Complicaciones cirugia bariatrica
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Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
COMPLICACIONES METABOLICAS Y
NUTRICIONALES DE LA CIRUGÍA BARIATRICA
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OBESIDAD• Dos tercios de los adultos en Estados Unidos
están en sobrepeso
• Un tercio son obesos
• Condiciones comórbidas
• La terapia médica tiene poca efectividad
• Cirugía es la forma más efectiva de perder peso
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10
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OBESIDAD• Consumo elevado de comidas ricas en carbohidratos con bajo
valor nutricional
• 27 - 30% de la ingesta calórica diaria en Estados Unidos es de comida baja en nutrientes
• La ingesta de comida no procesada disminuye progresivamente
• Dietas ricas en grasa se relacionan con ingesta baja de vitaminas hidrosolubles
• Ingesta de bebidas azucaradas esta unida a baja ingesta de leche y por tanto de calcio
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1105–1121
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TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Procedimientos restrictivos
Procedimientos restrictivos con malabsorción
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10
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PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
Gastroplastia y el grapado gástrico
Restringir el volumen ingerido creando un estomago proximal más pequeño
Saciedad temprana
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10
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GASTROPLASTIA CON BANDA VERTICAL
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10
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BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10
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PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS CON MALABSORCIÓN
• Reconstruccion biliopancreatica
• Swith duodenal
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10
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BYPASS CON RECONSTRUCIÓN EN Y DE ROUX
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124
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FISIOPATOLOGIA• Cambios anatómicos
• Disminución dramática de la cantidad de nutrientes disponibles para el paciente
• Depende del tipo de procedimiento
• Respuesta exagerada a los cambios anatómicos
• Suplementación inadecuada de nutrientes
Med Sci 2006;331(4):219–225
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• Procedimientos restrictivos: la capacidad absortiva del intestino esta intacta
• Complicaciones nutricionales son raras
• Derivación biliopancreática: : procedimientos malabsortivos
• Reducción de volumen gástrico y bypass
• Canal con una mezcla de nutrientes se crea en el íleon
• Determina el grado de malabsorción
• Y de Roux: componentes obstructivos y restrictivos
FISIOPATOLOGIA
Med Sci 2006;331(4):219–225
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PREVENCIÓN
• Adecuado monitoreo de la suplementación de nutrientes
• Tamización preoperatoria• Corregir deficiencias previas a la cirugía• 50% en el primer año
Med Sci 2006;331(4):219–225
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Med Sci 2006;331(4):219–225
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Med Sci 2006;331(4):219–225
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CAMBIOS METABÓLICOS Y NUTRICIONALES
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BYPASS YEYUNOILEAL• Es el procedimiento
malabsortivo prototipo
• Finales de los 50s comienzos de los 60s
• Diarrea y esteatorrea
• Déficit de potasio y calcio
• Malabsorción de vitaminas liposolubles
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH DUODENAL
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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• Malabsorción calórica y menor grado de restricción
• Se divide el estómago horizontalmente creando una bolsa gástrica
• Íleon es cortado a 50 cm de la válvula ileocecal
• Es anastomosado a la bolsa gástrica
• El brazo biliopancreático es reconectado a 50 cm de la válvula ileocecal
• Canal común
DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH DUODENAL
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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• Switch duodenal: vaciamiento gástrico más normal
• Todos los pacientes tendrán esteatorrea y flatos luego de un consumo alto en grasas
• 60% tiene diarrea ocasional
• Malnutrición en 12% con derivación BP
• 3% con SD
• Anemia se da en el 33% de derivación BP
• Hipocalcemia
• Déficit de vitaminas liposolubles
DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH DUODENAL
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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BYPASS GÁSTRICO
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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• Mecanismos restrictivos y hormonales
• Estómago proximal
• Yeyuno es cortado a 50 a 100 cm distal al la salida gástrica
• Reducción de calcio, folatos, hierro, cobre, zinc
• Exclusión del duodeno
• Disminución en los niveles de Grelina
• Déficit de vitamina B12 10 – 50%
• Desmineralización osea
BYPASS GÁSTRICO
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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• Síndrome dumping
• Sensación de dolor abdominal y distención
• Mareo y rubicundez
• Entrada rápida de material hiperosmolar en el intestino
• Cambio en el fluido intravascular
• Oleada de hormonas peptídicas
• Hipoglicemia hiperinsulinémica
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
BYPASS GÁSTRICO
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PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
GASTROPLASTIA BANDA GÁSTRICA
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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• Baja incidencia de secuelas metabólicas• No es necesaria la suplementación de
vitaminas• Vomito crónico
PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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MANGA GÁSTRICA
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
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CAMBIOS NEUROHUMORALES
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International Journal of Obesity (2011) 35, 153–166
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International Journal of Obesity (2011) 35, 153–166
![Page 29: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/29.jpg)
DEFICIENCIAS DE MACRONUTRIENTES
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MALNUTRICIÓN PROTÉICO - CALÓRICA
• Complicación metabólica más seria
• Carne roja es pobremente tolerada
• No hay consumo de fuentes alternas de proteína
• Muy común en la derivación biliopancreática 7 a 12%
• Prevalencia de hipoalbuminemia a 6 meses de la cirugía 20%
• Rara en la gastroplastia de banda vertical
• Revisión del canal común de 50 a 100 cm en el íleon corrige la hipoalbuminemia
Med Sci 2006;331(4):219–225
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• Y de Roux incidencia de 4,7%• 18 meses después de la cirugia• Puede ser necesaria la nutrición enteral o
parenteral• Manejo con dieta
MALNUTRICIÓN PROTÉICO - CALÓRICA
Med Sci 2006;331(4):219–225
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Med Sci 2006;331(4):219–225
![Page 33: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/33.jpg)
MALABSORCIÓN DE GRASAS• Esteatorrea
• No se ve en la gastroplastia con banda
• Común el la Y de Roux y en la derivación biliopancreática
• Longitud del canal común regula la absorción de grasas
• Un canal común de 100 cm es mejor tolerado que uno de 50 cm
Med Sci 2006;331(4):219–225
![Page 34: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/34.jpg)
SÍNDROME DUMPING
• Inicia 30 a 60 minutos después de comer• Ocurre en el 70% de pacientes• Usualmente en el primer año
postoperatorio
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557
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Comidas ricas en calorías
Hiperosmolaridad del contenido intestinal
Sobrecarga de fluido luminar
Distención intestinal
Secuestro de fluidos
Disminución del volumen
intravascular
Hipotensión
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557
![Page 36: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/36.jpg)
Dolor abdominal
Nauseas
Cefalea
Taquicardia
Diaforesis
Síncope
SÍNDROME DUMPING
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557
![Page 37: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/37.jpg)
• Eliminar los azucares simples
• Incrementar la ingesta de fibra y carbohidratos complejos
• Evitar la ingestión de líquidos en los primeros 30 minutos
• Fraccionamiento de la dieta
SÍNDROME DUMPING
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557
![Page 38: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/38.jpg)
HIPERINSULINEMIA E HIPOGLICEMIA
• Hipoglicemia postprandial• Hiperinsulinemia previa • Resistencia a la insulina• Acarbosa y verapamilo• Descartar insulinoma
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557
![Page 39: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/39.jpg)
DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES
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Obesity Surgery, 15, 145-154
![Page 41: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/41.jpg)
Obesity Surgery, 15, 145-154
![Page 42: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/42.jpg)
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 43: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/43.jpg)
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
Vitaminas hidrosolubles
Vitaminas liposolubles
Minerales
![Page 44: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/44.jpg)
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 45: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/45.jpg)
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124
![Page 46: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/46.jpg)
CIANOCOBALAMINA
Unida a las proteínas en las comidas
Clivada por el HCL y la pepsina
Une al factor intrínseco
Absorbida en el íleon terminal
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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• Ingesta limitada de proteínas animales• Disminución de la secreción gástrica• Secreción inadecuada del factor
intrínseco• Sobrecrecimiento bacteriano en el
íleon desfuncionalizado
CIANOCOBALAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 48: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/48.jpg)
Anemia macrocitica
Leucopenia
Glositis
Trombocitopenia
Parestesias
Neuropatías irreversibles
CIANOCOBALAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 49: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/50.jpg)
• Dosis mínima de 350 microgramos / día oral o parenteral
• 1000 – 2000 mcg con alteraciones neurológicas o hematológicas
• Vitamina B12 intranasal
CIANOCOBALAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 51: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/51.jpg)
FOLATOS• Vomito
• Ingesta inadecuada en la dieta
• Pérdida de peso rápida
• Halverson 38% déficit de folatos en bypass gástrico
• Sujetos que toman 800 mcg día previenen el déficit
• Vitamina B!2 es requerida como coenzima
• Absorbido en el segmento proximal del intestino
Nutrition 26 (2010) 1031–1037Halverson Am Surg 1986;52:594–8
![Page 52: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/52.jpg)
Anemia megaloblastica
Trombocitopenia
Leucopenia
Glositis
Niveles elevados de homocisteina
FOLATOS
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 53: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/54.jpg)
TIAMINA• Vomito persistente• Ingesta inadecuada• Pérdida progresiva de peso• Paciente con switch duodenal• 49% de pacientes deficiencia
Aasheim. Am J Clin Nutr 2009;90:15–22
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 55: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/55.jpg)
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124
![Page 56: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/56.jpg)
• Encefalopatía de Wernicke
• 1 mes posterior a cirugía
• Oftalmoplejía, ataxia y confusión mental
• Administración parenteral de tiamina 6 semanas posterior a la cirugía
• 25 -50 mg / día
TIAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 57: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/57.jpg)
ÁCIDO ASCÓRBICO• 35% de pacientes• 1 – 2 años postoperatorio• Escorbuto• Gingivitis, glositis, equimosis,
queratosis
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
![Page 58: Complicaciones cirugia bariatrica](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102711/557aad19d8b42a70408b4be2/html5/thumbnails/58.jpg)
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
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Défict de vitaminas liposolubles
Malabsorción de grasas
Reducción de enzimas lipolíticas
Reducción de la colecistoquinina
Las grasas no pasan por el duodeno
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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VITAMINA D• Funciones esqueléticas y extra esqueléticas
• Hiperparatiroidismo y osteomalacia previos a la cirugía
• Ybarra 51% de pacientes tenían hiperparatiroidismo por déficit de vitamina D
• Se absorbe en el duodeno y el yeyuno
• Citrato de calcio 0,5 a 1,5 g / día
• Vitamina D 400 – 800 UI /día
• El citrato es mejor absorbido en ausencia de ácido gástrico
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
Ybarra Obes Surg 2005;15:330–5
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VITAMINA A
Estrés oxidativo
Malabsorción de lípidos
Ingesta insuficiente de lípidos
Hígado graso no alcoholico
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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• Clementes: 1 año POP 11% de déficit de vitamina A
• 5000 UI retinol / día: 52,9% bajos niveles de retinol 6 meses POP
• Xeroftamia y ceguera nocturna
• Vitamina A 2500 UI (cápsula) cada día
VITAMINA A
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
Clements Am Surg 2006;72:1196–204
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VITAMINA E
• Deficiencia sintomática • 1 – 4 años después de la cirugía • Suplemento con 10 mg /día de
vitamina E
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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VITAMINA K• 3 años posterior a cirugía • 50% de pacientes tendrán déficit de
vitamina K• No son frecuentes las anomalías en la
formación del coagulo• Suplemento de 25 mcg/día
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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DEFICIENCIA DE MINERALES
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Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124
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HIERRO• Bypass y derivación pancreático –
duodenal• Disminución de la producción de HCl• Ingesta reducida de carne• Reducción de la capacidad absortiva• Suplemento con 300 mg / día
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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Nutr Hosp. 2009;24:640-654
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Nutr Hosp. 2009;24:640-654
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SELENIO• 14 a 22% de pacientes• Absorbe en el duodeno y yeyuno
proximal• Cardiomiopatía es una manifestación
común• Miositis, calambres y debilidad
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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ZINC• Se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal
• Perdida de cabello
• Reversible con la suplencia
• Zinc 600 mg día
• Diarrea, desordenes emocionales, pérdida de peso, infecciones
• Dermatitis bullosa pustular
• Hipogonadismo en hombres
• Suplemento Selenio 6,5 mg / día
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COBRE• Esencial para la producción de
eritrocitos• Síntomas neurológicos y
hematológicos• Se absorbe en el estómago y el
duodeno proximal
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124
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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1 o 2 tabletas multivitamínicos con minerales +1200 a 2000 mg de citrato de calcio +
400 – 800 UI de vitamina D +400 mcg folato +
40 – 65 mg de hierro elemental +Vitamina B12 1000 ug mensual o 3000 ug
semestral IM o 500 mcg semanal intranasal
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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Nutrition 26 (2010) 1031–1037
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Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
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Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
• Iniciar dieta liquida baja en azúcar a las 24 horas después de la cirugía• Valoración por nutrición• Comer 3 veces al día
• Proteína debe ser individualizada 60 g/día o 1,5 g/Kg
• Concentrados dulces deben ser eliminados para evitar el síndrome dumping
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Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
•2 multivitamínicos mas mineral que contengan hierro, ácido
fólico y tiamina•1200 a 1500 mg calcio •3000 UI de vitamina D•Cianocobalamina
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•Consumir líquidos 30 minutos después de las
comidas•1,5 L / día
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•Soporte nutricional•Score de riesgo nutricional > 3
•Nutricion parenteral •Enfermos no criticos 5 – 7 días•Enfermos críticos 3 – 7 días
•Pacientes con DNT crónica que no respondan al manejo oral
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•Hipoglicemiantes orales deben ser suspendidos
•La metformina puede ser continuada
•La insulina debe ser ajustada
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GRACIAS