Baltasar A. BMI-2011, 1.4.6 (238-242) OA octubre 2011

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Complicaciones de la ciruga baritrica. Revisin

Aniceto Baltasar, Carlos Serra, Rafael Bou, Marcelo Bengochea, Nieves Prez Clnica San Jorge. Alcoy. Espaa Recibido 2011.09.20 Aceptado 2011.10.05

Resumen: Objetivo. Relatar las posibles complicaciones

despus de la ciruga de la obesidad. Pueden ser inmediatas o

tardas. Muchas son graves (hemorragia, embolismo

pulmonar. hipo ventilacin, fugas, insuficiente prdida

ponderal, desnutricin, obstrucciones intestinales, fallo

heptico, metabolismo del Calcio y vitaminas, etc.).

Prevencin, sospecha, confirmacin y tratamiento

especializado son los conceptos a relatar.

Palabras Clave: Complicaciones baritricas. Hemorragia

post-bariatra. Fugas. Malnutricin. Fracaso heptico.

Introduccin

La Ciruga Baritrica (de baros=peso y Iatrein=tratamiento)

trata una enfermedad muy prevalente al comienzo del siglo

XXI causada por intoxicacin de ingesta calrica, perenne,

progresiva, multifactorial y que produce complicaciones

llamadas comorbilidades. Por muy perfecta que sea la

ciruga nunca el/los rganos van estar tan sanos como antes

de realizarla y se orienta a: a) Reducir la ingesta b) Reducir

la absorcin y c) Ambas a la vez, con la ciruga mixta. Los

cirujanos operan en un rgano NO causante de la

enfermedad y que adems est sano, algo casi nico en la

historia de la ciruga Las complicaciones de sta ciruga no

van a ser entendidas por familiares, colegas mdicos y el

pblico en general. Si el obeso mrbido es un loco, como el

vulgo puede llegar a degradarlos y discriminarlos, no ser el

cirujano que lo opera y trata un individuo peor?

Desde que Ren (1) publica el Cruce duodenal por

laparoscopia (CDL), seguido por Baltasar (2), hemos asistido

en la ltima dcada su consolidacin y, al comienzo y

desarrollo de la Ciruga Metablica fundamentalmente del

Sndrome Metablico aislado (diabetes, hipertensin

colesterol y triglicridos) o aadido a la obesidad. Hay que

aclarar, desde el principio, que toda sta ciruga debe ser

hecha solamente por va laparoscpica, aunque segn

BOLD (3) en 2011 an hoy solo el 41% de los CDL son

realizados en Norte-Amrica por sta va, pero ms del 95%

de otras operaciones menores.

A. Baltasar. Clnica San Jorge

03803-Alcoy. Espaa abaltasar@coma.es 2002-3 Presidente de IFSO

2009 IFSO Life Member

2011 ASMBS Outstanding Achievement Award Finalist

Las complicaciones especficas de la ciruga abierta no las

vamos a desarrollar, pues como digo sta va no es la

indicada para las tcnicas de Bariatra. S decir que adems

de la infeccin de la herida, el dolor postoperatorio, el

trauma sistmico, etc. las dos grandes ventajas de la va

laparoscpica son: a) La desaparicin de las hernias

ventrales, que pueden llegar al 40% en las laparotomas y b)

La ausencia de adherencias peritoneales.

Material y Mtodo:

Mtodo descriptivo y en forma de revisin, secuencial de las

complicaciones posibles, su prevencin y tratamiento. Las

complicaciones generales de Bariatra son importantes y se

tratan profilcticamente. Tres son los campos de

complicaciones que hay que evitar:

1.-Tromboemblicas. El paciente obeso debe ser tratado de

forma agresiva profilctica. Ambular precozmente (por ello

stos pacientes no deben ni ingresar en Cuidados intensivos)

y heparinas de bajo peso molecular (preferibles las que se

comienzan tras la ciruga para evitar el ms mnimo episodio

hemorrgico intra operatorio) son los dos pilares

fundamentales. No est probado que las medidas de

compresin progresiva de las piernas sea esencial. Recordar

que la embolia pulmonar es la complicacin inmediata ms

grave de la Bariatra y debe ser prevenida (y tratada) a toda

costa.

2.-Infeccin. Realmente no est claro que sea obligatorio.

Generalmente la profilaxis antibitica se utiliza para evitar la

infeccin de tejidos blandos, y con la laparoscopia la

infeccin de tejidos blandos es casi nula. La contaminacin

abdominal es mnima o nula tambin.

3.-Profilaxis de la hipo ventilacin. Para ello se debe hacer

terapia respiratoria pre y post ciruga. El uso de CPAC est

discutido pues puede forzar el paso de aire al estmago

operado.

En las Fig. 1 y 2 mostramos una incidencia muy rara, pero

que puede ocurrir. La imposibilidad de intubacin en el

obeso mrbido. Nosotros tambin creamos que era algo

inexistente hasta que en nuestros casos 1309 y 1423 los

anestesistas no pudieron intubar a pesar de su extensa

experiencia. Hubo que hacer traqueotoma de urgencias por

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cada aguda de la SO2. Conocemos de dos casos de muertes

por sta gravsima incidencia. Consejos: Buen anestesista.

Evaluar si se necesita intubacin con broncoscopio. Y por

ltimo estar entrenado y preparado para traqueotoma de

urgencias, salvadora de vida.

Fig. 1. Traqueotoma urgente paciente con IMC-48

Traqueotoma urgente en paciente con IMC35

Monitorizacin:

El obeso mrbido operado debe ser vigilado en el intra y

postoperatorio inmediato. Hay dos referencias esenciales:

Mason (4) publica un artculo en que llama la atencin que la

taquicardia de ms de 120 p/min en los 2-3 primeros das

del obeso mrbido operado debe ser evaluada y tratada

antes de que el sol se ponga, es decir, resolverla antes de

que sea tarde y Capella (5) nos ofrece otro estudio sobre qu

tipo de monitorizacin? Nosotros [6] hemos tenido

complicaciones graves como perforaciones de aurcula

derecha en dos ocasiones por catter venos central y

pensamos que a ms del 95% de los obesos basta el

Pulsioxmetro y la TA. No creemos indicados de forma

rutinaria poner vas centrales, sonda urinaria, anestesia

epidural, va arterial, etc. Ni tampoco el ingreso en UVI pues

solo hace retrasar la ambulacin. Todas las vas invasivas

pueden causar complicaciones graves (perforacin de

aurcula derecha, oclusin de arteria radial, infeccin

urinaria, etc.) y las hemos visto todas ellas.

Complicaciones inmediatas graves?

1.- Hemorragia. Cada vez menos frecuente y relacionada

especficamente con la tcnica: a) En la herida abdominal

bien del trocar en la arteria epigstrica o la herida de

laparotoma; b) Intra abdominal por hemostasia incompleta

de mesos, vasos viscerales, bazo, hgado, etc.; y c) Intra

luminal, sobre todo si las anastomosis se han hecho a

mquina en vez de con suturas (mirar siempre la luz visceral

si es posible). Como regla general es mejor hacer una

laparoscopia de control que dar sangre. Se evidencia el foco,

se lava, se controla, etc. Y el cirujano se va a dormir

tranquilo. El trauma y el costo para el paciente tambin son

menores!

2.-Fugas: Es sin duda la complicacin ms costosa y de ms

alta morbilidad. Se produce casi siempre en las lneas de

sutura. Por ello las operaciones de anillas tienen la ms baja

morbilidad, aunque tambin pueden ocurrir perforaciones

iatrgenas. Siempre que un paciente mrbido intervenido

no evolucione bien de forma inmediata hay que sospechar

una fuga! La clnica abdominal puede ser anodina. Perosi

hay taquicardia, leucocitosis con desviacin y/o elevacin de

la PCR sospechar procesos inflamatorios e infeccin, y tratar

de confirmarlo con estudio de TAC y radiologa con

contraste. Nosotros creemos con el Dr. Corts, radilogo de

Santiago de Chile que el mejor estudio es combinar 1 un

estudio de Gastrografin seguido con 2 Bario y 3 TAC.

Fig. 3. A) GVL. Sin fuga con Gastrografn B y C (fuga con bario)

Adems del diagnstico, lavado y buen drenaje, todos los

pacientes necesitan de 1) Nutricin hiper calrica y sueros, si

es posible mejor por va enteral (sonda naso-enteral,

yeyunostoma o por el estmago excluido); 2) Antibiticos; 3)

Seguimiento con TAC de repeticin para descartar

colecciones residuales o de nuevo. No es infrecuente la

necesidad de utilizar Stents protegidos hasta que cure la

fuga [7].

Operaciones especficas y sus fugas:

1.- Derivacin gstrica (Bypass gstrico) (DG). La

operacin ms popular se complica con escapes especficos

en 1) Anastomosis gastroyeyunal; 2) Lnea de grapas vertical

del reservorio; 3) Lnea de grapas verticales del estmago

excluido y 4) En la Y-de-Roux. Todas y cada una de ellas son

posibles. La ciruga re laparoscpica est indicada si es

temprana y/o no est bien drenada. Si la fuga es tarda, en

ms de 3 das, un drenaje percutneo es obligado. La re

sutura de la zona de escape, aunque a veces tiene xito, lo

ms frecuente es que fracase. La ventaja de la re laparoscopia

es confirmar el lugar de la fuga, el tamao, lavado profuso de

la zona de contaminacin y gastrostoma de alimentacin por

el estmago excluido.

2.-Gastrectoma Vertical Tubo Gstrico o Manga Gstrica.

(GVL) Esta operacin hoy tan popular la iniciaron los

cirujanos que realizaban el Cruce duodenal abierto y cuando

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se empez a realizar por va laparoscpica era muy

complicado en pacientes sper obesos. Estos cirujanos eran

muy pocos (menos de una docena) en el mundo en los aos

90 y

empezamos a ver una complicacin inexplicable, la fuga a

nivel de la Unin Esfago-Gstrica (UEG). Hoy es motivo de

simposios y reuniones, pero en los aos 90 era desconocida.

El tubo o Manga puede tener hasta 40 cm. de longitud (si

la gastrectoma se empieza en el ploro) y es una zona de alta

presin por ser estrecha y bajo volumen (menos de 50 c/c) y

por lo tanto tiene baja distensibilidad (6-9). La prevencin de

la fuga se hace dejando sonda naso gstrica al menos 24

horas, confirmando antes de nutrir al paciente que no hay

obstruccin y se est en duda si protegiendo la lnea de

grapas con material autlogo heterlogo. En 1996

iniciamos la sutura de la serosa sobre la lnea de grapas y

aadimos recientemente el parche del epipln mayor [8, 9,

10, 11]

Hay que aclarar que el trmino cientfico es Gastrectoma

Vertical (GVL) ha sido aceptado por ley en Brasil, y por

Asamblea de la SECO (Sociedad de Bariatra espaola). No

son aceptables los trminos de Gastrectoma tubular,

Gastrectoma en Manga o Sleeve Gastrectomy porque van

unidos al nombre de Gastrectoma (del griego ectom) que

es corte y reseccin de parte del estmago y el adjetivo de

Tubular o Manga no le corresponde, pues sta es la parte del

estmago que precisamente queda dentro del paciente y no

es resecada [12].

La GVL es una operacin fcil de realizar y difcil de

optimizar, ser experto porque no est estandarizada y hay

muchas variables. Pensamos que va a ser la intervencin que

ms falle a largo plazo porque se dejan estmagos muy

grandes (>50c/c) y la mayora de los cirujanos no resecan el

antro. De hecho la re gastrectoma [13, 14, 15] se hace cada

vez con ms frecuencia y hay necesidad de convertirla a un

CD o Derivacin gstrica en Y-de-Roux.

La fuga crnica, en realidad una fstula tunelizada, es muy

difcil de curar y se resuelve con aadir una derivacin

gstrica de Y-de-Roux sobre el defecto en pared del estmago

para que se derive a la luz intestinal [16-18] e incluso con

gastrectoma total [19]. Hay otra complicacin tcnica, la

lesin de la cpsula pancretica por el ultrasonido y producir

una fstula pancretica cutnea [20]

1. Derivacin bilio-pancretica (DBP). Tanto el CD

como la DBP de Scopinaro pueden sufrir fugas en a)

Mun duodenal excluido; b) Anastomosis gastro o

Duodeno yeyunal c) en Y-de-Roux y el tubo

gstrico del CD. En general hay que asumir que el CD

es ms complejo que la DBP sobretodo porque la

anastomosis de hace sobre duodeno (ms propenso a

la fuga) en vez de con estmago [19].

Complicaciones a largo plazo

Todo paciente baritrico debe tener un informe completo y

ante cualquier complicacin se debiera contactar con el

cirujano que le oper. Solo l sabe qu se hizo en la

operacin original

Los resultados insatisfactorios pueden ser:

1) Por defecto.

Ocurren cuando los pacientes que no cumplieron el fin de

perder suficiente peso. La media del Sobrepeso Perdido (SP),

a pesar de lo ms de 400.000 operaciones que se hacen ao

no estn estandarizadas.

El Porcentaje del Sobrepeso Perdido (PSP), en ingls

%EWL, no es una forma correcta de medirlo, pues solo mide

peso en el SP sin tener en cuenta la altura de los individuos.

Se acepta que un PSP

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siempre pensando que el Asa Comn debe ser el 10% del

intestino, el Asa Alimentaria o Digestiva el 40% y el Asa

Biliopancretica del 50% restante (24) pero hay que tener

cuidado si lo hacemos por laparoscopia porque el intestino

es muy fino y fcil de lesionar [24]

2) Por exceso. La operacin causa Iatrogenia al

paciente y dar

A. Complicaciones tardas

1. Hierro. Dar va oral o Intravenosa. Es muy

frecuente. Si falla por va oral pasar a la va

intravenosa con VENO-FER o similar.

2. Vitamina B1. Se da el peligroso beriberi en

pacientes con exceso de vmitos. 1) Sospecharlo! 2)

Tratarlo y 3) Confirmar el diagnstico por

determinaciones en suero.

3. Vitamina A. Ceguera nocturna

4. Mg, Sn

5. Calcio. Es muy difcil de controlar y seguir.

Recordar que solo un 1% del calcio est en sangre,

por lo tanto la determinacin en suero no es fiable.

Las pruebas son PTH (esta hormona est elevada

cuando la absorcin de Calcio es insuficiente) y

niveles de Vitamina D25 en sangre. Se trata con

calcio y dosis muy elevadas de Vitamina D25 hasta

normalizar las cifras.

6. Diarreas. A veces muy profusas. Se trata con

Metronidazol 250 mg cada 8-12 horas.

7. Malnutricin Calrico-Proteica. sta es, a largo

plazo, la complicacin ms grave de la ciruga

baritrica. Su diagnstico de sospecha debiera estar

en la mente de todo mdico, baritrico o no, cuando

un paciente operado presenta edemas maleolares. Se

confirma con niveles bajos de Albmina. Debe ser

tratado con dietas altas en protenas, enzimas

pancreticos y si no responde puede ser necesario

alargar el Asa Comn de una operacin mal

absortiva [23, 24, 25].

8. Hipoglucemias graves. Deshacer la derivacin.

9. Prdida de la dentadura en casos de vmitos

pertinaces al refluir el cido clorhdrico

Las complicaciones 5,6 y 7 pueden ir juntas y aparecer

meses e incluso aos despus de la intervencin y la

mejor terapia es una reconstruccin parcial o total del

intestino delgado (25, 26, 27).

10. Obstrucciones intestinales: Tanto la DG como el

CD y la DBP pueden complicarse con obstrucciones

intestinales por bridas.

Hay que concienciar al paciente, a los mdicos generales

y a otros cirujanos que toda ciruga baritrica en la que el

intestino haya sido manipulado puede presentar una

hernia o adherencias internas. Serra [27] public el

primer caso mundial y hoy se discute sta complicacin

en todos los foros baritricos. Hay que cerrar los defectos

de los mesos mesentricos. Y lo que todos debemos saber

es que todo paciente operado debe hacerse un TAC

abdominal en vez de un estudio radiolgico con bario

porque si el asa bilio-pancretica es la afecta, entonces

solo el TAC lo va a mostrar (Fig. 4A).

Y se deben intervenir antes de que ocurra una necrosis

intestinal (Fig. 4B), que en ste caso es una necrosis de

asa comn distal.

Fig. 4.- A) Obstruccin del ABP B) Necrosis tarda del AC

11. Fracaso heptico. Ya informamos [28] de 10

casos en el 2004 de cierta afectacin heptica por las

operaciones derivativas baritricas, como el CD.

El fallo heptico es una complicacin raramente presentada

pero de la que conocemos al menos 12 casos (Brasil, San

Francisco, Canad, etc.) [29-32] y tres de ellos en Espaa.

Caso #1 nos sucedi hace 12 aos. CD sin incidentes.

Desarrolla ictericia a los 8 meses y es vista en un Centro de

tercer nivel en el Servicio Heptico donde no se reconoci la

posible etiologa del cuadro. Nos la envan con sntomas de

icterus cerebral grave. Enviada para trasplante, el rgano no

llega a tiempo y fallece [29].

Caso #2 est publicado e informado como primer caso

mundial [30] del Hospital Validecilla de Santander, Espaa y

que se trasplant con xito tras una DBP.

Caso #3. Mujer con IMC-49 que baja a IMC-19 y est

asintomtica. Seis meses ms tarde empez con ictericia

progresiva. Llega al fracaso heptico y con sntomas

cerebrales entra en coma y fue trasplantada en estado

agnico pero con xito. Se hizo adems un acortamiento de la

DBP. Actualmente est asintomtica con IMC-23 (Fig. 4).

Fig. 5. A) Paciente pre-op (vestida) B) Trasplantada

Conclusiones

La ciruga baritrica es una ciruga funcional, no se conoce la

causa de la enfermedad (aunque el componente medio-

ambiental es el ms importante al cambiar los hbitos de

vida y alimenticios) por una intoxicacin de caloras en la

ingesta, es permanente, perenne y progresiva. No se trata de

rganos enfermos y por lo tanto tras la ciruga dichos

rganos estarn peor que en le preoperatorio. La ciruga

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produce disminucin de la ingesta o mala absorcin. Puede

complicarse con problemas graves aunque raros. Esta ciruga

desde comienzos del siglo XXI ha sido el motor ms

importante de la ciruga laparoscpica, pues muchos

cirujanos cuentan en su prctica miles de pacientes

operados, que l mismo no va a poder seguir, y por ello se

necesita un trabajo multidisciplinario y una especialidad

mdica, Bariatra Mdica que veremos desarrollarse en los

prximos aos.

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