COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es
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COMPLICACIONES AGUDAS DE COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES LA DIABETES
Dra. Cristina Dra. Cristina GisbertGisbert GarzGarzóónnM. Adjunto Servicio Urgencias M. Adjunto Servicio Urgencias Hospital General de CastellHospital General de Castellóónn
COMPLICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES AGUDAS
1.1.-- HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA
2.2.-- CETOACIDOSIS DIABCETOACIDOSIS DIABÉÉTICATICA
3.3.-- COMA HIPEROSMOLAR COMA HIPEROSMOLAR
4.4.-- SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
5.5.-- HIPERGLUCEMIA EN HOSPITALIZACIHIPERGLUCEMIA EN HOSPITALIZACIÓÓNN
HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA
CONCEPTOCONCEPTO
AnalAnalííticamente se entiende por hipoglucemia ticamente se entiende por hipoglucemia el descenso de glucosa en sangre el descenso de glucosa en sangre por por debajo de 50 debajo de 50 mgmg//dl.dl.
En DMID de larga evoluciEn DMID de larga evolucióón estos valores pueden n estos valores pueden no producir clno producir clíínica.nica.En otros hay clEn otros hay clíínica con cifras de 70nica con cifras de 70--80 80 mgmg//dldl, , sobre todo si el descenso es brusco.sobre todo si el descenso es brusco.
Urgencia mUrgencia méédicadica: debido a que la glucosa : debido a que la glucosa es un nutriente esencial para el SNC, las es un nutriente esencial para el SNC, las lesiones pueden llegar a ser irreversibles, e lesiones pueden llegar a ser irreversibles, e incluso provocar la muerteincluso provocar la muerte
DIAGNDIAGNÓÓSTICO SINDRSTICO SINDRÓÓMICOMICO
Triada:Triada:Signos y Signos y ssííntomasntomas compatibles con compatibles con hipoglucemia.hipoglucemia.Glucemia Glucemia < 50 < 50 mgmg//dldlDesapariciDesaparicióónn de los sde los sííntomas al ntomas al normalizarse la glucemia con el normalizarse la glucemia con el tratamientotratamiento
ETIOLOGIAETIOLOGIA
10% son secundarias a enfermedad orgánica:
autoinmune tumoral (insulinoma)Endocrinometabólicas (insuficiencia hipofisaria, insuficiencia suprarrenal, glucogenosis)
ETIOLOGIAETIOLOGIA90% son exógenas o inducidas y por tanto evitables con adecuada educación sanitaria:
Secundaria a ADOInsulinoterapia excesivaInducida por alcohol Inducida por alcohol y fármacos (salicilatos, sulfamidas, fenilbutazona, beta-bloqueantes) por la interacción que producen con los ADOsInducida por aumento del ejercicio físicoInsuficiencia renal que prolonga la vida media de los fármacosHipoglucemia de ayuno por ingesta insuficiente o retraso en la toma tras la administración de la insulina
CLINICACLINICA
Hipoglucemia leveHipoglucemia leve: predominio de : predominio de manifestaciones manifestaciones adrenadrenéérgicasrgicas. El paciente . El paciente nota los snota los sííntomas y es capaz de tomar medidasntomas y es capaz de tomar medidas
Hipoglucemia moderadaHipoglucemia moderada: predominan las : predominan las manifestaciones manifestaciones neuroglucopneuroglucopéénicasnicas. . Normalmente el paciente necesita ayuda para el Normalmente el paciente necesita ayuda para el tratamintotrataminto..
Hipoglucemia graveHipoglucemia grave: el paciente est: el paciente estááincosncienteincosnciente o con bajo nivel de conciencia. o con bajo nivel de conciencia. Siempre precisa ayuda para la resoluciSiempre precisa ayuda para la resolucióón del n del cuadro.cuadro.
CLINICACLINICA
Activación SN autónomo (adrenérgicos)*:
SudoraciSudoracióónnTemblorTemblorAnsiedadAnsiedadTaquicardiaTaquicardiaSensaciSensacióón de hambren de hambreDebilidad.Debilidad.MidriasisMidriasisNNááuseas y vuseas y vóómitosmitos
*Puede estar enmascarado en pacientes con *Puede estar enmascarado en pacientes con neuropatneuropatíía autona autonóómica o en mica o en ttotto con con ββ--bloqueantesbloqueantes
**Cuanto m**Cuanto máás rs ráápidamente pidamente ↓↓GluGlu mmáás predominans predominan
Disfunción SNC por neuroglucopenia:**
ConfusiConfusióónnConducta anormalConducta anormalAgresividadAgresividadDisartriaDisartriaParestesias Parestesias ConvulsionesConvulsionesVisiVisióón borrosan borrosaCOMACOMA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma y coagulaciHemograma y coagulacióónnBioquBioquíímica mica ECGECGSedimento urinarioSedimento urinarioRxRx TTóóraxraxValorar otras pruebas en funciValorar otras pruebas en funcióón de la n de la causa desencadenantecausa desencadenantePasar a ObservaciPasar a Observacióón B para controles n B para controles horarios de glucemiahorarios de glucemia
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Comenzar el tratamiento lo antes posible, Comenzar el tratamiento lo antes posible, tras la determinacitras la determinacióón de la glucemia con n de la glucemia con una tira reactiva (no es necesario esperar a una tira reactiva (no es necesario esperar a la confirmacila confirmacióón de la glucemia de n de la glucemia de laboratorio)laboratorio)En el medio extrahospitalario: En el medio extrahospitalario: GLUCAGONGLUCAGONimim o o sbcsbc
TRATAMIENTO
HIPOGLUCEMIA
• 1 Ampolla de glucosmón 50% IV (10gr de glucosa) o 3 amp de Glucosmon 33% (3.3 gr de glucosa x 3 ) o 20ml de SG 50% (50 gr en 100 ml de SG 50%)
• Se puede repetir si no hay respuesta• Después perfusión suero glucosado 5-10% 1.000ml
a un ritmo de 21 ml/h (7 gotas/min)
CONSCIENTE INCONSCIENTE
Administrar 10-20 grde H.C deabsorción rápida y verificar glucemia
Si la hipoglucemia ha sido por ADO, continuar con sueros glucosadoshasta 24 horas después
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
En situaciones excepcionales si persiste En situaciones excepcionales si persiste la sintomatologla sintomatologíía o los episodios de a o los episodios de hipoglucemia son muy frecuentes se hipoglucemia son muy frecuentes se aaññade 100mg de ade 100mg de hidrocortisonahidrocortisona((ActocortinaActocortina®®))
Tratamiento etiolTratamiento etiolóógicogico
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Si persiste la clSi persiste la clíínica neurolnica neurolóógica a los 30 gica a los 30 minutos de normalizar la glucemia minutos de normalizar la glucemia
habrhabráá que pensar en otras alteraciones que pensar en otras alteraciones metabmetabóólicas o en lesiones cerebrales, licas o en lesiones cerebrales, entre ellas el coma entre ellas el coma posthipoglucposthipoglucéémicomico
por edema cerebral que precisarpor edema cerebral que precisaríía a tratamiento con Manitol y tratamiento con Manitol y
Dexametasona Dexametasona
ACTITUDACTITUD
Se darSe daráá el alta de urgencias si se el alta de urgencias si se mantienen niveles de glucemia entre mantienen niveles de glucemia entre 100100--200 200 mgmg//dldl en 3 en 3 determinaciones seguidas y no determinaciones seguidas y no rereúúne criterios de ingresone criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO
DiagnDiagnóóstico etiolstico etiolóógico no evidente, para gico no evidente, para estudio y seguimientoestudio y seguimientoSi la causa desencadenante lo requiereSi la causa desencadenante lo requiereSi apariciSi aparicióón de sn de sííntomas del SNC si no hay ntomas del SNC si no hay recuperacirecuperacióón rn ráápida con el tratamientopida con el tratamientoHipoglucemia recidivanteHipoglucemia recidivanteSecundaria a antidiabSecundaria a antidiabééticos orales o insulina ticos orales o insulina lenta por la vida media del lenta por la vida media del ffáármaco(U.C.Ermaco(U.C.E))ProblemProblemáática social (no pueden controlarse tica social (no pueden controlarse de forma ambulatoria) (de forma ambulatoria) (U.C.EU.C.E))
CETOACIDOSISDIABÉTICA
CONCEPTOCONCEPTO
DDééficit de insulina ficit de insulina junto a un exceso de junto a un exceso de hormonas hormonas contrarreguladorascontrarreguladoras((glucagonglucagon, cortisol, , cortisol, catecolaminascatecolaminas y y hormona de hormona de crecimiento)crecimiento)
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Se observa entre un 2Se observa entre un 2--5% de los 5% de los pacientes tipo I.pacientes tipo I.MMáás frecuente en pacientes js frecuente en pacientes jóóvenes, venes, incluso como debut de DM tipo Iincluso como debut de DM tipo ILa mortalidad se sitLa mortalidad se sitúúa entre 1a entre 1--10%.10%.
ETIOLOGIAETIOLOGIA
DDééficit insulina (ficit insulina (debutdebut DMID o DMID o interrrupciinterrrupcióónn del del tratamientotratamiento con con insulina)insulina)DDééficit relativo: situaciones de ficit relativo: situaciones de stressstress(infecciones, (infecciones, cirugiacirugia, traumatismos, traumatismos……))AlimentaciAlimentacióónn inadecuadainadecuadaFFáármacosrmacos: corticoides, : corticoides, tiazidastiazidas……Otras causas: embarazo, ansiedad, Otras causas: embarazo, ansiedad, hipertiroidismo, pancreatitis aguda, hipertiroidismo, pancreatitis aguda, problemas vascularesproblemas vasculares……
CLINICACLINICA
Clínica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia, con o sin pérdida de pesoInicio agudo y progresivo en horasPor acidosis metabólica: dolor abdominal, náuseas, vómitos, respiración rápida y profunda (Kussmaul), aliento afrutadoSi deshidratación grave: hipotensión, taquicardia, bajo nivel de conciencia/coma
SIGNOS Y SSIGNOS Y SÍÍNTOMASNTOMAS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Glucemia capilar y cetónicosBioquBioquíímica: glucosa, urea, creatinina, mica: glucosa, urea, creatinina, NaNa, K, Cl, , K, Cl, PCR, PCR, osmolaridadosmolaridad plasmplasmááticaticaGasometrGasometríía arterial o venosaa arterial o venosaHemograma y coagulaciHemograma y coagulacióónnSedimento orinaSedimento orinaHemocultivosHemocultivos o o urocultivosurocultivos si sospecha de si sospecha de infecciinfeccióónnRxRx TTóórax y ECGrax y ECGPasar a ObservaciPasar a Observacióón Bn B
HALLAZGOS DE LABORATORIOHALLAZGOS DE LABORATORIO
GlucemiaGlucemia >250 >250 mgmg//dldlCuerpos Cuerpos cetcetóónicosnicos en orina, en sangre >3mmol/len orina, en sangre >3mmol/lAcidosis metabAcidosis metabóólicalica con anicon anióón GAP elevado :n GAP elevado :
pH<7,25 pH<7,25 bicarbonato <15 bicarbonato <15 mEqmEq/l/lAGAP > 16 AGAP > 16 mEqmEq ((NaNa-- [Cl+CO3H])[Cl+CO3H])MMáás o menos compensada con alcalosis respiratoria s o menos compensada con alcalosis respiratoria ((pCO2pCO2 ↓↓yy pO2pO2 ↑↑ o normal)o normal)
NaNa plasmplasmáático bajo/normal (corregir con tico bajo/normal (corregir con ↑↑GluGlu))K variable al inicio y posteriormente disminuidoK variable al inicio y posteriormente disminuidoLeucocitosis +/Leucocitosis +/-- desviacidesviacióón izquierda n izquierda
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES::
Sonda Sonda nasognasogáástricastrica si disminucisi disminucióón n concienciaconcienciaSonda urinaria (si no es posible cuantificar Sonda urinaria (si no es posible cuantificar la diuresis) y control de diuresisla diuresis) y control de diuresisControl Control TTªª, , T.AT.A, frecuencia cardiaca y , frecuencia cardiaca y respiratoria cada 1respiratoria cada 1--2 horas, estado 2 horas, estado mentalmentalControl de glucemias horarias y Control de glucemias horarias y cetonuriacetonuriaDieta absolutaDieta absoluta
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Suero fisiolSuero fisiolóógico (0.9% de gico (0.9% de ClNaClNa): ): Es lo mEs lo máás s importanteimportante
1000ml/h las 2 primeras horas1000ml/h las 2 primeras horasPosteriormente calcular el Posteriormente calcular el ddééficit de agua libreficit de agua libre
DAL(lt) = [0,6 x peso (k)] x [(Na actual/Na deseado) -1]Na deseado=145 mEq/lAl dAl dééficit calculado se le aficit calculado se le aññaden las necesidades basales aden las necesidades basales diarias (1.500diarias (1.500--2.000ml)2.000ml)
Se administra el 50% en las primeras 12h, Se administra el 50% en las primeras 12h, incluyendo las necesidades basales y los 2 incluyendo las necesidades basales y los 2 ltltadministrados en las 2 primeras horas.administrados en las 2 primeras horas.El 50% restante se El 50% restante se perfundeperfunde en las siguientes 12hen las siguientes 12hCuando Glucemia < 250 Cuando Glucemia < 250 mgmg//dldl asociar Suero asociar Suero GlucosadoGlucosado 5% (la 5% (la ½½ de la dosis)de la dosis)
REPOSICIREPOSICIÓÓN DE VOLUMENN DE VOLUMEN::
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Bolo inicialBolo inicial 10UI IV de 10UI IV de insulina rinsulina ráápida o regular. pida o regular. En En bomba de infusibomba de infusióón n continuacontinua: : 50 50 U.IU.I. en . en 500ml de SF500ml de SF (0,1 UI/ml) a (0,1 UI/ml) a 0,1 UI/0,1 UI/KgKg/h que se /h que se modifica segmodifica segúún glucemias n glucemias cuando cuando GluGlu <250 <250 mgmg//dldlSe administra en Se administra en ““YY”” con con la sueroterapiala sueroterapia1h antes de retirar la 1h antes de retirar la perfusiperfusióón de insulina n de insulina evevadministras bolo de administras bolo de insulina lenta insulina lenta sbcsbc
Glucemia Glucemia ((mgmg//dldl))
Velocidad de Velocidad de perfusiperfusióón n (ml/h)(ml/h)
>250 >250 60 (6UI/h)60 (6UI/h)
250250--221221 4040
220220--191191 3030
190190--161161 2020
160160--131131 1515
130130--101101 1010
100100--7171 55
<70<70 STOP, SG STOP, SG 5%5%
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
pH < 7,0 pH < 7,0 BcBc < 5 < 5 mEqmEq/l/lpH < 7,15 con hipotensipH < 7,15 con hipotensióón, fallo cardiaco, coma n, fallo cardiaco, coma profundo o acidosis lprofundo o acidosis láácticactica
DDééficit de ficit de BcBc ((mEqmEq) = 0.3 x ) = 0.3 x KgKg peso x EBpeso x EBBcBc 1/6M (1mEq=6ml) (250ml 1/6M (1mEq=6ml) (250ml BcBc 1/6M = 41mEq; 1/6M = 41mEq; 500ml 500ml BcBc 1/6M = 83mEq): 1/6M = 83mEq): 50% en 3050% en 30--60 60 minminRepetir Repetir gasometriagasometria a los 60 a los 60 minmin de de adminstrarloadminstrarlo, si , si aaúún requiere n requiere BcBc se vuelve a calcular el dse vuelve a calcular el dééficit ficit
Por cada Por cada 100 100 mEqmEq de de BcBc administrar administrar 20mEq de 20mEq de ClKClKSuspender cuando pH >7.20Suspender cuando pH >7.20
BICARBONATOBICARBONATO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SSóólo cuando se confirma lo cuando se confirma K bajo o normalK bajo o normal en en sangre (si estsangre (si estáá alto no administrar) y existe alto no administrar) y existe diuresis conservada (contraindicado en IR)diuresis conservada (contraindicado en IR)Mantener niveles entre Mantener niveles entre 4 y 5 4 y 5 mEqmEq/l/l. . Cantidad Cantidad mmááxx a reponer en 24h de a reponer en 24h de 100100--150150mEqmEqDiluciDilucióón nunca superior a n nunca superior a 40mEq/40mEq/ltltRitmoRitmo de infuside infusióón n 20mEq/h20mEq/h
POTASIOPOTASIO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
20 20 mEqmEq/h/h durante las 2 primeras horasdurante las 2 primeras horasdiluidos en 500ml de suero fisioldiluidos en 500ml de suero fisiolóógico gico Posteriormente administrar Posteriormente administrar 6060--100mEq/d100mEq/dííaasegsegúún la funcin la funcióón renal y los nuevos controles de Kn renal y los nuevos controles de K
POTASIOPOTASIO
<3,3 Retrasar administración de insulina y administrar 20 mEqen 500 SF durante 2h
3,3 -5,5 20mEq/l
>5,5 o IR No administrar y medir en 2h
MONITORIZACIÓNCONSTANTES Y NIVEL DE CONCIENCIA
Cada hora al inicio y luego cada 4-6h
BALANCE HÍDRICO Horario
GLUCEMIA CAPILAR Horaria
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Cada 1-2h hasta estabilización del pH
POTASIO Cada 2h hasta normalización
FUNCIÓN RENAL, CLORO, NA Y OSM
Cada 4-6h
CETONURIA/CETONEMIA Horaria hasta resolución
CRITERIOSCRITERIOS DE RESOLUCIDE RESOLUCIÓÓNN
Glucemia < 200 Glucemia < 200 mgmg//dldlpH> 7,3pH> 7,3HCO3>18HCO3>18
Una vez resuelta la CAD se administra Una vez resuelta la CAD se administra insulina rinsulina ráápida cada 3pida cada 3--4h (0,7UI/K) con 4h (0,7UI/K) con dieta de dieta de cetosiscetosis (ingesta de zumos, (ingesta de zumos, galletas, leche..cada 2galletas, leche..cada 2--3h) durante 12h3h) durante 12hMantener hidrataciMantener hidratacióón n evev durante 24durante 24--48h48h
COMA HIPEROSMOLARCOMA HIPEROSMOLAR
CONCEPTOCONCEPTO
HiperglucemiaHiperglucemia importante (> 600 importante (> 600 mgmg//dldl))AlteraciAlteracióón del nivel de conciencia, desde la n del nivel de conciencia, desde la somnolencia al somnolencia al comacoma profundo profundo HiperosmolaridadHiperosmolaridad plasmplasmáática >350 tica >350 mOsmmOsm//KgKgAusencia de Ausencia de cetosiscetosis. . Puede existir Puede existir acidosisacidosismetabmetabóólicalica, pero en estos casos es de origen , pero en estos casos es de origen lláácticoctico debida a debida a hipoperfusihipoperfusióónn perifperiféérica rica secundaria a la intensa secundaria a la intensa deshidratacideshidratacióónn
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
En En mayores de 50 amayores de 50 aññosos, con DM tipo 2 no , con DM tipo 2 no subsidiaria de tratamiento con insulina o subsidiaria de tratamiento con insulina o como forma de presentacicomo forma de presentacióón de DM.n de DM.1/1000 ingresos hospitalarios.1/1000 ingresos hospitalarios.El 35% no estEl 35% no estáán diagnosticados de DM.n diagnosticados de DM.Mortalidad entre un Mortalidad entre un 3030--50%50%, aun con , aun con tratamiento adecuado: tratamiento adecuado:
Edad > 70 aEdad > 70 aññososOsmolaridadOsmolaridad altaaltaNatremiaNatremia altaalta
ETIOLOGIAETIOLOGIA
InfeccionesInfecciones (causa m(causa máás frecuente)s frecuente)Diabetes mal controladaDiabetes mal controladaIctusIctusInfarto agudo de miocardioInfarto agudo de miocardioFFáármacos: rmacos: tiazidastiazidas, , glucocorticoidesglucocorticoides o o antagonistas del calcioantagonistas del calcioPancreatitisPancreatitisAlimentaciAlimentacióón inadecuadan inadecuada
CLINICACLINICA
DeshidrataciDeshidratacióónn, m, máás marcada que en CADs marcada que en CADHipotensiHipotensióón con o sin shockn con o sin shockHiperviscosidad (aumenta el riesgo de Hiperviscosidad (aumenta el riesgo de trombosis venosas y arteriales)trombosis venosas y arteriales)Deterioro del Deterioro del nivel de conciencianivel de concienciaSSííntomas neurolntomas neurolóógicos focales: gicos focales: convulsiones, convulsiones, hemiplejiahemiplejiaFiebreFiebre
EXPLORACIONESEXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
Glucemia digital y Glucemia digital y cetcetóónicosnicosHemograma y coagulaciHemograma y coagulacióónnBioquBioquíímica: glucosa, urea, creatinina, mica: glucosa, urea, creatinina, NaNa, K, , K, amilasa, PCR, CPKamilasa, PCR, CPKOsmolaridadOsmolaridad plasmplasmáática tica
OsmOsm = 2 (= 2 (NaNa + K) + Glucemia/18 + Urea/6+ K) + Glucemia/18 + Urea/6
GasometriaGasometria venosa o arterialvenosa o arterialECGECGSedimento de orina, Sedimento de orina, amilasuriaamilasuria, iones en , iones en orinaorinaRxRx TTóóraxrax
HemocultivosHemocultivos (si sospecha infecci(si sospecha infeccióón)n)Pasar a ObservaciPasar a Observacióón Bn B
HALLAZGOS DE LABORATORIOHALLAZGOS DE LABORATORIOHtoHto ↑↑ por por hemoconcentracihemoconcentracióónnLeucocitosis +/Leucocitosis +/-- desviacidesviacióón izquierdan izquierdaGlucemia >600 Glucemia >600 mgmg//dldlOsmOsm p > 350 p > 350 mOsmmOsm//kgkgUrea Urea ↑↑ y creatinina y creatinina ↑↑NaNa > 145 > 145 mgmg//dldl
NaNa corregido con corregido con hiperglucemiahiperglucemia= = NaNa medido+ 1.6 x medido+ 1.6 x glucemia (glucemia (mgmg//dldl)/100)/100
pH ligeramente pH ligeramente ↓↓ o normal y AG algo o normal y AG algo ↑↑ (si muy alterados (si muy alterados pensar en acidosis lpensar en acidosis lááctica)ctica)HCO3 > 18HCO3 > 18CetonuriaCetonuria ––
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Dieta absolutaDieta absolutaSonda urinaria y control de diuresisSonda urinaria y control de diuresisControl de glucemias horariasControl de glucemias horariasVVíía venosa central (a venosa central (DrumDrum) para medir PVC ) para medir PVC (te(teóóricamente) segricamente) segúún gravedadn gravedadSonda Sonda nasognasogáástricastrica si disminucisi disminucióón del nivel de n del nivel de concienciaconcienciaControl del nivel de concienciaControl del nivel de concienciaControl de FC, TA, Control de FC, TA, TTªªBioquimicaBioquimica, , gasometriagasometria y Balance hy Balance híídrico a las 6, drico a las 6, 12 y 24h12 y 24h
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
REPOSICIREPOSICIÓÓN DE LN DE LÍÍQUIDOSQUIDOS::ElecciEleccióón del tipo de fluido:n del tipo de fluido:
NaNa> 150 > 150 mgmg//dldl o paciente hipertenso: Suero o paciente hipertenso: Suero salino hipotsalino hipotóónico (0,45%)nico (0,45%)NaNa < 150 < 150 mgmg//dldl o hipotensio hipotensióón: Suero salino n: Suero salino isotisotóónico (0,9%)nico (0,9%)
Cuando glucemia < 300 Cuando glucemia < 300 mgmg//dldl asociar SG 5% asociar SG 5%
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
REPOSICIREPOSICIÓÓN DE LN DE LÍÍQUIDOSQUIDOSVelocidad de infusiVelocidad de infusióónn
2 primeras horas de 5002 primeras horas de 500--1000ml del suero 1000ml del suero elegido ( 250elegido ( 250--500ml/h)500ml/h)DespuDespuéés segs segúún dn dééficit de agua libre ficit de agua libre calculada:calculada:
0,6 x 0,6 x KgKg peso x (peso x (NaNa actual/actual/NaNa deseado deseado --1)1)50% las primeras 1250% las primeras 12--24h (incluida la cantidad 24h (incluida la cantidad aportada en las 2 primeras horas)aportada en las 2 primeras horas)AAññadir las necesidades basales diarias: 1.500adir las necesidades basales diarias: 1.500--2.000ml/d2.000ml/díía a
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIABolo inicial de insulina rBolo inicial de insulina ráápida pida evev a dosis a dosis de 0,15 UI/de 0,15 UI/KgKg (10UI)(10UI)PerfusiPerfusióón de 50 UI de insulina rn de 50 UI de insulina ráápida en pida en 500 SF seg500 SF segúún glucemias (igual que en n glucemias (igual que en CAD)CAD)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
POTASIO:POTASIO:No administrar hasta conocer nivel de K No administrar hasta conocer nivel de K en sangreen sangreSegSegúún valores:n valores:
<3,3 Retrasar administración de insulina y administrar 20 mEqen 500 SF durante 2h
3,3 -5,5 20mEq/l
>5,5 o IR No administrar y medir en 2h
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
BICARBONATO:BICARBONATO:No suele ser necesarioNo suele ser necesarioSSóólo si acidosis metablo si acidosis metabóólica de origen llica de origen lááctico con ctico con pH < 7,20pH < 7,20Se repone del mismo modo que en CADSe repone del mismo modo que en CAD
HEPARINA DE BAJO PESOHEPARINA DE BAJO PESODosis profilDosis profiláácticas por riesgo de trombosiscticas por riesgo de trombosis
ANTIBIOTERAPIAANTIBIOTERAPIANecesario en la mayorNecesario en la mayoríía de los casosa de los casos
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA
CONCEPTOCONCEPTOSe entiende por Se entiende por hiperglucemiahiperglucemia cifras cifras de glucemia en sangre de glucemia en sangre mayores de 200 mayores de 200 mgmg//dldl en un anen un anáálisis sistemlisis sistemáático o en tico o en glucemia capilar, glucemia capilar, sin otros problemas sin otros problemas metabmetabóólicoslicos agudos asociadosagudos asociados..
Buscar causa desencadenante de su hiperglucemia:
infecciones,corticoides, abandono de tratamiento.
HIPERGLUCEMIA NO COMPLICADA
DIABETICO CONOCIDO DIABETICO NO CONOCIDO
Pensar en DM tipo Ide debut
Si es obeso pensar en DM 2
< de 40 años > de 40 años
HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Se administrarSe administraráán 500 n 500 cccc de suero salino de suero salino 0,9% e Insulina r0,9% e Insulina ráápida, segpida, segúún escalas:n escalas:200200--250 250 mgmg//dldl…………………………....…….4 UI .4 UI 250250--300 300 mgmg//dldl………………………………..…… 6 UI y 6 UI y cetonuriacetonuria300300--350 350 mgmg//dldl……………………………….. 8 UI .. 8 UI ““350350--400 400 mgmg//dldl……………………………………10 UI y repetir 10 UI y repetir control y rescate a las 2 horascontrol y rescate a las 2 horas
HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA
TRATAMIENTO DEL PACIENTE AL ALTATRATAMIENTO DEL PACIENTE AL ALTA
SI ES DIABSI ES DIABÉÉTICO CONOCIDO:TICO CONOCIDO:Se dan recomendaciones dietSe dan recomendaciones dietééticas y se pauta o ajustan ADO o ticas y se pauta o ajustan ADO o insulina, seginsulina, segúún la intensidad del proceso y la causa.n la intensidad del proceso y la causa.
SI NO ES DIABSI NO ES DIABÉÉTICO CONOCIDO:TICO CONOCIDO:Si es Si es o b e s oo b e s o,, se darse daráán recomendaciones dietn recomendaciones dietééticas y se ticas y se pautarpautaráán, si procede, dosis bajas de ADO. n, si procede, dosis bajas de ADO. LA METFORMINALA METFORMINA((DiambenDiamben 850)850) es el primer fes el primer fáármaco a elegir en la DM tipo II. Es rmaco a elegir en la DM tipo II. Es una una biguanidabiguanida que no produce hipoglucemias ni aumento de que no produce hipoglucemias ni aumento de peso. Su principal efecto 2peso. Su principal efecto 2ºº son las molestias gastrointestinalesson las molestias gastrointestinalesSi el paciente no es Si el paciente no es o b e s oo b e s o,, se recomendarse recomendaráá dieta, ADO o dieta, ADO o Insulina segInsulina segúún la intensidad de la n la intensidad de la hiperglucemiahiperglucemia inicial y inicial y valoracivaloracióón en breve por el Endocrinn en breve por el Endocrinóólogo y/o el mlogo y/o el méédico de dico de AtenciAtencióón Primaria.n Primaria.
HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA
CRITERIOS DE INGRESO:CRITERIOS DE INGRESO:DM 1 de inicio sin poder asegurar una DM 1 de inicio sin poder asegurar una visita a corto plazovisita a corto plazoHiperglucemiaHiperglucemia > 300 > 300 mgmg//dldl y y deshidratacideshidratacióón sin situacin sin situacióón hiperosmolarn hiperosmolarSi Si CetosisCetosis sin acidosis valorar ingreso en sin acidosis valorar ingreso en UCEUCE
HIPERGLUCEMIA DE ESTRHIPERGLUCEMIA DE ESTRÉÉSS
AsociaciAsociacióón de n de hiperglucemiahiperglucemia aislada y aislada y enfermedad aguda crenfermedad aguda crííticaticaAumenta la sensibilidad a infecciones, Aumenta la sensibilidad a infecciones, fallo multiorgfallo multiorgáánico y alteraciones nico y alteraciones cardiovasculares tanto en diabcardiovasculares tanto en diabééticos ticos conocidos como no conocidos.conocidos como no conocidos.Requiere tratamiento intensivo (igual Requiere tratamiento intensivo (igual que en CAD)que en CAD)
PROTOCOLO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO NO CRITICO
RECOMENDACIONES GENERALES
Objetivos de control del paciente no críticoGlucemia basal y previas a comidas: 100 a 140 mg/LGlucemia post-prandial (2 h. tras la comida): < 180 mg/dLExcepción para pacientes terminales, corta esperanza de vida y/o con riesgo alto de hipoglucemia: glucemias entre 100 y 200 mg/dL
Medir al ingreso HbA1c y creatinina (MDRD4). Si dieta absoluta, asegurar al menos 150 g de glucosa al día en la sueroterapia.La insulina subcutánea es el fármaco de elección en la mayoría de los casos. Evitar insulinas premezcladas durante el ingreso, dada su menor flexibilidad.Los Antidiabéticos orales (ADOs), así como los análogos de la GLP-1 inyectables (Victoza® y Byetta®), no están indicados en la mayoría de los casos.
PAUTA DE INSULINA LAS PRIMERAS 24 HORAS
PAUTA DE INSULINA LAS PRIMERAS 24 HORAS
PAUTA DE INSULINA LAS PRIMERAS 24 HORAS
SELECCIÓN DE INSULINA Y APLICACIÓN DE PAUTA DE CORRECCION
PAUTA DE CORRECCION ( DOSIS ADICIONAL DE INSULINA)
GLUCEMIA CAPILAR mg/dl
PAUTA A
<40 UI/D
PAUTA B
40-80 U/D
PAUTA C
>80 U/D
< 100 -1 -1 -2
100-149 igual igual igual
150-199 +1 +1 +2
200-249 +2 +3 +4
250-299 +3 +5 +7
300-349 +4 +7 +10
>350 +5 +8 +12
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