C O M P L E J O L U M B O S A C R O D O L O R O S O

ESTEBAN D . ROCCA *

DAVID MENDOZA *

Sobre una casuística de 2.500 pacientes con dolor lumbar, atendidos en

e l Servicio de Neurocirugía del Hospital Obrero de Lima, 1.000 fueron in­

tervenidos por hernias del núcleo pulposo lumbar, 1.500 tratados médica­

mente y 27 referían dolor lumbar, cuya causa era una espondilolistesis.

Esta alteración del complejo lumbosacro cada vez mejor precisada, nos ha

l levado a realizar el presente trabajo.

A pesar de que el cuadro clínico de la hernia del núcleo pulposo lumbar

es bastante conocido y consignado en diversos trabalhos presentados por el

Servicio 2 . 9 , queremos resumir brevemente la sintomatologia de esta afección,

a fin de establecer el estudio comparat ivo con el cuadro clínico de la es­

pondilolistesis. As í , la hernia del núcleo pulposo lumbar se caracteriza clí­

nicamente por un dolor lumbar, con irradiación ciática, uni o bilateral, tras­

tornos de la sensibilidad superficial referidos a dermatomas, miotomas y

esclerotomas; maniobras de elongación ciática positivas en relación a las

raíces comprimidas por el núcleo protruído, medial, paramedial o lateral­

mente. Raramente se observa alteraciones del t rofismo muscular, que son

más frecuentes en las hernias del núcleo pulposo altas y de topografía ra­

dicular.

En el cuadro clínico de la espondilolistesis es peculiar un dolor lumbar

localizado, sin irradiación intermitente, y que afecta a pacientes en edad

activa entre los 25 a 40 años. E l dolor se manifiesta en estrecha relación

con los desplazamientos de la columna lumbosacra, siendo ésto más notorio

durante la hiperflexión, la hiperextensión, la levo y dextroversión; lo que

determina una impotencia funcional más o menos acentuada. Los trastor­

nos esfinterianos, referidos por algunos autores 5 son menos frecuentes, y en

relación con el grado de la espondilolistesis.

A estos dos cuadros clínicos típicos, se suma un tercero, que participa

de ambos: el dolor es lumbar y vago, de larga evolución, con irradiación

hacia ambos miembros inferiores, siguiendo el t rayecto ciático uni o bilate­

ral, con trastornos de la sensibilidad superficial, alteración de reflejos y, a

veces, trastornos motores. Es decir, a un cuadro clínico de espondilolis­

tesis, se ha injertado sintomatologia correspondiente a una hernia del nú­

cleo pulposo lumbar.

* Jefe y Residente del Se rv ic io de Neuroc i rug ía del Hospi ta l Obrero, L ima , Perú.

Las alteraciones discales en la espondilolistesis son frecuentes, como lo

han señalado M e y e r d i n g 8 , Schmorl y Junghans 1 0 , quienes, al describir la

fisiopatología de esta alteración discai, sostienen que el desplazamiento

constante produce distorsión del disco intervertebral, situado debajo de la

vértebra respectiva, ocasionando primero, pequeño desgarro de su tejido y

luego amplios signos de degeneración y rotura. E l disco alterado no puede

soportar las sobrecargas fisiológicas por haber perdido elasticidade y los es­

fuerzos y desplazamientos repetidos determinan un mayor deslizamiento del

cuerpo vertebral . Esto es más frecuente 7 cuando la espondilolistesis es de­

bida a una espondilolisis, es decir, a una alteración congénita del arco ve r ­

tebral que reseñaremos más adelante.

Entre las causas determinantes de la espondilolistesis debemos señalar:

a ) congénitas; b ) traumáticas; c ) degenerativas; d ) asociación entre ellas.

a ) Congénitas — Entre estas causas, tenemos la espina bífida oculta,

las anomalías de diferenciación, es decir, la lumbarización de la 1º sacra

o sacralización de la 5º lumbar, la presencia de disco embrionario entre S I

y S2, con movil idad anormal de S1 y, sobre todo, las alteraciones de las

pequeñas articulaciones intervertebrales y la espondilolisis. Es nuestro de­

seo hacer hincapié en estas dos últimas entidades de orden congénito pues

son las principales responsables de la espondilolistesis. Las alteraciones ar­

ticulares intervertebrales en los casos de espondilolistesis, están constituidas

por malformaciones de las facetas interarticulares y diferente orientación

en la oblicuidad de las mismas, lo que da lugar a la espondilolistesis arti­

cular, señalada por Epstein 6 .

L a espondilolisis constituye un trastorno generalmente c o n g é n i t o 1 0 del

arco vertebral a nivel del istmo o pieza interarticular en forma bilateral

determinado por una falla en la osificación. E l arco vertebral se divide

en dos contigentes: un ántero-superior, compuesto de pedículo, apófisis ar­

ticular superior y apófisis transversa y ot ro ínfero-posterior que consta de

la apófisis interarticular inferior y de la porción posterior del arco con la

apófisis espinosa (f igs. 1, 2, 3, 4, 5 ) .

b ) Traumáticas — Los traumatismos que lesionan el arco vertebral

( f ig . 6) pueden asimismo determinar una espondilolistesis; también las la-

minectomías operatorias extensas no acompañadas de artrodesis. Según

M e y e r d i n g 8 , C h a r r y 4 e A d k i n s 1 , los traumatismos ya sean pequeños o

graves, ocasionan en una columna lumbosacra afectada por alteraciones

congênitas o degenerativas, el deslizamiento vertebral que tipifica a la es­

pondilolistesis.

c ) Degenerativas — Los procesos degenerativos, como la osteoartrosis

y las secuelas de procesos infecciosos de etiología variada que ocasionan al­

teraciones a nivel de las articulaciones intervertebrales alteran los medios

de fijación vertebral, determinando espondilolistesis (f igs. 7, 8, 9 ) .

d) Asociación entre ellas — Es frecuente en la producción de una es-pondilolistesis, la coincidencia entre dos o más grupos, de las causas men­cionadas anteriormente.

L a espondilolistesis la podemos evaluar en grados, de acuerdo al des­lizamiento.

M e y e r d i n g 8 representa al sacro como um cubo dividido en cuatro sec­ciones en base a la línea que pasa tangencialmente a la superficie del cuerpo vertebral. E l primer grado corresponde a 1/4 de deslizamiento en relación al interespacio; el segundo, a un medio; el tercero, a los 3/4; el cuarto cuan­do llega el cuerpo deslizado al borde marginal de la vértebra inferior ( f ig . 10) . En estas variaciones, él ángulo lumbosacro se al tera: en el grado ter­cero, el ángulo es perpendicular al promontorio y, en el grado cuarto, el ángulo está invert ido ( f ig . 11) . En la espondilolistesis, el soporte esquelé­tico puede ceder por sobrepeso, particularmente en los grados 3 y 4. El dorso se desplaza hacia adelante y abajo, hundiéndose en la pelvis.

Generalmente, en los trastornos embriogenéticos de la columna, puede existir hiperplasia fibrosa a nivel del arco neural ocasionando dolor lumbar con o sin irradiación y parestesias. L a inestabilidad se presenta cuando el soporte l igamentario articular es débil determinando una espondilitis que recubre las facetas articulares con anquilosis respectiva. P o r ello vemos con alta incidencia, una artritis crónica en una espondilolistesis.

E l diagnóstico de espondilolistesis se hace en base a las características del cuadro clínico y a un minucioso exámen radiológico. E l estudio fun­cional exhaustivo en posición ántero-posterior, lateral, oblicua, flexión, ex­tensión e inclinación lateral derecha e izquierda, permite poner en rel ieve alteraciones congénitas o adquiridas, determinantes de un desplazamiento vertebral que podría pasar desapercebido.

El estudio mielográfico, en nuestra experiencia, ha sido de positiva uti­lidad, pues a la alteración congénita de la vértebra puede sumarse una dis-copatía en el plano superior o inferior, casi siempre en relación a la movi­lidad de la dismorfosis. El estudio radiográfico no precisa una lesión discai y si en la clínica domina el síndrome de disfunción vertebral el resultado terapéutico no es favorable. L a mielografía en estos casos constituye un aporte dicisivo (f igs . 12, 13, 14, 15) .

En la figura 16a se aprecia una protrusión discai sin espondilolistesis; en la figura 16b tenemos una hernia con espondilolistesis y, en la 17, es po­sible apreciar una espondilolistesis sin protrusión discai. Tan to en la figu­ra 16b como en la 17 se observa el aumento del espacio en el canal raquídeo y que, a veces, puede explicar la falta de sintomatologia radicular.

Tratamiento — E l tratamiento de la espondilolistesis está orientado ha­cia la fijación de la columna lubosacra anormalmente móvil . Este punto es ampliamente discutido por los numerosos autores que se han abocado al

estudio del problema, pudiendo resumirlo en aquellos métodos de fijación externa, mediante aparatos de yeso o fajas ortopédicas, que brindan alivio temporal, condicionado a la utilización de dichos aparatos; y otro grupo de métodos quirúrgicos, la fijación interna, mediante injertos óseos provenien­tes de la tibia o del ilíaco, colocados ya en posición posterior o anterior a nivel intercorporal. Se usan asimismo, prótesis metálicas solas o asociadas a injertos óseos.

L a artrodesis consiste en

crear un baluarte posterior

por encima y debajo de la

zona afectada, con artro-

tomía de las facetas inter­

articulares. Huesos frescos

autógenos, homogeneos, he­

terogéneos, injerto simple

o doble, huesos múltiples o

granulados, pueden ser in­

sertados en la fusión.

Nosotros opinamos que

el método quirúrgico de f i ­

jación, es la conducta más

apropiada en la espondilo­

listesis. Conjuntamente con el trau­

matólogo hemos practicado diversas

técnicas, tales como la artrodesis pos­

terior (f igs. 18 y 19) e intercorporal

de Cloward (f igs . 20 y 21) con injerto

autoplástico y la artrodesis con injer­

to óseo autoplástico y aloplásico, me­

diante una placa metálica (f igs . 22, 23,

24, 25 ) .

Debemos anotar, como lo señalan

A d k i n s 1 y B r e n t 3 , que la conducta

quirúrgica en la espondilolistesis no

solo debe estar encaminada a la fija­

ción del segmento vertebral móvil , si­

no también a la exploración del disco

intervertebral y la apertura de los agu­

jeros de conjunción, especialmente en

aquellos casos en que, al existir fenó­

menos degenerativos, se han produci­

do procesos osteofíticos y tejido fibroso

inflamatorio que cierra estos agujeros,

determinando compresión radicular, con

la sintomatologia correspondiente.

C A S U I S T I C A

En el grupo de 27 pacientes portadores de espondilolistesis, consignados

en este trabajo, se comprobó la siguiente e t io logía: traumatica, 11 casos;

congenita ( 6 ) ; degenerativa ( 8 ) ; traumatica más degenerativa ( 2 ) . En

cuanto a presentación de la espondilolistesis como entidad clínica pura o aso­

ciada a hernia del núcleo pulposo, hemos encontrado, en 17 casos, esta aso­

ciación y, en 10, espondilolistesis sola.

En cuanto a la edad, nuestros enfermos tenían: de 20 a 30 años, 15

cases; de 30 a 40 años ( 5 ) ; más de 40 años ( 7 ) . E l t iempo de evolución

del dolor fué d e : menos de 1 año, 2 casos; de 1 a 5 años ( 1 6 ) ; más de 5

años ( 9 ) . Respecto al sexo se trataba de 16 hombres y 11 mujeres.

E l dolor en 17 casos fué permanente y en 10 intermitente; localizado

en 6 casos e irradiado havia los miembros inferiores en 21; exacerbado con

los desplazamientos de la columna lumbosacra en los 27 casos y solo en 13

cedía temporalmente con el reposo en cama.

En cuanto al tratamiento, se practicaron los siguientes tipos de artro-

desis: injerto paravertebral bilateral proveniente de la tibia, 1 caso; injerto

en H proveniente de la cresta ilíaca sin resección del arco posterior ( 9 ) ;

injerto en H con resección del arco posterior ( 1 0 ) ; simple resección de arco

posterior ( 2 ) ; injertos provenientes de la cresta ilíaca, colocados en posición

intercorporal, según técnica de Cloward ( 3 ) ; injerto proveniente de la cresta

ilíaca, asociado a una lámina metálica de aluminio ( 2 ) .

Todos los pacientes fueron controlados periódicamente en Consultorio

Externo, l levando los primeros 4 años desde la intervención, siendo la evo­

lución satisfactoria. L a gran mayoría se reintegró a sus labores, sin ma­

yores molestias.

A los dos pacientes a quienes como única conducta se les resecó el arco

posterior, no se les colocó aparato de yeso u otros aparatos de sostén. A

los 25 restantes, se les puso un corset de yeso; inicialmente corset-calzón

que, a los 2 meses, fué cambiado por corset simple durante 2 o 4 meses,

terminando con una faja ortopédica por 3 o 4 meses más.

R E S U M E N

En el estudio del complejo lumbosacro doloroso, es necesario considerar

la espondilolistesis como un factor etiológico ligado a alteraciones congéni­

tas, traumáticas, degenerativas o a la asociación entre ellas. En algunas

•ocasiones se suma al deslizamiento vertebral, una protrusión discai, y el

cuadro clínico de dolor lumbar vago e intermitente, propio de la espondilo­

listesis, toma las características de irradiación radicular de la hernia del

núcleo pulposo.

Los traumatismos vertebrales, severos o mínimos, desempeñan un papel

importante en el desencadenamiento del cuadro doloroso, ya que actúan so­

bre columnas congénitamente defectuosas o alteradas por procesos degene­

rativos. En 13 del grupo de 27 pacientes que presentamos, el factor trau­

mát i co fué evidente y, en los 14 restantes, existía antecedentes de pequeños

traumas, condicionando la aparición del dolor o agravando el existente.

E l exámen radiológico funcional es fundamental para el diagnóstico y

se complementa con la mielografía en los casos en que se sospecha la coin­

cidencia con una protrusión discai.

L a fijación quirúrgica anterior o posterior de la columna lumbosacra

mediante injerto autógeno o injerto óseo más placa metálica, constituye

el t ratamiento de elección en la espondilolistesis. Los pacientes operados

mediante la técnica de Cloward, de injertos intercorporales, evolucionaron

"bien y en menos t iempo comparativamente con las otras técnicas de artro-

desis posterior. E l tratamiento de la espondilolistesis requiere una sincro­

nización del neurocirujano, t raumatólogo y radiólogo.

S U M M A R Y

Painful lumbosacral complex

In the study of painful lumbosacral complex spondylolisthesis as an

etiological factor bound to congenital, traumatic and/or degenerative alte­

rations must be considered. In some cases a discai protrusion is added to

vertebral slipping and therefore radicular irradiation of lumbar disk pro­

trusion develops on the clinical picture of vague and intermitent lumbar

pain, characteristic of spondylolisthesis.

Severe or mild vertebral trauma perform an important part in the deve­

lopment of the painful picture for they act upon defective congenital and/or

altered spines. Thus, in a group of 27 patients, 13 had the traumatic

evidence and 14 related small traumas which conditioned the appearance of

or aggravated the pain.

Functional radiologic examination is fundamental for the diagnosis and

is completed by myelography in cases where a discai protrusion is suspected.

T h e anterior or posterior surgical fixation of the lumbosacral spine,

through autogenous graft or bone plus metalic graft, is the selected treat­

ment in spondylolisthesis. Patients operated wi th Cloward's technique of

inter-corporal grafts have a better evolution and quick recovery compared

wi th other techniques or posterior arthrodesis. T h e treatment of spondylo­

listhesis requires a syncronized w o r k of the neurosurgeon, traumatologist

and radiologist.

R E F E R E N C I A S

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Av. Javier Prado Este 255, Of. 201 — San Isidro — Lima, Perú.