COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL EN OBSTETRICIA
Complicaciones De La Anestesia Neuroaxial
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CEFALEA POSTPUNCION
• Introducción
• Historia
• Incidencia • Factores de riesgo
• Fisiopatología
• Clínica
• Manejo
• Conclusiones
Introducción
• La anestesia espinal nace con la complicación• Con las primeras agujas la incidencia superaba
EL 50 %• 1951 Whitacre desarrolla la aguja punta de
lápiz• La experiencia de mas de 50 años
HISTORIA
• Nació en Helsen, Alemania, el 24 de noviembre de 1861
• 16 de agosto de 1898 primera anestesia con cocaína
• Se describe la cefalea al otro día
Karl August Bier
HISTORIA
Dr. James B Gormley BERWICK HOSPITAL 1960
Historia
Dr. Anthony DiGiovanni
• El primero en poner 10 ml de sangre autóloga
HISTORIA
JAMA 1918;70:1350-1353.
• Revisión• Artículos en varios idiomas • Diferentes términos• Últimos 5 años• Pubmed y Medline
Volume 21(3), June 2008, p 288–292
Incidencia
• Aproximadamente del 0,19 al 4%
• 75 %- 86%de la población obstétrica presenta cefalea después de la punción accidental
• Aumento de acuerdo al diámetro de la aguja utilizado
Agujas raquídeas
LA 25 O LA 27
Agujas epidurales
TuohySprotte
Fotomicrografía Electrónica 3000x
Aguja Quincke
Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 25 No. 4 July–August 2000
Aguja Whitacre
Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 25 No. 4 July–August 2000
Micrografía electrónica del parche hemático
Inicio y duración
Duración en días
Evolución
80%
Factores de riesgo
• El principal factor es el tamaño de la lesión• La perforación y orientación de la aguja <
importancia• Los expertos están de acuerdo que la talla 25
y 27 son adecuadas• Punta de lápiz < cefalea por laboratorio y por
clínica
Factores de Riesgo
• Edad
• sexo
• Embarazo
• No de aguja
• Diseño de la aguja
• No de intentos
• Historia de cefalea pos- punción
Embarazo y posparto
• presión intraabdominal
• presión epidural
• perdida de LCR
• Cambios hormonales
El pujo aumenta la perdida de LCR
Tercera causa de litigio en USA
Fuga de LCR
Mecánica Vascular
500ML/24h
Pérdida de LCR Vasodilatación Refleja
• LCR se torna xantocromico o sanguinolento
• 60 % pueden tener pleocitosis linfocitaria 6 a 50 cel/ul
• 95% presenta hiperproteinorraquia
• Glucorraquia es normal
LCR
Síndrome de hipotensión intracraneana
• Solo extraer un 10 % de LCR hay una perdida del 40% de la PIC
• El cerebro flota en el LCR
• Presión intracraneal negativa
PATOFISIOLOGIA
• Volumen total de LCR 150 ml• Se produce 500ml día• perdida de presión a nivel del
liquido • se produce dolor por tracción • Activación de receptores de
adenosina• Vasodilatación arterial y
venosa• Presión supino 15 H2O• Presión bipedestación 40
H2O
Doppler transcraneal
•Se utilizo para determinar la velocidad de flujo a través de la vena oftálmica superior.
•Evalúa el efecto terapéutico del parche hemático de una forma incruenta.
RMN
• Cambios en la posición del encéfalo• Engrosamiento meníngeo• Cúmulos de fluidos subdurales craneales• Cambios morfológicos en la hipófisis• Modificaciones en el tamaño de las
cisternas subaracnoideas y de los ventrículos cerebrales
Manifestaciones clínicas
• Cefalea occipito-frontal
• Rigidez de cuello
• Fotofobia
• Diplopía
• Nauseas
• Aumento del dolor con la bipedestación
• Mareo
• Tinnitus
• Visión borrosa
Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131DOI 10.1007/s00404-006-0146-y
Diagnosticos diferenciales
• Cefalea no especificada
• Migraña
• Cefalea por suspender consumo de cafeína
• Meningitis
• Hipertensión inducida por el embarazo
• Consumo de drogas
• Neumoencefalo
• Trombosis venosa cerebral
• Hematoma subdural
• Tumor cerebral
• Inducida por la lactancia
PREVENCION
Canadian Anesthesiologists' Society, 2006
• Estudio realizado en cadáveres 103• In vitro• Evalúan ángulos de penetración • Medición de la perdida de LCR(Quincke > Whitacre) (25 > 22 gauge)
• Búsqueda en la literatura MEDLINE• 37 artículos• La mayoría prospectivos• No se recomienda el parche profiláctico
Reg Anesth Pain Med 2007;32:455-461.
ñrkvgpmñp
• Poner un catéter por 24 horas afecta la incidencia de cefalea pospunción
• Estudio 115 pacientes• Grupo A 81 %• Grupo B 31% P>O,01• Grupo C 3%
Anesth Pain Med 2003;28:512-515.
Tratamiento de la cefalea pospunción en la mujer embarazada
• Soporte sicológico• Posición• Hidratación • Cafeína• Teofilina• Sumatriptan
• Hormona adrenocorticotropica
• Presión abdominal• solución salina epidural• Catéter subaracnoideo• Parche hemático epidural
Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131
Cafeína
• AMPc• Calcio• Hipepolariza membrana• Antagoniza Rc de Adenosina
• SNC• Cardiovascular• Vida ½ 3-8h
Reg Anesth Pain Med 1999: 24: 51-54.
Sumatriptan
• Receptores 5HT-1
• Presipnaticos
• Vasculatura cerebral
• Serotonina
• Péptidos vasoactivosArch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131
Hidratación
• Prevenir la deshidratación
• Poca evidencia de aumento deL LCR
Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131
Soluciones epidurales
• Dextran epidural
• Solución salina epidural
Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131
Parche hemático
• Se aplica sangre en el espacio epidural hasta que el paciente presente dolor lumbar o hasta un total de 20 cm
• Crawford: 20 cc dio alivio en un 96%(15 cc-70%)• Oros estudios no encontraron diferencia
significativa en el volumen
Volumen > Éxito > complicaciones
ACTH 20 – 40UI/Dia
• Reporte de casos• Alternativa en países donde no esta disponible
la ACTH• Ventajas• Efectos mas predecibles • contraindicaciones
PARCHE HEMATICO
• realizar el procedimiento en 36 a 48 horas después a la inicial de la punción dural.
• La persistencia de alivio del dolor puede ser tan bajo como 60% a 75.
• la gran mayoría de dolores de cabeza se resuelven espontáneamente.
Parche Epidural
• coagulo que se adhiere a la duramadre y realiza un parche en el agujero
• El volumen de sangre inyectada en el espacio epidural CSF aumenta la presión
• El volumen óptimo en el espacio epidural es controvertido• sangre autóloga se ha demostrado ser 14-20 ml para la
mayoría de pacientes adultos • Las complicaciones de EBP autólogo son raros y una tasa de
éxito es de hasta 94%• Presencia inmediata respuesta vascular.
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 32, No 5
(September–October), 2007
Indicaciones del parche hemático
• Se ha descartado otra causa de cefalea
• Cefalea severa que incapacita las actividades diarias
• Falla en el tratamiento conservador
PREVENCION DE LA CEFALEA POSPUNCION EN LA MUJER EMBARAZADA
1 La inyección del CFS en la jeringa de vidrio de vuelta en el espacio subaracnoideo a través de la aguja epidural
2 Pasar el catéter a través de la duramadre
3 Inyección de 3-5 ml de solución salina a través del catéter
4 continuar la analgesia a través del catéter
5 Dejar el catéter por 12-20H
Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131DOI 10.1007/s00404-006-0146-y
Efectos secundarios del parche hemático
• Dolor a nivel de la espalda
• Radiculopatias
• Malestar occipital
• Síndrome de cauda equina
• Meningitis aséptica
• Síndrome lumbovertebral
• Neumoencefalo
• bradicardia
Cefalea severa > 24 horas
Hipertension, peroteinuria, convulsiones
Deficit neurologicoNormotension /
no def neurologico
Preecmpsia/eclampsiaImágenes cerebrales Tension/migraña
SULFATO DE MAGNESIOANTIHIPERTESIVOS
Respuesta a tto Respuesta
a tto
Respuesta tto
Cefalea espinal
Imágenes cerebrales
Considerar PH
Liq IV, cafeina , analgesicos
PH
Anesth Analg 2003;96:1809–12
Anesth Analg 2003;96:1809–12
CEFALEA TECNICA DE PERDIDA DE RESITENCIA CON AIRE
FIEBRE O SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA
NEGATIVO POSITIVO (MENINGITIS O ENCEFALITIS)
EVALUAR INICIO DE LA CEFALEA
PUNCIÒN LUMBARANTIBIOTICOS IV<1 HORA >1HORA
TTO CONSEVADOR 24 A 48H
MEJORIA NO CAMBIOS
AIRE EN TAC CEREBRAL PHE
SI NO
CONTINUAR TTO CONSEVADOR
AIRE EN TAC CEREBRAL
SI NO
REPETIR PHE
NO CAMBIOS
MEJORIA
Anesth Analg 2003;96:1809–12
CONCLUSIONES
considerar siempre causas de dolor de cabeza periparto
Parche hemático continua vigente como tto
Parche hemático profiláctico no tiene buena evidencia.
Pensar en alternativas ante la negativa del paciente
las tècnica con aire, considerar complicaciones potenciales
Manejo multidisciplinario ante la duda diagnostica