias, moscas volantes, telas de araña o cuerpos flotantes son opacidades vítreas móviles que se perciben cuando proyectan una sombra sobre la retina. Estas alteraciones vienen a representar las modificaciones vítreas que se asocian al desprendimiento de vítreo o restos de hemorragía secundaria a la rotura de un vaso retiniano al producirse el desgarro de la misma. Las hemorragias vítreas presuponen una agresión vítrea que pueden evolucionar a la organización y fibrosis. b.-Fotopsias La fotopsia es una sensación subjetiva de percepción de destello luminoso, generalmente azulados, debidas a la tracción vítrea sobre una zona de la retina. Tienen cierta utilidad para la localización del desgarro ya que el paciente suele percibirlos en la zona del campo visual correspondiente al cuadrante retiniano afecto. Su desaparición puede deberse tanto a la separación de la adherencia como a un desgarro completo de la retina alrededor del lugar de adherencia. Puede aumentar su intensidad con los movimientos oculares y su percepción se incrementa a oscuras. - Hallazgos oftalmoscópicos La exploración oftalmscópica debe realizarse con midriasis máxima, oftalmoscopia binocular indirecta y lente de tres espejos de Goldmann.

2.- Fase de comienzo - Síntomas subjetivos a.-Miodesopsias Continuan las miodesopsias. En algunos casos los desprendimientos más antiguos, dichas moscas volantes representan la reacción inflamatoria vítrea producida por el desprendimiento. b.-Fotopsias Son mas propias de la fase prodrómica y suelen desaparecer con la extensión del DR si bien, en ocasiones, pueden perdurar en la fase de comienzo del desprendimiento. c.-Pérdida de campo visual Aparece como la formación de una sombra que va progresando hasta afectar, en mayor o menor medida, la visión central del ojo afectado. Se debe a la difusión del FSR por detrás del ecuador. La sombra que nota el paciente corresponde a la zona de campo visual percibido por la retina desprendida que al separarse del epitelio pigmentario altera su nutrición y funcionalismo de los fotorreceptores. Suelen describirla como la aparición de una cortina negra, velo o telón. La descripción del lugar del campo visual donde se inicia el defecto suele ser una indicación de la zona en que, probablemente, se halle el desgarro y,

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aunque de caracter progresivo, en algunos casos el paciente no lo percibe al despertarse por la mañana debido a la absorción espontánea del liquido subretiniano, pero reaparece al progresar el día. Defectos producidos por desgarros pequeños muy periféricos pueden no ser percibidos por el paciente. Los defectos campimétricos son relativos inicialmente y se van haciendo absolutos a medida que transcurre el tiempo hasta que al final pueda solamente haber una visión de bultos o percepcion luminosa. Se suelen apreciar con mayor rapidez los defectos en los campos inferiores que en los campos superiores. d.- Metamorfopsias Consisten en la visión deformada de los objetos que traducen una tensión que deforma la mácula. Aparecen cuando el DR alcanza el polo posterior. e.- Alteraciones pupilares En los ojos con DR extenso existe un fenómeno relativo de la conducción pupilar aferente, pupila de Marcus Gunn. - Cuadro oftalmoscópico del DR en fase precoz. Roturas retinianas. Son soluciones de continuidad de la superficie retiniana. En general son rojas por el contraste de color existente entre la retina neurosensorial y la coroides subyacente. En ojos muy miopes, y en otros con hipopigmentación coroidea, el contraste de color es menor y las roturas pequeñas no se aprecian con facilidad. Configuración del DR. La retina se va levantando y alejando del EPR adquiriendo una forma convexa. La retina pierde su color rosado, aparece gris opaca, arrugada por el edema intrarrertiniano y con pérdida del patrón coroideo subyacente. Los vasos sanguíneos son más oscuros que en la retina aplicada, de forma que es menos aparente el contraste entre vénulas y arteriolas. Movilidad. La retina desprendida presenta movimientos ondulantes relacionados con los movimientos del ojo. Desviación del FSR. No existe desviación de FSR a diferencia de los DR exuidativos en que existe una desviación inferior de FSR debido a la acción de la gravedad.

3.- Fase de Estado - Síntomas subjetivos Lo típico de esta fase es la pérdida de parte del campo visual. El paciente nota como la zona de escotoma avanza paulatinamente. La afectación de la agudeza visual va a

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depender del grado de afectación macular, extensión del DR, antigüedad del mismo y de la presencia de bolsa de FSR que se situe por delante de la mácula. La pérdida de la visión central se produce porque el FSR afecta la fóvea o, menos frecuentemente, debido a la obstrucción del eje visual por un gran DR bulloso superior en un ojo cuya fóvea aun no ha resultado afectada - Oftalmoscopía directa Se observa una retina blanquecina, ondulada, que se desenfoca facilmente por la presencia de bolsas retinianas, en donde destacan los vasos retinianos mas oscuros y tortuosos y es imposible distinguir el normal dibujo coroideo. - Oftalmoscopía indirecta En aquellos casos en los cuales existe abundante FSR la retina muestra un desprendimiento abombado con numerosos pliegues. Permite valorar bien la extensión del desprendimiento, encontrar los agujeros o desgarros causantes del mismo, asi como valorar la presencia o no de degeneraciones retinianas periféricas y la situación del vítreo, especialmente sus adherencias y bridas a la retina, de gran importancia en la conducta terapéutica. Su rendimiento para ver la periferia aumenta si se combina con depresión escleral. - Biomicroscopía Podemos encontrar una uveitis anterior leve y, en ocasiones, la inflamación es lo suficientemente grave como para provocar sinequias posteriores. Esto nos puede hacer pasar por alto un DR subyacente y atribuir la mala agudeza visual del paciente a la turbidez inflamatoria de los medios y al edema macular cistoideo secundario. En el vítreo podemos encontrar desprendimientos posteriores, hemovítrea y gránulos en polvo de tabaco. Estos últimos si no aparecen nos inducen a sospechar otra patología como la retinosquisis. Tanto los desgarros como la situación del vítreo, observados por la oftalmoscopia indirecta, seran confirmados y explorados con mayor detenimiento mediante la biomicroscopia con lámpara de hendidura. - Exámenes Complementarios a.- Ecografía Su interés se centra en aquellos casos en que existe una turbidez manifiesta de los medios refringentes, como catarata o turbidez vítrea. b.- Fluoresceingrafía c.- Diafanoscopía Esta técnica se ha descrito para explorar las turbideces de los medios refringentes. Se observa la pérdida del fulgor pupilar total o parcialmente en la zona de retina desprendida. d.- Exploración bioeléctrica

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El electrorretinograma es de interés para valorar la funcionalidad de una retina desprendida desde hace tiempo ya que se produce una atrofia y desapaerece toda respuesta electrica. e.- Tensión ocular En general el DR cursa con hipotonía ocular, especialmente los desprendimientos extensos o con marcada inflamación vítrea secundaria. f.- Campo visual Es de poca utilidad en el diagnóstico. Permite comprobar la aparición de un escotoma sectorial que corresponde a la zona de retina desprendida. Su mayor utilidad es para el diagnóstico diferencial con la retinosquisis, con la que se pueden confundir ciertos desprendimientos antiguos. En esta el limite del escotoma es el mismo para las diferentes isopteras mientras que en el DR varia y con un un test mayor el escotoma es menor. e.- Test de Amsler Nos permite objetivar la existencia de metamorfopsias debidas a tracciones maculares producidas por el DR. f.- Presión intraocular Suele encontrarse alrederor de 5mmHg más baja que en el ojo sano.

4.- DR de larga evolución Existe un adelgazamiento retiniano que no debe de confundirse con la retinosquisis. Los quistes intrarretinianos secundarios tardan en aparecer aproximadamente un año y desaparecen tras la reaplicación de la retina desprendida. Otras alteraciones son las líneas de demarcación subretinianas, o marcas de marea alta, y la fibrosis subretiniana. Las primeras tardan unos tres meses en aparecer en la zona de unión entre la retina aplicada-DR. En un principio son pigmentadas en tienden a perder el pigmento. Apreciamos la fibrosis subretiniana como múltiples bandas o hebras opacas en la superficie retiniana externa.

5.- Formas Clínicas

- Desprendimiento senil miópico

Los miopes representan el 10% de la población general, tienen una incidencia estimada del 0,7-6% de DR, comparada con el 0.06% de los emétropes, y la miopía está presente en más del 30% de los DR. Según Scheppens, la miopía actuaría como un proceso de envejecimiento precoz de las estructuras oculares, no ofreciendo aspectos muy diferentes al desprendimiento senil. Los factores que favorecen el DR en este tipo de ojos serían los siguientes:

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- En el ojo miope la matriz que une los fotorreceptores al EPR puede ser deficiente. - La excesiva elongación del eje anteroposterior de la miopía magna se realiza a expensas de un desigual crecimiento de las distintas estructuras oculares, debilitando la adhesión entre ellas. - El vítreo del ojo miope sufre una degeneración fibrilar similar a la del vítreo senil perdiendo homogeneidad y consistencia, lo cual hace perder la capacidad de apoyo a la retina y crea desequilibrios tensionales. Son más frecuentes la sinéresis, la sínquisis y el DVP. - La degeneración en empalizada es más frecuente en miopes con más de -3D. Los DR en miopes debidos a esta degeneración es más frecuenyte que tengan lugar en pacientes mayores de 50 años. - En los ojos muy miopes es frecuente la atrofia coriorretiniana difusa, con adelgazamiento retiniano periférico, donde pueden producirse pequeños agujeros redondos favorecedores del DR. - La cirugía de la catarata es favorecedora del DR en ojos miopes. Con técnica intracapsular se producen un 7% de DR en ojos que presentan más de -6D. Si ha existido vítreorragia durante la cirugía la cifra se eleva al 15%.

- Desprendimiento del afáquico

El desprendimiento del afáquico ocurre en mayor proporción en la técnica intracapsular que en la extracapsular. El factor patogénico primordial es la pérdida de la adherencia coriorretiniana condicionada por la alteración vítrea que consiste en un mayor grado de licuefacción y DVP. A mayor numero o importancia de complicaciones durante la cirugía de la catarata existe una mayor probabilidad de desprendimiento de retina en los meses siguientes.

- Desprendimiento de retina traumático

Los traumatismos son responsables del 10-30% de los casos de DR. Es la causa más frecuente en los niños y adultos jóvenes, con un claro predominio del sexo masculino y con un alto riesgo en los boxeadores. El DR traumático se puede producir tanto en traumatismos contusos, la mayoría, como en lesiones penetrantes. Los traumatismos contusos importantes producen una compresión del diámetro anteroposterior del globo ocular y una expansión simultánea en su plano ecuatorial. El humor vítreo, relativamente inelástico, crea tracciones en la cara posterior de la base del vítreo con el consiguiente diálisis retiniana. La diálisis constituye el 75% de los agujeros retinianos tras traumatismo contuso y se encuentra en el 85% de todos los ojos con DR traumático. Aunque las diálisis traumáticas se producen en el momento de la lesión, en

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general, el DR no se produce hasta varios meses despues. Esto seguramente es debido a que en los individuos jóvenes el humor vítreo no se encuentra alterado. Los traumatismos penetrantes sobre segmento posterior producen DR en aproximadamente el 20% de los casos. Este puede ser regmatógeno por desgarros retinianos o por tracción debida a membranas fibroproliferativas transvítreas.

COMPLICACIONES - Iridociclitis - Catarata - Proliferación Vítreo Retiniana

La proliferación vítreo-retiniana (PVR) está causada por la proliferación de membranas en la superficie retiniana interna, membranas epirretinianas, en la superficie posterior de la hialoides desprendida y, en ocasiones, en la superficie retiniana externa, membranas subretinianas. Se cree que estas membranas están producidas por la proliferación y la metaplasia de células procedentes de la glía y del EPR. Se observa en el 5% de los ojos con DR. La contracción postoperatoria de estas membranas, junto con la contracción de las membranas transvítreas, se considera en la actualidad la causa más frecuente de fracaso de la cirugía del DR.

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TRATAMIENTO

1.- Las Disposiciones preoperatorias - El examen

Es absolutamente importante que en un correcto examen preoperatorio hallamos encontrado todas las soluciones de continuidad retinianas, u otras causas, que originan el DR. Es sumamente práctico la realización de dibujos o mapas del fondo de ojo que reflejen la localización de las lesiones.

PROLIFERACIÓN VÍTREO-RETINIANA

Clasificación

- La Dilatación pupilar Es util la atropinización para lograr un mayor reposo del músculo ciliar y disminuir la reacción inflamatoria. - El reposo Es un elemento fundamental para impedir los movimientos vítreos que favorecen el levantamiento retinano y el paso de líquido a través del desgarro al espacio subretiniano. De hecho, en algunos casos sólo con el reposo se logra la reaplicación retiniana, facilitando el acto quirúrgico. Para que dicho reposo sea eficaz debe completarse, de manera imprescindible, con la oclusión de ambos ojos, para disminuir

el movimiento de los mismos. La cabeza del enfermo se debe colocar de manera que la zona donde se encuentra la bolsa retiniana quede en la porción más baja del ojo para favorecer que la retina se reaplique por ación de la gravedad.

- Grado A: Se encuentra tyndall vítreo, células cerca de las crestas del DR, y polvo de tabaco formado por macrófagos pigmentados. - Grado B: Se produce el enrollamiento de los bordes de las roturas retinianas y/o arrugamiento de la superficie retiniana interna con tortuosidad de los vasos sanguíneos. No es posible identificar de manera oftalmoscópica las membranas retinianas responsables de estos cambios. - Grado C: El DR puede ser total o parcial y se observan pliegues retinianos que afectan todo el grosor y que pueden ser radiales, circulares o de forma estrellada. La zona de la retina afectada aparece rígida y presenta escasa o nula movilidad durante los movimientos oculares o los inducidos por la identación escleral. Las membranas responsables de estos cambios son muy ricas en colágeno y se pueden detectar oftalmoscopicamente. El grado C se divide en tres subclases: Grado C1: Afecta la retina desprendida sólo en un cuadrante. Grado C2: Afecta dos cuadrantes. Grado C3: Afecta tres cuadrantes. - Grado D: La retina que se halla totalmente desprendida y existen pliegues retinianos que engloban todo el grosor y que afectan todos los cuadrantes. Podemos encontrar membranas transvítreas que, al contraerse, tiran de una parte de la retina a la otra. La retina va adoptando una forma de embudo o paraguas con abertura anterior. Según esta abertura se subdivide en tres: Grado D1: El embudo está abierto. Grado D2: Continua abierto pero se ha estrechado. Grado D3: Está cerrado de tal modo que imposibilita la visualización de la papila.

- La medicación preoperatoria

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La atropinización se realizará mediante atropina 1%, homatropina o ciclopentolato. Cuando existen fenomenos inflamatorios asociados son útiles los corticoides tópicos y sistémicos.

2.- La Intervención quirúrgica

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Diagnóstico diferencial

Melanoma Retinoblastoma

Metástesis tumorales Retinosquisis

El tratamiento del DR es siempre quirúrgico y desde los tiempos de Gonin y Arruga se acepta que el elemento fundamental lo constituye el cierre de los desgarros retinianos. Para esto necesitaremos adosar la neurorretina al EPR, a nivel de los desgarros, y aplicar algún tipo de pexia para sellar definitivamente dichas soluciones de continuidad. Debe realizarse lo antes posible ya que la mácula sufre alteraciones quísticas con degeneración progresiva de los fotorreceptores.

Desprendimiento de coroides

- Anestesia y preparación

- El descubrimiento de la esclerótica - La localización intraoperatoria de los desgarros De manera intraoperatoria se tienen que localizar los desgarros hallados en el examen para o cual se utiliza la oftalmoscopía indirecta y se utilizan los mapas realizados en el examen preoperatorio del paciente. - La Identación escleral El DR regmatógeno se trata mediante identación escleral. La identación pretende aproximar la esclera, coroides y EPR a la retina desprendida, cerrar la rotura empujando la retina hacia el vítreo y liberar éste de la tracción que ejerce sobre la zona de rotura. Para adosar la retina en la zona del desgarro a la coroides subyecente tenemos dos posibilidades: empujar la esclera desde el exterior o empujar la retina desde el interior. La identación escleral persigue la primera posibilidad. En la actualidad la identación se realiza con materiales derivados de la silicona aunque los explantes pueden ser hidrogeles, gelatina, fascia lata, dura madre e, incluso, balones hinchables. El explante se sutura a esclera o se incluye en una bolsa realizada en la esclera.

a.- Identación circular Se realiza colocando una banda de silicona a lo largo de toda la circunferencia ocular que obra a modo de cincha. Nos permite liberar la retina de las tracciones vítreas. b.- Identación circunscrita

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- Retinopexia La adherencia entre el epitelio pigmentario y la neurorretina, a nivel del desgarrop, se logra mediante la creación de una coriorretinitis cicatricial. Esta coriorretinitis se logra con los siguientes métodos:

a.- Diatermocoagulación b.- Fotocoagulación Para realizar esta técnica se han utilizado varios láseres: xenón, argón kriptón. c.- Criocoagulación Se utiliza la crioterápia transescleral.

-Drenaje del FSR El drenaje del FSR proporciona un contacto inmediato entre la retina neurosensorial y el EPR con aplanamiento de la fóvea. Si tras el procedimiento quirúrgico de retinopexia este contacto se retrasa más de cinco dias, no se formará una adherencia satisfactoria alrededor de la rotura retiniana debido a que se hebrá perdido ya la adhesividad del EPR. Las indicaciones son las siguientes:

• - En aquellos DR con grandes bolsas que dificultan la visualización de los desgarros esta indicado el drenaje del FSR para aplanar la retina y poder identificar las zonas de rotura.

• - En los pacientes con desgarros inferiores existe el peligro de que cuando el paciente adopte la posición erecta, durante el postoperatorio, la fuerza de la gravedad haga que el FSR se acumule en la zona del desgarro impidiendo su sellado. Esto no ocurre el las diálisis inferiores, las cuales la mayoría se cierran sin recurrir al drenaje.

• - Cuando la retina pierde movilidad por la PVR es preciso realizar un pliegue alto para cerrar la rotura, lo cual sólo puede conseguirse si se ablanda el ojo con anterioridad mediante el drenaje del FSR. Las retinas móviles pueden replegarse sin necesidad de drenaje.

• - Los DR de larga evolución tienden a presentar un FSR viscoso que puede tardar varios meses en reabsorverse. En estos casos el drenaje es indispensable aunque sospechemos que la rotura pudiera cerrarse sin realizarlo.

Las complicaciones del drenaje del FSR incluyen la hemorragia, la incarceración uveo-retiniana en la esclerotomia y la endoftalmitis. -Vitrectomía Persigue la eliminación de los factores vítreos causantes del desprendimiento. Perfluorocarbono líquido, silicona. - Neumocausis

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Intenta conseguir el contacto de la retina neurosensorial con el EPR mediante el desplazamiento se está tras la inyección intraocular de gases expansibles o aire - otros métodos - Cirugía de la Esclera - Resección escleral - Escleroplastia

3.- Complicaciones de la Cirugía del DR - Vítritis Es la consecuencia de una crioterapia excesiva o un acto quirúrgico con excesiva

manipulación ocular. Aparece después del cuarto día de la intervención con dolor moderado y visión borrosa. A la oftalmoscopia encontramos turbidez vítrea, más intensa en el área de identación y que luego difunde a toda la cavidad vítrea. La retina aparece edematosa, o con DR exudativo limitado, en los lugares próximos a una criocoagulación excesiva. De manera más tardía aparece atrofia del epitelio pigmentario retinianio y coroides de esas zonas. El tratamiento se realiza mediante la administración de corticoides tópicos, perioculares o sistémicos, dependiendo de la intensidad.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Complicaciones postoperatorias Precoces Vitritis Celutitis orbitaria Endoftalmitis Desprendmiento de coroides Tardías Exposición del explante Diplopia Infección tardía del explante Ptosis Catarata Maculopatía

- Celulitis orbitaria Es una complicación rara generalmente producida por la contaminación del explante. Aparece a los pocos dias tras la cirugía con dolor, edema palpebral, quemosis y secreción mucopurulenta. La prevención se realiza impregnando el explante en una solución antibiótica, generalmente de tobramicina. El tratamiento es con antibióticos tópicos, perioculares o sistémicos de amplio espectro, o específicos, previo cultivo y antibiograma. Es posible que sea necesario la extracción del explante. -Endoftalmitis bacteriana Grave complicación que aparece cuando ha habido acceso al contenido endoocular: tras inyecciones intravítreas o después del drenaje del FSR. Su incidencia es menor que en la cirugía de la catarata. Suele dar comienzo dentro de as primeras 48 horas tras la intervención con dolor, pérdida progresiva de la agudeza visual, turbidez corneal, tyndall, hipopión, vitritis y

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pérdida del reflejo rojo de fondo. El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro por vía periocular, endoocular y sistémica. Puede estar indicada la vitrectomia. - Desprendimiento de coroides Es debida a la transudación de líquido procedente de la coroides en el espacio supracoroideo. Es una complicación frecuente e inocua que presenta como factores predisponentes la hipotonía ocular acusada y prolongada y la lesión quirúrgica de las venas vorticosas. No suele dar síntomas y en general no precisan tratamiento específico. - Exposición del explante Tras varias semanas o meses de la intervención, el explante puede quedar expuesto por fuera de la conjuntiva. Las causas pueden ser un recubrimiento inadecuado del explante por la cápsula de Tenon y conjuntiva durante la cirugía, explantes muy grandes situados en posición muy anterior, no haber recortado los bordes del explante o haberlo suturado deficientemente a la esclera. El paciente acude por sensación de cuerpo extraño, porque ve el explante o porque éste se le ha caido completamente. A la inspección resulta fácil descubrirlo y la conducta terapéutica es la extracción de la totalidad del explante o recortar la parte extrusionada. - Diplopia La diplopia transitoria es frecuente en el postoperatorio inmediato y, en cierto modo, es signo de buen pronóstico ya que refleja una buena función foveal. La diplopia persistente puede ser debida a las siguientes causas:

- Un explante demasiado grande esta situado debajo de algún músculo recto lo que dificulta su movimiento. Se suele solucionar espontaneamente al cabo de unas semanas. - Rotura del vientre muscular por una tracción quirúrgica excesiva. - Desinserción de algún músculo recto durante el acto quirúrgico. Esta es una causa de diplopía permanente y heterotropia. - La cicatrización conjuntival excesiva, generalmente por reintervenciones, puede conducir a una limitación mecánica de los movimientos oculares. - El alcanzar una reducida agudeza visual postoperatoria final puede descompensar una heteroforia.

- Infección tardía del explante Es una complicación rara pero más frecuente que la celulitis orbitaria. La contaminación del explante se puede producir durante el acto quirúrgico, por diseminación o por la creación de una fístula. Los síntomas incluyen dolor espontáneo, a la presión o acompañando los movimientos oculares. Podemos obsevar eritema sobre el explante, quemosis, granuloma local, hemorragias conjuntivales, fístulas o conjuntivitis irreductibles.

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La pauta terapéutica consiste en la extracción del explante, cultivo del mismo y antibiograma para tratamiento antibiótico específico. - Ptosis palpebral La tracción palpebral quirúrgica y el edema palpebral postoperatorio pueden lesionar la aponeurosis del musculo elevador y producir una ptosis moderada, sobretodo si esta está adelgazada como ocurre en los pacientes mayores. No suele ser necesaria la corrección quirúrgica de este defecto. - Catarata Durante el acto quirúrgico se producen diferentes agresiones sobre el cristalino que pueden conducir a la creación de una catarata o a la opacificación rápida de una catarata ya presente. Estas agresiones pueden ser la manipulación quirúrgica, la inyección intravítrea de gas, el aceite de silicona y la necrosis del segmento anterior. - Maculopatía Tras la cirugía la mácula puede mostrar alteraciones específicas que pueden estar asociadas a disminución de la agudeza visual. Citamos las siguientes:

- Degeneración macular quística. Suele producirse en los ojos con afectación macular de larga evolución por el FSR. No se asocia con pérdida de fluoresceína por los capilares paramaculares y se acompaña de mala agudeza visual. - Maculopatía en celofán. Consiste en la presencia de una reflejo macular anómalo que no se acompaña de cambios vasculares perimaculares ni se asocia a disminución de la agudeza visual. - Pliegue macular. Está causado por la proliferación y posterior contracción de una membrana epirretiniana, generalmente opaca, que provoca desviación, pliegues maculares y estiramiento de los vasos adyacentes a la mácula. Provoca metamorfopsia, disminución de la agudeza visual y secundariamente puede ocasionar un DR macular traccional. - Pigmentación macular. El acúmulo de suele asociar a un tratamiento crioterápico excesivo y no se asocia a disminución de la agudeza visual. - Maculopatía atrófica. Generalmente está causada por la presencia de sangre en el espacio subretiniano macular debida a una hemotrragia coroidea peroperatoria. Se acompaña de baja agudeza visual.

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA NO REGMATÓGENO

1.- DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

Concepto Se deben a bandas fibrosas en el vítreo que surgen de la organización de exudados inflamatorios y de hemorragias en el vítreo.

Etiología La causa mas frecuente es la retinopatía diabética proliferante. Esta en su estadio cicatricial provoca la retracción de los tractos fibrovasculogliales formados como respuesta a la agresión neovascular y hemorrágica. Puede aparecer en cualquier zona de la retina, aunque es mas frecuente que asiente en el polo posterior sin sobrepasar el ecuador. La retinopatia del prematuro también provoca neovascularización, exudados y hemorragias que conducen a la proliferación vítreorretiniana y desprendimiento de retina traccional, si bien también existe un componente exudativo. El DR por tracción de tipo traumático, por una lesión ocular perforante, es el resultado de la incarceración de vítreo en la herida y de la presencia de sangre en el interior del humor vítreo, que acuta como un estímulo para la proliferación fibroblástica con producción de membranas epitrretinianas. Este tipo de membranas conducen a una retracción prerretiniana masiva por el acortamiento y el efecto rodillo sobre la retina periférica en la región de la base de vítreo que va a provocar un desprendimiento en forma de embudo. Otras causas son la persistencia del sistema hialoideo, enfermedad de Eales, retinopatía por la anemia de células falciformes, los cuerpos intraoculares retenidos y una pérdida de vítreo despues de una operación de catarata, sobretodo si este se incarcera en la incisión quirúrgica. El tratamiento es mediante vitrectomia via pars plana.

Síntomas En general no existen fotopsias ni miodesopsias pues la tracción retiniana se produce lentamente y no se asocia a DVP. El defecto del campo visual también evoluciona de manera lenta y, en ocasiones, permanece estacionario durante meses o años.

Signos No se producen roturas, a menos que surja un componente regmatógeno secundario, tiene una configuración cóncava hacia el segmento anterior, su movilidad esta disminuida, son circunscritos y raramente se extienden hasta la ora serrata y no se observan quistes intrarretinianos secundarios ni líneas de demarcación subretinianas. Al aumentar la tracción

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vítreorretioniana se pueden producir roturas con lo que nos encontramos ante un DR combinado regmatógeno-traccional.

Tratamiento Se debe liberar la retina de la tracción que ocasiona el desprendimiento generalmente mediante vitrectomía y disección de las membranas.

2.-DESPRENDIMIENTO DE RETINA EXUDATIVO Y HEMORRÁGICO No son tan frecuentes como los DR regmatogenos o los DR por tracción. Están causados por alteraciones coroidorretinianas que lesionan la barrera hematorretiniana o el

EPR y permiten el paso de fluido procedente de la coroides hacia el espacio subretiniano. Debido a esto sería mas correcta la expresión "transudativos". Pueden producirse en enfermedades sistémicas, retinovasculares o como respuesta a la inflamación de la retina y la coroides pero mientras no se demuestre lo contrario un DR exudativo está causado por un tumor intraocular.

DESPRENDIMIENTOS DE RETINA EXUDATIVOS

Causas Tumores Retinoblatoma Melanoma de coroides Metástesis Angiomatosis Enfermedad de Von Hippel-Lindau Enfermedad de Leber-Coats Inflamación Papiledema Escleritis posterior Síndromes uveomeningeos Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedades del colágeno Coriorretinopatía serosa central Nanoftalmos Enfermedades sistémicas Hipertensión grave Toxémia gravídica Glomerulonefritis crónica Yatrogénia Sobredosificación Fotocoagulación

- Síntomas No se presentan fotopsias debido a que no existe tracción vítreorretiniana. Ocasionalmente podemos encontrar miodesopsias debido a vítritis asociada. El defecto de campo visual puede aparecer subitamente y tener una progresión rápida.

Criocoagulación

- Signos No encontramos roturas y el-DR tiene una configuración convexa. El líquido subretinano se acumula por debajo de la lesión, debido a la acción de la gravedad, mostrando una desviación inferior típica. También es característico encontrar un fluido movedizo que explica la variación en la localización del DR dependiendo de la posición en que examinemos al paciente. En ocasiones el FSR tiene un aspecto turbio y en otras es posible encontrar la causa del DR exudativo como, por ejemplo, un tumor.

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ENFERMEDAD DE EALES

JR Fontenla, D. Pita. 1.- Concepto e historia Es una vasculopatía retiniana periférica caracterizada por una periflebitis primaria idiopática que típicamente afecta a los dos ojos de un varon adulto previamente sano. Fué descrita por Henry Eales en 1.880 con el término de Hemorragias retinianas primarias recurrentes y, erróneamente en sus observaciones, las asoció a epistaxis y constipación. En 1.887 Wadsworth asoció la entidad a inflamación y neovascularización. A partir de

entonces muchos autores agruparon las hemorragias vítreas recurrentes, con o sin perivasculitis, a la enfermedad de Eales. Duke-Elder, en cambio, pensó que más que una entidad específica, representaba la manifestación clínica de muchas enfermedades. Esto se confirmó cuando se fueron refinando los diagnósticos y muchas de las periflebitis tildadas de idiopáticas se asociaron a tuberculosis, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del colágeno. De ésta manera, y ateniendonos especificamente a su definición, el término de enfermedad de Eales se reservaría para aquellas periflebitis retinianas de causa desconocida.

ENFERMEDAD DE EALES Cuadro Clínico

Síntomas subjetivos: Miodesopsias Escotomas Alteraciones objetivas: a.- Periflebitis b.- Isquémia retiniana c.- Neovascularización d.- Hemorragias e.- Retinopatía Proliferante f.- Desprendimiento de retina

2.- Epidemiología Suele afectar a pacientes jóvenes entre los 20 y los 40 años con predominio claro del sexo masculino. No es habitual en España pero puede ser una causa frecuente de pérdida brusca de la agudeza visual en paises como India, Pakistán o Afganistán.

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3.- Cuadro Clínico En el 85% de los casos el proceso es bilateral pero asimétrico. De comienzo en la retina periférica puede progresar hacia el polo posterior si bien tiene un caracter autolimitado. La afectación de las venas centrales puede producirse, pero es rara. - Síntomas subjetivos: El síntoma inicial suele ser la disminución brusca de la agudeza visual por la existencia de una hemorragia vítrea. Esta disminución varia dependiendo de la intensidad de la hemovítrea. En casos leves de poco sangrado el paciente puede presentar visión borrosa, miodesopsias o escotomas correspondientes con la zona afecta. En grandes hemovítreas la agudeza visual puede descender hasta la única percepción de formas o, solamente, de la luz.

ENFERMEDAD DE EALES Signos descritos

Periflebitis

Vasos fantasma Microaneurismas

Shunts arteriovenosos Trombosis venosa Isquémia retiniana Neovascularización

Hemorragias Retinopatía proliferante

Desprendimiento de retina Rubeosis iridis

Glaucoma neovascular Cataratas

Tyndall Flare

- Alteraciones objetivas: Precipitados queráticos Células en vítreo

a.- Periflebitis Clásicamente se implican la alteración primaria de las vénulas capilares y postcapilares. Inicialmente, estas vénulas periféricas, muestran un infiltrado perivascular, envainamientos y aumento de la tortuosidad. Los vasos afectados se van obliterando, dejan de ser funcionales y aparecen como finos cordones blancos, son los llamados vasos fantasma. Esta periflebitis se va extendiendo desde la periferia hacia el polo posterior.

Edema macular quístico

Muchos investigadores han relacionado la enfermedad de Eales con alteración primaria de las vénulas por lo que Elliot y Harris en 1.969 sugierieron el término de Periphlebitis retinae. Estudios recientes muestran primariamente igual afectación para vénulas y arteriolas por lo que el término más apropiado sería el de vasculitis retinae. b.- Isquémia retiniana La obliteración de las vénulas va a provocar un estancamiento circulatorio con áreas de retina periférica no perfundidas. La retina temporal es, frecuentemente, la más afectada y desde la periferia estas áreas progresan hacia el polo posterior pudiendo llegar a afectar la zona macular. c.- Neovascularización Las áreas de retina isquémicas liberan sustancias vasoactivas y quimiotácticas que van a inducir la formación de neovasos. Estos van a proliferar a partir de los límites de la retina perfundida e isquémica o desde la papila. Frecuentemenete sangran y dejan

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extravasar gran cantidad de colorante visible en la angiografía fluoresceínica. Otras alteraciones vasculares que podemos encontrar son los microaneurismas y los shunts arteriovenosos.

ENFERMEDAD DE EALES

Patologías que se han relacionado

Tuberculosis Sífilis

Toxoplasmosis Sarcoidosis

Enfermedad de Behçet Enfermedades del colágeno

Diabetes mellitus Hipertensión arterial severa

Anemia de células falciformes Sindromes de hiperviscosidad

Periarteritis nodosa

d.- Hemorragias Aunque en fases precoces se observan hemorragias intrarretinanas próximas a las vénulas periféricas la causa más frecuente es la rotura de neovasos. Esta va producir mayor cantidad de sangrado en diferentes localizaciones: intrarretiniana, prerretiniana y vítrea. e.- Retinopatía Proliferante La neovascularización frecuentemente conlleva la génesis de tejido fibroso acompañante con formación de membranas que se pueden extender por la retina o proliferar dentro del vítreo.

Granulomatosis de Wegener Enfermedades inmunológicas

Alteraciones auditivas Esclerosis multiple

Ataxia Mielopatias

f.- Desprendimiento de retina

La tracción que ocasionan sobre la retina la existencia de membranas, puede conllevar la producción de un desprendimiento de retina secundario. - Otros signos Debido a la inflamación podemos encontrar tyndall, flare, precipitados queráticos y células en vítreo. En la evolución de la enfermedad algunos ojos pueden desarrollar también proliferaciones vasculares en iris provocando rubeosis iridis. Estas proliferaciones vasculares también invaden el ángulo irido-esclero-corneal entorpeciendo el drenaje del humor acuoso, aumentando la presión intraocular y produciendo un glaucoma neovascular de difícil control médico. Otras complicaciones son la trombosis venosa, generalmente de una rama, y cataratas. El edema macular quístico puede presentarse debido a la inflamación. Su causa se desconoce, aunque se implican en su génesis la síntesis de algunos tipos de prostaglandinas, su aparición ensombrece el pronóstico visual final. -Angiografía fuoresceínica En ella se aprecia una difusión anormal de colorante en las anastomosis arteriovenosas mientras que las vénulas afectadas presentan una permeabilidad normal. Las

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áreas isquémicas aparecen bordeadas de neovasos que dejan escapar gran cantidad de fluoresceína. 4.- Etiopatogenia El sustrato patogenético es la oclusión de las vénulas capilares y postcapilares que conduce al cierre del lecho capilar con aparición de areas retinianas isquémicas. Según Ashton la secuencia patogenética sería la siguiente:

• - Infiltración de polimorfonucleares rodeando la pared de los vasos en la fase aguda.

• - Estrechamiento de la luz por proliferación endotelial y aumento de la

infiltración perivascular.

• - El vaso acaba en un cordón fibroso por obliteración de la luz vascular. Tras la oclusión y la isquemia se suceden los acontecimientos comentados en el apartado de clínica. Diversas teorías han intentado explicar el mecanismo de producción de la enfermedad. Comentaremos las siguientes:

- Teorías inflamatorias. Atribuyen la responsabilidad del proceso a enfermedades como la tuberculosis, la lúes o la sarcoidosis. Si bien estos pacientes suelen mostrar pruebas reagínicas para la tuberculosis positivas, no se ha podido constatar que los cambios oculares sean consecuencia de la acción del bacilo de Koch. - Teorías no inflamatorias. Atribuyen a la enfermedad una etiología degenerativa secundaria a un proceso de hialinización vascular.

Por el momento aunque las características de la enfermedad son bien conocidas su causa sigue siendo una incógnita. 5.- Tratamiento No existe un tratamiento médico satisfactorio. Eales suministraba un preparado de digital y belladona. Otros tratamientos experimentados son la vitamina C, extracto tiroideo y esteroides. Actualmente el tratamiento de elección es la fotocoagulación panretiniana con láser encaminada a suprimir las áreas de isquémia retiniana y inducir la regresión de las lesiones vasoproliferativas. Otra opción es la fotocoagulación selectiva de las lesiones isquémicas y

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las zonas limítrofes con la retina perfundida. También se ha combinado el tratamiento fotogoagulador con la crioterapia de la retina periférica con buenos resultados. La vitrectomía vía pars plana se utiliza en aquellos ojos que presentan hemovítrea persistente, membranas retinianas o vítreas y desprendimientos retinianos por tracción. En el mismo acto quirúrgico se puede realizar la fotocoagulación panretiniana mediante endoláser. 6.- Pronóstico El 50% de los pacientes recupera una buena visión central. Si se ha producido edema macular, hemovítrea persistente, glaucoma neovascular o desprendimiento de retina presentan agudezas visuales finales peores.

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ENFERMEDAD DE VON HIPPEL - LINDAU

JR. FONTENLA, D PITA. 1.- Concepto La angiomatosis retinocerebelosa o angiomatosis retinae es una facomatosis descrita por Von Hippel que consiste en un hamartoma vascular compuesto de capilares con células endoteliales proliferativas. Se encuentra suplido, como mínimo, por dos grandes vasos tortuosos: una arteria nutricia (vaso aferente) y una vena de drenaje (vaso eferente). Son únicos o múltiples y, en el 50% de los casos, son bilaterales. En un 25% de los afectados se asocia a hemangiomas capilares en otras localizaciones, preferentemente en cerebelo como describió Lindau. Con un 20 a 50% de casos familiares, se hereda de manera autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad retardada. Es la única facomatosis que no presenta lesiones cutáneas acompañantes. 2.- Clínica LA ALTERACIÓN RETINIANA Los angiomas capilares retinianos, característicos de esta patología, suelen aparecer en la tercera década de la vida. La lesión inicial puede mostrarse en un principio como un microaneurisma localizado en el lecho capilar. Cuando han crecido presentan un aspecto globuloso, redondeado y de color blanco-amarillento o sonrosado. Pueden tener un tamaño variable y alcanzar varios diámetros papilares. Se suelen localizar preferentemente en la retina periférica aunque también pueden verse próximos al nervio óptico. La lesión presenta una permeabilidad anormal que va a producir alteraciones en la región macular que disminuyen la agudeza visual. A la exploración encontramos exudados duros, gliosis, depósitos intrarretinianos de colesterol y edema retiniano. Este último, secundariamente, puede provocar un desprendimiento seroso de la retina. No es infrecuente el sangrado que va desde hemorragias pequeñas localizados en la zona del tumor, hasta hemovítreas masivas con importante compromiso visual. Podría presentarse simulando una uveítis y una complicación poco recuente sería el glaucoma secundario. Angiografía fluoresceínica Es necesaria para reconocer la arteria y la vena ya que a la oftalmoscopía su aspecto es similar. Son lesiones hiperfluorescentes que muestran un llenado rápido con difusión y extravasación de contraste a nivel tumoral.

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LA ALTERACIÓN CEREBELOSA Los hemangiomas cerebelosos suelen presentarse cierto tiempo después que lo hayan hecho los retinianos. Pueden afectar a otras localizaciones del sistema nervioso central como son la medula espinal o la protuberancia. OTRAS ALTERACIONES VISCERALES Podemos citar aquí los quistes hepáticos, pancreáticos, renales, pulmonares, ováricos y en el epidídimo. Aunque raramente, se han presentado asociaciones con el hipernefroma, feocromocitoma y policitemia. 3.- Fisiopatología Las células tumorales no se comportan como un tumor maligno pero si tienen cierta tendencia al crecimiento. Por otra parte el tumor se actúa como un shunt arteriovenoso estableciendo una vía preferencial de flujo debido a que dentro del tumor se reducen las resistencias. Esta disminución de las resistencias provoca un mayor aporte de sangre al tumor con dilatación de los vasos aferente y eferente y robo de sangre a otras estructuras. De esta manera tenemos los dos factores que hacen que el tumor crezca: de un lado la tendencia a la hiperplasia y a la hipertrofia de sus células, y de otro la creación de una hemodinámica anormal que provoca un aumento progresivo del aporte de flujo sanguíneo. 4.- Tratamiento Responden bien al tratamiento fotocoagulador con láser. También se ha utilizado la crioterápia y la diatermia. Debe tratarse el propio tumor y no los vasos anormales que lo nutren. Debe tratarse con cautela ya que tratamientos muy agresivos suelen conducir a extensos desprendimientos de retina exudativos.

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FIBRAS DE MIELINA

JR Fontenla, D. Pita El nervio óptico se encuentra mielinizado desde el sistema nervioso central hasta la lámina cribosa de la papila óptica. A partir de aquí pierde su mielina para entrar en el globo ocular. En algunos pacientes puede producirse una progresión de esta mielinización hacia el interior del globo ocular tras el nacimiento dando origen asi a ésta anomalía. Es una alteración frecuente de predominio unilateral y que afecta preferentemente a varones. A la observación oftalmoscópica apreciamos unas manchas blanquecinas, generalmente próximas o en contacto con la papila, pudiendo llegar a borrar sus bordes. Adoptan una disposición estriada que sigue la orientación de las fibras nerviosas, de bordes desflecados y aspecto plumoso. No varían a lo largo de la vida y no alteran la función visual excepto por la formación de escotomas correspondientes con su zona de asentamiento. Estos escotomas tienen su origen en que las fibras nerviosas mielinizadas son opacas e impiden que la luz pase a través de ellas para estimular los fotorreceptores.

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HEMANGIOMAS CAVERNOSOS

JR Fontenla, D. Pita Son tumores hamartomatosos, pediculados, de origen vascular, forma sacular aneurismática, únicos o múltiples, unilaterales, de color rojo oscuro y que aparecen entre dos venas en cualquier región de la retina o la papila. Son hereditarios con transmisión autosómica dominante y pueden asociarse a angiomas en otras localizaciones como piel y sistema nervioso central por lo que se les considera una facomatosis. A la angiografía fluoresceínica presentan una difusión de colorante intratumoral perezosa, sin areas de escape y con fluorescencia persistente. Son procesos en general asintomáticos que, ocasionalmente, pueden presentar hemorragias. Su tratamiento consiste en la fotocoagulación tumoral si son sintomáticos.

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MACROANEURISMAS RETINIANOS

JR Fontenla, D. Pita a.- Concepto El primer estudio sistemático sobre los macroaneurismas fué publicado en 1.973 por Robertson. Son alteraciones vasculares retinianas, fusiformes o saculares, que se presentan en pacientes mayores de 60 años con arteriosclerosis e hipertensión arterial. Hay un predominio femenino en una proporción de 3/1. También los podemos encontrar en diabéticos, retinopatía por radiación, anemia de células falciformes, trombosis de rama venosa y en las enfermedades venosas oclusivas. Su diámetro oscila entre las 100 y las 250 micras y los vasos más afectados son las arteriolas temporales superior e inferior a nivel de las bifurcaciones y de los shunts con arteriovenosos. Es más frecuente su presencia dentro de las tres primeras dicotomizaciones vasculares. b.- Clínica La pared de la arteriola adelgaza a medida que crece el aneurisma, puede romper la barrera hematorretiniana y producir exudados lipídicos y edema macular focal, difuso o cistoide. En ocasiones el edema puede hacerse subretiniano y desprender la región macular con importante pérdida de la visión. A la oftalmoscopia pueden verse coronas de exudado cuyo centro es el macroaneurisma. La pared arteriolar también puede romperse y producir un sangrado sub, intra, epirretiniano o vítreo con disminución súbita de la agudeza visual. Tras reabsorverse la hemorragia pueden producirse membranas subhialoideas o subretinianas. Generalmente se trombosan debido a que en ellos se interrumpe el flujo laminar y hay un aumento localizado de la diátesis trombótica. Esto resuelve el macroaneurisma. También se suele encontrar esclerosis y oclusión de la arteriola distal. c.- Angiografía fluoresceínica Encontramos un llenado rápido y completo del macroaneurisma a no ser que esté parcial o totalmente trombosado. Existe extravasación de contraste a ese nivel y la arteriola distal puede hallarse obliterada. Se deben observar las fases avanzadas de la angiografía para descartar el edema macular. d- Histopatología La pared vascular en el macroaneurisma aparece adelgazada con cierta hipertrofia de la capa muscular. Frecuentemente encontramos trombos que lo rellenan parcial o totalmente.

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e- Etiopatogénia Existen tres teorias que tratan de justificar la génesis de los macroaneurismas:

1.- La hipertensión arterial junto con los cambios arterioscleróticos predisponen a los vasos sanguíneos para la dilatación focal. 2.- Lavin et al. proponen que en los cruces arteriovenosos existe un fallo en la adventicia lo que provoca que ante un aumento de la presión intraluminal se produzca la ectasia de la pared. 3.- Lewis et al. defienden que los macroaneurismas son consecuencia de una embolia incompleta de la arteria afecta. La embolia dañaría focalmente la pared vascular que posteriormente desarrollaría el macroaneurisma.

f- Tratamiento Puede ser útil la fotocoagulación con láser si existe exudación, edema macular o sangrado. La fotocoagulación puede ser directa, sobre el macroaneurisma, indirecta, sobre el área circundante, o combinando las dos técnicas. g- Pronóstico La historia natural de la enfermedad es benigna siendo frecuente la involución y la fibrosis espontánea con conservación de una buena agudeza visual.

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OBSTRUCCIÓN VENOSA

JR Fontenla, D. Pita

1.- Concepto La obstrucción venosa retiniana se define como la interrupción al flujo sanguíneo en la red vascular venosa retiniana. Es la vasculopatía más frecuente después de la retinopatía diabética con una incidencia de 2.14/1000 en pacientes de 40 años o más y de 5.36/1000 en pacientes mayores de 64 años. No hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos aunque hay cierto predominio masculino y puede afectar por igual a ambos ojos. Actualmente sabemos gracias a la angiografía fluoresceínica que no es necesario una oclusión anatómica completa para desencadenar una parada circulatoria, pues en obstrucciones recientes se observa paso de colorante aunque con dificultad y retraso. Se ha abandonado el término de trombosis venosa retiniana por el de obstrucción debido a que este último refleja mejor la realidad del proceso que, como veremos, es el resultado de la suma de factores de origen diverso.

2.- Clasificación En función de la localización anatómica las podemos clasificar en obstrucción de vena central de la retina (OVCR), obstrucción venosa de rama tributaria (OVRT) y obstrucción venosa hemicentral (OVH).

En las OCV la obstrucción se suele encontrar a nivel de la lámina cribosa aunque también, y de manera excepcional, se puede localizar a nivel de la vena oftálmica o del seno cavernoso. En este tipo de obstrucción la mácula se afecta de manera constante por lo que el pronóstico visual es muy pobre.

Cuando existe una OVRT la oclusión se encuentra por delante de la lámina cribosa, generalmente a nivel de los cruces arteriovenosos. Se afecta más frecuentemente la retina temporal con predilección por la rama superior. La retina nasal no suele afectarse y una oclusión en este

sector podría incluso pasar desapercibida. El pronóstico visual estará de acuerdo con la localización dependiendo de que se encuentre afectado el drenaje macular y la posibilidad de desarrollo de circulación de suplencia.

OBSTRUCCIÓN VENOSA RETINIANAClasificación

Criterios anatómicos

Obstrucción de vena central de la retinaObstrucción venosa de rama tributaria

Obstrucción venosa hemicentral Pretrombosis

Criterios angiográficos

Formas edematosas Formas isquémicas

Formas mixtas

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La OVH es considerada como una variante de la OVCR en la que solamente se afecta la hemirretina superior o inferior. En este tipo es frecuente el edema macular y tanto las manifestaciones como las complicaciones o tratamiento son un híbrido de las OVCR y las OVRT. Existe una forma clínica menor de obstrucción de rama llamada pretrombosis o signo de Bonnet, descrito por Paul Bonnet en 1934.

3.- Factores predisponentes No se puede hablar de un único factor predisponente ya que son diferentes situaciones clínicas las que pueden actuar alterando el equilibrio hemodinámico. A continuación vemos una relación de factores que pueden favorecer la obstrucción venosa retiniana.

4.- Clínica Obstrucción de vena central de la retina. En la OVCR existe una importante pérdida de la agudeza visual pero de instauración más lenta que las obstrucciones arteriales y en las que puede darse el antecedente de visión borrosa los dias previos. El 90% de los afectados tiene 50 o más años y existe cierto predominio masculino. Podemos encontrar enfermedades asociadas como la diabetes, alteraciones cardiacas y vasculares periféricas. Existe una alta prevalencia (60%) de hipertensión arterial y, en diferentes estudios, aparece un 40% o más de pacientes con glaucoma de angulo abierto prexistente o éste se ha desarrollado durante el seguimiento. Cuando

ocurre en pacientes jóvenes hay una alta incidencia de muerte por problemas cardiovasculares.

OBSTRUCCIÓN VENOSA RETINIANA Factores predisponentes

Arteriosclerosis

Hipertensión arterial Diabetes

Disproteinemias Hiperlipemia

Hipercolesterolemia Linfocitosis

Hemoglobinopatias Macroglobulinemia de Waldenstrom

Factor anticoagulante lúpico Policitemias

Glaucoma de ángulo abierto Insuficiencia de troncos supraaorticos

Ingesta de anticonceptivos Hipermetropía

Frecuentemente el cuadro se desencadena por la noche, hecho que está relacionado con la hipotensión arterial propia del sueño y por la dificultad de retorno venoso ocasionada por el decúbito. Oftalmoscópicamente se observan hemorragias retinianas profundas y superficiales que irradian del disco óptico y se extienden hacia la periferia en todos los cuadrantes, dilatación y tortuosidad en todo el trayecto venoso, edema de papila, exudados algodonosos debidos a isquemia focal, edema retiniano difuso y hemorragias prehialoideas y vítreas. Existen formas incompletas en las que sólo se aprecia dilatación y tortuosidad vascular,

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edema de papila y algunas hemorragias retinianas dispersas. Estas formas tienen un buen pronóstico resolviendose sin secuelas. Existen alteraciones campimétricas con escotoma absoluto o relativo en función de que la forma clínica sea isquémica o edematosa. La presión intraocular inmediatamente después de una OVCR es, de un modo típico, ligeramente mas baja que en el ojo congénere. Obstrucción venosa de rama tributaria. Ocurre exclusivamente en los cruces arteriovenosos. A nivel de los cruces la arteria y la vena comparten una adventicia comun y, de manera general, las arterias cruzan por encima de las venas en el 70-75% de las ocasiones mientras que las venas cruzan sobre las arterias solamente en el 25-30% de los casos. Por razones no suficientemente aclaradas, la OVRT ocurre casi exclusivamente en aquellos cruces en los cuales la arteria pasa sobre la vena. Los pacientes suelen ser mayores de 60-70 años y existe una mayor frecuencia de sexo masculino, hipertensión, hipermetropia, diabetes mellitus y glaucoma de ángulo abierto. La disminución de la agudeza visual no es tan drástica como en la OVCR y está en función de que la rama afectada comprometa el territorio macular. El defecto campimétrico depende de la localización y forma clínica: isquémica o edematosa, será absoluto o relativo. Si la obstrucción está localizada en la cabeza del nervio óptico el escotoma será hemisférico. Si se localiza en una rama nasal o temporal, principal o secundaria, el escotoma será sectorial, con o sin compromiso macular. Los escotomas situados en la retina nasal pueden pasar clínicamente desapercibidos. Oftalmoscópicamente observaremos los mismos signos que en las OVCR limitados al territorio vascular afectado. Estos desaparecen en 6-12 meses y aparecen signos de cronicidad como shunts arteriovenosos, circulación colateral, exudados lipídicos, alteración del epitelio pigmentario con dispersión de pigmento y edema macular quístico si existe afectación macular. El desarrollo posterior de una neovascularización del iris es raro. Obstrucción venosa hemicentral. En ella encontramos los signos y sintomas típicos comentados anteriormente. Aparecen la disminución de la agudeza visual si se afecta el área macular, existe escotoma altitudinal en la zona afecta y la oftalmoscopia es similar a la encontrada en la OVCR en la mitad de la retina implicada en la obstrucción. Pretrombosis. La pretrombosis o signo de Bonnet consiste en la presencia de exudados lipídicos y hemorragias retinianas, generalmente en la capa de fibras de Henle, a nivel de un cruce arteriovenoso en el cual la columna sanguínea venosa se encuentra interumpida en las proximidades del cruce y el cabo distal venoso se encuentra dilatado respecto al proximal. Se observa fundamentalmente en pacientes hipertensos y su evolución es muy variable pudiendo revertir completamente o desencadenar una obstrucción franca.

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De manera casi constante la agudeza visual está conservada y si hay participación arterial pueden presentarse episodios de amaurosis fugax. Este signo pone de manifiesto una esclerosis vascular a nivel del cruce que ocasiona una pérdida del flujo laminar posterior al mismo. Este hecho prueba que los factores que desncadenan la oclusión venosa son fruto de una evolución lentamente progresiva.

5.- Formas clínicas Más importante que la clasificación anatómica es la clasificación en base a criterios angiográficos que permiten diferenciar entre formas isquémicas, edematosas y mixtas. Esta clasificación es capital pues conlleva diferente pronóstico, tratamiento y aparición de complicaciones.

Formas edematosas. Las formas edematosas son las más frecuentes ocupando un 80% del total. En ellas la agudeza visual está relativamente conservada, el escotoma es relativo y es rara la visualización de exudados algodonosos. Angiograficamente se aprecia una dilatación y alteración del lecho capilar y vénulas post-capilares con difsión de contraste al espacio extracelular y formación de edema generalizado. La dilatación venosa es muy marcada y las arterias presentan un relleno ligeramente retardado. Si existe afectación macular se aprecia

edema difuso o cistoideo. Los vasos del iris son normales o presentan una ligera difusión de contraste. La conducción pupilar aferente apenas se afecta y el electrorretinograma sólo se encuentra ligeramente afectado.

OBSTRUCCIÓN VENOSA RETINIANA

Forma edematosa

Edema Agudeza visual relativamente conservada

Escotoma relativo No exudados algodonosos Poca afectación de la CPA*

Electrorretinograma poco afectado Neovasos poco frecuentes

*: Conducción pupilar aferente

La evolución es mejor que en las formas isquémicas y la agudeza visual queda mas o menos conservada dependiendo del grado de afectación macular por hemorragias o edemas. Con el tiempo se crea una circulación de suplencia no desarrollanse neovasos.

Formas mixtas. Entre un 10 o un 15% de las formas edematosas pueden convertirse en isquémicas y desarrollar las complicaciones propias de estas, con un pronóstico visual mucho más incierto. Por ello es obligatorio seguir con controles periódicos las formas edematosas para poder detectar y tratar precozmente las complicaciones que de ésta transformación pudieran derivarse.

OBSTRUCCIÓN VENOSA RETINIANA Forma isquémica

Isquémia

Pérdida importante de la agudeza visual Escotoma absoluto

Presencia de exudados algodonosos Afectación importante de la CPA * Electrorretinograma muy afectado

Neovasos frecuentes

Formas isquémicas. Son menos frecuentes que las edematosas presentandose en el

*: Conducción pupilar aferente

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20% de los casos. En ellas la agudeza visual se encuentra dramáticamente disminuida y el escotoma central o periférico es absoluto. Angiográficamente se observa un relleno arterial muy retrasado con ausencia de arborización. Las venas están muy dilatadas y existe una impregnación parietal de contraste en los grandes troncos. La presencia de amplios territorios donde no existe prefusión estimulan la formación de neovasos responsables de hemorragias de repetición y glaucoma neovascular. A nivel macular la isquémia se traduce en una ruptura de la red capilar perifoveolar y agrandamiento de la zona avascular central. La red vascular del iris muestra una marcada difusión de contraste y la presencia de neovasos. La afectación de la conducción pupilar aferente es importante y el electrorretinograma se encuentra muy alterado con una onda b de amplitud reducida, un cociente b:a reducido y un tiempo implícito de la onda b alargado. La valoración de estos dos parámetros puede servirnos de ayuda para diferenciar las formas isquémicas de las edematosas. La evolución es peor que en las formas edematosas estando la agudeza visual muy disminuida por el establecimiento de una maculopatía isquémica. Presentan una elevada incidencia de nevascularización llegando al 40% de los casos. Esto favorece la presentación de un glaucoma neovascular en ausencia de tratamiento. Si la afectación es de rama o hemicentral la agudeza visual puede no encontrarse tan afectada pero la frecuencia de desarrollo de neovasos es también muy elevada.

OBSTRUCCIÓN VENOSA RETINIANA

Complicaciones

Neovascularización Retina

6.- Complicaciones Disco óptico Dentro de las complicaciones de la obstrucción venosa retiniana vamos a resaltar las degeneraciones maculares y el glaucoma hemorrágico.

Rubeosis iris Glaucoma neovascular Desprendimiento de retina Regmatógeno Exudativo

Las degeneraciones maculares. Siempre se encuentra afectada la mácula en la OVCR y casi siempre en las OVRT cuando se afectan las ramas temporal superior o inferior, ya que ambas particípan en el drenaje del territorio macular. La red capilar perifoveolar delimita una zona avascular central de 500µ aproximadamente. La ruptura de esta red conlleva el deterioro proporcional de la agudeza visual. En las formas edematosas predomina el edema cistoideo macular por acúmulo de líquido en el espacio extracelular a nivel de la capa de fibras nerviosas de Henle. En las formas isquémicas predomina la isquémia macular. Estas alteraciones en la perfusión van a dar lugar a cambios degenerativos con alteración permanente de la normal fisiología y estructura anatómica macular.

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Menos frecuentemente puede observarse, tanto en las OVCR como en las OVRT, edema macular en las formas isquémicas e isquémia macular en las formas edematosas. El glaucoma hemorrágico. La isquémia retiniana secundaria a la obstrucción venosa estimula el hipotético factor proliferativo de Michelson que a su vez va a estimular la proliferación neovascular. Los neovasos invaden el ángulo irido-esclero-corneal y son los responsables de su obstrucción, obstaculizando el drenaje del humor acuoso y elevando la presión introcular de forma permanente y progresiva. Esta complicación es propia de las OVCR isquémicas con una frecuencia de presentación del 10 al 40% según diferentes autores. En las formas edematosas se presenta en un 5% aproximadamente. Clásicamente se le describe como glaucoma de los cien dias por considerarse éste como su periodo medio de latencia. Esto no siempre se cumple y hay una gran variabilidad interindividual, describiendose casos cuyo comienzo fué en los primeros cuatro días hasta superiores al año. La rubeosis del iris es difícil de detectar en sus inicios y la angiografía fluoresceínica juega aquí un papel fundamental. La hiperfluorescencia precoz con difusión de contraste en el área pupilar, en una obstrucción de tipo isquémico, debe ponernos alerta de una inminente aparición de un glaucoma neovascular, más aún si la obstrucción no es reciente. También nos debe de alertar un tránsito alargado más de 20 segundos entre la inyección y la aparición de la fluoresceína en las arterias retinianas. No siempre la rubeosis iridis es sinónimo de glaucoma neovascular ya que existe, en ocasiones, una regresión espontanea de los neovasos del área pupilar.

7.- Patogenia Muy raramente la OVCR o la OVRT se desencadenan por un trombo verdadero. Frecuentemente el trombo asienta en una pared vascular anómala, alterada por fenómenos de proliferación endotelial y subendotelial, hialinosis de la pared, hiperplasia de la glia y del tejido conectivo periadventicial que ocasionan un enlentecimiento y pérdida del flujo laminar con turbulencia del flujo sanguíneo. Aparte de los fenómenos de pared las modificaciones en la composición de la sangre pueden potenciar los otros factores y entre todos alterar el equilibrio rheológico preexistente haciendo fracasar la circulación de retorno. La localización de la obstrucción obedece a causas anatómicas. La OVCR se localiza preferentemente a nivel del paso por el canal escleral. El paso a través de este canal y de la lámina cribosa es particularmente delicado por el estrangulamiento existente, así como por la disposición circular de las fibras de colágeno y tejido glial. Este estrechamiento del arbol vascular explica el enlentecimiento del flujo sanguíneo y la pérdida del flujo laminar a este nivel.

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Por otro lado, Hayreh, basandose en un modelo animal, formula la hipótesis de que las OVCR edematosas son debidas a la oclusión del sistema venoso mientras que las isquémicas son debidas a una oclusión combinada de arteria y vena centrales de la retina. La OVRT tiene lugar a nivel de los cruces arteriovenosos donde la pared arterial y venosa comparten adventicia y tejido glial. Fenómenos de esclerosis arteriolar van a provocar un aumento de este tejido adventicial que a modo de cinturón estrangulará la vena, provocando un enlentecimiento del flujo sanguíneo y una pérdida del flujo laminar en la porción proximal del cruce, sin duda promotores de la obstrucción venosa. También pueden provocar una obstrucción cruces arteriovenosos congénitamente anómalos sin necesidad de existir una esclerosis importante.

8.- Tratamiento médico Los Anticoagulantes. Están indicados en aquellos casos en los que se sospecha una etiología trombótica. Poseen una acción lítica estimulando la fibrinolisis fisiológica e inhibiendo la coagulación a nivel del trombo. Los más utilizados son la heparina cálcica y las antivitaminas K. Los Fibrinolíticos. Están indicados en toda enfermedad tromboembólica reciente. La finalidad principal es la destrucción del tromboémbolo y la restauración de la permeabilidad vascular. Existen importantes contraindicaciones para su uso: hemorragia activa, accidente vascular cerebral, procesos intracraneales activos y situaciones especiales como: cirugía previa, antecedentes de traumatismo, hipertensión arterial y embarazo. Dentro de este grupo de fármacos encontramos la urokinasa, estreptoquinasa y el activador tisular del plasminógeno (r-TPA). Este último podría ser en el futuro el fármaco ideal por su potencia y escasa fibrinogenolisis. Los Antiinflamatorios. En toda oclusión venosa existe siempre una reacción inflamatoria que en ciertos casos puede ser específica como, por ejemplo, en la enfermedad de Behçet y la sarcoidosis. Catalogar la etiología del proceso a la hora de plantearse el tratamiento resulta de vital importancia. Los Antiagregantes. Algunos autores defienden su uso precoz sobre todo en oclusiones de rama. Su utilización es fuente de controversia y en este grupo podemos encontrar el ácido acetil-salicilico y el dipiridamol. Otros tratamientos médicos. Se han propuesto otras terapéuticas como la hemodilución, enzimas proteolíticos, vasoprotectores y vasodilatadores. Las sustancias hiperosmóticas y los diuréticos como la acetazolamida podrían tener un efecto terapéutico beneficioso sobre el edema macular cuando este aún es reversible.

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9.- Fotocoagulación Los objetivos básicos de la terápia con láser son el prevenir la neovascularización y disminuir el edema macular. Mediante la fotocoagulación destruimos áreas isquémicas con lo cual eliminamos el estímulo vasoproliferativo, favorecemos la oxigenación retiniana desde la coriocapilar, se aumenta la reabsorción del edema y se disminuye la demanda de oxígeno al destruir áreas de retina. A nivel macular la fotocoagulación va dirigida a la destrucción de los puntos de escape focal y, de manera algo más teórica, abriendo ventanas en el epitelio pigmentario retiniano para favorecer la reabsorción del edema hacia la coriocapilar. Los láseres más indicados son el Kriptón rojo y el argón monocromático verde pues, al no ser absorvidos por el pigmento xantófilo, se disminuyen sus efectos secundarios. En pocas ocasiones se consigue mejorar la agudeza visual del paciente tras el tratamiento fotocoagulador con láser por lo que es importasnte remarcar que el tratamiento va dirigido a disminuir las complicaciones. En las formas isquémicas no hay que esperar la aparición de neovasos para iniciar el tratamiento. Este se ha de hacer de forma precoz mediante una panretinofotocoagulación si es una OVCR, o una fotocoagulación retiniana en sector si nos encontramos ante una OVRT. Si existen neoproliferaciones vasculares no debemos actuar directamente sobre ellas. En los casos en los cuales por opacidad de medios no sea posible realizar una panretinofotocoagulación, debemos practicar una crioterápia transescleral a fin de destruir las áreas isquémicas.

10.- Tratamiento quirúrgico La operación de Vasco Posada. La cirugía descompresiva, técnica de Vasco Posada, propuesta en 1972 por el cirujano del mismo nombre, consiste en descomprimir el nervio óptico, la arteria y la vena central de la retina a su paso por el canal escleral. Sólo está indicada en oclusiones recientes y en pacientes jóvenes. Esta técnica ha sido realizada por otros cirujanos con resultados satisfactorios pero debe mirarse con precaución por ser una técnica quirúrgica muy delicada y no exenta de riesgos.

11.- Profilaxis Resulta fundamental determinar, cuando es posible, la etiología del cuadro para iniciar el tratamiento más adecuado lo más precozmente posible. Este tratamiento es quirúrgico en la estenosis de troncos supraaorticos, corticoides en la enfermedad de Horton,

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agentes antiinfecciosos y antiinflamatorios en casos de flebitis, suspender anticonceptivos orales y tratamientos específicos en las hemopatías. Se debe actuar sobre los factores de riesgo como la hipertensión arterial, arteriosclerosis, obesidad, tabaquismo, alcohol, hiperuricemia y cualquier otro que pueda afectar el equilibrio circulatorio. Controlar estos factores es la mejor actitud profiláctica puesto que la utilización crónica de anticoagulantes, antiagregantes o fibrinolíticos no parecen tener efecto preventivo alguno en pacientes con trombosis venosa previa. Recordar lo mencionado anteriormente respecto a la prevención de las complicaciones, como el glaucoma neovascular y las degeneraciones maculares, mediante la fotocoagulación retiniana. REcordar también que las formas edematosas precisan controles angiográficos periódicos para descartar su transformación en isquémicas. Por último, conviene determinar la presión intraocular en estos pacientes para descartar la existencia de un glaucoma crónico simple, más frecuente en la población afecta de obstrucción venosa.

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RETINA: LA OBSTRUCCIÓN ARTERIAL

JR FONTENLA, D. PITA.

1.- Concepto La obstrucción arterial retiniana consiste en el cierre del flujo sanguíneo en la arteria central de la retina o en cualquiera de sus ramas debido a émbolos, trombosis o vasoespasmo. La primera descripción de una obstrucción embólica de la arteria central de la retina fué hecha por von Graefe en 1859, quién lo observó en una persona con endocarditis y múltiples émbolos sistémicos. Este diagnóstico fué confirmado anatomopatológicamente un año mas tarde por Sweiger quien lo publicó en 1864.

2.- Epidemiología La frecuencia estimada de la enfermedad es de 1/10.000 pacientes visitados. Es más frecuente en adultos, en torno a la sexta década de la vida y menos del 10% de los casos afectan a menores de 30 años. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino sin

predilección por el lado izquierdo o derecho. Tan sólo existe lesión simultánea de ambos ojos en un 1-2% de casos.

OBSTRUCCIÓN ARTERIAL RETINIANA Clasificación

Obstrucción arteria central

Obstrucción de rama Obstrucción ciliorretiniana

Obstrucción arteria oftálmica Obstrucción combinada arteria y vena centrales

Exudados blanco-algodonosos

La obstrucción suele presentarse con mayor frecuencia entre la medianoche y las seis de la mañana, con un segundo pico de incidencia entre las seis de la mañana y el mediodía. Algunos autores han señalado que la frecuente presentación del accidente durante el sueño sería significativa de la importancia que la hipotensión arterial juega en el desencadenamiento del conflicto.

OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA a.- Clínica - Síntomas El paciente presenta una pérdida súbita e indolora de agudeza visual unilateral. La agudeza visual en los pacientes con una OACR oscila entre contar dedos y percepción luminosa en el 90% de los casos en el momento del diagnóstico. Menos del 5% de los casos presenta una ausencia de percepción luminosa en el momento del diagnóstico. En esos casos hay que sospechar lesión del nervio óptico o de la circulación coroidea. Aproximadamente el 15% presentan una o varias arterias ciliorretinianas lo que les permite

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preservar la visión en el área irrigada. Este área suele ser el haz papilomacular y, ocasionalmente, es lo suficientemente amplia como para preservar la zona macular. En algunas ocasiones se puede acompañar el cuadro de una vaga sensación dolorosa retrobulbar lo que se interpreta como la expresión de un vasoespasmo intenso sobreañadido. Otros pacientes refieren episodios de amaurosis fugax y/o disminución de agudeza visual como fenómenos transitorios previos. - Sígnos Defecto pupilar aferente. Al cabo de unos segundos del inicio del cuadro se instaura un defecto pupilar aferente. Durante la primera hora el aspecto funduscópico puede ser normal, pero este defecto pupilar aferente ya está presente. Mancha rojo cereza. Al cabo de 1 hora, aproximadamente, la retina superficial del polo posterior pierde su transparencia adquiriendo un aspecto blanco-lechoso excepto en la fóvea en donde, debido a la ausencia de células ganglionares, se transparenta la coroides

originándose la característica mancha rojo-cereza. Este aspecto opaco de la retina es el resultado de un edema anóxico producido por la isquémia sobre el normal metabolismo de las células ganglionares, en las cuales se transtorna el flujo axoplásmico y hay un hinchamiento de las fibras nerviosas. Las capas mas externas de la retina, nutridas por la coroides, no muestran ningún tipo de alteración

Vasoconstricción arteriolar. En un primer momento las arterias se hallan constreñidas, mientras que las venas sólo lo están levemente. En otros casos las venas conservan su calibre normal o

incluso se hallan ligeramente dilatadas.

MANCHA ROJO-CEREZA Causas

-Neuropatía óptico-isquémica -Obstrucción arteria central retina -Enfermedad metabólica hereditaria Gangliosidosis GM1 Enf. Tay-Sachs Enf. Sandhoff Leucodistrofia metacromática Enf. Niemann-Pick Sialidosis

Lipogranulomatosis de Farber

Fragmentación de la columna sanguínea. En los casos más graves puede apreciarse una fragmentación de la columna sanguínea tanto en las arterias como en las venas. Las hemorragias retinianas no son características de la OACR. Émbolos intravasculares. Pueden observarse émbolos dentro de las arterias retinianas en casi un 20% de los casos. Hemorragias. En ocasiones aparecen hemorragias en llama en la zona de la papila o en la proximidad de los grandes vasos. Son el resultado de una restitución de la circulación, bien por haberse recanalizado la obstrucción, bien por haber funcionado anastomosis que existen en las proximidades del nervio óptico entre la circulación coroidea y la retiniana. Al llegar nuevamente la sangre a unos vasos dañados especialmente en su revestimiento endotelial, por la isquémia previa, se producirían estas extravasaciones sanguíneas que podrían resultar paradójicas.

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b.- Exámenes complementarios : - Angiografía fluoresceínica: la anomalía más común es un alargamiento del tiempo de tránsito arteriovenoso, pero también puede revelar un retraso en el llenado arterial. El llenado arterial suele ser incompleto, apreciándose la segmentación de la columna sanguínea. El lecho vascular coroideo suele llenarse normalmente, aunque en algunos casos puede apreciarse un leve retraso en dicho llenado. Con el tiempo el flujo sanguíneo puede restablecerse en la arteria afecta y sus ramas, con lo que la angiografía se torna normal. - Electrorretinograma: muestra una disminución de la onda B (como resultado de la isquemia retiniana) junto con una onda A normal (que corresponde a la función normal de los fotorreceptores). - Campos visuales: frecuentemente demuestran la persistencia de un islote temporal de visión. Según el grado y extensión de la obstrucción, persistirán distintas zonas del campo visual. c.- Secuelas : El defecto pupilar aferente persiste, no se aprecia el reflejo luminoso foveolar y la mácula aparece finamente pigmentada. El edema que provoca la opacificación de la retina suele desaparecer al cabo de 4 a 6 semanas, dejando una palidez del disco óptico y un adelgazamiento de las arterias y venas retinianas como mayor secuela La incidencia de rubeosis de iris y glaucoma neovascular tras una OACR se cifra entre el 15 y el 20% y también se han descrito neovascularización del nervio óptico y/o la retina. d.- Etiología : Las tres causas fundamentales de la OACR son los émbolos, los procesos ateromatosos y el vasoespasmo. A.- Émbolos: La presencia de émbolos en las arterias retinianas suele asociarse a una peor agudeza visual y es un signo de mal pronóstico. En estos casos, las cifras de mortalidad a los 9 años alcanzan el 56%, frente al 27% de la población en la que no se detectan. El lugar más frecuente de obstrucción de la arteria central de la retina es a nivel de la lámina cribosa.

1.- Émbolos cardíacos. Pueden ser émbolos cálcicos originados en válvulas cardíacas calcificadas, émbolos procedentes de trombos murales, de tumoraciones, como los mixomas auriculares, o de vegetaciones valvulares.

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2.- Émbolos carotídeos. La causa más frecuente de embolismo retiniano es la ateromatosa. Los émbolos suelen proceder de las placas de ateroma que se hayan en el origen de la carótida interna y en el segmento adyacente de la carótida común. Los émbolos procedentes de las arterias carótidas pueden ser de tres tipos:

a.- Lo más frecuente es hallar émbolos de colesterol, las denomimadas placas de Hollenhorst. Se deben a la necrosis y ulceración de una placa de ateroma, que libera su contenido al interior de la circulación. Los émbolos de colesterol suelen ser pequeños y no ocluyen completamente las arterias retinianas, por lo que pocas veces producen síntomas. En la retina se presentan como una lluvia intermitente de diminutos cristales refringentes. b.- Los émbolos fibrinoplaquetarios se originan por una pérdida de continuidad de la capa de células endoteliales que tapiza la placa ateromatosa. Son menos frecuentes, pero suelen provocar alteraciones más severas debido a su mayor tamaño, produciendo episodios de amaurosis fugax previos. c.- Los émbolos cálcicos se originan a partir de placas ateromatosas de la aorta ascendente o de las arterias carótidas. Son únicos, de aspecto blanco, no brillantes y casi siempre situados cerca de la papila. Son más peligrosos que los otros dos tipos, ya que pueden ocasionar una oclusión permanente de la arteria central de la retina o de alguna de sus ramas principales.

3.- Embolos de otra procedencia: incluyen los celulares (causados por hemopatías como la policitemia vera o la anemia de células falciformes), los gaseosos, los grasos (tras fracturas óseas en politraumatizados, por ejemplo), los infecciosos o los debidos a sustancias extrañas (como silicona o talco).

B- Placas de ateroma. Son especialmente frecuentes entre la gente mayor. Se asocia a hipertensión arterial, arteriosclerosis, diabetes y otros procesos que alteren la pared vascular. C.- Vasoespasmo. Es la causa menos frecuente. Suele afectar a individuos jóvenes con transtornos vasomotores causantes de vasoespasmo (como migraña o enfermedad de Raynaud) y a pacientes con cuadros arteríticos (como la arteritis de células gigantes, el LES, la poliarteritis nodosa, la esclerodermia, la dermatomiositis y otros). ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBSTRUCCION ARTERIAL RETINIANA Dependiendo de la edad de presentación, la etiología de la OACR varía ostensiblemente. En paciente menores de 30 años se asocia a migrañas, alteraciones de la

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coagulación, anomalías oculares (como drusas del nervio óptico), alteraciones cardíacas y traumatismos. En los pacientes de edades avanzadas (quinta y sexta décadas de la vida) suele deberse a fenómenos tromboembólicos y es obligado descartar factores predisponentes como la hipertensión, la arteriosclerosis y la diabetes mellitus. Por encima de la sexta década de la vida es obligado descartar una arteritis de Horton. Si la lesión es bilateral debe considerarse la posibilidad de una enfermedad valvular cardíaca, arteritis de células gigantes u otra enfermedad arterítica. Aproximadamente el 25% de los pacientes con una OACR tienen además una arteria ciliorretiniana que suplementa la irrigación macular. Las arterias ciliorretinianas suelen proceder de las arterias ciliares posteriores cortas. Si la arteria ciliorretiniana irriga el haz papilomacular pero sin alcanzar la foveola, la agudeza visual puede mejorar ligeramente, pero suele mantenerse por debajo de los 2/10. Sin embargo, si alcanza la foveola, la agudeza visual puede alcanzar 4/10 o más en el 80% de los casos. e.- Histopatología Histopatológicamente, tras la obstrucción de la arteria central la retina se edematiza y, con el tiempo, todas las estructuras retinianas irrigadas por dicha arteria (incluyendo fibras nerviosas, células ganglionares, plexiforme interna y la porción correspondiente de la nuclear interna) se pierden. Durante la primera semana se aprecia edema intracelular y necrosis. A la larga se instaura una atrofia difusa retiniana con gliosis de los dos tercios más profundos de la retina. f.- Tratamiento La retina es un tejido particularmente sensible a la hipoxia dada su alta tasa de consumo de oxígeno. Por esta razón, la OACR es una de las más importantes urgencias oftalmológicas. Desgraciadamente, muchos pacientes acuden una vez ya las lesiones son irreversibles. A pesar de todo, la mayor parte de los autores recomiendan intentar el tratamiento durante las primeras 24 horas subsiguientes a la pérdida visual. Actualmente este tratamiento se basa en maniobras que tratan de mejorar la perfusión retiniana disminuyendo la presión intraocular (ya sea médicamente a través de la administración de acetazolamida u otros hipotensores, ya sea quirúrgicamente realizando una paracentesis de la cámara anterior). Asimismo, el masaje ocular (que busca asimismo disminuir la presión y provocar el avance del émbolo), la inhalación de CO2 al 5%, la administración sistémica y retrobulbar de fármacos vasodilatadores, el oxígeno hiperbárico y los antifibrinolíticos se han empleado con escaso éxito. En un reducido número de casos, la OACR es debida a una arteritis de la temporal; en estos pacientes es necesario solicitar una VSG e iniciar lo antes posible un tratamiento con corticoides ante la posibilidad de que el proceso se vuelva bilateral. A pesar de estas maniobras, la pérdida de agudeza visual se mantiene en la mayor parte de los casos.

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OBSTRUCCIÓN ARTERIAL DE RAMA Oftalmoscópicamente, una obstrucción arterial de rama (OAR) aparece como un área retiniana superficial de coloración blanquecina, más evidente en el polo posterior, a todo lo largo de la zona dependiente del vaso obstruído. La obstrucción arterial de rama correspondería a algo más del 35% de los casos de enfermedad obstructiva arterial retiniana. De estos, más del 90% afectan a las ramas temporales. La agudeza visual suele ser bastante buena, con más de un 80% de pacientes con agudezas visuales de 5/10 o superiores. Suelen apreciarse defectos campimétricos residuales. La neovascularización del iris secundaria a una OAR es muy rara. Ocasionalmente se ha apreciado la existencia de neovascularización retiniana tras una OAR, especialmente en pacientes con diabetes mellitus. Pueden desarrollarse colaterales entre arterias retinianas, y constituyen un signo casi patognomónico de OAR previa. Dado que la etiología es prácticamente la misma que la de la OACR, el manejo de estos pacientes coincide mucho, extrapolando los mismos esquemas terapeuticos aunque de una manera menos agresiva

OBSTRUCCION DE ARTERIA CILIORRETINIANA La obstrucción de arteria ciliorretiniana provoca la aparición de áreas blanquecinas en la retina por ella irrigada. La presencia de esta arteria se demuestra en el 32% de la población general. Existen tres variantes clínicas de obstrucción de la arteria ciliorretiniana:

a.- Obstrucción aislada de la arteria ciliorretiniana : un 40% de los casos. El pronóstico visual es bueno, pues el 90% de los casos alcanzan una AV de 5/10 o superior. No suele ser preciso tratamiento alguno. b.- Obstrucción de arteria ciliorretiniana asociada a obstrucción de vena central de la retina : en un 40% de los casos. La obstrucción venosa no es isquémica y no se asocia con glaucoma neovascular. La pérdida de AV es debida en mayor medida a la obstrucción venosa que a la obstrucción ciliorretiniana. El 70% de los casos conservan AV iguales o superiores a 5/10. Debido a la buena evolución del cuadro, no suele precisarse tratamiento. c.- Obstrucción de arteria ciliorretiniana asociada a neuropatía óptico-isquémica. Se presenta en el 20% de los casos. La neuropatía óptico-isquémica es el

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principal responsable de la gran pérdida de agudeza visual que se observa en estos casos (desde 1/20 hasta no PL). Debe descartarse la presencia de una arteritis de células gigantes subyancente.

OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA OFTÁLMICA La obstrucción de la arteria oftálmica corresponde al 5% de los casos de enfermedad obstructiva arterial retinana. Existen algunos elementos diferenciadores respecto a la OACR:

• - La AV suele ser de no percepción de luz.

• - En la fase aguda no se aprecia la existencia de la mancha rojo-cereza, aunque puede aparecer al cabo de unos días si la circulación coroidea se restablece.

• - La opacificación retiniana es mucho más intensa mostrando un aspecto blanco-

lechoso marcado.

• - Aparecen alteraciones del epitelio pigmentario retiniano en la fase tardía (debido a la isquemia coroidea) ausentes en la OACR.

• - La atrofia óptica residual es más intensa que en la OACR.

• - La angiografía fluoresceínica pone de manifiesto un fallo tanto en la circulación

retiniana como en la coroidea.

• - En el electrorretinograma se demuestra la existencia de una ausencia o disminución tanto de la onda A como de la B.

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OBSTRUCCIÓN COMBINADA DE LA ARTERIA Y VENAS CENTRALES DE LA RETINA

EXUDADOS ALGODONOSOS

Enfermedades asociadas

Retinopatía diabética Hipertensión arterial

Obstrucción arterial retiniana parcial Enfermedad valvular cardíaca Enfermedad carotídea oclusiva

Enfermedad de Takayashu Arteritis de células gigantes

Dermatomiositis Lupus eritematoso sistémico

Poliarteritis nudosa Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Sífilis Leucemia

Traumatismos Papiledema

Retinopatía por radiación

En algunos casos se demuestra la existencia de una obstrucción combinada de la arteria y vena centrales de la retina. En estos casos se aprecia una opacificación retiniana con mancha rojo-cereza, papila edematosa y numerosas hemorragias intrarretinianas, con venas engrosadas. El pronóstico visual es muy pobre en estos casos. La tercera parte progresan a una rubeosis de iris y a un glaucoma neovascular.

EXUDADOS ALGODONOSOS Carcinoma metastásico Adición a drogas por vía intravenosa

Los exudados algodonosos son pequeñas lesiones blanco-amarillentas situadas en la retina superficial de tamaño inferior a 1/4 de la papila. Pueden aparecer aislados o bien asociados a otras entidades. Angiográficamente corresponden a áreas de retina no perfundida.

Se deben a la obstrucción de una arteriola retiniana terminal con isquemia de la retina correspondiente. No suelen provocar alteraciones visuales y se resuelven en 5-7 semanas. - Tratamiento Se debe tratar la enfermedad sistémica subyacente y puede emplearse la fotocoagulación cuando el componente isquémico está bien definido, siendo las líneas básicas las mismas que en el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa.

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RETINOBLASTOMA

Anna Massana Raurich 1. INDEX. 1. Index 2. Generalitats 3. Etiopatogènia 4. Alteracions cromosòmiques 5. Histopatologia 6. Manifestacions clíniques 7. Aspecte clínic 8. Classificació de Reese-Ellsworth 9. Evolució clínica

10. Diagnòstic 11. Diagnòstic diferencial

12. Tractament 13. Pronòstic 14. Esquemes 15. Bibliografia 2. GENERALITATS.

El retinoblastoma és un tumor dels fotorreceptors. És el tumor intraocular maligne més freqüent a la infància i la segona neoplàsia intraocular primària en tots els grups d’edat (la primera és el melanoma de coroides).

La incidència és baixa, de 1/18.000 nascuts vius, sense preferència sexual ni ètnica ni tampoc major tendència a l’ull dret o esquerre. L’augment de la incidència és deguda a la supervivència dels casos hereditaris.1 Segons un estudi publicat al Lancet, el 25 gener de 2003, per la Dra. Annette Moll del Centre Mèdic de la Universitat de Amsterdam, s’ha observat que els nens nascuts per fecundació in vitro podrien tenir entre cinc i set vegades més predisposició que els nascuts normalment a desenvolupar retinoblastoma infantil, assumint que la fecundació in vitro representa un 1 a 1,5 per cent de totes les concepcions a Holanda.

Afecta al lactant o nen petit; l’edat mitjana del diagnòstic és als 18 mesos i la gran majoria presenta manifestacions clíniques abans dels 3 anys. És un tumor d’alta malignitat, és mortal si no es tracta; però amb tractament adequat s’observa una supervivència d’un 94%. Excepcionalment te regressions espontànies.

Encara que a l’inici el tumor es detecta en un sol ull, un de cada tres casos és bilateral; els casos d’afectació bilateral es manifesten abans que els unilaterals. Pot ser

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hereditari (40%) o esporàdic (60%). Si hi ha hagut casos a la família, la qual cosa succeeix en un 8% dels casos, la detecció sol ser durant els primers mesos, però rarament és present en el moment del naixement. 3. ETIOPATOGÈNIA. 3.1. Casos hereditaris:

Un 40% dels casos de retinoblastoma són familiars. La predisposició genètica té un caràcter autosòmic dominant amb alta penetrància, encara que incompleta (70%). Generalment són multifocals, bilaterals i la mitjana d’edat d’aparició de la clínica és als 12-15 mesos. 3.2. Casos esporàdics o no hereditaris:

Constitueixen el 60% dels casos. D’aquests, un 25% són mutacions germinals que poden transmetre el tumor a la descendència i un 75% són mutacions somàtiques que no comporten perpetuació del tumor. Presenten major tendència a ser unilaterals, unifocals i l’edat de presentació és de 24-27 mesos.

Qualsevol individu amb antecedents familiars positius de retinoblastoma ha de sol.licitar assessorament genètic per a identificar els riscs específics de transmissió del gen o la malaltia als seus fills. La pràctica actual consisteix en realitzar proves de detecció a tot els germans i fills de pacients amb retinoblastoma per a descartar el seu possible desenvolupament. Aquest procediment amb freqüència requereix anestèsia general i oftalmoscòpia. És convenient restringir les proves de detecció als individus que estan realment en risc, és a dir, aquells que han heretat la mutació de cèl·lules germinals.

Pot assumir-se que tots els casos bilaterals i aquells amb una història familiar són

hereditaris; els casos unilaterals són hereditaris o esporàdics. Els casos sense una història familiar són esporàdics o són els primers d’una sèrie de casos familiars posteriors a la mutació de novo a la línia germinal. No obstant, aquestes característiques no resulten suficients per a identificar la mutació de manera fiable; només en aquells casos amb mutació a la línia germinal.

En l’actualitat són possibles els procediments que identifiquen el gen tant

mitjançant estudis d’enllaçament de gens, amb la utilització de la proteïna esterasa D, que té un locus de gen proper al gen de retinoblastoma, com també mitjançant sondes de DNA per als gens de esterasa-D i retinoblastoma. Aquestes tècniques també són aplicables al diagnòstic prenatal amb la utilització de mostreig de vellositats coriòniques. En consecuencia, en teoria és possible identificar amb exactitud quins casos de retinoblastoma són familiars i determinar, abans del naixement, quins germans o fills també presenten la mutació a les cèl·lules germinals, la qual cosa permet la finalització de l’embaràs o un programa més específic de detecció durant la infància.

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4. ALTERACIONS CROMOSÒMIQUES. Teoria de la doble mutació:

Des del punt de vista genètic, Knudson a l’any 1971 va establir la teoria de la doble

mutació, que va constituir un important avenç en la Genètica actual. El retinoblastoma està produït per una doble mutació, amb alteració dels dos alels normals d’un gen del cromosoma 13: el gen RB1. El gen mutat és un gen supressor recessiu que, en condicions normals, suprimeix la divisió cel·lular. Aquest gen produeix en condicions normals una fosfoproteïna nuclear amb activitat fixadora de DNA2. Quan els dos alels estan afectats, s’inhibeix la supressió del creixement cel·lular i es desenvolupa el tumor.

La pèrdua d’aquest alel és secundària a mutacions, ja sigui a les cèl.lules retinianes somàtiques soles (retinoblastoma no hereditari) o a les cèl·lules de la línia germinal (retinoblastoma hereditari). Aquest gen és peliotròpic, donat que la seva mutació provoca diversos efectes. Pot produir un tumor benigne molt poc comú que es coneix com retinoma; o bé, un pinealoblastoma associat amb el retinoblastoma bilateral, denominat forma trilateral de retinoblastoma. 3 4.1. Hereditaris:

La primera mutació es produeix a la sèrie germinal; és a dir, que s’hereta d’un dels pares, i es transmet a totes les cèl·lules de l’individu; la segona mutació, somàtica, es produeix a les cèl·lules retinianes durant el seu desenvolupament.

La primera mutació, que afecta a totes les cèl·lules, explica el que hi hagi una major

incidència d’altres tumors primaris no oculars durant la vida del pacient, sobretot de sarcomes osteogènics.

En els pacients amb pèrdua del braç llarg del cromosoma D (13-15) i en els que

tenen la trisomia 21 s’ha observat una major prevalença de retinoblastoma. 4.2. Esporàdics: Les dues mutacions són somàtiques a les cèl·lules de la retina; i es produeixen

durant el desenvolupament d’aquesta.

5. HISTOPATOLOGIA.

En referència a l’aspecte histopatològic, cal fer una primera distinció entre la forma indiferenciada, composada per cèl·lules d’alt grau d’immaduresa en les quals no és possible reconèixer alguna semblança amb les seves progenitors, disposada d’una manera desordenada. En aquest cas, els nuclis són grans i hipercromàtics, localitzats a la base de la cèl·lula, amb cromatina densa, escàs citoplasma i freqüents mitosis.

En canvi, a la forma diferenciada, en la qual l’aspecte de la cèl.lula és molt madur, es disposen en la típica figura de rosetes de Flexner Wintersteiner o de fleurette. Les

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cèl·lules tenen una forma cilíndrica i es disposen radials a un llum comuna buida, delimitada per una membrana. Referent a la resta de característiques histològiques, la vascularització normalment està més o menys representada, així com les àrees de necrosi i de calcificacions que són elements importants que defineixen el diagnòstic.

6. MANIFESTACIONS CLÍNIQUES.

El retinoblastoma pot presentar-se de formes diverses:

• La leucocòria o “ull de gat amauròtic”4 és un reflex pupil·lar blanc i representa la forma de presentació més freqüent, apareixent en un 60% dels casos.

• L’estrabisme és la segona forma més comuna de presentació, amb un 20%. Per aquest motiu, en tots els casos d’estrabisme és indispensable fer una exploració de fons d’ull amb una bona dilatació pupil·lar.5

• Un ull vermell i dolorós, amb afectació de la cambra anterior. (7%) • La disminució de l’agudesa visual en un 5%, generalment en nens més grans. • Algunes vegades l’exploració rutinària en un pacient amb antecedent familiar pot

revelar la seva presència (3%). • Altres signes i símptomes amb una freqüència d’un 5%:6

Hifema espontani. Heterocromia de iris

Neovascularització de l’iris Cel·lulitis orbitària7

Nistagmus8

Hemorràgia vítria9

Anisocòria

• El glaucoma secundari associat o no a buftalmia és una forma de presentació bastant rara (3%).

• La proptosis per afectació orbitària pot imitar una cel·lulitis orbitària. També s’han descrit casos de retinoblastoma atípic, en el qual destaquen les següents

característiques: • Edat de presentació en nens grans i, inclòs adults. • Presentació inicial amb hemorràgia vítria i posteriorment hifema acompanyat

d’hipertensió ocular secundària. • L’aparició d’acúmuls blanquinosos a la càmara anterior. Aquestes formes de presentació atípiques es descriuen en pacients en els qualsla

malaltia es manifesta tardanament.10

7. ASPECTE CLÍNIC.

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El tumor s’origina a partir dels elements retinians immadurs que poden estar presents en diferents estats de diferenciació als quals els corresponen diversos aspectes morfològics. S’observa una massa intraocular blanquinosa o groguenca-rosada, irregular, amb grans vasos a la superficie. Algunes vegades apareixen microaneurismes i teleangiectàsies.

La localització del retinoblastoma sol ser generalment al pol posterior, però també pot presentar-se a l’extrema perifèria o de forma multifocal. El tipus de desenvolupament pot ser exofític o endofític, depenent de cap en quina direcció es produeix el creixement de la massa tumoral:

• Tumor endofític: És la forma més freqüent. Es projecta des de la retina cap a la cavitat vítrea i es presenta com una sola massa o més rarament múltiple, d’una coloració blanquinosa o rosada, amb aspecte típic de coliflor: irregular i lobulada. La neoplàsia pot ocupar freqüentment ¼-1/2 de la cavitat vítria; sovint s’associa a la presència de vasos de petit calibre a la seva superfície i en ocasions s’observen teleangiectàsies. A la lesió es poden identificar zones de necrosi i calcificacions, aquestes últimes destacant per un color blanc-brillant11.

• Tumor exofític: Prolifera cap a l’espai subretinià, produint un desprendiment total de la retina. Aquesta forma de creixement tumoral és a la fase tardana; en aquests casos la visualització del tumor a vegades és difícil, sobretot si l’humor vitri també és tèrbol a causa de l’hemorràgia.

La difusió de les cèl·lules tumorals es realitza en un primer temps a la cavitat vítria i

a l’humor aquós i en una segona fase, quan la colonització ha arribat a la coroides, per difusió hemàtica sistèmica12. L’extensió coroidea està sempre present en els retinoblastomes grans, però no sempre implica metàstasi, essent compatible amb una bona supervivència.

La infiltració del nervi òptic és un factor que empitjora el pronòstic. Una vegada

ha atravessat el nervi òptic i la làmina cribosa, les cèl.lules del retinoblastoma poden passar a difondre a l’espai subaracnoide. Les metàstasis per via hematògena més freqüents són les relacionades amb el SNC; afecten sobretot la columna vertebral, els ossos distals i els ganglis limfàtics.

Una altra possibilitat és que hi hagi infiltració orbitària per contigüitat.

8. CLASSIFICACIÓ DE REESE-ELLSWORTH.

Els autors d’aquesta classificació van descriure-la amb la finalitat de pronosticar quins ulls sobreviurien a la teràpia local i conservarien la visió útil.Per entendre la classificació, cal considerar els següents conceptes:

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-Un diàmetre papil.lar: correspon a 1,5-1,75 mm (és la unitat de mesura ocular). -L’equador és la línia mitja que separa la meitat posterior de l’ull de la meitat

anterior. -Les llavors vítries són petits fragments de tumor que es troben soltes dins la cavitat

vítria. El retinoblastoma, segons aquesta classificació, es divideix en 5 grups: Grup 1:

a. Un tumor solitari menor de 4 diàmetres papil.lars, i localitzat a l’equador o posterior a aquest.

b. Múltiples tumors, sense que cap d’ells sigui superior a 4 diàmetres de disc; i localitzat a l’equador o posterior.

Grup 2:

a. Un tumor solitari, de 4-10 diàmetres de papil.la, localitzat a l’equador o posterior.

b. Múltiples tumors, de 4-10 diàmetres de papil.la, localitzats a l’equador o posteriors.

Grup 3:

a. Qualsevol tumor anterior a l’equador. b. Un tumor solitari de tamany superior als 10 diàmetres papil.lars, posteriors a

l’equador. Grup 4:

a. Múltiples tumors, amb alguns d’ells de tamany superior als 10 diàmetres papil.lars.

b. Qualsevol tumor que s’extén anterior a l’ora serrata. Grup 5:

a. Tumors que ocupen més de la meitat de la retina. b. Presència de llavors vítries.

9. EVOLUCIÓ CLÍNICA.

L’evolució clínica del retinoblastoma té quatre estats evolutius: 9.1. Estadi precoç o assimptomàtic: només és possible amb el diagnòstic

oftalmoscòpic; aquesta fase dura de sis mesos a un any. 9.2. Estadi de primer símptoma clínic: amb reflexe pupil.lar blanc (leucocòria) o si

el tumor afecta la màcula, estrabisme convergent.

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9.3. Estadi inflamatori o hipertensiu: presència de glaucoma secundari amb buftalmia, midriasi homolateral, alteracions cromàtiques de l’iris per neovascularització o necrosi tumoral. Aquesta fase provoca el creixement del globus ocular amb proptosi real o aparent; és altament dolorosa però aquest dolor disminueix quan el tumor trenca l’escleròtica, la qual cosa quasi sempre passa en el limbe. Posteriorment, es produeix un escapament del contingut i disseminació ràpida.

9.4. Estadi d’extensió extraocular i de metàstasi per via hemàtica. 10. DIAGNÒSTIC.

El diagnòstic precoç és d’extremada importància pel tractament.

L’oftalmoscopia indirecta amb midriasi completa cal realitzar-la als dos ulls. A no ser que s’utilitzi la indentació escleral, no es visualitzaran els tumors que es troben a la porció anterior de l’equador. Poden trobar-se els dos tipus diferents de tumors, exofític i endofític, citats anteriorment.

Aquesta és la tècnica d’elecció per al diagnòstic; en alguns casos, poden requerir-se les següents exploracions complementàries:

L’ecografia ocular, especialment en mode M, permet detectar la presència de dipòsits de calci, necrosi, residus vitris associats i desprendiment de retina.

La TC s’utilitza per descartar una possible extensió intraorbitària o

intracranial. A nivell ocular normalment s’observen masses irregurlars, solitàries o múltiples, originades a les parets posteriors o externa del globus ocular.13 En molts casos es veuen calcificacions. Si el tumor envaeix l’escleròtica, es registra una intensificació d’aquesta al injectar contrast. La invasió en sentit posterior es manifesta com un engruiximent del nervi òptic i/o una lesió del quiasma. Generalment, el tumor té una densitat major que el nervi òptic normal, amb augment de la intensitat després de la injecció intravenosa amb contrast. En els casos de recidiva tumoral, la TC permet definir la localització i extensió d’aquest nou tumor.

La radiografia del globus ocular amb pel.lícules dentals lliures d’os també

ens permet detectar presència de calci.

La paracentesi de l’humor aquós per a les anàlisis enzimàtiques i l’estudi citològic. Un quocient de lactat deshidrogenasa aquosa-plasmàtica superior a 1,0 suggereix el diagnòstic de retinoblastoma. L’examen citològic de les cèl.lules presents a l’humor aquós pot confirmar el diagnòstic i el grau de malignat.

Pot detectar-se antígen carcinoembrionari als pacients amb retinoblastoma,

així com en determinats membres de la família.

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La prova ELISA permet excluir la toxocariasi. El DIAGNÒSTIC D’EXTENSIÓ requereix les següents proves complementàries:

Realitzar una punció lumbar i una aspiració de medul.la òssia per detectar metàstasi.

La biòpsia amb agulla fina és útil en el retinoblastoma primari o metastàsic, en els quals les proves no invasives són dubtoses.

11. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL. El diagnòstic diferencial del retinoblastoma:

• Cataractes congènites: poden ser uni o bilaterals i no acostumen a presentar cap problema diagnòstic.

• Malaltia de Coats (teleangiectàsia retiniana aïllada): la majoria són unilaterals, és més freqüent en nens i se sol presentar més tardanament que el retinoblastoma.

• Retinopatia de la prematuritat *: és de fàcil diagnòstic, quan hi ha antecedents de baix pes al néixer o si el nen ha estat prematur. Malgrat tot, es diagnostiquen cada vegada més casos sense aquests factors predisponents.

• Retinosquisi juvenil. • Xantogranuloma juvenil. • Toxocariasis: el granuloma per Toxocara canis hauria de considerar-se en el

diagnòstic diferencial de retinoblastoma endofític. També rep el nom de granulomatosi larvaria.

• Tuberculosis de la coroides, sobretot de tipus confluent. • Dipòsits inflamatoris en el vitri amb desprendiment de retina o sense, posteriors a

ciclitis o coroiditis plàstiques. • Vitrirretinopatia exudativa familiar. • Opacitat cornial congènita. • Quistes en un residu de l’artèria hialoidea. • Quiste retinià evolutiu. • Glioma de la retina. • Hematoma sota l’epiteli pigmentari retinià. • Luxació anterior del cristal.lí amb glaucoma secundari. • Displàsia de retina o malaltia de Norrie: es deu a la insuficiència de la retina per a

desenvolupar-se de foma normal durant la vida embrionària; mai arriba a madurar. Aquesta malaltia es caracteritza per la presència d’una membrana retrolental blanca o rosada, des del naixement, en un ull microftàlmic amb una càmara anterior estreta i un creixement dels processos ciliars. Les possibles complicacions són hemorràgia vítria, cataractes i glaucoma secundari. Els casos amb afectació unilateral no solen associar-se a anomalies sistèmiques, mentre que l’afectació bilateral apareix en pacients amb la malaltia de Norrie (hipoacúsia i un grau variable de deficiència

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mental) i trisomia del cromosoma 13 (Sd. de Patau: anomalies sistèmiques greus i mort prematura).

• Desprendiment de la retina a causa d’hemorràgia a la coroides o el vitri. • Desprendiment de la retina reumatogen i falciforme. • Glaucoma secundari. • Uveitis en el desprendiment de retina secundari. • Incontinentia pigmenti: és una malaltia cutània poc freqüent que afecta a les nenes.

Es caracteritza per una dermatitis vesículo-ampullosa recurrent que forma plaques irregulars d’hiperpigmentació en el tronc i les extremitats. Al voltant d’un terç dels casos presenten una massa retrolental constituïda en la seva totalitat per retina despresa i teixit fibrós. També es coneix com membrana retrolental associada a síndrome de Bloch-Sulzberger.

• Organització d’una hemorràgia intraocular. • Astrocitoma de la retina: tumor del teixit nerviós, que pot ser de la retina o del nervi

òptic; apareix normalment associat a esclerosi tuberosa. • Toxoplasmosi. • Vitri hiperplàsic primari persistent:*el VHPP és l’alteració del desenvolupament del

vitri més greu. Està causada per una regressió insuficient del vitri primari i pot dividir-se en anterior i posterior.

-VHPP anterior: és el tipus més freqüent, amb molta diferència. Afecta a ulls microftàlmics i és unilateral en un 90% dels casos. Es caracteritza per la presència d’una massa retrolental en la qual s’inserten els processos ciliars elongats. Amb el transcurs del temps, la massa es contrau i tiba els processos ciliars cap al centre. La dehiscència associada que afecta la càpsula posterior pot produir la formació de cataractes.

-VHPP posterior: és molt menys freqüent que l’anterior. Una manifestació característica és la membrana opaca blanca i densa, o la presència d’un plec retinià no opac, que s’extén des de la papil.la òptica fins a la retina més perifèrica o la regió retrolental. Amb major freqüència, la lesió es localitza a la porció inferior, encara que pot aparèixer a qualsevol quadrant. Entre les manifestacions associades figuren desprendiment de retina, hipo o hiperpigmentació coroidea i palidesa papilar. Es creu que el “síndrome de morning-glory” pot ser una forma de VHPP posterior.

• Coloboma de coroides i papil.la òptica. • Fibres mielinitzades. • Endoftalmitis metastàsica. • Alta miopia amb degeneració coriorretiniana avançada. • Altres tumors (meduloepitelioma, hemangioma, etc.)

*són els més importants en el moment de fer diagnòstic diferencial amb el retinoblastoma. (Esquema 1)

12. TRACTAMENT.

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El tractament del retinoblastoma es planteja en dependència de l’edat del pacient i també de si el tumor és:

- Uni o bilateral - El tamany - La localització

Les diverses opcions terapèutiques són:

L’enucleació (extirpació del globus ocular) amb un segment de nervi òptic sol ser el

tractament d’elecció en la majoria dels tumors de gran mida, donat que en aquests casos el tumor està bastant evolucionat i s’ha perdut la visió útil, sobretot en les situacions de retinoblastoma unilateral extens.

Aquesta intervenció comporta una ràpida recuperació i requereix tractament antibiòtic local durant dues setmanes per evitar possibles infeccions post-quirúrgiques. En el moment de la intervenció, es col·loca un implant format per material sintètic, hidroxiapatita o acrílic, amb la finalitat de millorar l’aspecte de l’ull artificial. Una de les complicacions d’aquest tractament és que es produeixi rebuig de l’implant; en alguns casos, sobretot en episodis recurrents de rebuig o infecció, la única solució serà retirar l’implant. A les 4 setmanes després de la intervenció, es realitzarà l’ajustament de l’ull artificial o pròtesi.

Quan s’ha extirpat l’ull, aquest és analitzat pel servei d’anatomia patològica per descartar la presència de cèl·lules de retinoblastoma en el nervi òptic i en els vasos sanguinis de l’ull, i també per determinar l’extensió del tumor a la part anterior del globus ocular. Si es detecta alguna d’aquestes característiques, el tractament recomanat serà amb quimioteràpia i/o radioteràpia. L’enucleació és una teràpia recomanada només en el cas en el qual els altres tractaments no serien efectius o, fins i tot, podrien posar la vida del nen en perill. En els casos bilaterals, s’utilitza cada vegada amb major freqüència, terapèutica conservadora; el programa de tractament més habitual en aquesta situació és l’enucleació de l’ull que té pitjor pronòstic i radioteràpia, fotocoagulació o crioteràpia del contralateral. En aquestes situacions el tractament del segon ull depèn de la mida i la localització del tumor. La radioteràpia és el tractament principal per a ambdós ulls quan els dos presenten patologia simètrica, però potencialment controlable i queda alguna possibilitat de mantenir un cert grau de visió.

La radiació per font externa és la tècnica preferible en els tumors de mida mitjana o gran; també s’utilitza quan el tumor no respon adequadament a la quimioteràpia, i en el cas de tumors recurrents. Aquest tractament s’administra en dosis diàries durant un període de 4 a 5 setmanes, que suma un total de 20 sessions. Durant l’administració de la radioteràpia normalment s’utilitza anestèsia general, la qual cosa permet que el nen no es mogui. Actualment aquest tractament dura aproximadament uns 2 a 3 minuts, però requereix una preparació molt acurada, ja que cal assegurar que s’irradiï completament la zona de la retina on hi ha el tumor, però sense afectar les estructures normals.

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Per altra banda, en els nens amb tumors més extensos o disseminació tumoral al

vitri, cal irradiar l’ull sencer. Aquest procediment provoca danys a la cambra anterior de l’ull, per la qual cosa als 18 mesos o 2 anys després del tractament, el nen pot desenvolupar una cataracta. Malgrat que s’intervingui la cataracta, l’ull tindrà més sensibilitat als estímuls lluminosos brillants després d’operar la cataracta. La única solució contra la fotofòbia és la utilització d’ulleres fosques. Altres complicacions d’aquest tractament són l’obliteració dels capil·lars, l’exudat, el despreniment i l’hemorràgia.

La radioteràpia amb plaques epiescleròtiques de cobalt es reserva per als tumors de petit o mitjà mida, amb un diàmetre no superior a 10-15 mm, o els que no responen a la radioteràpia externa; és adequat també quan el tumor està localitzat fora del nervi òptic i de la màcula. Amb aquest tractament hi ha una millor preservació de l’ull i es manté la seva visió útil. Durant el procés, el nen haurà d’estar d’un a tres dies aïllat, el temps exacte depenent de l’activitat de la placa i de la quantitat de radiació requerida pel tumor que s’està tractant. La dosi a la zona anterior de l’ull ha de ser baixa. És molt recomanable que les dones embarassades i els nens no visitin el pacient durant aquest període. La irradiació local amb plaques epiesclerals amb llavors radioactives de I125 pot repetir-se en tumors nous i recurrents, mentre que la radioteràpia externa generalment no pot ser repetida pels efectes secundaris severs que pateix l’ull i els teixits periorbitaris.14En alguns casos, s’administrarà quimioteràpia prèviament a l’aplicació de la radioteràpia en plaques amb la finalitat de reduir la mida del tumor.

La fotocoagulació amb un arc de xenó és útil en determinats tumors petits que no afecten ni el nervi ni la màcula.

La crioteràpia pot utilitzar-se en el tractament de tumors perifèrics de petita mida, de fins a 6 mm. Es col·loca l’instrument a sobre de l’esclera, de forma que estigui sobre la base del tumor. Les cèl·lules tumorals són destruïdes per hipotèrmia. Aquest tractament s’administra sota anestèsia general i la majoria de vegades es repeteix dues o tres ocasions durant un període de vàries setmanes. Es produeix una inflamació a nivell palpebral i dolor ocular durant el dia després de la crioteràpia.

La quimioteràpia sistèmica està indicada com a teràpia de primera elecció en el tractament de retinoblastoma bilateral, independentment de la mida dels mateixos. Algunes vegades s’utilitza en el cas de tumor unilateral, però només en situacions en les que hi ha un bon pronòstic de preservació de la visió. També s’utilitza després de l’enucleació en casos avançats, quan hi ha risc que algunes cèl·lules tumorals s’hagin disseminat, tant a través del nervi òptic com per via hemàtica. Una altra de les aplicacions de la quimioteràpia és en els casos de metàstasi; les zones que amb major freqüència metastatitzen en el retinoblastoma són el crani, l’òrbita, els ossos llargs, les vísceres, la medul·la espinal i els ganglis limfàtics.

Els nens amb història familiar de retinoblastoma amb freqüència són diagnosticats a una edat molt jove i solen ser de petita mida; en aquests pacients, la quimioteràpia s’indica com una alternativa a la radioteràpia i els tumors petits molt sovint poden ser tractats eficaçment amb quimioteràpia sola. Aquesta terapèutica també està indicada per reduir

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tumors de gran tamany, i fer possible la posterior aplicació de plaques radioactives o teràpia amb làser.

En els casos en els que es produeix una invasió extensa del tumor en la coroides o

quan les cèl.lules proliferen en el nervi òptic, també s’indicarà quimioteràpia. Normalment s’administren de 4 a 6 sessions, depenent del grau d’extensió del tumor.

Algunes vegades, quan s’han detectat cèl.lules neoplàsiques a nivell del nervi òptic,

és necessari administrar quimioteràpia directament al líquid cefalorraquidi amb la finalitat de prevenir que es dissemini el tumor a les capes meninges. Aquesta tècnica es realitza a través de punció lumbar. Una minoria de nens desenvolupen recurrència orbitària o malaltia metastàsica; és en aquests casos on la quimioteràpia ha de ser la tècnica principal en el programa terapèutic.

Els efectes secundaris aguts de la quimioteràpia són nàusees, vòmits, elevada susceptibilitat a les infeccions, fragilitat capil.lar i al.lopècia reversible. Els fàrmacs utilitzats en el tractament de retinoblastoma no alteren la fertilitat.

El seguiment continu és essencial perquè els tumors secundaris tenen una gran

incidència en els pacients que sobreviuen al retinoblastoma. Aquests càncers no constitueixen una recaiguda o recurrència del retinoblastoma, sinó que són tumors primaris d’altres òrgans i normalment apareixen entre 10,4 i 13 anys després del primer. El més comú d’aquest tipus de càncers és l’osteosarcoma. No obstant, el retinoblastoma s’ha associat també a rabdomiosarcoma, condrosarcoma, neuroblastoma, glioma, leucèmia, melanoma maligne, neoplàsies d’ovari, de mama, de pulmó i de bufeta urinària que es presenten en altres etapes de la vida. Encara es desconeix la causa del càncer secundari.

13. PRONÒSTIC. L’índex global de mortalitat pel tumor oscil·la entre un 15 i un 20%.

13.1. Segons l’extensió del tumor: L’afectació del nervi òptic més enllà del punt de ressecció quirúrgica s’associa a un índex de mortalitat del 65%. Si el nervi òptic no està afectat, l’índex de mortalitat és de només el 8%; en el cas que el tumor afecti la làmina cribosa, l’índex de mortalitat arriba al 15%.

13.2. Segons el tamany i localització:

Els tumors posteriors de petit tamany tenen un índex de supervivència global del 70%.

11.3. Diferenciació cel.lular: Pot ser bona o mala. Els tumors ben diferenciats es caracteritzen per les rosetes de Flexner-Wintersteiner.

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La roseta de Homer-Wright és similar a aquestes excepte que en lloc de tenir una llum clara, apareix un triangle central de fibres. L’expressió pseudoroseta sol utilitzar-se per a descriure agrupacions de cèl·lules tumorals al voltant dels vasos sanguinis o al voltant de petites zones de necrosi. L’índex de mortalitat dels pacients amb tumors que mostren abundants rosetes és del 8%, en comparació amb el 40% dels tumors molt indiferenciats. La invasió coroidea massiva és un factor pronòstic advers.

Aquesta característica histològica del retinoblastoma és comuna amb el neuroblastoma i el medul.loblastoma, els quals també es caracteritzen per la presència de capes de cèl.lules intensament tenyides i per la formació de rosetes o pseudorrosetes.

En els pacients amb malaltia unilateral, el pronòstic de visió de l’ull afectat generalment és excel.lent. Entre els pacients amb retinoblastoma bilateral, el pronòstic de la visió depèn de la localització i l’extensió del tumor i de l’eficàcia del tractament.

L’augment de la supervivència dels pacients amb aquest tumor ha estat atribuït al diagnòstic precoç i a la millora del tractament.

14. ESQUEMES. VHPP Retinopatia de la

prematuritat Retinoblastoma

Lateralitat 90% unilateral 100% bilateral 33% bilateral Microftalmia + + + - - Procés ciliar engrandit

+ + + + -

Primers símptomes nounat nounat 18 mesos Exposició a l’oxigen - + + + - Pes al néixer normal baix normal Esquema 1. Diagnòstic diferencial de la leucocòria.15

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15. BIBLIOGRAFIA 1.- Gil-Gibernau JJ.: Tratado de Oftalmología Pediátrica. Scriba, S.A., Valencia, 1997. 2.- Vaughan, DG. Asbury, T. Riordan-Eve, P.: Oftalmología general. El Manual Moderno, 12ª edició. 2000. 3.- Barraquer, RI. Dukes, AJ. Espaillat, A. Martínez-Grau, G.: Imágenes diagnósticas en Oftalmología. Espaxs, Barcelona, 1998. 4.- Miller, SJH.: Enfermedades de los ojos, de Parsons. Interamericana-McGraw-Hill, 18ª edició, 1993. 5.- Honrubia, FM.: Oftalmología general. Prof. FM. Honrubia López, Zaragoza. 6.- González, I. Ferrer, C. Pueyo, M. Ferrer, E. Ronchera, JM. Honrubia, FM: “Retinoblastoma: Principales signos clínicos de presentación” An Esp Pediatr 1995; 43: 102-104. 7 .- Brown DH.: The clinicopathology of retinoblastoma. Am J Ophtalmology 1966; 61: 508. 8.- Kaiser, PK. Scott, IU. O’Brien, JM. Murray, TG.: Retinoblastoma. Digital Journal of Ophthalmology. http://www.djo.harvard.edu/

9 .- CBCS course.: Ophthalmic pathology and intraocular tumors. San Francisco: American Academy of Ophthalmology,1998-1999:179-84.

10.- Rodríguez, BN. Vigoa, L.: Retinoblastoma atípico.A propósito de un caso. Rev Cubana Oftalmol 2003;16(1) 11.- Scuderi, G. Morone, G. Brancato, R.: Atlas de oftalmoscopia clínica. Masson, 1ª edició, 1986. 12 .- Dunphy EB.: The story of retinoblastoma: The twentieth Edward Jackson memorial lecture. Am J Ophtalmology 1964; 58: 539. 13 .- González, CF. Becker, MH. Flanagan, JC.: Diagnóstico por la imagen en oftalmología. Doyma, 1ª edició, Barcelona, 1988 14.- Raslawski, EC. Fandiño, AC. htttp://www.retinoblastoma.com.ar/ 15.- Kanski, J. Oftalmología clínica. Mosby/Doyma, 3ª edició, Madrid, 1996.

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RETINOPATÍA DEL PREMATURO J.R. FONTENLA, D. PITA. Hospital Clínico y Provincial. Universidad de Barcelona. Concepto :

La retinopatía del prematuro (RDP) o fibroplasia retrolental, es una retinopatía fibrovascular descrita en 1.942 por Terry1. Se produce en prematuros, sobre todo con pesos inferiores al 1.300 g, expuestos a altas concentraciones de oxígeno tras el parto. Es una enfermedad bilateral pero el grado de afectación puede ser asimétrico.

Etiología:

El exceso de oxígeno en el periodo neonatal en lactantes prematuros parecía ser un factor importante en la producción de esta enfermedad en los años 1.940-50.

Actualmente se discute la etiología no esta tan clara. La incidencia de RDP se relaciona con el tiempo de exposición a un ambiente con mayor cantidad de oxígeno, pero no con niveles de presión parcial de oxígeno en la sangre arterial ni por monitorización transcutánea continua de oxígeno2. El peligro aumenta cuanto menores son el tiempo de gestación y el peso al nacer. Se ha descrito rara vez en lactantes a término y en lactantes prematuros que nunca recibieron suplementos de oxígeno3.

OPACIDAD VÍTREA

Causas

Vítreo primario hiperplásico persistente Hemovítrea Endoftalmitis

Proliferación vítreorretiniana Hialitis asteroide

Sínquisis centelleante Amiloidosis primaria

Sarcoma de células reticulares Retinoblastoma

Patogenia :

El factor de riesgo más importante lo constituye la prematuridad por la inmadurez de los vasos sanguíneos del neonato4. La retina normal se vasculariza progresivamente desde la papila a partir del cuarto mes de gestación, momento en que crecen hacia la periferia los complejos vasculares procedentes de los vasos hialoideos de la papila óptica, llegando a la ora serrata en el lado nasal hacia el octavo mes, mientras que en la retina temporal no se acaba la vascularización hasta un mes después del nacimiento a término. Esta retina del lado temporal con vascularización incompleta es particularmente susceptible a la lesión ocasionada por el oxígeno. Cuanto mas precoz

1

es el periodo gestacional en que nace el niño, menor es el numero de vasos desarrollados.

Los vasos periféricos temporales del prematuro, al permanecer todavía inmaduros y, a diferencia de los vasos del niño o del adulto, responden ante un aumento en la tasa de oxígeno en sangre con una marcada vasoconstricción, que si se mantiene suficientemente producirá el cierre total y definitivo. Cuando se interrumpe de esta forma el crecimiento normal de los vasos sanguíneos, el borde de avance del tejido mesenquimático forma una fina línea de demarcación de aspecto blanco-grisáceo, que sigue un trayecto tortuoso más o menos paralelo a la ora serrata y que es el primer signo

patognomónico de la RP activa. Al progresar la línea de demarcación se eleva y forma una cresta o prominencia de tejido debido a una proliferación fibrovascular, de aspecto rosado y grosero, que puede ser continua o interrumpida, y que se extiende hacia el exterior del plano retiniano. Los capilares posteriores a esta cresta se encuentran obliterados y a este nivel se forman shunts arteriovenosos y penachos neovasculares aislados. También se pueden encontrar microaneurismas a este nivel.

RETINOPATÍA DEL PREMATURO

Localización y extensión Zona 1:

Su radio se extiende desde la papila hasta aproximadamente el doble de la distancia entre la papila y la mácula.

Zona 2: Se extiende a lo largo de toda la ora serrata en la cara nasal y ligeramente por detras del ecuador en el lado temporal.

Zona 3: Es una semiluna que afecta el resto de retina superior, inferior y temporal.

En los casos más leves los capilares pueden reanudar su crecimiento desde el borde anterior de la cresta creando una vascularización retiniana normal y haciendo que regrese completamente la RDP.

En los casos severos al suprimir la hiperoxigenación a la que ha sido sometido el

rematuro, las áreas isquémicas que se producen por el cierre de los vasos, estimulan el desarrollo de una proliferación neovascular retiniana que progresa e invade el vítreo

p

5. Este hecho se ve favorecido por la degeneración del tejido astrocitario retiniano6. La proliferación neovascular se suele asociar a dilatación y tortuosidad de los vasos

RETINOPATIA DEL PREMATURO Estadios

Estadio 1:

Corresponde al aspecto de una línea de demarcación clara que separa la retina periférica avascular, de la retina posterior vascularizada.

Estadio 2: Implica la formación de una cresta elevada y con amplitud.

Estadio 3: Incluye el crecimiento de tejido proliferativo fibrovascular extra-retiniano, a partir del borde posterior de la cresta, hacia el vítreo o hacia la superficie de la retina.

Estadio 4A: Presenta un desprendimiento de retina subtotal sin afectar la fóvea.

Estadio 4B: El desprendimiento afecta la fóvea.

Estadio 5: Presenta un desprendimiento de retina total.

Si encontramos dilatación o tortuosidad de los vasos retinianos posteriores se debe añadir + al número del estadio

2

sanguíneos retinianos situados por detrás del ecuador. Este es el origen de las complicaciones que aparecen en esta entidad clínica como son las hemorragias retinianas o vítreas, exudación retiniana y tracción vitreorretiniana que dará lugar a un desprendimiento de retina que se inicia en la periferia extrema y se propaga luego en dirección central hasta hacerse total. Exploración :

Se debería realizar un despistaje a todos los lactantes que hayan nacido antes de las 36 semanas de gestación y aquellos cuyo peso al nacer fue inferior a los 2Kg y recibieron oxigenoterápia. La exploración se debería realizar hacia las 4 semanas de vida y luego cada 2-3 semanas hasta que todos los vasos hayan alcanzado la ora serrata7. Si se descubre una RDP debería explorarse el paciente más a menudo según la actividad y gravedad de las anomalías. Clínica:

Se pueden distinguir dos fases, una activa en la que podemos observar una marcada dilatación de los vasos de la retina, especialmente de las venas, así como la formación de shunts periféricos en el borde de los territorios temporales sin riego. En estadios avanzados aparece la formación de neovasos, hemorragias y desprendimientos de retina que pueden hacerse totales dando lugar a una masa de retina fibrosa retrocristaliniana que cursa con leucocoria.

La regresión espontánea ocurre en el 80% de los casos incluso en los niños con desprendimiento parcial de la retina. Dependiendo del grado de afectación de la fase aguda, en el 20% de los afectados, quedarán diversas complicaciones cicatriciales que pueden ser tanto inocuas como gravísimas y causantes de ceguera8.

RETINOPATÍA DEL PREMATURO Complicaciones cicatriciales

Degeneraciones pigmentarias periféricas Nebulosidad en la base del vítreo Miopía Aumento longitud axil Cambios cristalinianos Degeneración en empalizada Tratamiento profiláctico Roturas retinianas periféricas Tratamiento profiláctico Bandas fibrosas temporales periféricas Tracción sobre los vasos retinianos Enderezamiento arcadas vasculares Heterotópia macular Excavación papilar aumentada Membranas ciclíticas retrolentales Desprendimiento de retina Parcial Total en forma de embudo Glaucoma secundario Sinequias posteriores

Aplanamiento de la cámara anterior Tratamiento:

No existe un tratamiento que sea aceptado por todos los autores debido a la dificultad para evaluar los resultados ya que la enfermedad tiene un alto porcentaje de remisiones espontáneas. Se hace fundamentalmente un tratamiento profiláctico, con el control estricto de las concentraciones de oxígeno para mantener los niveles eficaces más bajos posibles y el menor tiempo. Existen algunos trabajos que preconizan el

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empleo asociado de la vitamina E ya que se ha sugerido que su deficiencia podría contribuir a la ceguera causada por la RP9. En caso de que aparezca el cuadro clínico hasta el estadio 3 está indicado únicamente la observación. Si se alcanza el estadio 3+ afectando a 5 horas o mas debería considerarse el tratamiento con fotocoagulación o crioterapia confluente de toda la retina inmadura avascular10. En este estadio sin tratamiento regresa, sin pérdida de la visión central, el 25% de los casos, mientras que con tratamiento lo hace el 50%. Si la RDP severa aparece en la zona 1 o en la zona 2 posterior, el pronóstico es mucho peor tanto con tratamiento como sin él. Dado a que el tratamiento con láser de diodo la incidencia de efectos secundarios e inducción del error refractivo miópico es menor, es cada vez más empleado frente a la crioterapia11,12. En los estadios 4A y 4B está indicada la identación escleral con cerclaje y drenaje del fluido subretiniano13. En el estadio 5 es necesaria una vitrectomía vía pars plana con lensectomía y pelado de membranas prerretinianas14. Con este tratamiento se pueden reaplicar el 50-60% de las retinas aunque solo un 20-30% conservan una visión útil. Por último citaremos trabajos que se están desarrollando como la terapia de sustitución de surfactante en los neonatos inmaduros con distress respiratorio. En ellos se ha observado que si bien no disminuye la incidencia de retinopatía, si se observa una disminución en la gravedad del cuadro retiniano15.

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BIBLIOGRAFÍA: 1.- Terry, TL. Fibroplastic overgrowth of persistent tunica vasculosa lentis in infants born prematurely. Studies in development and re-gression of hyaloid aretry and tunica vasculosa lentis. Am J Ophthalmol 1942; 25: 1409-1423. 2.- Kinsey, VE. Cooperative study of retrolental fibrplasia and the use of oxygen. Arch Ophthalmol 1956; 56: 481-543. 3.- Stefani, FH; Ehalt, H. Non-oxygen induced retinitis proliferans and retinal detachment in full term infants. Br J Ophthalmol 1974; 58: 490-513. 4.- Holmstrom, G; Thomassen, P; Broberger, U. Maternal risk factors for retinopathy of prematurity. A-populstion-based study. Acta Obstet Gynecol Scand, Aug 1996; 75(7): 628-635. 5.- McLeod, DS; Crone, SN; Lutty, GA. Vasoproliferation in neinatal dog model of oxygen-induced retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci, Jun 1996; 37(7): 1322-1333. 6.- Stone, J; Chan-Ling, T; Pe’er, J; Itin, A; Gnessin, H Keshet, E. Roles of vascular endothelial growth factor and astrocyte degeneration in the genesis of retinopathy of prematurity. Invest Ophthalmol Vis Sci, Feb 1996; 37(2): 290-299. 7.- Fonseca Sandomingo, A; Peralta Calvo, J; Abelairas Gómez, J. Retinopatía del prematuro. Allergan, SA. Madrid 1996. Pág. 23. 8.- Knight-Nanan, DM; Algawi, K; Bowell, R; O’Keefe; M. Advanced cicatricial retinopathy of prematurirty--outcome and complications. Br J Ophthalmol, Apr 1996; 80(4): 343-345. 9.- Johnson, L; Quinn, GE; Abbasi, S; Gerdes, J; Bowen, FW; Bhutani, V. Severe retinopathy of prematurity in infants with birth weights less than 1250 grams: incidence and outcome of treatment with pharmacologic serum levels of vitamin E in addition to cryotherapy from 1985 to 1991. J Pediatr, Oct 1995; 127(4): 632-639. 10.- Khwarg, SI; Yu, HG; Yu, YS. The outcome of cryotherapy for retinopathy of prematurity (ROP) according to ROP location. Korean J Ophthalmol, Dec 1996; 10(2): 92-96. 11.- Knight-Nanan, DM; O’Keefe; M. Refractive outcome in eyes with retinopathy of prematurity treated with cryotherapy or diode laser: 3 year follow up. Br J Ophthalmol, Nov 1996; 80(11): 998-1001. 12.- Seiberth, V; Linderkamp,O; Vardarli, Y; Knorz, MC; Liesenhoff, H. Diode laser coagulation of stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmologe, Apr 1996; 93(2): 182-189.

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13.- Ricci, B; Santo, A; Ricci, F; Minicucci, G; Molle, F. Scleral buckling surgery in satge 4 retinopathy of prematurity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, Aug 1996; 234 Suppl 1: S38-41. 14.- Chang, LP; Machemer, R; De Juan, E Jr. Vitrectomy for advanced stages of retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol, 1986; 102: 710-716. 15.- Termote, J; Schalij-Delfos, EN; Cats, BP; Wittebol-Post, D; Hoogervorst, BR; Browers, HA. Less severe retinopathy of prematurity induced by surfactant replacement therapy. Acta Paediatr, Dec 1996; 85(12): 1491-1496.

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RETINOPATÍA DIABÉTICA

Dr. José R. Fontenla García

Dr. José M. Vázquez Dorrego Dra. Ángeles Juárez Casado

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE

LA DIABETES 3. DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA 4. UTILIDAD DE LA ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA EN EL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA 5. UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA 6. DETECCIÓN PRECOZ DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA 7. HISTORIA NATURAL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA:

LESIONES ELEMENTALES 8. HISTORIA NATURAL DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO 9. TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA 10. BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN El reconocimiento de la fotocoagulación con láser de rubí como tratamiento para la retinopatía diabética en 1967i marcó un punto de inflexión en el pronóstico visual de los pacientes diabéticos. Independientemente de las mejoras en el tratamiento médico de la enfermedad no cabe duda de que la introducción masiva de la fotocoagulación retiniana es, junto con las modernas técnicas quirúrgicas vitreorretinianas, el responsable de la reducción del número de pacientes ciegos por esta enfermedad. Sin embargo en los países industrializados la retinopatía diabética continúa siendo la primera causa de déficit visual y ceguera. Para hacernos una idea de la importancia de la retinopatía diabética como causa de ceguera legal en nuestro país se ha de tener en cuenta el progresivo número de pacientes diabéticos en nuestro país en particular y en el mundo occidental en general. Se estima que en mayores de 20 años la prevalencia de la enfermedad es del 9,5% ii, lo que supone aproximadamente 3 millones de enfermos. A nivel mundial se calcula en 300 millones iii el número de pacientes diabéticos para el año 2025. No se trata únicamente de que la población mundial vaya en aumento: la esperanza de vida de la población general ha crecido, y con ella la de los pacientes diabéticos, que además al ser mejor tratados con

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mejores insulinas y con un mayor número de controles diarios viven más años. Sin embargo el tratamiento no cura la enfermedad y no impide la aparición de las diferentes complicaciones asociadas a la diabetes, y entre ellas las formas oculares. En el momento del diagnóstico de la diabetes el 5% de pacientes presentan ya retinopatía. Sin embargo este porcentaje se dispara al 40-50% a los 10 años y al 90% a los 20 años iv . Muchos de los pacientes que además se encuentran en etapas "peligrosas" de retinopatía (edema macular incipiente, retinopatía diabética proliferante inicial) pueden manifestar pocos o ningún síntoma de pérdida de visión. Dado que existen numerosos estudios que confirman que se puede disminuir la incidencia de ceguera por retinopatía diabética de forma muy sustancial con un tratamiento precoz la detección de la retinopatía en la fase lo más inicial posible ha de ser uno de los principales objetivos de los médicos que se dedican a tratar a estos pacientes. Se estima el riesgo de ceguera de los pacientes diabéticos como 25 veces superior al de la población general. En el presente trabajo nos dedicaremos de forma prácticamente exclusiva a la afectación retiniana por la diabetes dado que es la principal forma de afectación y responsable de la mayor parte de pérdida de agudeza visual en los pacientes diabéticos. Sin embargo no es la retina el único blanco de las alteraciones microvasculares que la diabetes induce en el ojo. Hallazgos típicos en los pacientes diabéticos son la presencia de una queratitis superficial neurotrófica por alteración de los nervios sensitivos de la córnea, la presencia de alteraciones en la motilidad (las más frecuentes las del VI par que condiciona una endotropia del ojo afectado y una diplopía horizontal), la hialitis asteroide (aparición de flóculos blanquecinos en el vítreo, típicamente bilateral pero asimétrica y que puede condicionar una importante disminución de visión) y la catarata diabética, entre otras. La catarata diabética es conceptualmente diferente de la catarata senil precoz que característicamente se da en los pacientes diabéticos (la catarata se avanza como media unos diez años con respecto a la población general de la mima edad) localizándose a nivel subcapsular posterior y obedeciendo a alteraciones del equilibrio osmótico en el interior del cristalino. FISIOPATOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES En estos momentos la fisiopatología no permite explicar de una forma exacta cuál es la causa de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Una hipótesis que intenta explicar la fisiopatogénesis de las complicaciones microvasculares relaciona de una manera directa la hiperglicemia y las alteraciones vasculares. En esta hipótesis podemos desarrollar dos aspectos: el aspecto molecular y el aspecto celular como causa de las alteraciones microvasculares (tabla 1).

1. Causas moleculares: 1. a) Glicosilación no enzimática : La hemoglobina glicosilada constituye un buen

ejemplo de glicosilación no enzimática. Esta vía de glicosilación es una vía linealmente dependiente de la concentración de proteínas, de la concentración de la glucosa y de la temperatura. Para su desarrollo, como su nombre indica, no es necesaria la intervención de enzimas.

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Las aminas libres de las proteínas pueden interaccionar de una manera lineal con la glucosa en una reacción de Schiff que es reversible. Posteriormente estas proteínas con aminas glicosiladas pueden sufrir nuevas reacciones tanto por la vía oxidativa como por la vía no oxidativa para formar productos finales glicosilados avanzados. Esta reacción es no reversible y se le llama glicosilación no enzimática. La glicosilación no enzimática de la hemoglobina se lleva a cabo de la siguiente manera: en presencia de una alta concentración de glucosa en la sangre las aminas de la hemoglobina normal (Hemoglobina A) interaccionan con la glucosa para formar hemoglobina glicosilada (Hemoglobina A1c). Esto va a producir un cambio en la estructura molecular y en la función de la hemoglobina modificada. Entre los cambios funcionales que ha sufrido la hemoblobina cabe resaltar que la hemoglobina glicosilada se desoxigena con mayor rapidez que la hemoglobina normal. Es normal pensar que a nivel ocular otras proteínas van a sufrir este cambio molecular no enzimático: también existe glicosilación no enzimática a nivel de las proteínas de las membranas basales, a nivel de las proteínas vítreas, y que estos cambios pueden ser importantes alterando la estructura y el funcionamiento de las proteínas modificadas. Finalmente decir que la glicosilación no enzimática puede incrementar las concentraciones de factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV). Esto relaciona esta reacción no enzimática con una de las complicaciones microvasculares mas importantes como es la neovascularización característica de la retinopatia diabética avanzada.

1. b) Factores que inducen la proliferación : estos factores que inducen la proliferación son liberados por el tejido isquémico. Uno de estos factores liberados por efecto de la isquemia es el FCEV. Este factor va a estimular la angiogénesis y provocar la neovascularización. El FCEV tiene tambien otros efectos y va a provocar un gran aumento de la permeabilidad vascular. Como medida comparativa el FCEV es 10.000 veces mas potente que la histamina provocando el aumento de la permeabilidad vascular. Por lo tanto este factor no sólo va a estar implicado en todos los fenómenos de angiogénesis a nivel ocular sino que, también, su liberación va a ser decisiva en la formación del edema macular diabético. Otros factores implicados en el desarrollo de la retinopatía diabética es la hormona de crecimiento humana la cual se ha relacionado con el desarrollo de las complicaciones del diabético. Otros péptidos liberados a raíz de la isquemia pueden activar, a través de la unión con la porción externa de receptores de membrana, la cascada de la proteinquinasa C con fosforilación de proteínas que pueden afectar la transcripción del DNA. Los productos de la tanscripción errónea pueden causar una disrupción de las zonula occludens y provocar proliferación del endotelio vascular.

1. c) Vía del sorbitol : Normalmente la glucosa se metaboliza en las células por la vía glicolítica. En presencia de unos niveles elevados de glucosa la vía glicolítica se puede saturar y entonces la glucosa entra en la vía de los polioles cuyo producto final es el sorbitol. Este producto final puede aumentar la presión osmótica intracelular haciendo que entre líquido. Al normalizarse la glucosa la concentración de sorbitol disminuye, baja la presión osmótica intracelular y sale líquido de la célula. Estos cambios bruscos de presión osmótica pueden interferir en el metabolismo celular normal y están relacionados con las alteraciones del cristalino que sufre el paciente diabético.

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En la vía de los polioles para llegar a realizar los pasos que transformen la glucosa en sorbitol es necesaria la enzima aldosa reductasa. Esta enzima requiere para su funcionamiento la forma reducida del dinucleótido fosfato de nicotinamida-adenina (NADPH). La disminución de NADPH reduce la actividad de la ATPasa a través de la disminución de los niveles de mioinositol. La disminución de la actividad ATPasa disminuye la función de los fotorreceptores retinianos. La reducción del NADPH por la aldosa reductasa puede disminuir el flujo sanguíneo ocular y aumentar la isquemia retinal. Esto es debido a que el NADPH reducido disminuye el funcionamiento de la enzima oxido nítrico sintetasa y finalmente los niveles de oxido nítrico. Los niveles bajos de oxido nítrico pueden disminuir el flujo sanguíneo a nivel ocular y así aumentar la isquemia retiniana.

2. Causas celulares: también se producen profundos cambios en el metabolismo celular que van a afectar a las células sanguíneas, preferentemente las plaquetas y los leucocitos, y a las células vasculares: las células del endotelio vascular y los pericitos. Las plaquetas y los glóbulos blancos sufren alteraciones y tienden a la agregación. Las células endoteliales contribuyen a fomentar esta agregación creando trombos que producen oclusiones microvasculares. Las células endoteliales también pierden sus uniones estrechas lo cual va a contribuir a aumentar la permeabilidad vascular y el edema. Los pericitos rodean a las células endoteliales en una proporción de uno a uno en los vasos retinianos normales. No se conoce el papel que desempeñan en las complicaciones microvasculares del diabético pero se cree que su pérdida puede provocar disfunción de las células endoteliales y aumento de la permeabilidad vascular facilitando la extravasación de fluido. La pérdida de pericitos se puede encontrar en las fases tempranas de la retinopatía diabética. DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Aunque el diagnóstico de la retinopatía diabética es fundamentalmente oftalmoscópico no se debe dejar de realizar a estos pacientes una revisión oftalmológica completa. El examen de la agudeza visual lejana y de cerca con la mejor corrección óptica posible nos indicará progresión o estabilización de la enfermedad. Se ha de tener en cuenta que en el tratamiento del edema macular la agudeza visual de cerca en la mayor parte de los casos se recupera antes que la de lejos, por lo que si no se controla ésta no se puede monitorizar adecuadamente la evolución de la enfermedad. El estudio del segmento anterior nos mostrará la presencia o ausencia de neovascularización en el iris así como la presencia de opacidades cristalinianas (cabe recordar que en los pacientes diabéticos la progresión de la catarata se ve adelantada como media unos 10 años con respecto a la población general). Este estudio del segmento anterior es fundamental a la hora de determinar si la agudeza visual perdida es justificada por esta opacidad (lo que podría indicar una intervención quirúrgica) o no, en cuyo caso se debería solicitar una angiografía para evaluar el estado del fondo de ojo. El estudio de la presión intraocular también es importante ya que un aumento de la misma puede indicar progresión de la retinopatía diabética o, en casos avanzados, la aparición de un glaucoma neovascular.

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La retinopatía diabética es esencialmente un diagnóstico clínico que se ayuda de pruebas complementarias (angiografía fluoresceínica, ecografía) en casos seleccionados. El estudio del fondo de ojo es una técnica que requiere un largo aprendizaje y un aparataje específico. Evidentemente cualquier médico dotado de un oftalmoscopio de visión directa puede realizar un fondo de ojo, pero diferentes estudios demostraron que los no oftalmólogos solamente eran capaces de diagnosticar la retinopatía en un 50% de casos; los oftalmólogos no especialistas en retina en un 90% de casos y los especialistas en retina en el 100% de casos v. En la consulta de un oftalmólogo la mejor forma de detectar la retinopatía es mediante el estudio biomicroscópico con lámpara de hendidura y una lente de contacto o de no contacto de 78 dioptrías o de campo amplio. En menos casos se encuentra disponible la posibilidad de realizar fotografías estereoscópicas del fondo de ojo, que en manos de algunos autores ha demostrado una gran sensibilidad pero que solamente se usa con fines de investigación. El estudio con el oftalmoscopio indirecto y una lente de 20 dioptrías aporta información muy valiosa sobre todo en presencia de opacidad de medios, situación en que el estudio biomicroscópico se ve dificultado en gran medida. La exploración debe llevarse a cabo bajo midriasis farmacológica, preferentemente con la combinación de un midriático y un ciclopléjico (habitualmente se utilizan fenilefrina y tropicamida) por lo que solamente se puede realizar en la consulta del oftalmólogo. Previamente deberá haberse realizado el estudio del segmento anterior para descartar la presencia de rubeosis iridis (neovascularización en la pupila, figura 1) y la presencia de una cámara anterior estrecha que pudiera desencadenar un glaucoma agudo por cierre angular. El examen sin midriasis permite apreciar con claridad la papila y el polo posterior pero impide la visualización del resto de la retina, por lo que no se recomienda. De la misma forma la utilización de un oftamoscopio directo (de mano) presenta una utilidad limitada debido a que su mínimo campo de visión obliga a una exploración larga e incómoda para el paciente y el médico. En el estudio del fondo de ojo se debe seguir la misma sistemática que para el estudio oftalmoscópico de cualquier paciente: papila, mácula, árbol vascular y parénquima retiniano, dado que la afectación diabética puede estar presente en cualquiera de ellos. Deben buscarse las lesiones elementales que se describen posteriormente de cara a un adecuado estadiaje de la enfermedad, valorar el pronóstico y recomendar un tratamiento si es necesario. DETECCIÓN PRECOZ DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA La American Diabetes Association recomendaba en el año 2000 la realización de un fondo de ojo bajo midriasis farmacológica entre los 3 y 5 años tras el diagnóstico de la diabetes tipo I y en el momento del diagnóstico en la diabetes tipo II. En el caso de la diabetes tipo I se aludía a la baja incidencia de complicaciones que amenazaran la visión durante estos 3-5 años iniciales tras el debut de la enfermedad. Posteriormente se conocieron los resultados del Diabetes Control and Complications Trialvi , estudio realizado sobre 1613 pacientes diabéticos tipo I. Según este estudio el 67.1% de pacientes diabéticos tipo I diagnosticados en los 5 años anteriores presentaban algún grado de retinopatía. Además se objetivó retinopatía en el 20% de pacientes seguidos en el DCCT durante el primer año tras el diagnóstico. Aunque esta retinopatía diagnosticada en el primer año de la enfermedad se limitaba habitualmente a un número

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limitado de microaneurismas el elevado porcentaje habla a favor de un examen oftalmoscópico en el primer año tras el diagnóstico. La detección precoz en los pacientes tipo I tiene también una importancia pronóstica decisiva. La progresión de la retinopatía es mucho más rápida cuando se detecta antes de los 5 años que cuando se detecta después de esa fecha. Aunque la utilización de la angiografía fluoresceínica como método de screening poblacional no es habitual en la práctica clínica sí se ha utilizado en estudios como el previamente mencionado DCCT. Ya hemos comentado la importante diferenciación entre retinopatía oftalmoscópica y angiográfica: aunque en el fondo de ojo no se puedan apreciar, angiográficamente sería posible detectar microaneurismas y otras manifestaciones microvasculares de retinopatía diabética en un porcentaje mucho mayor de casos. En el estudio DCCT se observó que los pacientes diabéticos tipo I de menos de 5 años de evolución que presentaban microaneurismas visibles únicamente en la angiografía fluoresceínica eran los que presentaban un riesgo más alto de evolución hacia retinopatía proliferante. De todos los pacientes incluidos en el estudio requirieron tratamiento con láser un 6,3% de los que presentaban evidencia fotográfica de retinopatía antes de los 5 años, mientras que los pacientes que no la presentaban solamente requirieron fotocoagulación láser en el 0,4%, lo cual apoya la idea de que los pacientes con afectación precoz presentan un mayor riesgo de complicaciones graves. De todo lo anteriormente mencionado puede deducirse que aunque en la actualidad la mayor parte de protocolos incluyen en los pacientes diabéticos tipo I una primera visita al oftalmólogo a los 3-5 años del debut de la enfermedad el elevado porcentaje de pacientes con afectación retiniana antes de esa fecha puede hacer preciso un examen con anterioridad, preferentemente en el momento del diagnóstico, al igual que se realiza rutinariamente en los pacientes con diabetes tipo II. Una situación particular lo constituyen las pacientes diabéticas embarazadas. En este caso según las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología se debe realizar el primer control en el primer trimestre si es posible (y en todo caso antes del parto) y posteriormente continuar los controles cada 3 meses. Aunque el caso de España no es homologable al de los Estados Unidos, se han de tener en cuenta trabajos como el publicado en el Journal of the American Medical Association en febrero de 2000 vii . Según los autores de ese artículo el screening anual de los pacientes tipo 2 en busca de una retinopatía no puede garantizarse sobre la base de su enorme coste económico dada la prevalencia cada vez mayor de la enfermedad, por lo que en su opinión debería irse hacia unos periodos individualizados en función de las características de cada paciente (fundamentalmente control glicémico y edad), periodos que podrían ser incluso de hasta 3 años. El trabajo concluye diciendo que las organizaciones responsables de velar por la calidad de los servicios médicos deberían considerar los costes y beneficios antes de determinar unos controles estándar con carácter universal. Realmente en una situación como la que se vive en España en la que desde diferentes estamentos se recomienda una revisión oftalmológica anual a toda la población resultaría difícil entender que precisamente a la parte de esa población que presenta un mayor riesgo de ceguera se la privara de ese servicio.

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HISTORIA NATURAL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA: LESIONES ELEMENTALES La retinopatía diabética es una de las complicaciones microvasculares más frecuentes de la diabetes, si no la más frecuente. A medida que avanzan los años en el ojo del paciente diabético empiezan a aparecer pequeños cambios, sutiles y no visibles en las primeras fases en un simple estudio del fondo de ojo. Aunque el aspecto de la retina sea normal ya han empezado a tener lugar los primeros cambios bioquímicos, fisiológicos y hemorreológicos (glicosilación proteica, adhesión leucocitaria, alteraciones en el flujo sanguíneo retiniano). A medida que la enfermedad progresa estas alteraciones microvasculares retinianas se hacen más patentes apareciendo entonces las lesiones básicas que permiten el estadiaje de la retinopatía como son las microhemorragias retinianas, microaneurismas, anormalidades vasculares intrarretinianas (IRMAs), exudados blandos y duros, edema macular y, finalmente, proliferación neovascular. 1. Microaneurismas (Figura 2). Son los primeros signos oftalmoscópicos y

angiográficos de la retinopatía diabética. Se observan como puntos rojos con bordes lisos, redondeados y nítidos. Su tamaño es variables, aunque se acepta que los microaneurismas menores de 15 micras no son visibles en una angiografía fluoresceínica y los mayores de 125 micras son considerados ya macroaneurismas. Se localizan preferentemente en los lugares donde existe isquemia, por lo que la zona avascular foveal es el lugar donde primero se pueden apreciar, para pasar luego a localizarse en el resto de zonas retinianas mal perfundidas. A nivel histológico se trata de formaciones saculares de paredes finas cuyo origen puede ser arterial o venoso. Su progresión sirve para determinar la progresión de una retinopatía diabética. Aunque por sí mismos no perjudican la visión pueden ser fuente de extravasación de contraste por lo que pueden ser factor contribuyente de un edema macular.

2. Microhemorragias intrarretinianas (Figura 2). Según su localización pueden

adoptar diferentes formas y tamaños. Generalmente se producen por la ruptura de aneurismas o pequeños vasos capilares. Las hemorragias profundas acostumbran a tener una forma redondeada y en algunos casos la única forma de distinguirlas de los microaneurismas es mediante la angiografía fluoresceínica, donde las hemorragias no captan contraste en comparación con los aneurismas. Las hemorragias más superficiales suelen tener forma de llama o astilla y siguen la disposición de la capa de fibras del nervio óptico, de una forma análoga a las hemorragias que se pueden apreciar en la retinopatía hipertensiva. Al igual que los microaneurismas se localizan preferentemente en las zonas mal perfundidas del polo posterior, aunque en casos avanzados pueden detectarse en la práctica totalidad de la retina.

3. Exudados duros o exudados lipoideos (Figura 3). Constituyen el foco de

sedimentación de los materiales lipídicos extavasados en la retina a partir de las alteraciones vasculares. Su alto contenido en grasa le da esa coloración amarillenta característica. Cuando son muy abundantes el paciente debe ser investigado acerca de la presencia concomitante de una dislipemia. Generalmente se disponen en anillo formando circinadas (coronas) de exudados alrededor del foco de exudación. En otras ocasiones al igual que puede pasar en la retinopatía hipertensiva se pueden disponer en forma de estrella macular, aunque esta disposición es poco frecuente. Angiográficamente se comportan como zonas hipofluorescentes dado que bloquean

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la fluorescencia coroidea, pero la realización de esta prueba es muy importante dado que permite detectar las áreas de fuga de contraste para posteriormente realizar su tratamiento con láser. Tras el tratamiento de los focos de exudación en numerosos casos se asiste a su progresiva (aunque lenta) reabsorción. Sin embargo esta desaparición de los exudados duros no necesariamente se acompaña de una mejoría visual dado que puede haber existido una lesión irreversible de los fotorreceptores o del epitelio pigmentario. La presencia de exudados duros y el consiguiente edema macular clínicamente significativo no tratado constituye un factor importante de evolución hacia una disminución de visión importante, pero no implican evolución hacia retinopatía diabética proliferante.

4. Exudados algodonosos. Su nombre se corresponde de forma exquisita con su

aspecto de nube o de mota de algodón. Su denominación histórica, aunque incorrecta desde el punto de vista etiopatogénico, se mantiene en la actualidad, aunque algunos autores prefieren la denominación de nódulos algodonosos dado que no se trata de una verdadera exudación al estilo de los exudados duros sino que representan infartos focales de la capa de fibras nerviosas con interrupción del transporte axonal, por lo que su localización más habitual es en la proximidad del nervio óptico, y en la mayor parte de casos por dentro de las arcadas vasculares temporales. Suelen persistir un cierto tiempo, a veces incluso meses, y desaparecen sin dejar ninguna señal visible oftalmoscópicamente, aunque angiográficamente se puede comprobar una zona de no perfusión en el lugar que previamente ocupaba el nódulo. Durante mucho tiempo se consideró que la presencia de nódulos algodonosos, sobre todo cuando su número era superior a 10, indicaba una evolución hacia retinopatía proliferante. En la actualidad se considera que su valor como marcador evolutivo es inferior al de los signos de isquemia retiniana (alteraciones venosas o microhemorragias)viii .

5. Anormalidades vasculares retinianas. Existen diferentes alteraciones de las redes

vasculares retinianas que se asocian habitualmente con la presencia de áreas de isquemia y no perfusión capilar. Entre ellas se encuentran la formación de duplicaciones, loops y arrosariamiento venoso. En el caso de estas últimas se utiliza el término de arrosariamiento venoso para describir aquellas áreas de sucesivos estrechamientos y dilataciones venosas. Su fiabilidad como marcador de evolución hacia formas proliferantes es elevado y depende de su localización: el número de cuadrantes afectados, como veremos más adelante, determinará el estadiaje dentro de la retinopatía no proliferante.

6. Anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMAs). Representan el

crecimiento de nuevos vasos en la superficie de la retina o la proliferación de células endoteliales de vasos existentes en un intento por interconectar diferentes áreas de no perfusión. Generalmente se localizan próximos a áreas de isquemia que pueden o no estar marcadas por la presencia de nódulos algodonosos. Constituyen un marcador de retinopatía no proliferante severa y presagian la evolución a retinopatía proliferante a corto plazoix .

7. Neovascularización retiniana (Figura 4). La aparición de vasos neoformados

constituye un marcador de gravedad y de progresión de la retinopatía y una seria amenaza para la visión. Pueden aparecer en el nervio óptico o en cualquier otro lugar de la retina, y habitualmente se acompañan de la formación de un tejido

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fibroso que se adhiere al vítreo adyacente, especialmente si no ha existido previamente un desprendimiento de la hialoides posterior. Su formación se debe al estímulo neoformativo que ejerce la isquemia retiniana que provoca la aparición de capilares fenestrados, de uniones muy débiles entre sus células. Esta característica anatómica hace que angiográficamente presenten una importante fuga de contraste. Presentan la capacidad de poder involucionar tras el tratamiento de la retinopatía de base, aunque el tejido fibrótico persiste, habitualmente exangüe por completo, dando lugar al estadio de retinopatía involutiva. Cuando estos neovasos sangran dan lugar a hemorragias intraoculares, que según su localización pueden presentar diferentes características. En una retinopatía diabética proliferante es muy frecuente el hallazgo de pequeñas hemorragias localizadas entre la retina y la hialoides posterior, con una forma navicular típica y que reciben el nombre de hemorragias retrohialoideas o prerretinianas. También es frecuente la presencia de hemorragias que ocupan toda la cavidad vítrea y que no permiten la visualización del polo posterior. En estos casos la opacidad de medios hace necesario el estudio ecográfico del globo ocular para descartar un desprendimiento de retina que haría necesaria una intervención quirúrgica a corto plazo. La presencia de una hemorragia prerretiniana es un marcador inequívoco de la presencia de neovasos lo que hace imperativa la panfotocoagulación de ese ojo y una cuidadosa valoración del ojo contralateral a corto plazo dado el riesgo de evolución hacia hemorragia vítrea. En estas hemorragias la actitud habitual es esperar un mes tras haber comprobado ecográficamente la ausencia de un desprendimiento de retina. Si tras ese tiempo es posible la fotocoagulación ésta se realizará con la máxima celeridad. Si no es posible una correcta visualización del fondo de ojo al cabo de ese tiempo habitualmente se programa al paciente para intervención quirúrgica. La reacción fibrosa que acompaña a la neoformación vascular puede ejercer una importante tracción sobre la retina provocando un desprendimiento de retina, hecho que tiene mal pronóstico en estos pacientes. El origen de la neovascularización retiniana ha de buscarse en la afectación microvascular de los capilares retinianos. La progresiva hipoperfusión de este lecho capilar provoca isquemia, la cual a su vez se cree que provoca la liberación de factores de crecimiento vasculares. Los vasos neoformados son, como hemos comentado, fenestrados y extremadamente frágiles, por lo que con facilidad pueden dar lugar a sangrados. Pero por otra parte estos factores de crecimiento también inducen la proliferación de tejido fibroso y cicatricial cuya finalidad es servir de soporte a estos neovasos pero que frecuentemente acaban provocando tracciones vitreorretinianas y desprendimientos de retina. Estos neovasos al presentar una elevada permeabilidad pueden contribuir a aumentar un edema retiniano preexistente. La distribución dentro del ojo de estos factores de crecimiento vascular es universal no quedando limitado a la retina, por lo que en casos de retinopatía proliferante se puede detectar neovascularización en el iris (rubeosis iridis), que además en muchos casos desaparece cuando se ha tratado la retinopatía mediante panfotocoagulación.

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CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA En el momento actual aunque existen numerosas clasificaciones de la retinopatía diabética la más utilizada es una modificación de la que se utilizó en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (en lo sucesivo ETDRS), basada en los resultados de un estudio observacional de 5 años que estudió el curso natural de 3.771 pacientes con retinopatía no proliferante no tratada. En la figura 5 se puede apreciar la clasificación habitualmente utilizada por los autores tal y como es informada para cada paciente diabético visitado. 1. Ausencia de retinopatía diabética. Siempre nos referimos a la retinopatía diabética

oftalmoscópica dado que, salvo propósitos de investigación, la angiografía no está indicada como prueba de rutina.

2. Retinopatía diabética no proliferativa:

-Leve (Figura 6): microaneurismas y/o microhemorragias leves asociados o no a exudados duros o nódulos algodonosos. Su probabilidad de evolución a retinopatía proliferante es baja. -Moderada (Figura 7): presencia de microaneurismas o microhemorragias moderados en los 4 cuadrantes (o severos en 1-3 cuadrantes), arrosariamiento venoso en 1 cuadrante o IRMAs en 1-4 cuadrantes. -Severa (figura 8): retinopatía diabética moderada asociado a alguno de los tres elementos de la regla del 4-2-1(tabla 2): microaneurismas o microhemorragias severas en los 4 cuadrantes, arrosariamiento venoso al menos en dos cuadrantes e IRMAs extensos en 1 cuadrante. -Muy severa: retinopatía moderada que se asocia a dos (o a los tres) elementos de la regla del 4-2-1.

3. Retinopatía diabética proliferante (figura 9): los estudios x realizados acerca del pronóstico de la retinopatía diabética han permitido encontrar una serie de factores de riesgo de pérdida visual severa sin tratamiento. Entre ellos se encuentran:

-Presencia de neovasos -Localización de la neovascularización en la cabeza del nervio óptico o en sus inmediaciones -Extensión de las áreas de neovascularización papilares -Presencia de hemorragias prerretinianas, vítreas o ambas.

En función de la presencia o no de estos factores de riesgo se clasifica la retinopatía proliferante como:

a) Sin características de alto riesgo: aquella retinopatía con dos o menos factores de riesgo de los anteriormente mencionados

b) Con características de alto riesgo: cuando existen tres o más de los factores de riesgo. Es la retinopatía que presenta un mayor riesgo de pérdida visual severa.

El estadío final de la retinopatía diabética proliferante sería la retinopatía diabética avanzada o terminal, caracterizada por hemorragias vítreas densas y membranas retinovítreas que condicionan la presencia de un desprendimiento de retina traccional (figura 10). En estos casos que difícilmente responden a tratamiento láser ni a cirugía vitreorretiniana es frecuente la evolución hacia glaucoma

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neovascular (proliferación de neovasos en el ángulo camerular que dificulta la salida de humor acuoso y provoca elevaciones importantes de la presión intraocular) e incluso hacia la ptisis bulbi, caracterizada por una progresiva atrofia del globo ocular con pérdida completa de su función. Aunque estas etapas terminales son cada vez más infrecuentes con los modernos tratamientos y técnicas quirúrgicas todavía es posible encontrar este tipo de pacientes en la práctica clínica diaria.

HISTORIA NATURAL DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO La causa más importante de disminución de visión en el paciente diabético no es tanto la proliferación vascular como la presencia de edema macular. Este edema viene determinado por una rotura de las barreras hematorretinianas y su acumulación, determinada mediante técnicas angiográficas, permite clasificarlo en:

-Edema macular focal: habitualmente localizado alrededor de los microaneurismas que extravasan líquido y muchas veces rodeado por una corona o circinada de exudados duros. La angiografía muestra la presencia de los aneurismas y el acúmulo progresivo de contraste intrarretiniano, mientras los exudados aparecen como hipofluorescentes. La reabsorción del edema es relativamente rápida tras un tratamiento correcto, mientras la reabsorción de los exudados puede tardar meses. -Edema macular difuso (Figura 11): en este caso la difusión de contraste no se lleva a cabo a partir de uno o varios puntos de fuga identificables en la angiografía sino a partir de un lecho capilar generalmente dilatado en todo el polo posterior. Angiográficamente se aprecia aumento de los espacios intercapilares por rotura de las anastomosis capilares intrarretinianas ocasionando isquemia macular y rotura de la red anastomótica perifoveal. Probablemente es esta oclusión parcial del lecho capilar la que ocasiona una dilatación compensadora del resto de la red capilar en un intento de disminuir la isquemia retiniana. El edema difuso se caracteriza por un predominio del engrosamiento retiniano frente a la exudación dura, a diferencia del edema macular focal, lo que va a favor de que ambos presentan una etiopatología diferente. La localización del edema también es diferente: en el edema macular focal la acumulación de líquido se verifica en las capas plexiformes de la retina, mientras en el caso del edema difuso esta acumulación se lleva a cabo en las células gliales de la retina. Su respuesta al tratamiento fotocoagulador no acostumbra a ser rápida ni tan efectiva como la del edema macular focal.

La formación de un edema macular puede verse facilitada por una serie de factores como pueden ser modificaciones de la presión oncótica del líquido intersticial, un aumento de la presión hidrostática (reflejando una hipertensión arterial sistémica) o una alteración en el metabolismo de los lípidos, hecho muy frecuente en los pacientes diabéticos. De cara al desarrollo de un edema macular con presencia de exudados duros se puede decir que el principal factor de riesgo es la presencia de una dislipemia. Un correcto control metabólico contribuye a mejorar el perfil lipídico, pero si una vez conseguido un buen control de los niveles de glucosa el perfil lipídico no mejora como

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sería necesario sería recomendable un tratamiento con hipolipemiantes como las estatinas. Además de disminuir su producción la creación de un gradiente entre un lugar de alta concentración de lipoproteínas (exudados) y otro de baja concentración (suero) facilitaría la reabsorción de los mismos. La persistencia durante mucho tiempo de exudados duros en asociación con repetidas sesiones de fotocoagulación puede provocar la aparición de fibrosis subrretiniana, capaz de ensombrecer el potencial visual del paciente. Por otra parte a la influencia que la hipertensión arterial puede ejercer sobre la formación de edema aumentando la presión hidrostática se une la alteración de la autorregulación del lecho capilar de los pacientes diabéticos, que hace que no sea capaz de compensar adecuadamente los aumentos de presión lo que permite un aumento del flujo sanguíneo y una mayor salida de líquido. Aunque queda fuera de los objetivos del presente trabajo profundizar en los criterios diagnósticos del edema macular de cara a sus implicaciones terapéuticas resulta interesante la distinción entre edema macular no clínicamente significativo y edema macular clínicamente significativo (EMCS). La presencia de un EMCS viene definida por la presencia de un edema macular que amenaza directamente la zona avascular foveal (la zona de máxima visión), caracterizado por:

-presencia de exudados o engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la fóvea -presencia de engrosamiento retiniano de tamaño superior a 1500 micras (aproximadamente un diámetro papilar) cuando al menos una parte de esa zona de engrosamiento retiniano esté dentro de un diámetro papilar del centro de la fóvea.

Las implicaciones de la diferenciación entre un tipo de edema y otro son fundamentalmente de tipo terapéutico, dado que un EMCS amenaza directamente la visión y debe tratarse mediante fotocoagulación en todos los casos, mientras que en el edema no clínicamente significativo la decisión de tratar o no depende del criterio médico. UTILIDAD DE LA ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Aún tratándose de un instrumento extremadamente útil en el manejo de esta enfermedad no se debe de caer en la tentación de indicarla de forma rutinaria. Hemos de tener en cuenta que se trata de una prueba que requiere la inyección de un contraste por lo que siempre existe la posibilidad de una reacción adversa de carácter leve, moderado o incluso grave. Se consideran reacciones leves (2-10%) las náuseas o vómitos y la extravasación de contraste. Reacciones moderadas pueden ser las comunes a cualquier inyección intravenosa como tromboflebitis, urticaria o reacciones vasovagales. Algunos de los síntomas de reacción alérgica pueden ser moderados pero otros pueden evidentemente ser graves o muy graves oscilando desde una simple urticaria hasta un edema de glotis o shock anafiláctico con parada cardiorrespiratoria. Estos acontecimientos extremadamente graves se presentan aproximadamente en 1 de cada

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20-30.000 pacientes y se han documentado incluso casos de muerte que se estiman en un paciente de cada 200.000 xi . Aunque para la mayoría de autores resulta segura la realización de angiografías fluoresceínicas en mujeres embarazadas para otros resulta como mínimo prudente evitar esta práctica a no ser que sea estrictamente necesariaxii . En los casos en que por diferentes motivos (mala calidad de los accesos venosos periféricos, tratamientos con anticoagulantes) sea problemática la inyección intravenosa del colorante y, sobre todo, cuando la información requerida de la angiografía sea sobre todo referida a los tiempos finales (presencia de edema retiniano) algunos autores han obtenido buenos resultados con la administración del contraste por vía oral. En cualquier caso se trata de una técnica raramente utilizada en la práctica clínica diaria. Aunque todavía en muchos centros se utilizan angiógrafos convencionales, la mayor parte de hospitales con unidades de Retina utilizan angiógrafos digitales, que se caracterizan (entre otras muchas mejoras) por una mayor resolución y por una inmediata visualización del resultado sin tener que esperar a un revelado convencional. Habitualmente se utiliza la angiografía como guía en el tratamiento de la fotocoagulación focal y como criterio para indicar la necesidad de una panfotocoagulación. Como ya hemos mencionado la angiografía fluoresceínica no debe ser realizada de forma indiscriminada a todos los pacientes. Se consideran indicaciones de realización de una angiografía las siguientes xiii :

-Guía para tratamiento de un edema macular clínicamente significativo: identificación de los puntos de fuga de colorante que es preciso tratar. -Determinar la causa de una disminución de visión no justificada por los otros hallazgos. La presencia de una maculopatía isquémica, un edema macular limitado o una papilopatía diabética inicial pueden pasar desapercibidos sin la realización de una angiografía. -Identificar etapas iniciales de neovascularización: La angiografía permite distinguir entre IRMAs (no extravasan contraste) o neovasos (sí extravasan colorante). La diferencia entre ambas radica en que en el caso de IRMAs la decisión de realizar panfotocoagulación depende de los restantes hallazgos de la exploración en el caso de detectarse neovasos este tratamiento es imprescindible. -Descartar neovascularización y/o isquemia periférica en ojos con abundantes signos oftalmoscópicos de retinopatía diabética

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Junto con los desprendimientos de retina y los procesos tumorales intraoculares es en la retinopatía diabética donde la ecografía es más necesaria. La realización de ecografías seriadas en los pacientes con hemorragias vítreas resulta imprescindible para monitorizar el curso de la enfermedad y para realizar valoraciones preoperatorias en pacientes que han de ser sometidos a una vitrectomía (Figura 12). Permite detectar la hialoides posterior engrosada desprendida y distinguirla de un desprendimiento de retina traccional, detectar adherencias vitreorretinianas o evaluar la movilidad del vítreo. Resulta de gran importancia conocer posibles intervenciones previas que se hayan

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realizado en ese ojo dado que la presencia de lentes intraoculares, gas o aceite de silicona puede provocar interferencias que dificulten su interpretación. TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA El tratamiento fotocoagulador con láser constituye la piedra angular del tratamiento de la retinopatía diabética, pero se ha de enmarcar en una actitud terapéutica global en la que se ha de incluir a todo el personal médico que presta cuidado a los pacientes diabéticos. Los principales aspectos a tener en cuenta desde el punto de vista oftalmológico son: 1. Control metabólico estricto. Previamente ya hemos comentado que un control

metabólico estricto mejora la evolución y el pronóstico de la retinopatía diabética. Sin un buen control metabólico todas las actuaciones que hagan los oftalmólogos están poco menos que condenadas al fracaso a medio o largo plazo. La espada de Damocles de la retinopatía diabética como primera causa de ceguera en el mundo industrializado ha de estar siempre presente. Resulta muy importante tener en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad, la edad a que se diagnosticó la enfermedad, el tipo de tratamiento (antidiabéticos orales, insulina,...).

2. Control de los factores de riesgo asociados: hipertensión arterial, dislipemias,

tabaquismo, embarazo, consumo de alcohol, actividad física. 3. Tratamiento con láser térmico. En este momento el único tratamiento eficaz del

edema macular clínicamente significativo, de las etapas más severas de la retinopatía no proliferante y de la retinopatía proliferante es el tratamiento fotocoagulador con láser. Clásicamente se utilizaron láseres de kriptón, arcos de xenón o láseres dye (teñidos para alcanzar diferentes longitudes de onda), pero en la actualidad han sido sustituidos por láseres de argón, láseres de diodo o láseres YAG modificados de estado sólido que emiten longitud de onda de 532 nm. Los parámetros de utilización del láser son diferentes según si se necesita tratar un edema macular o una retinopatía proliferante:

-Tratamiento del edema macular focal: utilizando como guía la angiografía se realizan impactos en la zona de aneurismas utilizando el spot de 100 micras y la mínima potencia necesaria para conseguir un tenue blanqueamiento de la retina, habitualmente en torno a 150 mW y 0,1 segundos de exposición. Se realizan los impactos necesarios para cubrir los focos de extravasación de contraste. Se realiza un nuevo control clínico en 1-3 meses para valorar la evolución y se realiza nueva angiografía y tratamiento cuando es necesario. -Tratamiento del edema macular difuso (Figura 13): dado que no existen puntos selectivos de fuga de contraste sino una extravasación difusa del mismo se realiza una fotocoagulación en rejilla respetando la zona avascular foveal. Se utilizará un tamaño del spot entre 50 y 200 micras (habitualmente 100), tiempo de exposición de 0,1 segundos y la

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mínima potencia para conseguir un tenue blanqueamiento retiniano. Así como en la fotocoagulación focal en efecto del tratamiento vendría dado por el cierre de los puntos de exudación, la explicación del efecto de la fotocoagulación en rejilla no está tan clara.. Por una parte se cree que podría tener un efecto inductor de la reparación y proliferación de las células endoteliales capilares, y por otro disminuiría el gasto de oxígeno disminuyendo la isquemia y por lo tanto el edema. Habitualmente se realizan combinaciones de este tratamiento en rejilla con tratamientos focales en las áreas angiográficas de extravasación de contraste (rejilla modificada). -Tratamiento de la retinopatía no proliferante severa/muy severa y la retinopatía proliferante (Figura 14). En estos casos el tratamiento (siempre individualizando en función de las características de cada paciente, sobre todo en los dos primeros casos) consiste en realizar una fotocoagulación de toda la retina situada por fuera de las arcadas vasculares (panfotocoagulación retiniana). Se debe dejar libre un área de 500 micras alrededor del nervio óptico en su parte nasal y de 2 diámetros papilares alrededor de la fóvea. Se necesitan aproximadamente 1500-2000 impactos para completar el tratamiento en cada ojo, que habitualmente se divide en tres o cuatro sesiones. Al igual que el tratamiento del edema macular se realiza habitualmente bajo anestesia tópica y mediante la interposición de una lente de contacto. Existe un amplio abanico de lentes disponibles, si bien a la hora de utilizar cada una de ellas se ha de tener en cuenta el efecto magnificador del spot que algunas de ellas ejercen, lo que obligaría a disminuirlo. Para el tratamiento de la retina periférica se utilizan habitualmente lentes cuadrasféricas de campo amplio o la lente de tres espejos de Goldmann, que permite una buena visualización incluso en presencia de turbidez vítrea, cuando la visualización a través de las otras lentes es muy difícil. Existen algunos casos en que la fotocoagulación debe hacerse con relativa celeridad, como puede ser el caso de un glaucoma neovascular, y en estos casos puede ser necesario realizar sesiones muy largas. En algunos casos puede ser necesaria la realización previa de una anestesia retro o peribulbar dado que en estos casos el tratamiento es especialmente doloroso. En pacientes especialmente sensibles o cuando la sesión previa ha sido muy dolorosa se puede optar por la administración previa de un ansiolítico o un analgésico, procurando evitar la aspirina. Se ha de realizar un cuidadoso seguimiento del paciente dado que en caso de panfotocoagulaciones relativamente agresivas puede desencadenarse la presencia de un edema macular que previamente no existía, y realizar su tratamiento si es preciso. En muchos casos es precisa la realización de sesiones suplementarias de fotocoagulación si persisten los neovasos y/o hemorragias vítreas. En muchos de estos casos la realización previa de una angiografía nos informa acerca de las zonas donde existe isquemia para proceder a su tratamiento. Se ha de tener en cuenta que el tratamiento mediante láser no es un tratamiento inocuo ni se realiza para mejorar la agudeza visual. Aunque en algunos casos (sobre todo edemas maculares focales) puede apreciarse una cierta mejoría de la visión en la mayor parte de casos puede

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apreciarse tras el tratamiento una ligera disminución de visión de alrededor de una línea, pero que puede ser mayor. También se ha de informar al paciente de la posibilidad de pérdida de campo visual periférico, explicando que se trata esta zona y no la central por ser la zona menos importante para la visión. Aunque cada centro tiene su propio protocolo, consideramos que resulta conveniente comenzar la panfotocoagulación por la retina inferior dado que en caso de sangrado la sangre sedimenta abajo y podríamos seguir tratando la retina periférica superior. De la misma forma no aconsejamos realizar el mismo día tratamientos en ambos ojos salvo casos de urgencia, dado que se trata de una técnica molesta que deja comprometida la visión durante unas horas o días.

4. Tratamiento quirúrgico: aunque queda fuera de los objetivos de este trabajo explicar a fondo las diferentes técnicas quirúrgicas que habitualmente se utilizan en los pacientes diabéticos se realiza un breve esbozo de las mismas.

-Vitrectomía: a través de tres incisiones esclerales (esclerotomías) se introducen una vía de infusión de líquido, una luz endoocular y un vitreotomo, instrumento capaz de cortar el vítreo a una tasa de corte de hasta 1500 cortes por segundo y aspirarlo por el mismo instrumento. Las incisiones se realizan en la pars plana, a unos 3,5-4 mm del limbo esclerocorneal. A través de unas lentes se visualiza el fondo de ojo. Cuando es necesario esta técnica se puede complementar con la eliminación de membranas fibrovasculares retinovítreas, aplicación de láser con una sonda de fibra óptica, crioterapia o tratamiento de un desprendimiento de retina concomitante. -Crioterapia periférica: en los casos en que pese a una correcta panfotocoagulación persisten los sangrados intraoculares se realizan impactos con la sonda de crioterapia, habitualmente tres hileras en la región ecuatorial, donde la aplicación de láser es más difícil. Se ha de realizar con precaución en pacientes con proliferaciones retinovítreas extensas dado que puede provocar su contracción y provocar la aparición de un desprendimiento de retina traccional. -Procesos ciclodestructivos: en los pacientes afectos de glaucoma neovascular con frecuencia el tratamiento fotocoagulador no es suficiente para detener la progresión de la enfermedad. Otras veces nos encontramos con ojos ya ciegos en los que se han agotado las posibilidades terapéuticas y que presentan importantes dolores por aumento de presión intraocular que no cede con los tratamientos convencionales. En estos casos la vía para disminuir la presión intraocular pasa por destruir el lugar de producción del humor acuoso: el cuerpo ciliar y, más concretamente, los procesos ciliares. Tradicionalmente se ha utilizado con este fin la misma criosonda que para realizar una crioterapia periférica, pero los impactos se realizan a unos 3 mm. del limbo esclerocorneal y la duración de los mismos es de un minuto. Habitualmente se realiza en 180 grados, a diferencia de la anterior que se realiza en los 360 grados. En los últimos años se ha comenzado a utilizar la fotocoagulación transescleral con láser de diodo para esta misma finalidad.

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-Cirugía de la catarata. Previamente hemos comentado que en los pacientes diabéticos la catarata se avanza unos 10 años con respecto a la población general y de que esta catarata es conceptualmente diferente de la catarata puramente diabética, preferentemente subcapsular posterior. Se ha de tener en cuenta el hecho de que en estos pacientes se necesita una correcta visualización del fondo de ojo por lo que si la catarata impide su visualización o un tratamiento con láser ha de ser intervenida. Sin embargo también se ha de tener en cuenta que la cirugía de una catarata puede precipitar el desarrollo de un edema macular, por lo que antes de su realización se ha de realizar toda la fotocoagulación que sea necesaria, y en caso de que por opacidad de medios esto no sea posible se ha de completar lo más pronto posible tras la intervención.

5. Tratamientos experimentales. Existen otros tratamientos que se encuentran en fase de investigación y que es posible que en algún momento lleguen a ser aplicados clínicamente. Entre ellos se encuentran dispositivos intravítreos de liberación retardada de corticoides que parecen ser de utilidad en los edemas maculares refractarios, el tratamiento con análogos de la somatostatina o las técnicas quirúrgicas de vitrectomía con eliminación de la hialoides posterior en los edemas maculares intratables con láser. En todo caso se necesitarán estudios que sitúen a estas técnicas en e lugar que les corresponda dentro de los actuales protocolos de tratamiento de la retinopatía diabética.

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TABLAS Tabla 1.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Causas moleculares

Glicosilación no enzimática Factores proliferativos

Vía del sorbitol

Causas celulares Plaquetas

Leucocitos Células endoteliales

Pericitos

Tabla 2.

Regla del 4-2-1 Microaneurismas /microhemorragias severas en 4 cuadrantes Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrante IRMAs en al menos 1 cuadrante

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BIBLIOGRAFÍA i .- Aiello LM, Beetham WP, Balodimos MC et al. Ruby laser photocoagulation in treatment of diabetic proliferating retinopathy: preliminary report. En Glodberg MF, Fine (Eds): Symposium on the treatment on Diabetic Retinopathy. Public Health Service Publication. Washington, 1969: 437-463. ii .- Gómez-Ulla F, Rodríguez-Cid MJ, Fernández-Rodríguez M. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la ratinopatía diabética. Telemedicina en la retinopatía diabética. En Adán A (Ed.): Retinopatía diabética en el nuevo milenio: avances en el diagnóstico y el tratamiento médico quirúrgico. Ed. Sociedad Española de Oftalmología. Madrid, 2002. iii .- King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diebetes, 1995-2005. Prevalence, numerical estimates and projections. Diabetic care 1998; 21:1414-1431. iv .- MacCuish AC. Early detection and screening for diabetic retinopathy. Eye 1993; 269: 1290-1. v .- Sussman EJ, Tsaras WG, Soper KA. Diagnosis of the diabetic eye. JAMA 1982; 247: 3231-3234. vi .- Malone JI, Morrison AD, Pavan DR, Cuthberson DD. Prevalence and significance of retinopathy in subects with type I diabetes of less than 5' years duration screened for the diabetes control and complications trial. Diabetes care 2001; 24: 522-6. vii .- Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Cost-utility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2000; 16:889-896. viii .- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group: grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs- an extension of the modified Arlie House Classification. ETDRS Report nº 10. Ophthalmology 1991; 98: 786-806. ix .- Aiello LM. Diagnosis, management and treatment of nonproliferative diabetic retinopathy and macular edema. En Albert DM, Jakobiec FA (Eds.): Priciples and Practice of Ophthalmology, Vol. 2. WB Saunders, Philadelphia,1999; 747-760. x .- The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Diabetic Retinopathy Study Report nº 14. Int Ophthalmol Clin 1987; 27:239-53. xi.- Yannuzzi LA, Rohrer KT, Tindel Fl et al. Fluorescein angiography complication survey. Ophthalmology 1986; 93:611-617. xii .- Greenberg F, Lewis RA. Safety of fluorescein angiography during pregnancy. Am J Ophthalmol 1990: 110: 323-325. xiii .- Bonafonte S. Técnicas diagnósticas en la retinopatía diabética. En Bonafonte S, García CA: Retinopatía diabética. Harcourt-Brace, Madrid, 1989; 91-111.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. JOSÉ RAMÓN FONTENLA GARCÍA INTRODUCCIÓN: El examen oftalmoscópico del fondo de ojo supone una oportunidad única para visualizar directamente el desarrollo de una microangiopatía hipertensiva y/o arteriosclerótica ya que el ojo es la ventana del organismo para acceder tanto a la microcirculación como a las repercusiones parenquimatosas de la hipertensión arterial (HTA) que resultarán extrapolables a otros órganos como riñones, cerebro o corazón. La transparencia de los medios oculares permite un examen detallado de las alteraciones vasculares que nos orientará sobre la repercusión sistémica de los procesos hipertensivos y/o arterioscleróticos. El examen oftalmoscópico es un método simple y de fácil realización para el médico general que puede aportar importantes datos sobre el estado y la evolución del proceso hipertensivo, así como su pronóstico evolutivo. Para ello tan solo se requiere el análisis detallado de los posibles cambios que la hipertensión provoca en el árbol vascular y en el parénquima retiniano. Sistematizamos su estudio según vemos en la tabla I. SIGNOS DE CRUCE ARTERIOVENOSOS: Los signos de cruce son doblemente importantes en el diagnóstico de la retinopatía hipertensiva: son fáciles de observar y se encuentran a todo lo largo del fundo ocular. Normalmente, en los cruces arteriovenosos, la adventicia forma una cubierta común para la arteriola y la vénula, estando las paredes de los dos vasos íntimamente unidas. Las 2/3 partes de las ocasiones la arteriola cruza por encima de la vénula y en los cruces normales no se observan cambios de dirección, diámetro o color en los vasos. En la hipertensión se produce un adelgazamiento de la capa media de la arteriola y proliferación del tejido perivascular que desembocan en un aumento de tamaño y un mayor endurecimiento de la adventicia. A nivel del cruce estos cambios comprimen y deforman la pared de la vénula ya que es de menor consistencia. Esto es debido a que en el cruce arteriovenoso la adventicia común engrosada y endurecida hace de cinturón que constriñe conjuntamente la arteriola y la vénula. Mientras la arteriola, con una pared vascular mayor, resiste, la vénula con unas paredes vasculares mas débiles, se deforma y sufre un estrechamiento de su luz. Este estrechamiento de la luz venular va a provocar una alteración vascular con dificultad del retorno venoso a nivel del cruce.

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Todo esto se traduce a nivel oftalmoscópico en dos alteraciones: 1.- Disminución de la columna sanguínea a nivel del cruce con estasis vascular distalmente al mismo. 2.- Variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce. SIGNO DE GUNN: La primera alteración origina el llamado signo de Gunn, quien lo describió por primera vez en 1892. En síntesis este signo observa la deformación del calibre venular a nivel del cruce y por ende la facilidad/dificultad circulatoria a ese nivel. Se divide en 4 grados: - Grado I: Existe un ocultamiento de la columna sanguínea venosa a nivel del cruce arteriolo-venular. - Grado II: La vena parece como si estuviera cortada, hay una falta de columna sanguínea antes y después

del cruce. - Grado III: Debido a la dificultad de paso de la corriente sanguínea se produce una dilatación del cabo distal venoso. - Grado IV: Sumamos a los anteriores hallazgos la presencia de exudados y hemorragias a nivel del cruce. Este es un signo de pretrombosis. SIGNO DE SALUS: Las variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce se conocen por el signo de Salus. Este se basa en que al aumentar la resistencia al flujo venoso a nivel del cruce, la vena, que normalmente forma un ángulo agudo con la arteria, se cruza cada vez de forma más perpendicular e incluso llega a invertir la dirección en el cruce. Se divide en 3 grados: - Grado I: Encontramos una ligera desviación del segmento venoso. La vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo más perpendicular. - Grado II: El segmento venoso a nivel del cruce con la arteria se hace perpendicular a ésta. A este tipo de cruce se le conoce como cruce en bayoneta. - Grado III: Existe una inversión de la dirección venosa a nivel del cruce. También se le conoce como cruce en Z. Además de los dos signos de cruce principales, los ya descritos de Gunn y de Salus, se pueden encontrar otros menores, como el fenómeno de cruzamiento inverso y el signo paralelo de Gunn:

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- Fenómeno de cruzamiento inverso : En este signo la vena cruza sobre la arteria presentando, además, una serie de anomalías como la formación de un arco, estrechamiento localizado y opacidad a nivel del entrecruzamiento. - Signo paralelo de Gunn : la vena se estrecha en el momento de iniciar un recorrido paralelo al de la arteria, sin llegar a cruzarse con ella. Al analizar el fenómeno de cruzamiento vascular hay que tener en cuenta algunas consideraciones generales como son que toda observación situada a una distancia inferior a medio diámetro papilar de la papila debe ser desechada y si hay diferencias en el grado de afectación de los dos fondos de ojo, o en el mismo fundus, la descripción de las anomalías debe basarse en las más graves. Este último es un principio aplicable a todos los signos. DISMINUCIÓN GENERALIZADA DEL CALIBRE ARTERIOLAR: Debido a la hipertensión se produce una vasoconstricción arteriolar generalizada o difusa que nos disminuye visiblemente el diámetro arteriolar. El grosor de la arteriola lo determinamos con respecto a su relación con el calibre de la vénula que la acompaña, o relación arteriovenosa, que normalmente es de 3/4 a 2/3 y se divide en cuatro grados que se esquematizan en la tabla II. Cuando valoremos la relación arteriovenosa tenemos que recordar algunas variables que no van a depender de la HTA: 1.- Existen variaciones fisiológicas del calibre arteriolar. 2.- En algunas enfermedades no relacionadas con la HTA como la miopía magna, la degeneración pigmentaria retiniana u otras afecciones vasculares coroideas, se puede producir una constricción vascular generalizada. 3.- Las ramas nasales de las arteriolas retinianas son anatómicamente más estrechas que las ramas de las arterias temporales. 4.- La existencia de un cierto grado de dilatación venosa puede dar falsos positivos. 5.- Los errores refractivos del paciente también pueden artefactar el examen ofreciéndonos falsos positivos. En las fases iniciales de la retinopatía, el estrechamiento es reversible y se ha demostrado su disminución con el uso de medicación antihipertensiva. En la HTA de larga evolución y en la HTA maligna aparecen cambios orgánicos que mantienen el estrechamiento de forma irreversible.

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IRREGULARIDADES FOCALES DEL CALIBRE ARTERIOLAR: Durante la HTA moderada se pueden observar vasoconstricciones focales a lo largo del trayecto vascular retiniano. Estos estrechamientos localizados, a diferencia de la disminución generalizada del calibre arteriolar, son debidos a que en las zonas de arteria no esclerosada se produce un angioespasmo, dando lugar a una estrechez localizada, lo cual no puede acontecer en las ya alteradas por el proceso escleroso, que no se contraen. La clasificación de la constricción sectorial se basa en la comparación entre la anchura de la arteriola en la zona afecta y la zona adyacente normal y se gradúa según la tabla III. IRREGULARIDADES DEL TRAYECTO VASCULAR: En el paciente normal los vasos retinianos son ligeramente tortuosos y describen un recorrido serpenteante. La HTA puede modificar esta morfología en dos sentidos: aumentando la tortuosidad, por lo cual los vasos adoptan forma de tirabuzón, o disminuyendo la misma produciendo unos vasos rectos y alargados. Este signo es debido a esclerosis vascular y generalmente se acompaña de estrechamiento o de irregularidad de calibre. Cuando lo valoremos hemos de tener en cuenta diferentes hechos como son: 1.- Las ramas periféricas y nasales de las arteriolas son, fisiológicamente, menos tortuosas que las ramas temporales. 2.- Pueden existir variaciones congénitas de la tortuosidad arteriolar. 3.- La tortuosidad de las vénulas puede aumentar en casos de fallo cardíaco o de hipotensión, sin necesidad de que exista un proceso hipertensivo. 4.- Aunque la mayor tortuosidad de las grandes arteriolas retinianas es un signo de esclerosis arteriolar, se puede también observar con frecuencia en enfermos jóvenes en la fase precoz de la hipertensión Dentro de las irregularidades del trayecto vascular encontramos el signo de Guist o tortuosidad venosa perimacular en el cual las vénulas perimaculares aparecen muy tortuosas, como en sacacorchos o tirabuzón.

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ALTERACIONES DEL REFLEJO VASCULAR: Los vasos retinianos son un lugar privilegiado para apreciar el grado de esclerosis vascular que tiene un paciente. Esta esclerosis vascular puede ser de dos tipos: reactiva a una HTA mantenida o a una arteriosclerosis involutiva senil. Ambas son semejantes oftalmoscópicamente y sencillas de ver ya en fases tempranas si prestamos atención al reflejo arteriolar. La retina normal y las paredes de los vasos sanguíneos normales no son visibles oftalmoscópicamente, tan sólo lo es la columna sanguínea. Esta produce un reflejo luminoso al ser iluminada por la luz del oftalmoscopio insinuándose una estría luminosa en el centro de la columna sanguínea. Esta reflexión de la luz se produce a nivel de la interfase columna sanguínea/pared vascular. La arteriosclerosis aumenta la densidad y espesor de la pared vascular con lo que el reflejo que en un principio era rojizo, brillante, lineal y continuo pasa a ser un reflejo mas ancho y de aspecto metálico y cobrizo, descrito en detalle por Gunn en 1898. Es la llamada arteriola en hilo de cobre y se asocia con el inicio del engrosamiento por fibrosis, degeneración hialina de la pared y estrechamiento de la luz vascular. La hipertensión severa o de larga evolución puede conducir a una importante arteriosclerosis con reducción de la luz vascular y marcada hialinización y fibrosis de la pared arteriolar lo que impide completamente la visualización de la columna sanguínea y refleja la mayor parte de la luz del oftalmoscopio. Esto provocan la aparición de la llamada arteriola en hilo de plata en la cual el reflejo es muy amplio, brillante y metálico perdiéndose la mayor parte del aspecto rojizo inicial. Todos los cambios del reflejo y coloración vascular se aprecian con mayor claridad en las arteriolas de segundo y tercer orden. ANEURISMAS RETINIANOS: Atendiendo a su tamaño se distinguen microaneurismas y macroaneurismas retinianos. Los primeros son dilataciones saculares de pequeño tamaño, que en una hipertensión severa se encontrar en cualquier localización aunque los encontramos con mayor frecuencia en las bifurcaciones arteriolares. Solo los de mayor tamaño son visibles con el oftalmoscopio directo y para apreciarlos con claridad son preciso pruebas como la angiografía fluoresceínica. Microscópicamente encontramos una dilatación vascular, frecuentemente trombosada, con adelgazamiento e hialinización de la capa media. Los macroaneurismas retinianos aparecen en arteriolas de primero y segundo orden, siempre dentro de las tres primeras bifurcaciones. Suelen observarse en pacientes de edades medias o avanzadas, con hipertensiones prolongadas e intensas, arterioloesclerosis retiniana y arteriosclerosis generalizada. Normalmente son asintomáticos, aunque algunos pueden sangrar o provocar exudados duros. Pueden trombosarse espontáneamente con resolución de la lesión.

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HEMORRAGIAS: En la hipertensión arterial se pueden producir hemorragias oculares de distinta localización debido a los cambios en las paredes vasculares y a los aumentos de presión intravascular. Las hemorragias se clasifican del modo siguiente: - Hemorragias retinianas : - Hemorragias en astilla o en llama. Se producen entre las fibras de la capa nerviosa de Henle y adopta una disposición lineal u ovalada apuntando a la papila. - Hemorragias puntiformes. Son pequeños sangrados producidos en las capas nucleares interna, externa y capa plexiforme externa de la retina. - Hemorragias en mancha. Son sangrados de mayor tamaño que el anterior situados en la misma localización. -Hemorragias coroideas. Son más profundas, de color rojo oscuro, tienen un aspecto redondeado o en forma de mancha y son producidas por alteraciones en la vascularización coroidea. - Hemorragias prerretinianas o retrohialoideas. Originariamente son hemorragias retinianas que se ha extienden bajo la membrana limitante interna o en el espacio retro o subhialoideo. Al cabo de un cierto tiempo y por acción de la gravedad los hematíes sedimentan, y la hemorragia adopta un aspecto en quilla de barco con un nivel superior rectilíneo. - Hemorragia vítrea o hemovítrea. Como la anterior se trata de una hemorragia retiniana que tras atravesar la hialoides posterior se adentra en el vítreo. Su aspecto es estriado, en forma de gota, lineal o masivo. Al cabo de un cierto tiempo, la hemorragia se organiza y fibrosa, adopta un color blanco amarillento, y tiende a sedimentar en el vítreo. EXUDADOS DUROS: Los exudados duros, lipídicos o lipoideos presentan un aspecto blanco o gris blanquecino, parecen estar pegados a la retina y, como hecho diferencial con los exudados blandos, aparecen con bordes muy bien definidos. Su tamaño es variable y oscila entre un mínimo correspondiente a manchas puntiformes hasta un máximo que llega a ser una cuarta parte del tamaño de la papila. Algunas manchas de este tipo aparecen alrededor o tras la reabsorción de un edema o hemorragia, y otras aparecen como masas de exudados procedentes de focos retinianos degenerativos. Su significación clínica la encontramos en una isquémia prolongada del parénquima retiniano. Estos exudados duros pueden tardar meses o incluso años en desaparecer pese al buen control de la tensión arterial.

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ESTRELLA MACULAR: El acúmulo de exudados duros en la mácula o región perimacular recibe el nombre de estrella macular. Estos exudados adoptan una disposición radial a la mácula dando un aspecto de estrella o corona, imagen de la cual reciben su nombre. Son visibles en HTA severas debido a un gran aumento de la permeabilidad retiniana y revelan un sufrimiento parenquimatoso importante. EXUDADOS BLANDOS: Las exudados blandos o algodonosos tienen un aspecto semejante a los exudados duros aunque generalmente son de mayor tamaño y presentan, como importante característica, bordes poco definidos que recuerdan masas de algodón flotando en la capa retiniana de fibras nerviosas. Suelen aparecer en el polo posterior junto a capilares radiales peripapilares y con frecuencia se observan microaneurismas a su alrededor. Se deben a la isquémia de las fibras nerviosas retinianas ocasionada por la necrosis de una arteriola terminal. Histopatológicamente se observa como la isquémia produce el cese del flujo axoplásmico en los cilindroejes de las neuronas de la capa de fibras de Henle provocando una degeneración axonal con acúmulo de organelas citoplásmicas y del axoplasma. Ocurre en pacientes jóvenes durante hipertensiones severas y es debido una vasoconstricción muy intensa que es capaz de necrosar la propia arteriola. Clínicamente traducen un sufrimiento parenquimatoso muy importante que puede desembocar en un fallo cardíaco o renal y son el “heraldo” de la malignización de la HTA. Los exudados algodonosos también se pueden encontrar en otras patologías como anemia, leucemias, colagenosis, disproteinemias, endocarditis infecciosa, retinopatía diabética y pacientes HIV+. EDEMA DE PAPILA: En el edema de papila esta aparece sobreelevada, se pierde la excavación fisiológica y los bordes están poco definidos. Al evolucionar el proceso aparece una hiperemia papilar con congestión y aumento de la tortuosidad de los vasos, predominantemente venosos, adyacentes a la papila. En estadios más avanzados pueden aparecer hemorragias retinianas en astilla. Aunque su patogénia no está del todo dilucidada se atribuye un trastorno circulatorio debido a estasis venoso o a un componente isquémico por oclusión de las arteriolas a nivel de la papila, según opinión de diferentes autores. Clínicamente encontramos que los pacientes pueden presentar signos de encefalopatía hipertensiva y fallo cardíaco y/o renal. ATROFIA ÓPTICA: El edema de papila evoluciona a una atrofia papilar debido a una degeneración isquémica de las fibras del nervio óptico. En este periodo se la papila aparece muy pálida, con un color blanco-grisáceo, se vuelven a percibir los bordes papilares, aunque no de manera tan nítida como en una papila normal, y desaparece la sobreelevación. La

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agudeza visual disminuye y en este periodo los cambios son irreversibles no pudiendo recuperar la visión perdida. EDEMA RETINIANO: El edema retiniano es otra alteración parenquimatosa consecuente a las alteraciones de la perfusión del tejido ocasionadas por la HTA. Aparece en las áreas dependientes de los vasos terminales afectados. El edema aparece oftalmoscópicamente como un reflejo retiniano anómalo o una opacidad blanco-lechosa. En algunos casos de HTA por toxemia del embarazo o glomerulonefritis aparece un edema retiniano transparente y circunscrito, de bordes bien definidos. La reabsorción del fluido extravasado puede asociarse con la aparición de depósitos lipoideos o exudados duros en la retina. ATROFIA RETINIANA: La hipertensión prolongada asociada a esclerosis vascular puede conducir a una atrofia retiniana gradual y progresiva, con reducción del número y tamaño de las células retinianas así como anomalías en su función. Oftalmoscópicamente aparecen focos degenerativos caracterizados por manchas despigmentadas que al cicatrizar muestran acúmulos de pigmento disperso, producto de la degradación del epitelio pigmentario retiniano. En la foto podemos apreciar también un incremento de la esclerosis que esta produciendo un envainamiento de unas arteriolas retinianas prácticamente exangües. TROMBOSIS VENOSA: La obstrucción venosa retiniana se observa con bastante frecuencia en hipertensiones de larga evolución mal controladas. Puede producirse a nivel de la vena central de la retina o alguna de sus ramas. En la obstrucción de la vena central de la retina aparecen hemorragias en astilla que parten de la papila óptica, la rodean y se extienden por toda la retina. La clínica ocular es la perdida brusca e indolora de la agudeza visual. A nivel sistémico existe un compromiso tisular importante. El lugar de origen de la obstrucción venosa de rama suele ser en los cruces arteriovenosos debido a la compresión que sufre en este punto la pared venosa por la esclerosis de la adventicia común. La vena temporal superior es la que se afecta con más frecuencia debido al mayor número de cruces que tiene con su arteria homóloga. oftalmoscópicamente observamos un abanico de hemorragias retinianas en astilla cuyo vértice se encuentra en el lugar de la obstrucción.

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EMBOLIA RETINIANA: Aunque es menos frecuente que la trombosis, en los pacientes con hipertensión maligna puede apreciarse la existencia de obstrucciones de arteria central de la retina o de alguna de sus ramas. Oftalmoscópicamente da origen a un edema isquémico generalizado con aparición de la mancha rojo cereza, en el caso de embolia de arteria central de la retina, o edema en la zona previamente irrigada por la arteria de rama afectada. La clínica ocular consiste en la pérdida brusca e indolora de la visión si se afecta la arteria central, o de escotomas de mayor o menor tamaño en el caso de sus ramas. NEOVASCULARIZACION: Como hemos comentado los trastornos vasculares producen isquémia retiniana y liberalización de factores quimiotácticos que van a favorecer la neovascularización. Los vasos neoformados aparecen a la oftalmoscopía serpenteantes y tortuosos, aislados o reunidos en ramilletes y se acompañan de zonas de edema debido a que tienen una permeabilidad aumentada. Se acompañan de importante pérdida de la agudeza visual si se sitúan en la mácula, y son característicos de hipertensiones con isquémia tisular de larga evolución. DESPRENDIMIENTO DE RETINA: En pacientes con hipertensión maligna pueden aparecer oclusiones focales de los vasos de la capa coriocapilar de la coroides, provocando una alteración del epitelio pigmentario y el desarrollo de un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial. Estos desprendimientos suelen mantenerse localizados al principio, pero con el paso del tiempo se extienden hasta convertirse en desprendimientos bullosos inferiores. Oftalmoscópicamente el área desprendida aparece elevada y de color blanco-grisáceo. Este tipo de desprendimiento generalmente es bilateral y si se restablece la circulación coriocapilar, la retina desprendida puede aplicarse, transformándose la lesión en la llamada mancha de Elschnig que aparece como una zona atrófica de la retina, de coloración amarillenta y con acúmulos focales de pigmento. Se diferencian de los desprendimientos regmatógenos en que estos últimos están provocados por daños o alteraciones en la propia retina y suelen ser progresivos desprendiéndose la retina totalmente, estando acompañados de una pérdida importante de la visión. CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DEL FONDO DE OJO EN LA HTA: Las alteraciones del fondo de ojo en la HTA reflejan, con gran fidelidad, el estado general del individuo. Si las alteraciones son serias, el estado general acostumbra a ser malo, produciéndose un índice de mortalidad elevado. Por esta razón distintos autores han intentado establecer una clasificación con valor pronóstico, siendo las de Keith-Wagener-Barker, Wagener-Clay-Gipner, Scheie y Leishman las más conocidas.

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La clasificación de Keith-Wagener-Barker se realizó en 1939 y está enfocada básicamente hacia el estudio de la repercusión sistémica de la HTA. Las alteraciones del fondo de ojo se clasifican en 4 grupos que se esquematizan en la tabla IV. La clasificación de Wagener-Clay-Gipner combina los cambios agudos o vasoespásticos de la HTA con los cambios crónicos o escleróticos. Se realizó en 1946 y se expone en la tabla V. La clasificación de Scheie se basa en la premisa de que los cambios retinianos debidos a la hipertensión y la arterioloesclerosis tienen diferente significado y se han de graduar separadamente. De esta manera divide los pacientes en dos grupos y cada cual en cuatro grados que se esquematizan en la tabla VI. La clasificación de Leishman mantiene que la imagen retiniana de la hipertensión no sólo depende del grado de elevación de la hipertensión arterial sino también de la edad del paciente y del grado de esclerosis vascular. Divide a los pacientes en siete grupos que se mencionan en la tabla VII. Nosotros clasificamos las alteraciones funduscópicas de la HTA en dos grandes grupos: El síndrome vascular hipertensivo y la retinopatía hipertensiva, tal como los hemos dividido en la tabla I. La significación clínica del paciente es muy diferente: en el primero las alteraciones se reducen al árbol vascular mientras que en el segundo existe daño del parénquima retiniano, extrapolable, por otra parte, al parénquima de otros órganos diana de la hipertensión. Dentro de esta amplia clasificación hemos de tener en cuenta otro dato: ante un aumento de la presión arterial no reacciona igual un joven que una persona mayor. El joven, con un árbol vascular intacto, reacciona con vasoconstricción arteriolar intensa mientras que el viejo, con un árbol vascular parcialmente endurecido o esclerosado no puede realizar una vasoconstricción potente y aumenta su esclerosis vascular de manera compensatoria. Esto nos genera cuatro grandes cuadros clínicos: -Síndrome vascular hipertono-hipertensivo: Este síndrome es característico de una persona joven con un aumento moderado de la presión arterial. Se encuentran cambios a nivel vascular y no aparecen alteraciones parenquimatosas. Oftalmoscópicamente observamos signos del cruce arteriovenoso de bajo grado, estrechamiento vascular generalizado leve o moderado y vasoconstricción arteriolar focal. Puede evolucionar hacia la resolución, cronificación o malignización y tiene buen pronóstico con tratamiento. - Retinopatía hipertono-hipertensiva: Síndrome característico de una persona joven con un aumento importante de la presión arterial. Se encuentra daño vascular y parenquimatoso. Oftalmoscópicamente podemos observar alguno o varios de los signos siguientes: signos del cruce arteriovenoso de alto grado, estrechamiento vascular generalizado moderado o alto, vasoconstricción arteriolar focal, hemorragias retinianas, edema retiniano, exudados algodonosos, estrella macular y edema de papila. Este es un paciente de alto riesgo debido al daño parenquimatoso que esta sufriendo; peligro de insuficiencia renal. Tiene mal pronóstico, la actuación médica debe ser rápida e intensa y cuando se presentan todos los signos antes mencionados la evolución sin tratamiento es hacia la muerte. - Síndrome esclero-hipertensivo: Este síndrome se da si a un paciente con esclerosis vascular involutiva se añade un aumento moderado de la tensión arterial. La forma de reaccionar es diferente a la anterior pues las arteriolas no podrán tener una vasoconstricción marcada produciéndose, de forma compensadora, fenómenos de esclerosis reactiva. Oftalmoscópicamente podemos encontrar alteraciones del reflejo vascular con

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arterias en hilo de cobre, cruces arteriovenosos patológicos, ligera disminución del calibre vascular, envainamientos perivasculares debido a focos dispersos de marcada esclerosis y alteraciones del trayecto vascular apareciendo vasos rectilíneos. - Retinopatía esclero-hipertensiva: Si el síndrome vascular progresa, bien en un árbol vascular joven en el que se ha producido una esclerosis reactiva, o bien en arterias seniles con aumento importante de la tensión arterial, se producen alteraciones en la pared del vaso que pueden dar lugar a isquémia retiniana, pequeños infartos, zonas de atrofia retiniana, arterias en hilo de plata, exudados duros y hemorragias en astilla. Es este grupo hemos de destacar que las alteraciones son secundarias a una isquémia tisular crónica con peligro inminente de fenómenos arteriales obstructivos a nivel oftalmológico e infarto agudo de miocardio. Como hemos visto con una sencilla exploración no invasiva como es la oftalmoscopía y el buen conocimiento del conjunto de signos y síndromes anteriormente explicados se puede obtener una información muy valiosa para el médico general: conocer la repercusión vascular o parenquimatosa de la HTA, establecer el pronóstico y valorar la respuesta al tratamiento.

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TABLA I

CLASIFICACIÓN DE LOS SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS DE LA H.T.A SÍNDROME VASCULAR HIPERTENSIVO Signos del cruce arteriovenoso - Signo de Gunn - Signo de Salus - Fenómeno de cruzamiento inverso - Signo paralelo de Gunn Disminución generalizada del calibre arteriolar Irregularidades focales del calibre arteriolar Irregularidades del trayecto vascular - Signo de Guist Alteraciones del reflejo vascular - Arteriolas en hilo de cobre - Arteriolas en hilo de plata Aneurismas retinianos - microaneurismas - macroaneurismas RETINOPATÍA HIPERTENSIVA Hemorragias - Hemorragias retinianas - Hemorragias en astilla o en llama - Hemorragias puntiformes - Hemorragias en mancha - Hemorragias coroideas - Hemorragias prerretinianas o retrohialoideas - Hemorragia vítrea o hemovítrea Exudados duros, lipídicos o lipoideos Estrella macular Exudados blandos Edema de papila Atrofia óptica Edema retiniano Atrofia retiniana Trombosis venosa - Obstrucción de vena central de la retina - Obstrucción de rama venosa Embolia retiniana Neovascularización Desprendimiento de retina

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TABLA II

CLASIFICACIÓN DE LA RELACIÓN ARTERIOVENOSA

Grado Descripción Relación A/V Normal - 3/4 - 2/3 I. Ligero + 2/3 - 1/2 II. Moderado ++ 1/2 - 1/3 III. Intenso +++ <1/3 IV. Muy grave ++++ Arterias filiformes TABLA III

IRREGULARIDADES FOCALES DEL CALIBRE ARTERIOLAR

Tipo Descripción Relación Ausente - Sin irregularidad Ligero + 1/4 - ½ Intenso ++ <1/3

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TABLA IV

CLASIFICACIÓN DE KEITH-WAGENER-BARKER - Grado I: Las alteraciones del fundus son ligeras, con una ligera constricción focal, reflejo arteriolar en hilo de cobre o de plata y esclerosis de la arteriola retiniana. Las funciones de la retina, cerebro, corazón y riñón no están apenas alteradas. La tensión arterial es variable, con tendencia a elevarse ocasionalmente. - Grado II: Los cambios arteriolares son más notables que en el grupo I. Atenuación del calibre arteriolar pronunciada, con constricción focal y difusa y fenómenos de cruce arteriovenoso. Pueden desarrollarse exudados duros y hemorragias mínimas. La trombosis de vena retiniana se considera como un fenómeno del grupo II. Aún no se puede hablar propiamente de retinopatía, sino tan solo de síndrome vascular hipertono-hipertensivo o esclero-hipertensivo. Estos pacientes tienen una tensión permanentemente elevada, pero aún conservan un buen estado general. - Grado III: Incluye los pacientes con edema retiniano, hemorragias y exudados algodonosos (signos de retinopatía angioespástica) asociados a cambios escleróticos arteriolares muy marcados. Se puede hablar ya de una verdadera retinopatía hipertensiva. La tensión es alta y sostenida, pudiendo apreciarse la existencia de daño orgánico. - Grado IV: Incluye todos los signos del grupo III junto con el edema de papila. Estos pacientes tienen un pronóstico desfavorable, ya que presentan trastornos graves del sistema nervioso central, renales y de otros órganos.

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TABLA V

CLASIFICACIÓN DE WAGENER-CLAY-GIPNER Hipertensión neurogénica: Generalmente no hay hallazgos (salvo en casos de larga duración) excepto estrechamiento vascular generalizado. Hipertensión aguda (vasoespástica): No hay arteriosclerosis. Existe un estrechamiento generalizado y focal de los vasos. Hay hemorragias retinianas, edema de retina, frecuentes exudados algodonosos y edema de papila ocasional. Puede recuperarse, hacerse crónica o evolucionar rápidamente a una hipertensión maligna progresiva. Hipertensión crónica no progresiva (benigna): Puede haber un moderado estrechamiento vascular generalizado en los primeros años y arteriosclerosis moderada tras larga evolución de la hipertensión. Pueden existir infartos retinianos isquémicos o hemorrágicos. Hipertensión crónica progresiva: Existe estrechamiento vascular generalizado, constricción arteriolar focal y, en ocasiones, arteriosclerosis focal, exudados algodonosos y hemorragias. Hipertensión maligna terminal: Encontramos arteriosclerosis generalizada con papiledema estrechamiento vascular generalizado, constricción arteriolar focal, edema retiniano, exudados algodonosos y hemorragias. A veces residuos de edema retiniano forman una estrella macular o depósitos puntuales aislados.

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TABLA VI

CLASIFICACIÓN DE SCHEIE

- Grupo I. Alteraciones escleróticas: - Grado I: Reflejo arteriolar aumentado con signos de entrecruzamiento arteriovenoso de grado ligero. - Grado II: Aumento marcado del reflejo luminoso arteriolar con signos moderados de entrecruzamiento venoso. - Grado III: Presencia de arterias en hilo de cobre y aumento del fenómeno de entrecruzamiento arteriovenoso. - Grado IV: Arterias en hilo de plata. - Grupo II. Alteraciones hipertensivas: - Grado I: Constricción generalizada de las arteriolas retinianas sin irregularidad de calibre. A veces se observa una constricción intensa de la segunda rama de la arteria central de la retina. - Grado II: Constricción generalizada más pronunciada, con irregularidades de calibre localizadas, indicando la existencia de un espasmo arterial muy intenso.

- Grado III: Incluye constricción e irregularidad arteriolar muy severa acompañada por edema y hemorragias retinianas. - Grado IV: Aparecen todos los signos característicos del grado III y, además, edema de papila.

TABLA VII

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CLASIFICACIÓN DE LEISHMAN

Esclerosis involutiva Esclerosis involutiva con hipertensión

Esclerosis involutiva avanzada con hipertensión Fundus normal en el joven con tensión arterial normal

Hipertensión juvenil Hipertensión fulminante

Hipertensión grave con esclerosis reactiva

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DEGENERACIONES TAPETO-RETINIANAS

JR Fontenla, D. Pita

1.- CONCEPTO Las degeneraciones tapeto-retinianas son enfermedades de transmisión genética que conducen a alteraciones y muerte celular prematura. En estas enfermedades desempeña un papel importante la alteración del complejo fotorreceptor-EPR-coriocapilar con transtornos del ERG y del EOG.

2.- ESTUDIO DE LAS DIFERENTES FORMAS DE DEGENERACIÓN TAPETO-RETINIANA

a.- DISTROFIAS TAPETO- RETINIANAS PERIFÉRICAS

DISTROFIA TAPETO-RETINIANA PIGMENTARIA

- CONCEPTO La retinosis pigmentaria (RP) son un grupo de enfermedades hereditarias, difusas, generalmente simétricas, caracterizadas por degeneración retiniana progresiva, ceguera nocturna y alteraciones en los campos visuales. La incidencia es de 1/4000 lo que la hace la distrofia retiniana mas frecuente. Afecta especialmente al sistema de bastones aunque los conos también resultan afectados.

DEGENERACIONES TAPETO-RETINIANAS

Clasificación DISTROFIAS TAPETO RETINIANAS PERIFÉRICAS Retinosis pigmentaria Distrofia albipunctata Distrofia albipunctata progresiva Fundus albipunctatus Fundus flavimaculatus DISTROFIAS TAPETO-RETINIANAS CENTRALES Distrofias heredofamiliares Infantil tipo Best Juvenil tipo Stargardt Adulto tipo Behr Presenil y senil Distrofia pigmentaria reticular de Sjögren

- FACTORES HEREDITARIOS Existe una gran heterogenicidad genética y se transmite de forma autosómica recesiva, aunque también puede hacerlo de forma dominante o ligada al sexo. La forma autosómica recesiva es el tipo de herencia mas habitual presentandose en el 70% de los casos. Es la forma más grave con aparición temprana de ceguera nocturna, disminución del campo visual y cataratas. También es la

Distrofia polimorfa de Bradley

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forma más habitual entre los casos no familiares o de aparición esporádica. La probabilidad de que un paciente afectado se una a un portador es de 1/80 y la probabilidad de que este último pase el gen a la descendencia es de 1/2, por lo que la probabilidad de que un paciente tenga un hijo afectado es de 1/160. La probabilidad de que los portadores tengan un hijo afectado es de 1/320. La forma autosómica dominante es, en frecuencia, el segundo tipo de herencia. Suele tener un curso benigno sin ceguera nocturna ni pérdida de campo visual hasta la edad adulta. Los loci afectados se situan en los cromosomas 3,6 y 8. La forma recesiva ligada al sexo es el tipo de herencia más raro. La gravedad del cuadro es semejante, y en algunos casos peor, que el tipo recesivo. Existen al menos dos loci implicados que se situan en el brazo corto del cromosoma X, uno cerca del locus L1.28 y otro cerca del locus OTC.

- CLÍNICA GENERAL Las manifestaciones clínicas varían de un paciente a otro, incluso dentro de los miembros afectados de una misma familia. El síntoma más comun es una pérdida progresiva de la adaptación del ojo a la oscuridad, ceguera nocturna o hemeralopía, y una disminución concéntrica del campo visual. Se conserva una buena agudeza visual central hasta estadíos tardíos de la enfermedad. Oftalmoscópicamente observamos una palidez cérea de la papila, marcada atenuación de las arteriolas retinianas y alteraciones atróficas difusas del epitelio pigmentario consistentes en aglutinaciones de pigmento arracimadas, y de aspecto semejante a espículas óseas u osteoblastos, que se acumulan alrededor de los vasos retinianos en la periferia media. Con frecuencia se pueden también apreciar pequeñas zonas irregulares pigmentadas. Desde aqui los cambios retinianos se extienen de forma antero-posterior y dan lugar a escotomas anulares. Los grandes vasos sanguíneos coroideos van siendo visibles a medida que aumenta la atrofia del epitelio pigmentario y la coriocapilar y el fondo de ojo en conjunto puede presentar un aspecto grisáceo característico, reflejo tapetorretiniano. En la forma de herencia ligada al sexo las mujeres portadoras pueden presentar un reflejo dorado metálico temporal a la mácula y, en mas del 90% de los casos, alteraciones del ERG en uno o los dos ojos. Esto lo diferencia de los portadores de la forma autosómica recesiva que tienen un fondo de ojo sin alteraciones y amplitudes normales en el ERG.

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Las alteraciones del ERG fueron observadas por primera vez en 1.945 por Karpe quien vió que los pacientes con retinitis pigmentosa avanzada tenían una respuesta electrorretinografica indetectable. El ERG escotópico aparece ya afectado en fases

tempranas de la enfermedad mientras que el ERG fotópico no se encuentra alterado. En muchas ocasiones el ERG es anormal mucho antes de que aparezcan alteraciones características de la enfermedad en el fondo de ojo. El EOG no muestra el aumento en la luz y la prueba de adaptación a la oscuridad se caracteriza por la elevación del umbral del conos y bastones. Los campos visuales muestran escotomas anulares y reducción concéntrica progresiva que en estadios finales llega a ser una pequeña isla de visión

central de tan solo 2º o 3º. A pesar de campos visuales tan afectados y ERG irregistrables, uno de cada cuatro pacientes conserva una agudeza visual que le permite leer durante toda su vida.

ALTERACIONES OCULARES ASOCIADAS

A LA RETINOSIS PIGMENTARIA

Cataratas subcapsulares posteriores Glaucoma de angulo abierto

Microftalmía Queratocono

Miopía Drusas de nervio óptico

Degeneración macular quística Desprendimiento posterior de vítreo

El diagnóstico se realiza por la oftalmoscopia, la alteración del campo visual, la hemeralopia, la ausencia total del ERG y la aplanación de la curva de adaptometría. En niños pequeños es especialmente importante el practicar un EOG y un ERG para descartar la alteración. La evolución progresiva, con marcada disminución del campo visual, hace que el enfermo llegue a la ceguera sobre la cuarta o quinta década de la vida. No hay tratamiento salvo la forma asociada a la a-betalipoproteinemia que responde al tratamiento masivo con vitamina A.

- OTRAS ALTERACIONES OCULARES En los casos de herencia autosómica recesiva aparecen cataratas subcapsulares posteriores de forma precoz. El glaucoma de angulo abierto aparece en un 3% de los casos y hay mayor incidencia de microftalmía, queratocono, miopía, drusas de nervio óptico, edema macular quístico y desprendimiento de vítreo posterior con presencia de partículas vítreas translucidas.

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- FORMAS CLÍNICAS ATÍPICAS :

1.- RP senil

2.- Retinopatía pigmentaria sine pigmento Podemos encontrar los cambios típicos de la RP: palidez papilar cérea, ERG extinguido y atenuación arteriolar, sin los cambios pigmentarios. Estos pueden aparecer de forma tardía o permanecen indetectabes.

3.- RP central o inversa, y pericentral La diferencia con la forma típica consiste en que se afecta el polo posterior retiniano, existe una alteración precoz de la agudeza visual central y no se encuentran alteraciones en la retina periférica.

4.- RP en sector No resulta afectado todo el fondo de ojo sino un cuadrante, generalmente el nasal, o una mitad, generalmente la inferior. Su progresión es lenta y algunos casos se mantienen estacionarios.

5.- RP Unilateral Se presentan los cambios fundoscópicos típicos de la RP en un solo ojo mientras que el congénere aparece normal. El ERG está marcadamente disminuido en el ojo afectado y normal en el no afectado. No es de esperar que el ojo sano presente también lesiones de RP en el transcurso del tiempo.

6.- RP paravenosa Existe una disminución ligera del ERG con tiempos normales y presencia de pigmento con atrofia del epitelio pigmentario distribuidos, unicamente, alrededor de las vénulas retinianas.

7.- RP con punteado blanquecino Se caracteriza por la presencia de un punteado blanquecino esparcido entre el polo posterior y el ecuador. Despues aparecen los rasgos típicos de la RP.

- PATOLOGÍA

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Hay una afectación difusa de los bastones.

- TRATAMIENTO Se han ensayado multiples tratamientos con vitaminas, minerales simpatectomia cervical, ultrasonidos, vasodilatadores, estracto de placenta, ozono y otros. Ninguno de ellos ha conducido a una resolución o mejora del proceso. En la actualidad no hay mas tratamiento que el prescribir ayudas visuales y el consejo genético. En cuanto a las ayudas visuales debemos recalcar que a todo paciente con sospecha de RP se le debe realizar una correcta refracción, el 50% de ellos tendrán al menos una dioptría de astigmatismo en el ojo menos astigmático. Si existe edema macular quístico se puede utilizar la acetazolamida. En pacientes con cataratas y RP la cirugía se suele diferir hasta que el paciente no pueda leer.

- SÍNDROMES ASOCIADOS A LA RP Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome de Hallgren Se transmite de forma autosómica recesiva y se caracteriza por la tríada RP-sordera congénita-ataxia vestíbulocerebelar. Otras afectaciones oculares que podemos encontrar son cataratas, nistagmo horizontal en el 10% de los casos y atrofia óptica. Entre las alteraciones extraoculares encontramos tambien retraso mental y esquizofrenia en el 25% de los casos.

Síndrome de Usher Este síndrome debe su nombre al oftalmólogo británico Usher, quien estudió la naturaleza familiar de la relación entre retinosis pigmentaria y sordera descrita por Von Graefe en 1858 y por Liebreich en 1861.

RETINOSIS PIGMENTARIA Síndromes y enfermedadesd asociadas

Síndrome de Hallgren Síndrome de Usher

Síndrome de Cockayne Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Bield

Síndrome de Kearns-Sayre Ataxia de Friedereich

Atrofia olivo-ponto-cerebelosa Síndrome de Pelizaeus-Merzbacker

Distrofia pigmentaria reticular de Sjögren-Larsson Enfermedad de Batten

Síndrome de Bassen-Kornzweig Síndrome de Refsum Enfermedad de Hurler Enfermedad de Hunter

Enfermedad de Sanfilippo Enfermedad de Gaucher

Enfermedad de Tay-Sachs Sífilis

Síndrome de Lignac-Fanconi Oxaluria

Síndrome de Alström Enfermedad de Steinert

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Es un proceso autosómico recesivo responsable del 2-6% de las sorderas infantiles graves y del 50% de los sordociegos. Es una sordera neurosensorial no progresiva y congénita

avedad variable en la que se afectan tanto el sistema coclear como el vestibular y se asocia con la RP.

de gr

Clásicamente se diferencian 2 tipos aunque actualmente han surgido nuevas clasificaciones: el tipo I presenta ceguera nocturna en la primera o segunda década de vida, sordera congénita profunda con habla inintilegible, ataxia vestibular y la alteración genética se ha encontrado en el cromosoma 11. El tipo II presenta ceguera nocturna en la segunda o cuarta decada de vida, sordera parcial a los tonos altos con habla inteligible, alteraciones ciliares en los espermatocitos, no

presentan ataxia y existen alteraciones genéticas en el brazo largo del cromosoma 1.

SÍNDROME DE USHER Clasificación de Davenport y Omenn

Tipo I (65-90%) Hipoacusia congénita severa, arreflexia vestibular e inicio prepuberal de la retinosis pigmentaria. Tipo II (25-10%) Hipoacusia congénita de moderada a severa, normorreflexis vestibular e inicio mas tardío de la RP. Tipo III (2%-ocasional) Hipoacusia progresiva de diferente intensidad e inicio variable de la RP. Tipo IV (ocasional) Es similar al tipo II pero presenta una herencia ligada al sexo

Síndrome de Cockayne También lamado síndrome de Mickey Mouse es un proceso raro de herencia autosómica recesiva en el cual los afectados presentan importante pérdida de visión en la segunda década de la vida y RP. Otras alteraciones oculares son enoftalmos, cataratas, queratopatías en banda, exotropia y nistagmo. Las alteraciones extraoculares que podemos encontrar son aspecto senil prematuro, cráneo engrosado, calcificaciones intracraneales, enanismo con piernas desproporcionadamente largas, cifosis, prognatismo, retraso mental, sordera, neuropatía periférica y dermatitis fotosensible.

Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Bield La transmisión es autosómica recesiva aunque tambien hay casos de forma dominante o ligada al sexo. Las alteraciones oculares que puede presentar son RP, ptosis, epicanto, nistagmo, estrabismo y coloboma de iris. Las alteraciones sistémicas son polidactilia, obesidad en tronco, turricefalia, atresia anal, retraso mental, hipogonadismo, alteraciones cardíacas y posible afectación renal. Las alteraciones retinianas aparecen en el 90% de los casos con afectación macular temprana. Puede no aparecer alteración pigmentaria en un principio por lo que al diagnóstico se llega mediante el ERG.

Síndrome de Kearns Sayre

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De comienzo en la infancia los pacientes presentan oftalmoplejia nuclear y miopatía con afectación de la musculatura extraocular, ptosis, distres respiratorio, retinosis pigmentaria y defectos de la conducción cardíaca que pueden provocar muerte súbita por lo cual suelen necesitar marcapasos. De forma acasional se pueden afectar los músculos de cara, cuello y hombros. Se han asociado mutaciones en el ADN mitocondrial y el diagnóstico se confirma mediante biopsia muscular.

Ataxia de Friedereich Es una ataxia espinocerebelosa con sordera, nistagmo y déficit mental.

Atrofia Olivopontocerebelosa Estos pacientes presentan signos de RP con ERG disminuido, temblores, ataxia, disartria y alteraciones oculomotoras. Se hereda de forma dominante con penetrancia variable.

Síndrome de Pelizaeus-Merzbacker Es una rara alteración que cursa con esclerosis cerebral difusa con afectación predominante de la sustancia blanca. Comienza en la infancia y se transmite de forma recesiva ligada al sexo. Presenta RP, nistagmo y disminución de la agudeza visual por afectación del lóbulo occipital.

Síndrome de Sjögren-Larsson El síndrome de Sjögren-Larsson o síndrome de oligofrenia -ictiosis- diplejia espástica es una rara alteración, transmisible de modo autosómico recesivo que se caracteriza por gliosis de la sustancia gris y pérdida progresiva de las neuronas. No se conoce su etiopatogenia pero se cree que se debe a una alteración en el metabolismo de los aminoácidos. Los niños nacen con exfoliación sistémica o ictiosis, más acentuada a nivel palpabral. La pérdida progresiva neuronal produce epilépsia, oligofrenia y, finalmente, espasticidad muscular más acentuada en las extremidades superiores o diplejia espástica. A nivel ocular presentan hipertelorismo, degeneración pigmentária macular, retinitis pigmentária inversa y fundus flavimaculatus. La enfermedad progresa en cuanto a su oligofrenia, ictiosis y diplejia, invalidando al enfermo, pero no le produce el fallecimiento.

Lipofuscinosis Cerúlea

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La enfermedad de Batten es una lipofuscinosis que se caracteriza por una degeneración cerebrorretiniana que cursa con deterioro mental, alteraciones motoras, ataxia, cambios retinianos pigmentarios y ERG anormal. En ella encontramos una acumulación de pigmentos autofluorescentes en los tejidos nervioso, muscular y visceral. También podemos encontrar microcefalia, mácula en ojo de buey y anomalías en biopsias conjuntivales o musculares. Existen cuatro variantes:

- Variante infantil o de Haltia-Santavuori. Comienza antes de los 2 años y evoluciona rapidamente hacia un deterioro psicomotor. - Variante infantil tardía o de Jansky-Bielchowsky. Es similar al anterior asociado a convulsiones. Comienza entre los 2 y los 6 años. - Variante juvenil o de Spielmeyer-Sjögren. Se presenta entre los 4 y seis años con afectación visual temprana, cambios retinianos semejantes a la retinosis pigmetaria y maculopatía en "ojo de buey". Tras un deterioro mental progresivo suelen morir hacia la segunda década de la vida. - Variante del adulto o de Kuf. No suele haber alteración visual. Puede presentar demencia y existe una alteración cerebelosa con un cuadro extrapiramidal.

Síndrome de Bassen-Kornzweig El síndrome de Bassen-Kornzweig, abetalipoproteinemia o acantocitosis, es un transtorno autosómico recesivo caracterizado por hematies espiculados, abetalipoproteinemia sérica, malabsorción de las grasas, niveles séricos bajos de colesterol y triglicéridos, esteatorrea, RP y degeneración espinocerebelosa con ataxia. Se han descrito alrededor de 50 casos en el mundo y el diagnóstico se basa en la imposibilidad de encontrar apolipoproteína B en plasma. Esto es debido a que no se secretan apolipoproteina B-100, necesaria para formar las lipoproteinas de baja densidad (LDL) y las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL), ni apolipoproteína B-48, que forma los quilomicrones. Los pacientes muestran bajas cantidades de vitaminas liposolubles en suero como es la vitamina K, E y A, con posibilidad de sangrados en traumatismos y cirugía y con los consiguientes efectos adversos sobre la retina que ocasiona la deficiencia de vitamina A. Grandes dosis de esta vitamina en estadios tempranos pueden recuperar los niveles de adaptación a la oscuridad y el ERG. Uno de los tratamientos recomendados es la reducción de grasas de la dieta hasta minimizar la diarrea, vitamina A hidrosoluble 300 unidades/Kg de peso/dia, vitamina E 100 unidades/Kg de peso/dia y vitamina K 0,15 mg/Kg de peso/dia. Estadios avanzados no responden a ésta terápia y se postula que es debido a que se produce una pérdida irreversible de fotorreceptores.

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Síndrome de Refsum Es un proceso heredado de forma autosómica recesiva caracterizado por RP, neuropatía periférica, sordera, ataxia cerebelosa y elevación de las proteínas del líquido cefalorraquídeo en ausencia de pleocitosis. Algunos pacientes presentan anosmia, cambios electrocardiográficos y alteraciones dérmicas semejantes a la ictiosis. Existe un aumento serológico del ácido fitánico debido a que no se produce la conversión a ácido alfa-hidroxi-fitánico. Un control dietético precoz consistente en la supresión del fitol, precursor del ácido fitánico, puede retrasar las alteraciones neurológicas y retinianas. El paciente también debe mantener su peso ya que si lo disminuye se libera ácido fitánico desde los tejidos con un empeoramiento de la sintomatología.

Enfermedad de Hurler La mayoría de pacientes con enfermedad de Hurler o mucopolisacaridosis tipo I y el subtipo de Scheie presentan retinopatia pigmentaria y ERG anormal.

Enfermedad de Hunter En la enfermedad de Hunter o mucopolisacaridosis tipo II los signos clínicos son gargolismo, hepato y esplenomegalia, retraso mental y muerte precoz.

Enfermedad de Sanfilippo La enfermedad de Sanfilippo o mucopolisacaridosis tipo III se caracteriza por retraso mental, crisis convulsivas y sordera.

Enfermedad de Gaucher Es una lipidosis autosómica recesiva, frecuente en familias judías, que se caracteriza por el aumento de glucocerebrósidos. Podemos encontrar a nivel ocular una RP, estrabismo, pinguécula de color marron amarillento y células de Gaucher en coroides. Sistemicamente hay dos formas:

-forma infantil. Encontramos hipertonía generalizada, opistótonos,disfagia, vómitos y espasmo laríngeo con disnea. -forma crónica. Los hallazgos consisten en hepato-esplenomegalia, linfadenopatía, anemia y pigmentaciones cutáneas.

Enfermedad de Tay Sachs

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La enfermedad de Tay-Sachs, idiocia amaurótica familiar o síndrome de Norman-Wood es una alteración transmisible con un patrón de herencia autosómica recesiva y, ocasionalmente, dominante, en el cual se produce un acúmulo anómalo de gangliósido en los tejidos derivados del ectodermo. La alteración cromosómica se localiza en el cromosoma 15 (15q 22-15q25.1) produciéndose un déficit de hexosa-aminidasa A en el tipo I (Tay-Sachs) ó A y B en el tipo II (Sandhoff). La alteración del enzima hexosa-aminidasa produce dificultad en la metabolización de los gangliósidos por lo que su nivel aumenta y se van acumulando en el sistema nervioso central y en las células ganglionares de la retina. Existe un predominio en la raza judía y sexo femenino. Los niños nacen normales y entre los 4 a 8 meses aparece un retraso del crecimiento y flaccidez muscular progresiva generalizada que llega a la espasticidad. De los 12 a 18 meses se inician las alteraciones cerebrales con hiperacusia, retraso mental y convulsiones. Hacia los 3 meses de vida surgen las alteraciones oculares. Aparece la característica mancha rojo cereza por acúmulo de gangliósidos en todas las células ganglionares retinianas. A nivel macular al no existir células ganglionares no se deposita gangliósido por lo que la mácula aparece roja relativamente ante una retina toda ella blanca por el acúmulo patológico. Pueden asociarse otras manifestaciones oculares como nistagmus pendular, endotropia alterna y RP. Al cabo de uno o dos años se constituye la atrofia óptica ascendente que al progresar produce una ceguera cortical. A los tres años si el cuadro evoluciona y el déficit es severo fallecen por alteración del sistema nervioso central. A pesar de ser una enfermedad sin tratamiento puede realizarse una prevención en el primer trimestre del embrazo por medio de una amniocentesis. En nuestro país los niveles disminuidos de hexosa-aminidasa pueden ser causa de aborto terapéutico antes del tercer mes.

Sífilis Tanto la forma congénita como la adquirida muestran signos extensos de RP. Se deben hacer tests serológicos para descartarla.

Síndrome de Lignac-Fanconi El síndrome de Lignac-Fanconi, cistinosis o, también llamado, raquitismo renal es un transtorno metabólico que se transmite de forma autosómica recesiva. Oftalmologicamente presentan depósitos de cristales de cistina en todas las estructuras oculares y RP. Sistémicamente hay insuficiencia renal y enanismo.

Oxaluria Es una enfermedad hereditaria transmitida de forma autosómica recesiva en la que hay una síntesis y excreción excesiva y contínua de oxalato cálcico. Ocularmente vemos depósitos de oxalato cálcico en la retina. Puede dar cuadros como la RP, la retinitis punctata albescens y la enfermedad de Stargardt. En riñon produce una insuficiencia renal progresiva con nefrocalcinosis y nefrolitiasis.

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Síndrome de Alström Es una rara enfermedad de transmisión autosómica recesiva cuyos rasgos clínicos comprenden RP con ceguera infantil profunda, obesidad, diabetes mellitus, sordera neurosensorial e hipogenitalismo. En fases tardías se observa afectación renal crónica.

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