COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

68
COMPLICACIONES AGUDAS DE COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES LA DIABETES Dra. Cristina Dra. Cristina Gisbert Gisbert Garz Garz ó ó n n M. Adjunto Servicio Urgencias M. Adjunto Servicio Urgencias Hospital General de Castell Hospital General de Castell ó ó n n

Transcript of COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

Page 1: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

COMPLICACIONES AGUDAS DE COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES LA DIABETES

Dra. Cristina Dra. Cristina GisbertGisbert GarzGarzóónnM. Adjunto Servicio Urgencias M. Adjunto Servicio Urgencias Hospital General de CastellHospital General de Castellóónn

Page 2: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

COMPLICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES AGUDAS

1.1.-- HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

2.2.-- CETOACIDOSIS DIABCETOACIDOSIS DIABÉÉTICATICA

3.3.-- COMA HIPEROSMOLAR COMA HIPEROSMOLAR

4.4.-- SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

5.5.-- HIPERGLUCEMIA EN HOSPITALIZACIHIPERGLUCEMIA EN HOSPITALIZACIÓÓNN

Page 3: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

Page 4: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CONCEPTOCONCEPTO

AnalAnalííticamente se entiende por hipoglucemia ticamente se entiende por hipoglucemia el descenso de glucosa en sangre el descenso de glucosa en sangre por por debajo de 50 debajo de 50 mgmg//dl.dl.

En DMID de larga evoluciEn DMID de larga evolucióón estos valores pueden n estos valores pueden no producir clno producir clíínica.nica.En otros hay clEn otros hay clíínica con cifras de 70nica con cifras de 70--80 80 mgmg//dldl, , sobre todo si el descenso es brusco.sobre todo si el descenso es brusco.

Urgencia mUrgencia méédicadica: debido a que la glucosa : debido a que la glucosa es un nutriente esencial para el SNC, las es un nutriente esencial para el SNC, las lesiones pueden llegar a ser irreversibles, e lesiones pueden llegar a ser irreversibles, e incluso provocar la muerteincluso provocar la muerte

Page 5: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

DIAGNDIAGNÓÓSTICO SINDRSTICO SINDRÓÓMICOMICO

Triada:Triada:Signos y Signos y ssííntomasntomas compatibles con compatibles con hipoglucemia.hipoglucemia.Glucemia Glucemia < 50 < 50 mgmg//dldlDesapariciDesaparicióónn de los sde los sííntomas al ntomas al normalizarse la glucemia con el normalizarse la glucemia con el tratamientotratamiento

Page 6: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

ETIOLOGIAETIOLOGIA

10% son secundarias a enfermedad orgánica:

autoinmune tumoral (insulinoma)Endocrinometabólicas (insuficiencia hipofisaria, insuficiencia suprarrenal, glucogenosis)

Page 7: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

ETIOLOGIAETIOLOGIA90% son exógenas o inducidas y por tanto evitables con adecuada educación sanitaria:

Secundaria a ADOInsulinoterapia excesivaInducida por alcohol Inducida por alcohol y fármacos (salicilatos, sulfamidas, fenilbutazona, beta-bloqueantes) por la interacción que producen con los ADOsInducida por aumento del ejercicio físicoInsuficiencia renal que prolonga la vida media de los fármacosHipoglucemia de ayuno por ingesta insuficiente o retraso en la toma tras la administración de la insulina

Page 8: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CLINICACLINICA

Hipoglucemia leveHipoglucemia leve: predominio de : predominio de manifestaciones manifestaciones adrenadrenéérgicasrgicas. El paciente . El paciente nota los snota los sííntomas y es capaz de tomar medidasntomas y es capaz de tomar medidas

Hipoglucemia moderadaHipoglucemia moderada: predominan las : predominan las manifestaciones manifestaciones neuroglucopneuroglucopéénicasnicas. . Normalmente el paciente necesita ayuda para el Normalmente el paciente necesita ayuda para el tratamintotrataminto..

Hipoglucemia graveHipoglucemia grave: el paciente est: el paciente estááincosncienteincosnciente o con bajo nivel de conciencia. o con bajo nivel de conciencia. Siempre precisa ayuda para la resoluciSiempre precisa ayuda para la resolucióón del n del cuadro.cuadro.

Page 9: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CLINICACLINICA

Activación SN autónomo (adrenérgicos)*:

SudoraciSudoracióónnTemblorTemblorAnsiedadAnsiedadTaquicardiaTaquicardiaSensaciSensacióón de hambren de hambreDebilidad.Debilidad.MidriasisMidriasisNNááuseas y vuseas y vóómitosmitos

*Puede estar enmascarado en pacientes con *Puede estar enmascarado en pacientes con neuropatneuropatíía autona autonóómica o en mica o en ttotto con con ββ--bloqueantesbloqueantes

**Cuanto m**Cuanto máás rs ráápidamente pidamente ↓↓GluGlu mmáás predominans predominan

Disfunción SNC por neuroglucopenia:**

ConfusiConfusióónnConducta anormalConducta anormalAgresividadAgresividadDisartriaDisartriaParestesias Parestesias ConvulsionesConvulsionesVisiVisióón borrosan borrosaCOMACOMA

Page 10: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Hemograma y coagulaciHemograma y coagulacióónnBioquBioquíímica mica ECGECGSedimento urinarioSedimento urinarioRxRx TTóóraxraxValorar otras pruebas en funciValorar otras pruebas en funcióón de la n de la causa desencadenantecausa desencadenantePasar a ObservaciPasar a Observacióón B para controles n B para controles horarios de glucemiahorarios de glucemia

Page 11: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Comenzar el tratamiento lo antes posible, Comenzar el tratamiento lo antes posible, tras la determinacitras la determinacióón de la glucemia con n de la glucemia con una tira reactiva (no es necesario esperar a una tira reactiva (no es necesario esperar a la confirmacila confirmacióón de la glucemia de n de la glucemia de laboratorio)laboratorio)En el medio extrahospitalario: En el medio extrahospitalario: GLUCAGONGLUCAGONimim o o sbcsbc

Page 12: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTO

HIPOGLUCEMIA

• 1 Ampolla de glucosmón 50% IV (10gr de glucosa) o 3 amp de Glucosmon 33% (3.3 gr de glucosa x 3 ) o 20ml de SG 50% (50 gr en 100 ml de SG 50%)

• Se puede repetir si no hay respuesta• Después perfusión suero glucosado 5-10% 1.000ml

a un ritmo de 21 ml/h (7 gotas/min)

CONSCIENTE INCONSCIENTE

Administrar 10-20 grde H.C deabsorción rápida y verificar glucemia

Si la hipoglucemia ha sido por ADO, continuar con sueros glucosadoshasta 24 horas después

Page 13: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

En situaciones excepcionales si persiste En situaciones excepcionales si persiste la sintomatologla sintomatologíía o los episodios de a o los episodios de hipoglucemia son muy frecuentes se hipoglucemia son muy frecuentes se aaññade 100mg de ade 100mg de hidrocortisonahidrocortisona((ActocortinaActocortina®®))

Tratamiento etiolTratamiento etiolóógicogico

Page 14: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Si persiste la clSi persiste la clíínica neurolnica neurolóógica a los 30 gica a los 30 minutos de normalizar la glucemia minutos de normalizar la glucemia

habrhabráá que pensar en otras alteraciones que pensar en otras alteraciones metabmetabóólicas o en lesiones cerebrales, licas o en lesiones cerebrales, entre ellas el coma entre ellas el coma posthipoglucposthipoglucéémicomico

por edema cerebral que precisarpor edema cerebral que precisaríía a tratamiento con Manitol y tratamiento con Manitol y

Dexametasona Dexametasona

Page 15: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

ACTITUDACTITUD

Se darSe daráá el alta de urgencias si se el alta de urgencias si se mantienen niveles de glucemia entre mantienen niveles de glucemia entre 100100--200 200 mgmg//dldl en 3 en 3 determinaciones seguidas y no determinaciones seguidas y no rereúúne criterios de ingresone criterios de ingreso

Page 16: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

DiagnDiagnóóstico etiolstico etiolóógico no evidente, para gico no evidente, para estudio y seguimientoestudio y seguimientoSi la causa desencadenante lo requiereSi la causa desencadenante lo requiereSi apariciSi aparicióón de sn de sííntomas del SNC si no hay ntomas del SNC si no hay recuperacirecuperacióón rn ráápida con el tratamientopida con el tratamientoHipoglucemia recidivanteHipoglucemia recidivanteSecundaria a antidiabSecundaria a antidiabééticos orales o insulina ticos orales o insulina lenta por la vida media del lenta por la vida media del ffáármaco(U.C.Ermaco(U.C.E))ProblemProblemáática social (no pueden controlarse tica social (no pueden controlarse de forma ambulatoria) (de forma ambulatoria) (U.C.EU.C.E))

Page 17: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CETOACIDOSISDIABÉTICA

Page 18: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CONCEPTOCONCEPTO

DDééficit de insulina ficit de insulina junto a un exceso de junto a un exceso de hormonas hormonas contrarreguladorascontrarreguladoras((glucagonglucagon, cortisol, , cortisol, catecolaminascatecolaminas y y hormona de hormona de crecimiento)crecimiento)

Page 19: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Se observa entre un 2Se observa entre un 2--5% de los 5% de los pacientes tipo I.pacientes tipo I.MMáás frecuente en pacientes js frecuente en pacientes jóóvenes, venes, incluso como debut de DM tipo Iincluso como debut de DM tipo ILa mortalidad se sitLa mortalidad se sitúúa entre 1a entre 1--10%.10%.

Page 20: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

ETIOLOGIAETIOLOGIA

DDééficit insulina (ficit insulina (debutdebut DMID o DMID o interrrupciinterrrupcióónn del del tratamientotratamiento con con insulina)insulina)DDééficit relativo: situaciones de ficit relativo: situaciones de stressstress(infecciones, (infecciones, cirugiacirugia, traumatismos, traumatismos……))AlimentaciAlimentacióónn inadecuadainadecuadaFFáármacosrmacos: corticoides, : corticoides, tiazidastiazidas……Otras causas: embarazo, ansiedad, Otras causas: embarazo, ansiedad, hipertiroidismo, pancreatitis aguda, hipertiroidismo, pancreatitis aguda, problemas vascularesproblemas vasculares……

Page 21: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CLINICACLINICA

Clínica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia, con o sin pérdida de pesoInicio agudo y progresivo en horasPor acidosis metabólica: dolor abdominal, náuseas, vómitos, respiración rápida y profunda (Kussmaul), aliento afrutadoSi deshidratación grave: hipotensión, taquicardia, bajo nivel de conciencia/coma

Page 22: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

SIGNOS Y SSIGNOS Y SÍÍNTOMASNTOMAS

Page 23: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Glucemia capilar y cetónicosBioquBioquíímica: glucosa, urea, creatinina, mica: glucosa, urea, creatinina, NaNa, K, Cl, , K, Cl, PCR, PCR, osmolaridadosmolaridad plasmplasmááticaticaGasometrGasometríía arterial o venosaa arterial o venosaHemograma y coagulaciHemograma y coagulacióónnSedimento orinaSedimento orinaHemocultivosHemocultivos o o urocultivosurocultivos si sospecha de si sospecha de infecciinfeccióónnRxRx TTóórax y ECGrax y ECGPasar a ObservaciPasar a Observacióón Bn B

Page 24: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HALLAZGOS DE LABORATORIOHALLAZGOS DE LABORATORIO

GlucemiaGlucemia >250 >250 mgmg//dldlCuerpos Cuerpos cetcetóónicosnicos en orina, en sangre >3mmol/len orina, en sangre >3mmol/lAcidosis metabAcidosis metabóólicalica con anicon anióón GAP elevado :n GAP elevado :

pH<7,25 pH<7,25 bicarbonato <15 bicarbonato <15 mEqmEq/l/lAGAP > 16 AGAP > 16 mEqmEq ((NaNa-- [Cl+CO3H])[Cl+CO3H])MMáás o menos compensada con alcalosis respiratoria s o menos compensada con alcalosis respiratoria ((pCO2pCO2 ↓↓yy pO2pO2 ↑↑ o normal)o normal)

NaNa plasmplasmáático bajo/normal (corregir con tico bajo/normal (corregir con ↑↑GluGlu))K variable al inicio y posteriormente disminuidoK variable al inicio y posteriormente disminuidoLeucocitosis +/Leucocitosis +/-- desviacidesviacióón izquierda n izquierda

Page 25: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES::

Sonda Sonda nasognasogáástricastrica si disminucisi disminucióón n concienciaconcienciaSonda urinaria (si no es posible cuantificar Sonda urinaria (si no es posible cuantificar la diuresis) y control de diuresisla diuresis) y control de diuresisControl Control TTªª, , T.AT.A, frecuencia cardiaca y , frecuencia cardiaca y respiratoria cada 1respiratoria cada 1--2 horas, estado 2 horas, estado mentalmentalControl de glucemias horarias y Control de glucemias horarias y cetonuriacetonuriaDieta absolutaDieta absoluta

Page 26: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Suero fisiolSuero fisiolóógico (0.9% de gico (0.9% de ClNaClNa): ): Es lo mEs lo máás s importanteimportante

1000ml/h las 2 primeras horas1000ml/h las 2 primeras horasPosteriormente calcular el Posteriormente calcular el ddééficit de agua libreficit de agua libre

DAL(lt) = [0,6 x peso (k)] x [(Na actual/Na deseado) -1]Na deseado=145 mEq/lAl dAl dééficit calculado se le aficit calculado se le aññaden las necesidades basales aden las necesidades basales diarias (1.500diarias (1.500--2.000ml)2.000ml)

Se administra el 50% en las primeras 12h, Se administra el 50% en las primeras 12h, incluyendo las necesidades basales y los 2 incluyendo las necesidades basales y los 2 ltltadministrados en las 2 primeras horas.administrados en las 2 primeras horas.El 50% restante se El 50% restante se perfundeperfunde en las siguientes 12hen las siguientes 12hCuando Glucemia < 250 Cuando Glucemia < 250 mgmg//dldl asociar Suero asociar Suero GlucosadoGlucosado 5% (la 5% (la ½½ de la dosis)de la dosis)

REPOSICIREPOSICIÓÓN DE VOLUMENN DE VOLUMEN::

Page 27: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Bolo inicialBolo inicial 10UI IV de 10UI IV de insulina rinsulina ráápida o regular. pida o regular. En En bomba de infusibomba de infusióón n continuacontinua: : 50 50 U.IU.I. en . en 500ml de SF500ml de SF (0,1 UI/ml) a (0,1 UI/ml) a 0,1 UI/0,1 UI/KgKg/h que se /h que se modifica segmodifica segúún glucemias n glucemias cuando cuando GluGlu <250 <250 mgmg//dldlSe administra en Se administra en ““YY”” con con la sueroterapiala sueroterapia1h antes de retirar la 1h antes de retirar la perfusiperfusióón de insulina n de insulina evevadministras bolo de administras bolo de insulina lenta insulina lenta sbcsbc

Glucemia Glucemia ((mgmg//dldl))

Velocidad de Velocidad de perfusiperfusióón n (ml/h)(ml/h)

>250 >250 60 (6UI/h)60 (6UI/h)

250250--221221 4040

220220--191191 3030

190190--161161 2020

160160--131131 1515

130130--101101 1010

100100--7171 55

<70<70 STOP, SG STOP, SG 5%5%

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

Page 28: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

pH < 7,0 pH < 7,0 BcBc < 5 < 5 mEqmEq/l/lpH < 7,15 con hipotensipH < 7,15 con hipotensióón, fallo cardiaco, coma n, fallo cardiaco, coma profundo o acidosis lprofundo o acidosis láácticactica

DDééficit de ficit de BcBc ((mEqmEq) = 0.3 x ) = 0.3 x KgKg peso x EBpeso x EBBcBc 1/6M (1mEq=6ml) (250ml 1/6M (1mEq=6ml) (250ml BcBc 1/6M = 41mEq; 1/6M = 41mEq; 500ml 500ml BcBc 1/6M = 83mEq): 1/6M = 83mEq): 50% en 3050% en 30--60 60 minminRepetir Repetir gasometriagasometria a los 60 a los 60 minmin de de adminstrarloadminstrarlo, si , si aaúún requiere n requiere BcBc se vuelve a calcular el dse vuelve a calcular el dééficit ficit

Por cada Por cada 100 100 mEqmEq de de BcBc administrar administrar 20mEq de 20mEq de ClKClKSuspender cuando pH >7.20Suspender cuando pH >7.20

BICARBONATOBICARBONATO

Page 29: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SSóólo cuando se confirma lo cuando se confirma K bajo o normalK bajo o normal en en sangre (si estsangre (si estáá alto no administrar) y existe alto no administrar) y existe diuresis conservada (contraindicado en IR)diuresis conservada (contraindicado en IR)Mantener niveles entre Mantener niveles entre 4 y 5 4 y 5 mEqmEq/l/l. . Cantidad Cantidad mmááxx a reponer en 24h de a reponer en 24h de 100100--150150mEqmEqDiluciDilucióón nunca superior a n nunca superior a 40mEq/40mEq/ltltRitmoRitmo de infuside infusióón n 20mEq/h20mEq/h

POTASIOPOTASIO

Page 30: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

20 20 mEqmEq/h/h durante las 2 primeras horasdurante las 2 primeras horasdiluidos en 500ml de suero fisioldiluidos en 500ml de suero fisiolóógico gico Posteriormente administrar Posteriormente administrar 6060--100mEq/d100mEq/dííaasegsegúún la funcin la funcióón renal y los nuevos controles de Kn renal y los nuevos controles de K

POTASIOPOTASIO

<3,3 Retrasar administración de insulina y administrar 20 mEqen 500 SF durante 2h

3,3 -5,5 20mEq/l

>5,5 o IR No administrar y medir en 2h

Page 31: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

MONITORIZACIÓNCONSTANTES Y NIVEL DE CONCIENCIA

Cada hora al inicio y luego cada 4-6h

BALANCE HÍDRICO Horario

GLUCEMIA CAPILAR Horaria

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Cada 1-2h hasta estabilización del pH

POTASIO Cada 2h hasta normalización

FUNCIÓN RENAL, CLORO, NA Y OSM

Cada 4-6h

CETONURIA/CETONEMIA Horaria hasta resolución

Page 32: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CRITERIOSCRITERIOS DE RESOLUCIDE RESOLUCIÓÓNN

Glucemia < 200 Glucemia < 200 mgmg//dldlpH> 7,3pH> 7,3HCO3>18HCO3>18

Una vez resuelta la CAD se administra Una vez resuelta la CAD se administra insulina rinsulina ráápida cada 3pida cada 3--4h (0,7UI/K) con 4h (0,7UI/K) con dieta de dieta de cetosiscetosis (ingesta de zumos, (ingesta de zumos, galletas, leche..cada 2galletas, leche..cada 2--3h) durante 12h3h) durante 12hMantener hidrataciMantener hidratacióón n evev durante 24durante 24--48h48h

Page 33: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

COMA HIPEROSMOLARCOMA HIPEROSMOLAR

Page 34: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CONCEPTOCONCEPTO

HiperglucemiaHiperglucemia importante (> 600 importante (> 600 mgmg//dldl))AlteraciAlteracióón del nivel de conciencia, desde la n del nivel de conciencia, desde la somnolencia al somnolencia al comacoma profundo profundo HiperosmolaridadHiperosmolaridad plasmplasmáática >350 tica >350 mOsmmOsm//KgKgAusencia de Ausencia de cetosiscetosis. . Puede existir Puede existir acidosisacidosismetabmetabóólicalica, pero en estos casos es de origen , pero en estos casos es de origen lláácticoctico debida a debida a hipoperfusihipoperfusióónn perifperiféérica rica secundaria a la intensa secundaria a la intensa deshidratacideshidratacióónn

Page 35: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Page 36: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

En En mayores de 50 amayores de 50 aññosos, con DM tipo 2 no , con DM tipo 2 no subsidiaria de tratamiento con insulina o subsidiaria de tratamiento con insulina o como forma de presentacicomo forma de presentacióón de DM.n de DM.1/1000 ingresos hospitalarios.1/1000 ingresos hospitalarios.El 35% no estEl 35% no estáán diagnosticados de DM.n diagnosticados de DM.Mortalidad entre un Mortalidad entre un 3030--50%50%, aun con , aun con tratamiento adecuado: tratamiento adecuado:

Edad > 70 aEdad > 70 aññososOsmolaridadOsmolaridad altaaltaNatremiaNatremia altaalta

Page 37: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

ETIOLOGIAETIOLOGIA

InfeccionesInfecciones (causa m(causa máás frecuente)s frecuente)Diabetes mal controladaDiabetes mal controladaIctusIctusInfarto agudo de miocardioInfarto agudo de miocardioFFáármacos: rmacos: tiazidastiazidas, , glucocorticoidesglucocorticoides o o antagonistas del calcioantagonistas del calcioPancreatitisPancreatitisAlimentaciAlimentacióón inadecuadan inadecuada

Page 38: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

CLINICACLINICA

DeshidrataciDeshidratacióónn, m, máás marcada que en CADs marcada que en CADHipotensiHipotensióón con o sin shockn con o sin shockHiperviscosidad (aumenta el riesgo de Hiperviscosidad (aumenta el riesgo de trombosis venosas y arteriales)trombosis venosas y arteriales)Deterioro del Deterioro del nivel de conciencianivel de concienciaSSííntomas neurolntomas neurolóógicos focales: gicos focales: convulsiones, convulsiones, hemiplejiahemiplejiaFiebreFiebre

Page 39: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

EXPLORACIONESEXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Glucemia digital y Glucemia digital y cetcetóónicosnicosHemograma y coagulaciHemograma y coagulacióónnBioquBioquíímica: glucosa, urea, creatinina, mica: glucosa, urea, creatinina, NaNa, K, , K, amilasa, PCR, CPKamilasa, PCR, CPKOsmolaridadOsmolaridad plasmplasmáática tica

OsmOsm = 2 (= 2 (NaNa + K) + Glucemia/18 + Urea/6+ K) + Glucemia/18 + Urea/6

GasometriaGasometria venosa o arterialvenosa o arterialECGECGSedimento de orina, Sedimento de orina, amilasuriaamilasuria, iones en , iones en orinaorinaRxRx TTóóraxrax

HemocultivosHemocultivos (si sospecha infecci(si sospecha infeccióón)n)Pasar a ObservaciPasar a Observacióón Bn B

Page 40: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HALLAZGOS DE LABORATORIOHALLAZGOS DE LABORATORIOHtoHto ↑↑ por por hemoconcentracihemoconcentracióónnLeucocitosis +/Leucocitosis +/-- desviacidesviacióón izquierdan izquierdaGlucemia >600 Glucemia >600 mgmg//dldlOsmOsm p > 350 p > 350 mOsmmOsm//kgkgUrea Urea ↑↑ y creatinina y creatinina ↑↑NaNa > 145 > 145 mgmg//dldl

NaNa corregido con corregido con hiperglucemiahiperglucemia= = NaNa medido+ 1.6 x medido+ 1.6 x glucemia (glucemia (mgmg//dldl)/100)/100

pH ligeramente pH ligeramente ↓↓ o normal y AG algo o normal y AG algo ↑↑ (si muy alterados (si muy alterados pensar en acidosis lpensar en acidosis lááctica)ctica)HCO3 > 18HCO3 > 18CetonuriaCetonuria ––

Page 41: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dieta absolutaDieta absolutaSonda urinaria y control de diuresisSonda urinaria y control de diuresisControl de glucemias horariasControl de glucemias horariasVVíía venosa central (a venosa central (DrumDrum) para medir PVC ) para medir PVC (te(teóóricamente) segricamente) segúún gravedadn gravedadSonda Sonda nasognasogáástricastrica si disminucisi disminucióón del nivel de n del nivel de concienciaconcienciaControl del nivel de concienciaControl del nivel de concienciaControl de FC, TA, Control de FC, TA, TTªªBioquimicaBioquimica, , gasometriagasometria y Balance hy Balance híídrico a las 6, drico a las 6, 12 y 24h12 y 24h

Page 42: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

REPOSICIREPOSICIÓÓN DE LN DE LÍÍQUIDOSQUIDOS::ElecciEleccióón del tipo de fluido:n del tipo de fluido:

NaNa> 150 > 150 mgmg//dldl o paciente hipertenso: Suero o paciente hipertenso: Suero salino hipotsalino hipotóónico (0,45%)nico (0,45%)NaNa < 150 < 150 mgmg//dldl o hipotensio hipotensióón: Suero salino n: Suero salino isotisotóónico (0,9%)nico (0,9%)

Cuando glucemia < 300 Cuando glucemia < 300 mgmg//dldl asociar SG 5% asociar SG 5%

Page 43: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

REPOSICIREPOSICIÓÓN DE LN DE LÍÍQUIDOSQUIDOSVelocidad de infusiVelocidad de infusióónn

2 primeras horas de 5002 primeras horas de 500--1000ml del suero 1000ml del suero elegido ( 250elegido ( 250--500ml/h)500ml/h)DespuDespuéés segs segúún dn dééficit de agua libre ficit de agua libre calculada:calculada:

0,6 x 0,6 x KgKg peso x (peso x (NaNa actual/actual/NaNa deseado deseado --1)1)50% las primeras 1250% las primeras 12--24h (incluida la cantidad 24h (incluida la cantidad aportada en las 2 primeras horas)aportada en las 2 primeras horas)AAññadir las necesidades basales diarias: 1.500adir las necesidades basales diarias: 1.500--2.000ml/d2.000ml/díía a

Page 44: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIABolo inicial de insulina rBolo inicial de insulina ráápida pida evev a dosis a dosis de 0,15 UI/de 0,15 UI/KgKg (10UI)(10UI)PerfusiPerfusióón de 50 UI de insulina rn de 50 UI de insulina ráápida en pida en 500 SF seg500 SF segúún glucemias (igual que en n glucemias (igual que en CAD)CAD)

Page 45: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

POTASIO:POTASIO:No administrar hasta conocer nivel de K No administrar hasta conocer nivel de K en sangreen sangreSegSegúún valores:n valores:

<3,3 Retrasar administración de insulina y administrar 20 mEqen 500 SF durante 2h

3,3 -5,5 20mEq/l

>5,5 o IR No administrar y medir en 2h

Page 46: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

BICARBONATO:BICARBONATO:No suele ser necesarioNo suele ser necesarioSSóólo si acidosis metablo si acidosis metabóólica de origen llica de origen lááctico con ctico con pH < 7,20pH < 7,20Se repone del mismo modo que en CADSe repone del mismo modo que en CAD

HEPARINA DE BAJO PESOHEPARINA DE BAJO PESODosis profilDosis profiláácticas por riesgo de trombosiscticas por riesgo de trombosis

ANTIBIOTERAPIAANTIBIOTERAPIANecesario en la mayorNecesario en la mayoríía de los casosa de los casos

Page 47: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

Page 48: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA

CONCEPTOCONCEPTOSe entiende por Se entiende por hiperglucemiahiperglucemia cifras cifras de glucemia en sangre de glucemia en sangre mayores de 200 mayores de 200 mgmg//dldl en un anen un anáálisis sistemlisis sistemáático o en tico o en glucemia capilar, glucemia capilar, sin otros problemas sin otros problemas metabmetabóólicoslicos agudos asociadosagudos asociados..

Page 49: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

Buscar causa desencadenante de su hiperglucemia:

infecciones,corticoides, abandono de tratamiento.

HIPERGLUCEMIA NO COMPLICADA

DIABETICO CONOCIDO DIABETICO NO CONOCIDO

Pensar en DM tipo Ide debut

Si es obeso pensar en DM 2

< de 40 años > de 40 años

Page 50: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Se administrarSe administraráán 500 n 500 cccc de suero salino de suero salino 0,9% e Insulina r0,9% e Insulina ráápida, segpida, segúún escalas:n escalas:200200--250 250 mgmg//dldl…………………………....…….4 UI .4 UI 250250--300 300 mgmg//dldl………………………………..…… 6 UI y 6 UI y cetonuriacetonuria300300--350 350 mgmg//dldl……………………………….. 8 UI .. 8 UI ““350350--400 400 mgmg//dldl……………………………………10 UI y repetir 10 UI y repetir control y rescate a las 2 horascontrol y rescate a las 2 horas

Page 51: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA

TRATAMIENTO DEL PACIENTE AL ALTATRATAMIENTO DEL PACIENTE AL ALTA

SI ES DIABSI ES DIABÉÉTICO CONOCIDO:TICO CONOCIDO:Se dan recomendaciones dietSe dan recomendaciones dietééticas y se pauta o ajustan ADO o ticas y se pauta o ajustan ADO o insulina, seginsulina, segúún la intensidad del proceso y la causa.n la intensidad del proceso y la causa.

SI NO ES DIABSI NO ES DIABÉÉTICO CONOCIDO:TICO CONOCIDO:Si es Si es o b e s oo b e s o,, se darse daráán recomendaciones dietn recomendaciones dietééticas y se ticas y se pautarpautaráán, si procede, dosis bajas de ADO. n, si procede, dosis bajas de ADO. LA METFORMINALA METFORMINA((DiambenDiamben 850)850) es el primer fes el primer fáármaco a elegir en la DM tipo II. Es rmaco a elegir en la DM tipo II. Es una una biguanidabiguanida que no produce hipoglucemias ni aumento de que no produce hipoglucemias ni aumento de peso. Su principal efecto 2peso. Su principal efecto 2ºº son las molestias gastrointestinalesson las molestias gastrointestinalesSi el paciente no es Si el paciente no es o b e s oo b e s o,, se recomendarse recomendaráá dieta, ADO o dieta, ADO o Insulina segInsulina segúún la intensidad de la n la intensidad de la hiperglucemiahiperglucemia inicial y inicial y valoracivaloracióón en breve por el Endocrinn en breve por el Endocrinóólogo y/o el mlogo y/o el méédico de dico de AtenciAtencióón Primaria.n Primaria.

Page 52: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HIPERGLUCEMIA AISLADAHIPERGLUCEMIA AISLADA

CRITERIOS DE INGRESO:CRITERIOS DE INGRESO:DM 1 de inicio sin poder asegurar una DM 1 de inicio sin poder asegurar una visita a corto plazovisita a corto plazoHiperglucemiaHiperglucemia > 300 > 300 mgmg//dldl y y deshidratacideshidratacióón sin situacin sin situacióón hiperosmolarn hiperosmolarSi Si CetosisCetosis sin acidosis valorar ingreso en sin acidosis valorar ingreso en UCEUCE

Page 53: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

HIPERGLUCEMIA DE ESTRHIPERGLUCEMIA DE ESTRÉÉSS

AsociaciAsociacióón de n de hiperglucemiahiperglucemia aislada y aislada y enfermedad aguda crenfermedad aguda crííticaticaAumenta la sensibilidad a infecciones, Aumenta la sensibilidad a infecciones, fallo multiorgfallo multiorgáánico y alteraciones nico y alteraciones cardiovasculares tanto en diabcardiovasculares tanto en diabééticos ticos conocidos como no conocidos.conocidos como no conocidos.Requiere tratamiento intensivo (igual Requiere tratamiento intensivo (igual que en CAD)que en CAD)

Page 54: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

PROTOCOLO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO NO CRITICO

Page 55: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

RECOMENDACIONES GENERALES

Objetivos de control del paciente no críticoGlucemia basal y previas a comidas: 100 a 140 mg/LGlucemia post-prandial (2 h. tras la comida): < 180 mg/dLExcepción para pacientes terminales, corta esperanza de vida y/o con riesgo alto de hipoglucemia: glucemias entre 100 y 200 mg/dL

Medir al ingreso HbA1c y creatinina (MDRD4). Si dieta absoluta, asegurar al menos 150 g de glucosa al día en la sueroterapia.La insulina subcutánea es el fármaco de elección en la mayoría de los casos. Evitar insulinas premezcladas durante el ingreso, dada su menor flexibilidad.Los Antidiabéticos orales (ADOs), así como los análogos de la GLP-1 inyectables (Victoza® y Byetta®), no están indicados en la mayoría de los casos.

Page 56: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

PAUTA DE INSULINA LAS PRIMERAS 24 HORAS

Page 57: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

PAUTA DE INSULINA LAS PRIMERAS 24 HORAS

Page 58: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

PAUTA DE INSULINA LAS PRIMERAS 24 HORAS

Page 59: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

SELECCIÓN DE INSULINA Y APLICACIÓN DE PAUTA DE CORRECCION

Page 60: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

PAUTA DE CORRECCION ( DOSIS ADICIONAL DE INSULINA)

GLUCEMIA CAPILAR mg/dl

PAUTA A

<40 UI/D

PAUTA B

40-80 U/D

PAUTA C

>80 U/D

< 100 -1 -1 -2

100-149 igual igual igual

150-199 +1 +1 +2

200-249 +2 +3 +4

250-299 +3 +5 +7

300-349 +4 +7 +10

>350 +5 +8 +12

Page 61: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es

�http://ww2.castellon.gva.es/urgencias

Page 62: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es
Page 63: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es
Page 64: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es
Page 65: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es
Page 66: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es
Page 67: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es
Page 68: COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM - gva.es