OsteoartrosisVía Clínica

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Nombre y Cargo

FechaNombre y

CargoFecha

Nombre y Cargo

Fecha

O

Rocío GómezCifuentes,ProfesionalModelo de

Atención enSalud, Consorcio

EPS.

19/11/2013

Javier Pérez (ortopedia y cirugía de cadera), César

Rocha(ortopediacirugíade rodilla), Julio

Hernández (medicina física y

rehabilitación).

19/11/2013

Arturo RicoLandazábal, Gerente

Modelo de Atención enSalud, Consorcio EPS.

19/11/2013 Lanzamiento

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Definición

AlcanceEsta Vía Clínica aplica para pacientes con diagnóstico co-rroborado de OA (Osteoartrosis) que requieran tratamiento, debido a la generación de una limitación importante en lasactividades de su vida diaria.

Se excluye el manejo de OA de la columna cervical o lum-bar relacionados a cambios degenerativos.

DefniciónLa Osteoartrosis se refiere a un síndrome clínico de dolor articular, el cual viene acompañado por variables de limi-tación funcional y disminución de la calidad de vida; es la forma más común de inflamación articular y una de las principales causas de dolor y discapacidad a nivel mun-dial.

Las articulaciones comúnmente afectadas son: las rodi-llas, las caderas y las pequeñas artculaciones de la mano.

Contrario a la creencia, la OA no es causada por el en-vejecimiento y no es necesariamente degenerativa.

GeneralidadesLa OA es un proceso metabólico de reparación activa que se lleva a cabo en los tejidos articulares y que involucra pérdida localizada del cartílago y remo-delación del hueso adyacente.

Es un proceso de reparación lento pero eficiente, que generalmente compen-sa un trauma inicial resultando en una articulación estructuralmente afectada libre de síntomas. En algunas personas, ya sea por la magnitud del trauma o porque existe un compromiso en su proceso de reparación esta no puede ser compensada, resultando en un daño continuo del tejido con la eventual presentación de síntomas de OA o “falla articular”. Esto explica la diferencia importante en la presentación clínica y los diferentes resultados que se pue-den obtener entre las personas e incluso en las diferentes articulaciones en el mismo individuo.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo se pueden dividir en:

• Factores genéticos: el factor hereditario está entre un 40/60% para las articulaciones de la mano, rodilla y cadera aunque los genes responsables aún son desconocidos.

• Factores individuales: por ejemplo el envejecimiento, sexo, alta densidad ósea.

• Factores de riesgo biomecánico: daño artcular, uso ocupacional y/o recreativo, fuerza muscular disminuida, laxitud articular, mal alineamiento articular.

Es importante tener en cuenta que muchos factores de riesgo ambientales o de estilo de vida son reversibles, como por ejemplo la obesidad, debilidad muscular; o evitables como: sobreuso ocupacional o recreacional.

Pronóstico y resultados

La OA afecta principalmente a los adultos mayores y frecuentemente coexiste con otras condiciones asociadas al envejecimiento, la obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, así como alteraciones sensoriales comunes (baja visión) y problemas psico-sociales (ansiedad, depresión, etc). El pronóstico y los resultados dependen de estas comorbilidades y también de la enfermedad articular.

ManoEn muchos casos las articulaciones interfalángicas se mantienen asintomáticas por unos años, aunque los pacientes quedan con inflamaciones permanentes en las interfalángi-cas distales o proximales (nódulos de heberden y bouchard respectivamente).

Cuando está comprometdo el pulgar el pronóstico empeora y se mantiene el dolor en actividades puntuales.

Se tiene un buen pronóstico.

Rodilla

La mejoría en la estructura de la articulación radiológicamente es una con-dición raramente establecida. Sin embargo, la mejoría en el dolor y la limi-tación articular con el tiempo es común, los datos de los resultados clínicos son opuestos a los cambios radiológicos; los datos clínicos son escasos, pero sugieren que un tercio de los casos mejoran, otro tercio permanece igual y el otro desarrolla una enfermedad sintomática progresiva. Se sabe muy poco de aquellos factores de riesgo para la progresión que pue-den ser diferentes a la que la generaron, sin embargo, la obesidad hace una contribución importante y el pronóstico varía.

Cadera

Se sabe muy poco de la historia natural de la progresión de la sintomatología, pero lo que sí se sabe es que hay un número importante de personas que padecen esta pato-logía y llegan ha un punto que pueden requerir un reem-plazo articular en uno o cinco años. En contraste, algunas caderas se curan espontáneamente con mejoría en los cambios radiológicos, así como en la sintomatología.

Tiene probablemente el peor pronóstico de las tres consi-deradas en la vía clínica.

Educación al paciente y autocuidado

Tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico

Remisión a fisiatría Ortopedia

Diagnóstico: signos síntomas, RX

Evaluación integral

Paciente con dolor articular

Inicio

Abordaje en nivel básico

Tratamientos que no se deben

prescribir

Remisión a clínica del dolor

Junta médica

FIN

Remisión a clínica

de cuidado perioperatorio

Tratamientofarmacológico

Dispositivos y ayudas

Remisión a fisiatría Ortopedia

Principales referenciasy agradecimientos

Evaluación IntegralAunque el paciente es un ser individual que tendrá consideraciones específicas por lo ge-neral se debe incluir en la valoración:

1. Conocimientos actuales sobre la Osteoartritis (OA) y las actitudes para el ejercicio.

2. A nivel social:•Evaluación de las actividades de la vida diaria.•Expectativas de estilo de vida y los efectos sobre los deberes familiares y aficiones.

3. Ocupacional:•Capacidad de realizar trabajo en el corto y largo plazo.•Ajustes a su casa o lugar de trabajo.

4. Estado de ánimo:•Pensamientos existentes, preocupaciones y expectativas.•Detectar la depresión.•Otras tensiones actuales en la vida.•Calidad del sueño.

Evaluación Integral5. Soporte de red:

•Las ideas, preocupaciones y expectativas del cuidador primario•¿Cómo está asumiendo su rol el cuidador?•Aislamiento

6. Comorbilidad:•Aptitud para la cirugía•Caídas•Evidencia de un síndrome de dolor crónico•Comorbilidades que pueden afectar el manejo de la OA, por ejemplo:

-Enfermedad cardiovascular-Enfermedad ulcerosa péptica-Enfermedad renal

Evaluación Integral• Historial de medicamentos• Factores de riesgo relacionados con el consumo de medicamentos y fár-

macos anti-inflamatorios no asteroideos (AINES) , por ejemplo:- Hipertensión- Eventos gastrointestinales- Enfermedad cardiovascular- Enfermedad renal- Enfermedad hepática- Alergia a la aspirina

DiagnósticoPara el diagnóstico se debe tener en cuenta:

1. Dolor articular persistente que se incrementa con el uso de la articulación.2. Edad: 45 años o más.3. Rigidez matutina que no sea mayor a media hora.4. El diagnóstico debe tener en cuenta los criterios del American College of

Rheumatologists para la OA de rodilla.

Otros:

5. Crépito, dolor, rigidez durante el reposo e inflamación.6. Evidencia radiológica de O.A.: disminución del espacio articular, formación

de osteofitos, engrosamiento del hueso subcondral o formación de cristales.7. Ausencia de evidencia en clínica y en laboratorios de inflamación.

Rodilla• Hallazgos en la RX de rodillas de pie AP y lateral (soportando peso) y axial de rótulas en O.A.• Disminución del espacio articular femorotibial medial, lateral o ambos y esclerosis subcondral. • Osteofitos y/o afilamiento marginales o rotulianos.• La presencia de osteofitos sólo de las espinas tíbiales no satisface el criterio. En los casos más avanzados pueden existir quiste subcondrales y mal alineamiento secunda-

rio. • Criterios radiológicos de Kellgren y Lawrence:

0. Normal: ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes. 1. Dudosa: osteofitos solo, dudoso estrechamiento del espacio articular. 2. Leve: osteofitos pequeños, posible disminución del espacio articular. 3. Moderada: osteofitos, estrechamiento del espacio articular, leve esclerosis, posible defor-

midad de los extremos de los huesos 4. Severa: osteofitos grandes y abundantes, marcada disminución del espacio articular, es-

clerosis grave, deformidad de los extremos de los huesos.

CaderaHallazgos en la RX de pelvis AP y RX laterales de caderas en O.A:• Signos radiológicos de OA de Cadera bilateral del espacio articular, ya sea axial, medial o su-

perior, esclerosis subcondral, osteofitos marginales y quistes subcondrales.

Criterios Radiológicos de Tonnis: • Grado 0: no signos de artrosis. • Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y el acetábulo, disminución leve del

espacio articular, pequeños osteofitos. • Grado 2: pequeños quistes en cabeza femoral o acetábulo, disminución marcada de la altura

del cartílago articular, ligera deformidad de la esfericidad de la cabeza femoral. • Grado 3: grandes quistes en cabeza femoral y acetábulo, disminución severa de la altura del

cartílago articular o colapso de espacio articular, severa deformidad de la cabeza femoral, ne-crosis a vascular.

Información al paciente y autocuidado 1. Educación al paciente: se debe ofrecer información verbal y escrita para mejorar el entendi-

miento de la condición y su manejo, y para redefinir los conceptos erróneos como que la en-fermedad es de una progresión inevitable que no puede ser tratada.

2. Autocuidado: las recomendaciones de autocuidado deben ser acordadas con el paciente, los cambios positivos en el comportamiento como el ejercicio, pérdida de peso, uso de calzado adecuado, deben ser orientados de manera correcta. Se debe hacer énfasis en los programas grupales o individuales de autocuidado sobretodo con ejercicio.

3. Participar en los talleres de OA, con el fin de fortalecer el componente educativo de autocuida-do y los programas de ejercicios.

4. Medios físicos: se deben dar indicaciones de la aplicación de calor o frío como tratamiento coadyuvante.

Opciones de tratamientos no farmacológicos 1. El ejercicio debe ser el centro del tratamiento para el paciente con OA; independientemente

de la edad, las comorbilidades o la severidad del dolor, el ejercicio debe incluir: fortalecimiento muscular local y acondicionamiento general aeróbico.

2. Se debe inducir al paciente a realizar un programa de ejercicios como una actividad perma-nente, que puede realizar en el tiempo libre o como actividad recreativa.

3. El ejercicio ha demostrado tener beneficios, pero se debe evaluar cada caso, para saber si la práctica es segura en el paciente y la efectividad del mismo. Esto depende de las necesidades individuales, las circunstancias, la motivación, y el acceso a la actividad.

4. La manipulación articular y el estiramiento son muy importantes como tratamiento adjunto, especialmente en la OA de cadera.

Opciones de tratamientos no farmacológicos 5. Disminución de peso; se recomienda para personas que padecen de obesidad o sobrepeso

(IMC > 30 ).

6. Electroterapia; se recomienda el uso del T.E.N.S.

7. La fisioterapia debe tener los elementos mencionados, en cuanto al manejo de medios físicos, electroterapia y ejercicios aeróbicos de fortalecimiento muscular y estiramiento.

8. Se debe remitir al taller de OA, con el fin de fortalecer el componente educativo de autocuidado y los programas de ejercicios.

Tratamiento farmacológico1. Inicie con acetaminofén y un AINES tópico.

2. Cuando el acetaminofén o el AINES tópico no son efectivos para la disminución del dolor, considere sustituir por AINES, brindando la información pertinente acerca de los riesgos de los efectos secundarios, especialmente en los adultos mayores y en los que tiene factores de riesgo.

3. Cuando el acetaminofén o el AINES tópico brindan una la disminución del dolor leve, adicione AINES como complemento.

4. Los AINES, deben usarse con la dosis mínima requerid, por un periodo de tiempo corto.

5. Si el paciente requiere tomar bajas dosis de Acido Acetil Salicílico, entonces debe considerar prescribir otros analgésicos antes de sustituir o adicionar AINES.

6. Para prevenir efectos secundarios prescriba medicamentos inhibidores de la bomba de proto-nes.

Tratamiento farmacológico1. Opiodes suaves: informe al paciente acerca del riesgo de generar depen-

dencia del medicamento y de los efectos secundarios. (EJ. Codeína)

2. Opiodes fuertes: considere prescribirlos por periodos cortos en individuos con dolor severo. Si se requieren usos por periodos más (> de 3 semanas) prolongados se debe remitir al especialista para evaluar.

3. Infiltraciones intraarticulares de corticoides en paciente con dolor modera-do a severo.

Tratamientos no farmacológicos Ayudas y dispositivos

• Si existe dolor articular biomecánico o inestabilidad, se debe considerar prescribir: férulas, braces o plantillas, dependiendo de la necesidad.

• Se deben prescribir ayudas para la marcha (por ejem-plo, bastones) para aquellos pacientes con problemas en las AVD.

• Si es necesario replantear la rehabilitación y ordenar las actividades pertinentes.

Tratamientos que no deben prescribirse1. Electroacupuntura2. No se debe referir a lavado artroscópico y desbrida-

miento, a menos que haya un bloqueo mecánico o que exista otra patología

3. Infiltraciones de ácido hialurónico4. Uso de condroitin y glucosamina5. Hidroterapia

Remisión a Clínica del DolorSi con el manejo anterior no representa mejoría en el do-lor, se realiza manejo integral por parte de Clínica del Do-lor, aquí se define el acompañamiento por psiquiatría y/o psicología.

Si a pesar de esto no hay mejoría, se debe remitir a la Clí-nica de cuidado Perioperatorio.

Remisión a Clínica de Cuidado Perioperaorio

• Para la remisión a CCPO se debe asegurar que el paciente ya haya realiza-dos todos los tratamientos sugeridos previamente.

• Pacientes con sintomatología severa (dolor, rigidez y limitación funcional) que tienen un impacto sustancial en su calidad de vida y donde todos los tratamientos no quirúrgicos han sido fallidos.

• Los factores específicos del paciente como: la edad, el género, si es fuma-dor, la obesidad y comorbilidades no deben ser barreras para la remisión a este servicio, ya que allí se hará el manejo de las comorbilidades para poderlo remitir a la junta de reemplazo articular.

• Se hace la remisión a la Junta de Reemplazo Articular de acuerdo a resul-tados de la valoración.

Junta de Reemplazo ArticularLa decisión sobre el procedimiento se debe realizar en junta médica, donde participa el paciente y su acompañante, los médicos cirujanos, médicos pares y el equipo de rehabilitación.

1. Definición paciente candidato para reemplazo.2. Priorización según estado clínico.3. Definición tipo de prótesis.4. Orden de cita con ortopedistas de reemplazos para información acerca de procedimiento, or-

denes de valoración pre quirúrgica.5. Orden para acondicionamiento y educación pre quirúrgico .6. Seguimiento de oportunidad y calidad rehabilitación POP.7. Seguimiento Evolución paciente POP.

El paciente no candidato a una cirugía de reemplazos:

• Se establece plan de manejo y controles: regreso al programa de OA, remisión a nutrición, remisión a especialista para otro tipo de intervenciones, etc.

• Se define la pertinencia de nueva presentación en junta y el tiempo de esta actividad.

AINES oral

Opioides

Soportes, brace

CalzadoadecuadoPlantillas

TENS

Terapia manual Cirugía de reemplazo

Recomendaciónuso bastón o caminador

Calor y fríolocal

Inyección intraarticular de esteroides

Aines Tópicos

Educación y autocuidado

Ejercicios fortalecimientoEjercicio aeróbico

Pérdida de peso

Acetam

inofén

Tratamiento integral de la OA

Tratamiento rehabilitaciónLa fisioterapia debe ir dirigida a:

• Educación del paciente y autocuidado• Manejo de Dolor (T.E.NS. Termoterapia)• Diseñar programas de ejercicios encaminados a:

- Disminuir dolor- Mejorar Funcionalidad (capacidad de subir escaleras, velocidad de la marcha)- Disminuir el consumo de medicamentos- Aumentar la fuerza muscular- Aumentar elasticidad

• Los programas de ejercicios que se desarrollan en casa, deben ser controlados y sus benefi-cios se ven después de 18 meses.

La hidroterapia tiene evidencia limitada en cuanto a sus beneficios a corto plazo.

Remisión a Ortopedia Se hace remisión cuando existe un bloqueo articular verdadero, causado por lesión meniscal o cuerpos libres en la articulación. Cuando exista lesión de los compo-nentes articulares mecánicas que puedan tener indica-ción quirúrgica.

Por ejemplo: necesidad de artroscopias de rodilla, ca-dera, osteotomías u otros procedimientos.

BibliografíaThe National Collaborating Centre for Chronic Conditions OS-TEOARTHRITIS National clinical guideline for care and mana-gement in adults.

ISBN 978-1-86016-329-6 ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS 11 St Andrews Place, London NW1 4LE www.rcplondon.ac.uk Registered charity No 210508 Copyright © 2008 Royal College of Physicians of London

Agradecimientos

Equipo Cohorte Osteoarticular: Ariel Cortés líder. Liliana Patricia Gómez, Ángela María Andrade, Diego Mauricio Ba-rragán, Gestores.