Complejo Hospitalario de Jaén - GEICAM · Parece ser más eficaz en tumores triple negativo,...

CON RESPUESTA RADIOLÓGICA COMPLETA, ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO LOCAL? Opinión del cirujano

Joaquín Navarro Cecilia

Complejo Hospitalario de Jaén

• La quimioterapia neoadyuvante se ha vuelto un estándar en el

tratamiento de los tumores localmente avanzado e inflamatorio (a

partir de 2 cm incluso en algunos Centros), ya que facilita la

reducción del tamaño tumoral y reestadiaje para permitir una

cirugía conservadora.

Neoadjuvant therapy for breast a er, S. V. Liu, L. Melstrom, K. Yao, C. A. Russell,

and S. F. Sener. Journal of Surgical Oncology, vol. 101, no. 4, pp. 283–291, 2010.

• Conseguir una Respuesta Patológica Completa (pCR) es un

objetivo importante del tratamiento de pacientes con cáncer de

mama

Defi itio and impact of pathologic complete response on prognosis after

neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer su types, G. von

Minckwitz, M. Untch, J.-U. Blohmer et al., Journal of Clinical Oncology, vol. 30, no. 15,

pp. 1796–1804, 2012.

Tratamiento local tras respuesta radiológica completa Opinión del cirujano

INTRODUCCIÓN

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26981529

• No podremos saber con precisión si se ha producido una pCR

hasta la cirugía mamaria definitiva

• Para evitar el exceso o defecto en la planificación del tratamiento

quirúrgico, es necesario encontrar el método más efectivo para

evaluar la respuesta radiológica.

The Role of (18)F-FDG PET/CT and MRI in Assessing Pathological Complete Response

to Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Breast Cancer: A Systematic Review

and Meta-Analysis. Liu Q, Wang C, Li P, Liu J, Huang G, Song S. Biomed Res Int.

2016;2016:3746232.

• Es importante identificar también aquellos pacientes que no

alcanzan una pCR y que requieran cirugía y un tratamiento

adyuvante adicional


Elección del tratamiento quirúrgico

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26981529

La valoración de respuesta radiológica se realizara según

clasificación consensuada en GEICAM como:

• NR (No respuesta): cuando no se observen cambios o se

observe progresión.

• RP menor (Respuesta Parcial menor): reducción del tamaño

tumoral menor del 50%.

• RP Mayor (Respuesta Parcial Mayor): reducción del tamaño

tumoral mayor del 50%.

• RC (Respuesta Completa): ausencia de tumor residual.

Clasificación


Sensibilidad: 65-68% y Especificidad: 88-91%.

(S: 54% ; E: 87% en la detección residual del cáncer de mama

tras QTn) M. L. Marinovich, N. Houssami, P. MacAskill et al., Meta-analysis of magnetic resonance imaging in

detecting residual breast cancer after neoadjuvant therapy, Journal of the National Cancer Institute, vol.

105, no. 5, pp. 321–333, 2013.

• Respuesta completa (RC): ausencia de captaciones o reducción

del volumen de captación > 99%.

• Respuesta parcial mayor (RPM): reducción del volumen de

captación > 50%.

• Respuesta parcial menor (RPm): reducción del volumen de

captación < 50%.

• Sin respuesta (SR): ausencia de modificación o progresión del

tumor.

Clasificación: RMN


La RMN


• En general, ha demostrado ser más precisa para valorar tumor

residual que la mamografía y ecografía.

Bleicher RJ, Morrow M. MRI and breast cancer: role in detection, diagnosis, and staging.

Oncology 2007 Nov;21(12):1521-8

MRI and conservative treatment of locally advanced breast cancer. Julius T, Kemp SE,

Kneeshaw PJ, Chaturvedi A, Drew PJ, Turnbull LW. Eur J Surg Oncol. 2005 Dec; 31(10): 1129-

34.

• Parece ser más eficaz en tumores triple negativo, RH+/HER2+ y

tumores de alto grado.

Serial MRI scans help in assessing early response to neoadjuvant chemotherapy and

tailoring breast cancer treatment. Fatayer H, Sharma N, Manuel D, Kim B, Keding A, Perren

T, et al. Eur J Surg Oncol. 2016 Jul;42(7):965-72.

Respuesta radiológica completa tras neoadyuvancia


RMN:

• Variaciones en la capacidad de detectar la respuesta tras

QTn

Kwong MS, Chung GG, Horvath LJ, Ward BA, Hsu AD, Carter D, Tavassoli F, Haffty B,

Burtness BA. Postchemotherapy MRI overestimates residual disease compared with

histopathology in responders to neoadjuvant therapy for locally advanced breast

cancer. Cancer J. 2006 May-Jun;12(3):212-21.

Denis F, Desbiez-Bourcier AV, Chapiron C, Arbion F, Body G, Brunereau L. Contrast

enhanced magnetic resonance imaging underestimates residual disease following

neoadjuvant docetaxel based chemotherapy for breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2004

Dec;30(10):1069-76.



RMN:

• Valoración de los informes de respuesta radiológica

completa: evaluación de la idoneidad de una cirugía

conservadora de la mama

H. C. Le-Petross and N. Hylton, Role of breast MR imaging in neoadjuvant

chemotherapy, Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, vol. 18, no. 2,

pp. 249–258, 2010.

M. G. Heldahl, S. Lundgren, L. R. Jensen, I. S. Gribbestad, and T. F. Bathen, Monitoring

neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients: improved MR assessment at 3

T? Journal of Magnetic Resonance Imaging, vol. 34, no. 3, pp. 547–556, 2011.


Datos del Complejo Hospitalario de Jaén: 2014

• 130 casos nuevos de cáncer de mama

• 73 casos a quimioterapia primaria

– 9 Respuestas Radiológicas Completas (rRC)

• 3 rRC y Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 5

• 6 rRC y Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 4

(2 discordancias RMN- ECO: Peor escenario )

– Tipo de cirugía: 8 Tumorectomías y 1 mastectomía (BRCA +)

– MP5: 12 pacientes con QTn

• 3 rRC, 7 RPM y 2 RPm

– Perfil inmunohistoquímico:

• 3 rRC - MP5: 2 TN y 1 Her2+

• 6 rRC- MP4: 4 Lum B, 1 Her2+ y 1 TN


Datos del Complejo Hospitalario de Jaén: 2015

• 147 casos nuevos de cáncer de mama

• 76 casos a quimioterapia primaria

– 17 Respuestas Radiológicas Completas (rRC)

• 11 rRC : Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 5

• 6 rRC: Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 4

– Tipo de Cirugía: 14 Tumorectomías y 3 mastectomías

– MP5: 20 pacientes con QTn

• 11 rRC, 7 RPM y 2 RPm

– Perfil inmunohistoquímico:

• rRC - MP5: 5 TN , 3 Her2+ y 3 Lum B

• rRC- MP4: 2 Lum A, 2 Her2+, 1 TN y 1 Lum B

En las pacientes que inicien tratamiento sistémico neoadyuvante, se

procederá a:

• Estudio mediante mamografía, ecografía y RMN: antes de comenzar

tratamiento neoadyuvante, y al finalizarlo. En situaciones especiales

se valorarán controles intermedios.

• Marcaje de lesión/es previo al inicio de la neoadyuvancia, con 1 o

varios marcadores situados en el centro o la periferia del tumor,

respectivamente: Permite localización la situación del tumor

original si buena respuesta al tratamiento


CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO SISTÉMICO NEOADYUVANTE

La cirugía conservadora se puede realizar tras la quimioterapia

neoadyuvante en los siguientes casos:

• Si se ha reducido el tamaño tumoral a menos de 3 cm.

• Si hay buena relación volumen tumoral residual-volumen mamario.

• Multifocalidad.

• Casos seleccionados de multicentricidad.

• Desaparición de lesiones cutáneas, úlceras, retracciones y edemas

que hubiera previamente.

• Microcalcificaciones, con exéresis de piezas que las incluyan todas.

• Siempre con el consentimiento informado de la paciente.

• Si no hay contraindicación a la radioterapia postoperatoria.


CIRUGIA CONSERVADORA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE


CIRUGIA CONSERVADORA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

• Con la indicación decidida de cirugía conservadora, esta no

debe estar influida por el tamaño del tumor primario, sino el

que permanece tras la neoadyuvancia

Loibl S, von Minckwitz G, Raab G, Blohmer JU, Dan Costa S, Gerber B, et al. Surgical

procedures after neoadjuvant chemotherapy in operable breast cancer: results of the

GEPARDUO trial. Ann Surg Oncol. 2006 Nov;13(11):1434-42.

• Se recomienda operar observando los nuevos márgenes, y

serán correctos si no hay tumor en el área de tinta de la

pieza quirúrgica

Consenso de Expertos St Galllen 2013


• Se realizará siempre cirugía, y será conservadora en todos los

casos en los que sea posible (Estadios IIA-IIIA)

Extirpación de la marca metálica con muestra de tejido mamario

circundante.

Si persistieran microcalcificaciones, deben ser llevadas en la pieza

Clips de titanio en lecho tumoral (para planificación de RT)

Técnicas de cirugía oncoplástica si fueran necesarias

Multifocalidad: Cuadrantectomía

Algunos tumores Multicéntricos: Tumorectomía de los focos o en

bloque

Posible reintervención: Mastectomía por persistencia de focos

tumorales (MP 4) o del componente intraductal

ACTITUD TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA


• Se realizará mastectomía en los siguientes casos:

• Imposibilidad para RT adyuvante

• Carcinoma inflamatorio

• Microcalcificaciones extensas

• Asociación con carcinoma intraductal

• Relación mama-volumen a resecar desfavorable

• BRCA 1-2 (+ cirugía profiláctica contralateral)

• Carcinoma lobulillar con gran tamaño inicial

CIRUGIA TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA


• No realizar cirugía y sólo RT: Mayor tasa de recidiva local.

Mauriac L, MacGrogan G, Avril A, et al. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast

carcinoma larger than 3 cm: A unicentre randomized trial with a 124-month median

follow-up. Institut Bergonie Bordeaux Groupe Sein. (IBBGS). Ann Oncol 1999;10:47–52.

Daveau C, Savignoni A, Abrous-Anane S, Pierga JY, Reyal F, Gautier C, Kirova YM, Dendale

R, Campana F, Fourquet A, Bollet MA. Is radiotherapy an option for early breast cancers

with complete clinical response after neoadjuvant chemotherapy? Int J Radiat Oncol Biol

Phys. 2011 Apr 1;79(5):1452-9.

Ring A,Webb A, Ashley S, AllumWH, Ebbs S, Gui G et al. Is surgery necessary after

complete clinical remission following neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer?

J Clin Oncol 2003; 21: 4540–4545.

Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in

breast cancer: A meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:188–194.

Scholl SM, Fourquet A, Asselain B, Pierga JY, Vilcoq JR, Durand JC, et al. Neoadjuvant

versus adjuvant chemotherapy in premenopausal patients with tumours considered too

large for breast conserving surgery: preliminary results of a randomised trial: S6. Eur J

Cancer 1994 ; 30A : 645 – 52.

¿NUEVAS? TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA


¿NUEVAS? TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA

El estudio se realizó entre 1985 y 1989 y se reclutaron 272 mujeres.

Tumores T2 mayores de 3 cm por examen clínico, o T3, con o sin afectación

ganglionar (N2-3 excluidos).

Esquemas de QT: 3x Epirrubicina, Vincristina y Metotrexate y 3x

Mitomicina C, Tiotepa y Vindesina


NUEVAS TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA (¿?)



1477 pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales recibieron QTn

(Antraciclinas en poliquimioterapia sin taxanos) entre 1985-1999

165 pacientes con cCR, 65 de ellos fueron tratados con cirugía y RT y 100

sólo con RT.

Resultados: Los dos grupos eran comparables. No hubo diferencias en las

tasas de superviviencia global, libre de enfermedad y libre de metástasis.



Tendencia sin significación estadística hacia una mayor tasa de recidiva local en

el grupo de sólo RT (31%vs17%, a los 10 años p=0.6). En pacientes con rRC, no

hubo diferencias estadísticamente significativas ( p = 0.45, a 10 años: 21% en

grupo cirugía vs. 26% en grupo sólo RT).



Tasas de supervivencia global a los 5 y 10 años eran de 91% y 77% en

el grupo de sólo RT y 82% y 79% en el grupo de cirugía y RT. (p=9).

Conclusión del estudio: Cirugía es un componente clave en el

tratamiento locorregional de los cánceres que consiguen cCR tras

QTn



Estudio retrospectivo para identificar qué pacientes con cáncer de mama que reciben RT

sólo tras cCR en el marco de la quimioterapia neoadyuvante, tienen peor pronóstico que

aquellos tratados con cirugía y RT.

De 453 pacientes, 136 pacientes con cCR. 67 tratados con cirugía y RT y 69 con RT sólo.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en supervivencia global y supervivencia

libre de enfermedad (a 5 años, 74% vs 76%; a 10 años, 60% vs 70%, P = 0.9)

Tendencia sin significación estadística de aumento de recurrencia locorregional en el grupo

de no cirugía (21% vs 10% a 5 años; P = 0.09).

Conclusiones: En pacientes con cCR tras QT neoadyuvante, el tratamiento con RT sin cirugía

consigue buenas tasas de supervivencia, pero con mayor tasa de recurrencia local. Ecografía

para identificar ese subgrupo



Metaanálisis de 9 ensayos randomizados, con 3946 pacientes con cáncer de mama y

comparó quimioterapia adyuvante y neoadyuvante.

No encontró diferencias estadísticamente significativas en supervivencia global y

progresión de la enfermedad global entre QT adyuvante y neoadyuvante.

En neoadyuvancia, se asoció con incremento estadísticamente significativo en el riesgo de recidiva locorregional en los casos de pacientes tratadas con RT sin cirugía. Esta asociación fue particularmente fuerte en el brazo de la QTn y cCR. No encontraron asociación entre el aumento del riesgo de recidiva locorregional y el tratamiento quirúrgico conservador.



• No realizar cirugía en pacientes en los que sospechamos

una pCR por una rRC es interesante, pero actualmente sólo

es una opción de futuro. La pregunta crucial es cómo

identificar esos pacientes de aquellos con mínimo tumor

residual.

• En estudios antiguos se ha utilizado la palpación para

evaluar la respuesta clínica completa.

• Los hallazgos concernientes a la supervivencia global y

supervivencia libre de enfermedad en el grupo de sólo RT

son importantes. Debido a los pequeños tamaños

muestrales, el impacto en el pronóstico no alcanza

significación estadística. Además, un sustancial número de

pacientes van a mastectomía de rescate.

Kümmel S, Holtschmidt J, Loibl S. Surgical treatment of primary breast

cancer in the neoadjuvant setting. Br. J. Surg. 2014 Jul;101(8):912-24. doi:

10.1002/bjs.9545.



• La cirugía mamaria es una experiencia traumática para los

pacientes y tanto la mastectomía como la cirugía

conservadora están asociadas con morbilidad física y

psicológica permanentes.

Nissen MJ, Swenson KK, Ritz LJ, Farrell JB, Sladek ML, Lally RM. Quality of life

after breast carcinoma surgery: a comparison of three surgical procedures.

Cancer 2001 Apr 1;91(7):1238–46.

• También supondría un beneficio sobreañadido el ahorro

económico al Sistema Público de Salud evitar procedimientos

quirúrgicos innecesarios.

“£2885–£6714 per patient (wide local excision-mastectomy with reconstruction based on current UK NHS best practice tariffs) “

Rea D, Tomlins A, Francis A. Time to stop operating on breast cancer patients with

pathological complete response? Eur J Surg Oncol 2013; 39: 924–930.


• Son necesarios estudios prospectivos para evitar cirugía tras rRC

Propuesta de e sayo lí i o NO SURGERY e ujeres o tumores en estadios iniciales Her2 positivo, RH negativos (*)

con aparente pCR (demostrada mediante múltiples biopsias

negativas en el lecho tumoral), seguido de quimioterapia

basada en antraciclinas y taxanos, combinada con el doble

bloqueo del receptor Her2 usando trastuzumab y lapatinib o

pertuzumab. Randomizar dos brazos, cirugía y no cirugía con

radioterapia sola.

Subgrupo Her2(+), ER (-) : mayor tasa respuesta obtenida y pCR

pronóstica

Rea D, Tomlins A, Francis A. Time to stop operating on breast cancer patients

with pathological complete response? Eur J Surg Oncol 2013; 39: 924–930.

PARA EL FUTURO


Caso nº 1 de Cirugía conservadora tras rRC

Mujer de 50 a.

Exploración: Nódulo palpable.

Mamografía : Nodulo mama izda 31mm

Eco: Nódulo solido 31mm

CAT 4c

Axila dudosa

Insertar marcador tumoral

Control mamográfico localización

CC/LAT

BAG Mama: CDI G3 Triple Negativo Bag Axila: Negativa


PROPUESTA COMITÉ : QTn

RM estadificación

Nódulo 30mm

Realce homogéneo

Correlacionar con MX-US


Evaluación tras QTn Mamografía: Ausencia de densidad

Ecografia: marcador metálico

RM :Ausencia de realce.

Vacío de señal

RESPUESTA RADIOLÓGICA COMPLETA


Presentación en Comité Propuesta Qx: Tumorectomía + BSGC

No palpable : SNOLL Mx pieza quirúrgica: Confirmación marcador

Correlación radiopatológica : Respuesta patológica completa MP 5

BSGC OSNA negativo



GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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