Complicaciones de La Diabetes

5/17/2018 Complicaciones de La Diabetes - slidepdf.com

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2012

Universidad Anahuac-Mayab

Carlos Fernando Uc Ku

[COMPLICACIONES DE LA DIABE-TES MELLITUS] Breve descripción de las complicaciones más frecuentes de la DM, así como su clínica, diagnóstico y tratamiento



TABLA DE CONTENIDO

Complicaciones de la Diabetes Mellitus ............................................................................................................................................. 3

TEORÍAS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS................................................................................ 3

Vía de la glucosilacion no enzimática......................................................................................................................................... 3

Vía de los polioles....................................................................................................................................................................... 3

Vía de activación de la proteincinasa C ...................................................................................................................................... 3

Hipótesis hiperdinámica.............................................................................................................................................................. 3

PROTEINURIA Y NEFROPATÍA DIABÉTICA .......................................................................................................................... 3

Nefropatía diabética .................................................................................................................................................................... 3

Criterios y vigilancia de la proteína en Diabetes Mellitus .......................................................................................................... 5

Estadios de Mogensen (1983) ..................................................................................................................................................... 5

Nefroprotectores ......................................................................................................................................................................... 6

RETINOPATÍA DIABETICA........................................................................................................................................................ 8

Retinopatía No proliferativa........................................................................................................................................................ 8

Retinopatía proliferativa ............................................................................................................................................................. 8

NEUROPATÍA DIABÉTICA......................................................................................................................................................... 8

Clasificación ............................................................................................................................................................................... 8

Características clínicas ................................................................................................................................................................ 9

Tratamiento y pronóstico ............................................................................................................................................................ 9

BIBLIOGRAFÍA:............................................................................................................................................................................... 10



COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

TEORÍAS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUSLa hiperglucemia crónica es un factor etiológico importante en las complicaciones de la DM, se ignora el mecanismo o los meca-nismos a través de los cuales provoca tanta diversidad de daños celulares y orgánicos. Para explicar el modo en que la hiperglu-cemia podría provocar las complicaciones crónicas de la diabetes se han propuesto cuatro teorías principales que no se excluyenmutuamente.

VÍA DE LA GLUCOSILACION NO ENZIMÁTICAUna teoría propone que el aumento de la concentración intracelular de glucosa da por resultado productos terminales avanzados dela glucosilación (advanced glycosylation end products, AGE) por la vía de la glucosilación no enzimática de proteínas intracelula-res y extracelulares. La glucosilación no enzimática es consecuencia de la interacción de la glucosa con grupos amino de las pro-teínas. Se ha demostrado que los AGE forman enlaces cruzados entre proteínas (p. ej., colágeno, proteínas de la matriz extracelu-lar), aceleran la ateroesclerosis, promueven la disfunción glomerular, reducen la síntesis de óxido nítrico, inducen disfunciónendotelial y alteran la composición y estructura de la matriz extracelular. El valor sérico de AGE guarda relación con la glucemia,y estos productos se acumulan a medida que decrece la filtración glomerular.

VÍA DE LOS POLIOLESUna segunda hipótesis propuesta para explicar cómo la hiperglucemia crónica provoca las complicaciones de la Diabetes Mellitusse basa en la observación de que la hiperglucemia aumenta el metabolismo de la glucosa a través de la vía del sorbitol. La glucosaintracelular se metaboliza predominantemente por fosforilación y posterior glucólisis, pero cuando está aumentada la glucosa

intracelular, parte de ella se convierte en sorbitol por la acción de la enzima reductasa de aldosa. El aumento de las concentracio-nes de sorbitol altera el potencial oxirreductor, incrementa la osmolalidad celular, genera especies reactivas de oxígeno y es pro-bable que provoque otros tipos de disfunción celular. Sin embargo, al poner a prueba esta hipótesis en seres humanos empleandoinhibidores de la reductasa de aldosa no se han demostrado efectos beneficiosos en los criterios finales de valoración clínica comoretinopatía, neuropatía o nefropatía.

VÍA DE ACTIVACIÓN DE LA PROTEINCINASA CUna tercera hipótesis propone que la hiperglucemia incrementa la formación de diacilglicerol, lo que da por resultado activaciónde la proteincinasa C ( protein kinase C , PKC). Entre otras cosas, la PKC modifica la transcripción de los genes de fibronectina, lacolágena de tipo IV, las proteínas contráctiles y las proteínas de matriz celular de las células endoteliales y las neuronas.

HIPÓTESIS HIPERDINÁMICA

Una cuarta teoría plantea la posibilidad de que la hiperglucemia aumente el flujo por la vía de la hexosamina con generación deglucosa-6-fosfato, sustrato para la glucosilación ligada a O y la producción de proteoglucano. La vía de la hexosamina puedetrastornar la función al glucosilar proteínas como sintasa endotelial del óxido nítrico o al producir cambios en la expresión génicadel factor transformador del crecimiento beta (transforming growth factor , TGF- ) o del inhibidor del activador de plasminógeno 1( plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1).

Los factores de crecimiento parecen desempeñar una función importante en las complicaciones relacionadas con la DM, y suproducción se encuentra incrementada por la mayor parte de estas vías propuestas. El factor del crecimiento endotelial vascular(vascular endothelial growth factor , VEGF) está incrementado localmente en la retinopatía diabética proliferativa, y disminuyedespués de la fotocoagulación con rayo láser. El TGF- lo está en la nefropatía diabética y estimula la producción de colágena yfibronectina por las células mesangiales en la membrana basal. Se ha sugerido que también desempeñan una función en las com-plicaciones relacionadas con la Diabetes Mellitus otros factores del crecimiento, como factor del crecimiento derivado de las pla-quetas, factor del crecimiento epidérmico, factor I del crecimiento del tipo de la insulina, hormona del crecimiento, factor básico

del crecimiento de fibroblastos e incluso la insulina. Un posible mecanismo unificador consiste en que la hiperglucemia propiciala producción de especies reactivas de oxígeno o superóxido en las mitocondrias; estos compuestos pueden activar todas las víasdescritas con anterioridad. Aunque la hiperglucemia actúa como factor desencadenante inicial de las complicaciones de la diabe-tes, aún no se sabe si entran en operación los mismos procesos fisiopatológicos en todas las complicaciones, o si predominan víasdeterminadas en ciertos órganos.

PROTEINURIA Y NEFROPATÍA DIABÉTICA

NEFROPATÍA DIABÉTICALa presencia de Nefropatía Diabética se caracteriza por la aparición en un paciente diabético de proteinuria persistente (> 0,5 g/d),en ausencia de otras causas de enfermedad renal, que generalmente se acompaña de hipertensión arterial y de otras complicacio-nes microvasculares asociadas a la diabetes mellitus (DM). La ND constituye una de las complicaciones microvasculares más

frecuentes y puede desarrollarse tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2.



FISIOPATOLOGÍAHIPERGLUCEMIA Y PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN NO ENZIMÁTICADe manera característica, el hecho más determinante en la etiopatogenia de ambos tipos de diabetes y en el desarrollo de sus com-plicaciones lo constituye la presencia de hiperglucemia crónica.

La hemoglobina es una de las proteínas que sufre procesos de glicosilación irreversible dando lugar a diferentes compuestos (elmás frecuente es la HbA1c), y aunque esta molécula no contribuye a la aparición de enfermedad microvascular, resulta un pará-metro útil de seguimiento clínico para estimar el control glucémico a largo plazo. Así, el desarrollo de ND es más frecuente enpacientes cuyos valores de HbA1c son mayores del 11%.

La puesta en marcha de reacciones no enzimáticas entre la glucosa y grupos amino de proteínas plasmáticas y tisulares es uno delos más importantes. Estas reacciones se inician con la formación reversible de la base de Schiff (aldimina) al unirse el grupoaldehído de la glucosa acíclica con el grupo amino proteico. Esta base sufre un proceso de reordenación y se convierte en un pro-ducto estable (Amadori) que tras algunas modificaciones (reacciones de Maillard) formarán los productos finales de la glicosila-ción no enzimática (PFGA). En los pacientes diabéticos los niveles circulantes de estos PFGA se encuentran elevados, y en mayormedida en aquéllos que presentan insuficiencia renal.

Se han descrito diversos mecanismos mediante los cuales los PFGA intervienen en el daño renal, entre los que destacan el efectocitotóxico sobre las células endoteliales y mesangiales del glomérulo, las modificaciones estructurales y funcionales del colágenotipo IV y el aumento de su tasa de síntesis a nivel renal

Efecto de la hiperglucemia persistente sobre la progresión de la nefropatía diabética1. Formación, acúmulo y acciones de los productos finales de la glicosilación no enzimática (PFGA).2. Activación de la proteín kinasa C.3. Estimulación de factores de crecimiento: TGF-β1, IGF1, PDGF, TNFα, FGF. 4. Producción de especies reactivas de oxígeno.5. Aumento de la síntesis de colégeno tipo IV.

HIPERFILTRACIÓN GLOMERULARLa hiperfiltración glomerular y los factores que intervienen en su desarrollo constituyen uno de los fenómenos más importantes enla aparición y progresión de la ND. Este proceso hace referencia a la presencia de fenómenos de adaptación hemodinámica queincluyen la vasodilatación preglomerular, el aumento del flujo plasmático por nefrona y de la presión intracapilar glomerular, queexplicarían la evolución inespecífica de la mayoría de las enfermedades renales hacia la glomeruloescresosis y la insuficienciarenal.

Los factores que se han descubierto pueden desencadenar una hiperfiltracion glomerular dado a el aumento de la tasa de filtraciónson:

1. La situación de hiperglucemia crónica que da lugar a los PFGA, junto a un aumento del sorbitol intracelular generado porla acción de la enzima aldosa reductasa sobre la glucosa, y su papel en la hiperfiltración, descrito a partir de la reducciónde la tasa de filtrado glomerular (TFG) tras la administración prolongada de tolrestat (inhibidor de la aldosa reductasa).

2. El papel del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGFI), cuya infusión en sujetos sanos consigue replicar par-te de los fenómenos observados en la ND (vasodilatación e hiperfiltración).

3. El aumento de la reabsorción tubular de sodio, facilitado por la hiperinsulinemia (tras su administración subcutánea) y lahiperglucemia, que producen la disminución del flujo distal y la expansión del volumen extracelular, lo que permite elaumento de la TFG.

PROTEINURIAEl paso de macromoléculas y en particular proteínas a los túbulos y al mesangio como consecuencia de alteraciones en la permea-bilidad glomerular constituye un factor determinante en el desarrollo de esclerosis renal. En la ND la presencia de proteínas en laorina no sólo es un elemento útil para establecer el diagnóstico y la fase de la progresión de la enfermedad, sino que además se hapodido establecer su efecto nocivo sobre diferentes estructuras renales. El mesangio es determinante en los fenómenos de progre-sión de la enfermedad renal. La presencia de macromoléculas en esta región determina un efecto lesivo para la célula mesangial,estimulando su proliferación y aumentando la producción y depósito de matriz mesangial, a la vez que conduce a la activación demecanismos que van a dar lugar a la fibrosis presente en la IRCP.

ÓXIDO NÍTRICO Y DISFUNCIÓN ENDOTELIALPara muchos autores las complicaciones presentes en la DM son en gran parte resultado de la disfunción endotelial provocada ymantenida por la existencia de un medio hiperglucémico. Además, la presencia de esta disfunción podría justificar las situacionesde hipercoagulabilidad, hiperfibrinolisis e hiperactividad plaquetaria observadas en la DM. Uno de los compuestos que parece

intervenir en los fenómenos de disfunción endotelial presentes en la DM es el óxido nítrico (NO).El NO es un gas muy inestable, con características de radical libre, sintentizado por el endotelio a partir de la L-arginina. Unaaproximación simple a sus diversas funciones incluyen su efecto para mantener el tono vasodilatador y su capacidad para inhibirla proliferación de células musculares lisas y actuar sobre las plaquetas disminuyendo su adhesividad y agregabilidad. Algunas desus acciones pueden verse modificadas, y así, en situaciones de respuesta inflamatoria el NO tiene efectos citostáticos y citotóxi-



cos, habiendo sido involucrado en la destrucción de las células β del páncreas en la DM tipo 1. En condiciones fisiológicas se handescrito diversas funciones del NO en el riñón:

1. Efecto vasodilatador sobre la arteria renal2. Aumento del flujoplasmático renal, de la diuresis y la natriuresis,3. Regulación de la liberación de renina e inhibición de la proliferación de las células mesangiales, aunque su ac-

ción sobre la tasa de filtración glomerular no está totalmente definida.

En este sentido, la vinculación del NO con la afectación renal en la DM vendría más relacionada con la progresión hacia situacio-nes de IRCP, que con un papel en las fases precoces. El mecanismo de participación propuesto sería una alteración del equilibrio

existente entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores, con predominio de estos últimos.

CRITERIOS Y VIGILANCIA DE LA PROTEÍNA EN DIABETES MELLITUS

El hallazgo de albúmina en orina es un fenómeno normal en todos los individuos que con métodos sensibles de medición, su valornormal es de menos de 30 mg/día. Valores persistentes entre 30 y 300 mg/día se consideran como microalbuminuria y mayores a300 mg/día se consideran macroproteinuria o proteinuria clínica. El término microalbuminuria no refleja la medición de una al-búmina de menor tamaño, sino que es un modo de referirse a un rango determinado de la concentración de albúmina en orina. Laorina de 24 horas es el patrón de oro para la medición de albuminuria, pero se acepta que para escrutinio, pueden usarse coleccio-nes de menor tiempo o una muestra aislada de orina. Por la mañana si se va a utilizaruna muestra aislada, es mejor relacionar la albuminuria con la creatininuria (albumina mg/mg creatinina) ya que ésta última seelimina en forma casi constante durante todo el día.

La microalbuminuria es el hallazgo clínico más temprano de la enfermedad renal y es considerado un marcador independiente deenfermedad cardiovascular. La microalbuminuria se hizo conocida en los estudios clásicos de diabéticos tipo 1, en donde se de-mostró que es el marcador más temprano de daño renal y un predictor de pacientes con riesgo de terminar con insuficiencia renalterminal. Si bien, en pacientes con diabetes tipo 2 también es un marcador precoz de daño renal, el significado del hallazgo demicroalbuminuria tiene un valor agregado. Es un mejor predictor de riesgo cardiovascular elevado. La diferencia radica en quepacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor edad, posiblemente muchos años de HTA y dislipemia y por lo tanto mayor riesgocardiovascular que los pacientes con diabetes tipo 1 que comienzan con microalbuminuria. Habitualmente en pacientes con diabe-tes tipo 1 la hipertensión comienza con la aparición de microalbuminuria.

LOS CRITERIOS PARA REALIZAR LA PRUEBA SON

DM 1: todos los pacientes mayores de 12 años con DM de 5 años o más de evolución y luego cada año

DM 2 al momento del diagnostico y luego cada año hasta la edad de 70 años

Para su medición se prefiere la primera orina de la mañana, esto es para poder realizar el cociente de excreción de albumi-na/creatinina, si el examen es menor de 30 mg/g el examen se repite cada año, y si está entre 30-300 mg/g debe de confirmarserepitiéndola dos veces en un lapso de 3-6 meses.

Si 2 de las 3 pruebas son positivas, se está frente a un caso de microalbuminuria y nefropatía incipiente o frente a una nefropatíasilente, si el cociente es mayor de 300indica nefropatía diabética establecida.

La misión del tamizaje es muy importante, detectar al paciente en riesgo que pueda potencialmente beneficiarse de una interven-ción temprana e instaurar una terapia agresiva con control de la glicemia y de la presión arterial (si es que la padece). Y aunandoel uso de fármacos nefroprotectores. Reduciendo de esta manera la progresión a falla renal

Clasificación Orina de 24 hrs (mg/ 24 hrs)

Relación albumina/ creatinina (mg/g de

creatinina)

Orina minutada mcg/ min

Normoalbunia <30 <30 <20Microalbuminuria 30-300 30-300 20-200Macroalbuminuria >300 >300 >200

ESTADIOS DE MOGENSEN (1983)

ESTADIO I: HIPERFUNCIÓN E HIPERTROFIALa HFG y la nefromegalia coexisten con el inicio de la diabetes, pero son reversibles con el tratamiento insulínico intensivo o conun adecuado control metabólico, en semanas o meses. No se aprecian cambios estructurales. Es posible que exista una relaciónentre HFG, tamaño renal y grado de control metabólico.

ESTADIO II: LESIONES GLOMERULARES SIN ENFERMEDAD CLÍNICA.Esta etapa es silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la duración de la diabetes. Histológicamentese aprecia engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio. En esta etapa tanto el mal control glucémico como laHFG son necesarios para que se desarrolle nefropatía diabética.



ESTADIO III: NEFROPATÍA COMENZANTE O INCIPIENTEEsta etapa se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones estructurales con filtrado glomerularconservado, aunque al final comienza a declinar. La microalbuminuria predice la nefropatía diabética, ya que un 80% de los pa-cientes la desarrollarán si no se interviene adecuadamente.

Existe una correlación significativa entre tensión arterial y aumento de EUA, si no se interviene la tensión arterial aumenta un 3 a4% anual. En la nefropatía diabética incipiente la elevación de la tensión arterial y grado de control metabólico se correlacionancon la progresión de la enfermedad.

El control metabólico eficaz, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y las dietas hipoproteicasreducen la microalbuminuria.

ESTADIO IV: NEFROPATÍA DIABÉTICA MANIFIESTALa nefropatía diabética establecida se caracteriza por proteinuria persistente en diabéticos de más de diez años de evolución conretinopatía asociada y ausencia de otras enfermedades renales de origen no diabético. Al principio de esta fase el filtrado glomeru-lar es normal o alto con creatinina sérica normal, con el tiempo, si no se interviene, se va deteriorando a razón de 1mL/min/ mes.

Esta caída del filtrado glomerular se correlaciona con el grado de oclusión glomerular y con el engrosamiento de la membranabasal. La hipertensión es frecuente en la nefropatía diabética establecida y aumentacon el tiempo que declina el filtrado glomeru-lar, y su control estricto es fundamental para evitar la progresión de la nefropatía diabética.

La proteinuria es creciente, y cuando supera los 3g/ día aparece el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, edema e hiperlipide-mia. La nefropatía manifiesta se asocia frecuentemente a retinopatía severa, neuropatía y vasculopatía periférica y coronaria.

ESTADIO V: UREMIA. NEFROPATÍA TERMINAL.Esta etapa se caracteriza por caída del filtrado glomerular, hipertensión arterial con renina baja, disminución de la proteinuria ydeterioro progresivo de la función renal hasta la insuficiencia renal terminal.

Histológicamente puede existir glomeruloesclerosis nodular, difusa y exudativa, que desembocan en hialinosis, con el cierrreglomerular total. La insuficiencia renal terminal aparece generalmente a los 20-25 años de la evolución de la diabetes, y aproxi-madamente siete años después del inicio de la proteinuria persistente,con unos límites que varían entre cinco y veinte años.Conforme va disminuyendo la función renal, aparecen los síntomas típicos de la uremia: letargo, náuseas, vómitos, prurito, disneapor acidosis, edema y en ocasiones, convulsiones y coma. También puede desarrollarse pericarditis fibrinosa, disfunción miocár-dica y sobrecarga de líquidos

ESTADIOS DE MOGENSEN 1983Estadio Características

filtraciónExcreción renal Albumina uri-

naria posejerci-cio

Presión Arte-rial

I. Hipertrofia ehiperfunciónrenal

Elevada Normal +/- Normal

II. Lesión Glome-rulares sin Enf.Crónica

Elevada Normal Normal Normal

III. Nefropatía inci-piente

Normal 20-200 g/min Normal o Ele-vada

Normal oElevada

IV. Nefropatía clíni-ca

Baja Proteinurianefrótica

Elevada Elevada

V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada ElevadaMogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un valor predictivo de pro-gresión de lesión renal

NEFROPROTECTORESLa nefroprotección se ha estudiado en enfermedades de progresión lenta como la nefroesclerosis hipertensiva y la nefropatía d ia-bética, encontrando que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptores de angiotensi-na son efectivos disminuyendo la progresión de la enfermedad renal, los datos más significativos han sido con captopril, enalapril,

irbesartan y losartan, encontrando un 23% de disminución de riesgo de enfermedad renal terminal, y un 33% de menor riesgo dedoblar la creatinina sérica con irbesartan comparado con placebo; todos estos efectos independientes del control de la tensiónarterial, igualmente con losartan se demostró una disminución en la duliplicación de la creatinina en un 25% y redujo el riesgo deenfermedad renal terminal en un 28% comparado con placebo.



FÁRMACOS NEFROPROTECTORES:IECASLos IECA ejercen una acción beneficiosa sobre la homeostasis de los carbohidratos, al aumentar la sensibilidad periférica a lainsulina para la captación de glucosa por el músculo esquelético, acción que puede contribuir a mejorar la tolerancia a la glucosa yla insulinorresistencia.3-5 También son capaces de mejorar la tasa de filtración glomerular y de disminuir la excreción urinaria dealbúmina (EUA) en pacientes con nefropatía diabética al reducir la hiperfiltración glomerular, aun en pacientes normotensos. Porotra parte, no existe duda de que son efectivos como hipotensores y que sus efectos metabólicos prácticamente son inexistentes.DOPAMINA

Las dosis bajas de dopamina han sido utilizadas en diferentes casos para prevenir o tratar la falla renal aguda establecida, aunquetodavía no haya resultados convincentes de modificaciones francas en el pronóstico de los mismos. Las dosis bajas o dosis dopa-minérgicas oscilan entre 2 y 5 mcg/Kg/min, para tener acción sobre receptores dopa específicamente; en estas dosis se ha demos-trado que promueve la vasodilatación renal, y aumenta el flujo urinario. Su uso ha disminuido debido a que otros han encontradoque sus efectos hemodinámicos, el incremento de costos, el consumo de oxígeno miocárdico y las arritmias pueden presentarsecon mayor frecuencia cuando se utiliza dopamina. En la actualidad la mayoría de estudios sobre dosis bajas de dopamina, conti-núan sugiriendo que faltan estudios para demostrar si la dopamina es benéfica para prevenir la IRA. Las posibles indicacionesaceptadas por ahora son su uso como diurético en falla renal oligúrica resistente a otros diuréticos y para convertir un paciente confalla renal oligúrica a estado no oligúrico; aunque el incremento en el gasto urinario puede hacer que el médico se sienta mejor,no se ha probado beneficio con el uso profiláctico o de rutina de la dopamina en prevenir o mejorar la IRA establecida. Algunosagentes dopaminérgicos selectivos de acción dopami-nérgica 1 y potentes vasodilatadores renales como el fenoldopam, se encuen-tran en estudios en la actualidad para determinar su utilidad en la prevención y tratamiento de IRA.

FUROSEMIDALa administración de furosemida se ha sugerido como benéfica para el tratamiento de la IRA porque promueve el flujo urinario yreduce el consumo de oxígeno tubular renal. Sin embargo, el sobreuso de diuréticos incrementa el riesgo de hipoperfusión renalpor hipovolemia. No hay estudios clínicos que soporten el manejo perioperatorio con furosemida ni en bolos ni en infusión conti-nua para preservar la función renal. Además, a pesar que la furosemida puede convertir una falla renal oligúrica en no oligúrica noexiste evidencia que el pronóstico del paciente mejore.

MANITOLEl manitol incrementa el consumo de oxigeno tubular renal porque causa diuresis osmótica e incrementa la liberación de solutos anivel tubular, por lo tanto está en contra de los mecanismos de preservación renal. Estudios clínicos en cirugía aórtica y cardíacano han demostrado que el manitol proteja de la lesión isquémica, sólo estaría recomendado con reserva, en caso de trasplante renaly rabdomiolisis masiva donde el mantener un flujo urinario constante ha mostrado disminuir la incidencia de necrosis tubularaguda, principalmente cuando se administra inmediatamente antes de el clamp de las arterias.

CALCIOANTAGONISTASEstos medicamentos producen vasodilatación renal e incrementan el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, y seles ha atribuido un efecto citoprotector, antioxidante. Además el flujo de calcio ha sido implicado en la lesión renal por reperfu-sión, el bloqueo de la cascada de flujo de calcio hacia el interior de la célula y la consecuente muerte celular podría reducir oprevenir la lesión renal. Su efecto nefroprotector ha sido atribuido a partir de su uso en pacientes con nefropatía hipertensiva odiabética donde se ha logrado disminuir la progresión de la insuficiencia renal y se ha reducido la proteinuria. En casos de IRA suuso está limitado a pacientes receptores de trasplante renal y como nefroprotector con el uso concomitante de ciclosporina. Estu-dios grandes hacen falta con pacientes de alto riesgo para observar la eficacia de los calcioantagonistas cuando los pacientes van aser llevados a cirugía. A pesar de algunos datos que han mostrado incremento de filtración glomerular en pacientes que recibendiltiazem en cirugía cardíaca, el uso no es recomendado.

ANÁLOGOS DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO ATRIALEl PNA se secreta en respuesta a el estiramiento de la aurícula cardiaca, produce vasodilatación renal y natriuresis, el anaritide yel ularitide son análogos del PNA que también se han estudiado, sin demostrar hasta ahora mejoría en pacientes con IRAestable-cida, además no se han realizado estudios en situaciones de alto riesgo o administrándose profilácticamente. El estudio multicén-trico más grande realizado con ularitide demostró en pacientes con IRA establecida beneficio frente al placebo evitando la nece-sidad de diálisis. La urodilatina ha sido el agente con mayor efecto nefroprotector estudiado a la fecha, con más potencia natriuré-tica y diurética que el PNA.

MODULADORES DE LA CASCADA DEL COMPLEMENTOExiste evidencia clara que el C5-9 es un mediador de lesión renal. La activación del complemento está asociada con enfermeda-des renales mediadas inmunológicamente como LES, púrpura de Henoch Schoenlein, y glomerulonefritis posinfecciosa. Los de-pósitos de C5-9 producen fundamentalmente daño tubular. Los inhibidores del complemento de membrana (ICM) son proteínasque juegan un papel importante en regular las lesiones mediadas por complemento. Estos ICM son nefroprotectores regulando elcomplemento y evitando el ataque indiscriminado de las membranas en la lesión tubulointersticial. El complemento se activadurante circulación extracorpórea, trauma y clamp de aorta; usando anticuerpos de C5a se ha disminuido en animales de experi-mentación la lesión renal durante circulación extracorpórea. Todavía se encuentra en fase de experimentación el uso de estas sus-tancias.



21 AMINOESTEROIDESSon sustancias que inhiben la peroxidación lipídica y quelan los radicales libres. La adición de estas sustancias antes de la isque-mia y después en la reperfusión ha mostrado una reducción del daño tubular renal. Los resultados con 21 aminoesteroides han sidomejores que con superóxido dismutasa. En modelos en ratas se ha demostrado que estas sustancias mejoran la sobrevida del ani-mal y disminuyen los niveles de creatinina después de isquemia renal. Por ahora la farmacocinética y seguridad del tirilizad mesi-lato un 21 aminoesteroides ha sido establecida en voluntarios sanos, pero no hay estudios de su eficacia como protector renalpublicada.

HORMONA ESTIMULANTE DE ALFA MELANOCITOS

La lesión de isquemia renal se acompaña de activación del complemento y cascada inflamatoria y citotóxica, especialmente en elperíodo de reperfusión. La hormona estimulante de alfa melanocito tiene un potente efecto antiinflamatorio e inhibe de manerainducible la síntesis de óxido nítrico. En modelos animales se ha demostrado la reducción de lesión renal en isquemia de reperfu-sión. Su uso como sustancia nefroprotectora se encuentra en fases iniciales de experimentación, pero puede ser de considerableinterés hacia el futuro.

RETINOPATÍA DIABETICAEs una complicación de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan a los ojos. La retina es una capade nervios en el fondo del ojo cuya función es percibir la luz y ayudar a enviar las imágenes al cerebro.

El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que éstos sufran una fuga de fluido o sangre y que seformen conductos frágiles e irregulares y tejidos fibrosos. Esto puede tornar borrosas o distorsionar las imágenes que la retina

envía al cerebro.La diabetes lesiona los vasos sanguíneos de la retina y puede ocasionar que estos sufran fugas o que crezcan de una manera anó-mala.

RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVALa no proliferativa, que se considera como el inicio de la retinopatía diabética y es la forma más leve y frecuente que se presenta.

Ocurre cuando los vasos sanguíneos ubicados dentro de la retina, presentan algunos cambios, se debilitan, unos disminuyen detamaño y otros se agrandan e hinchan o desarrollan abombamientos, que impiden la adecuada circulación de la sangre y ocasionansangrados.

En estas circunstancias, la retina se hincha y se forman depósitos de grasa llamados exudados. Este trastorno generalmente noafecta seriamente la visión, a menos que algunos de los vasos hinchados se encuentren en la pequeña porción de la retina quepermite la visión central y que se llama mácula. Esta parte del ojo es la responsable de la visión más aguda, por lo que las imáge-nes de objetos situados directamente al frente, así como el leer o hacer trabajos detallados, pueden volverse borrosos y la pérdidade la visión central puede convertirse en una ceguera ya que la retinopatía no proliferativa es una señal de peligro y puede avanzara etapas más graves.

RETINOPATÍA PROLIFERATIVALa retinopatía proliferativa, inicia de la misma forma que la no proliferativa. La diferencia es que también hay una neoformaciónde los vasos sanguíneos en la superficie de la retina o del nervio óptico.

Cuando los diminutos vasos sanguíneos de la retina se dañan, pueden sangrar o cerrarse, pero además se pueden formar nuevosvasos que son tan frágiles que pueden desgarrarse y sangrar también dentro del humor vítreo que es la sustancia transparente ygelatinosa que llena el centro del globo ocular. Si este sangrado es intenso y llega a opacar el humor vítreo, se bloquea la luz que

pasa a la retina y las imágenes se ver distorsionadas. Además, el tejido fibroso que se forma por causa de la masa de los vasossanguíneos rotos, puede estirar y retraer la retina, desprendiéndola del fondo del ojo, lo que lleva a la ceguera total.

Los vasos sanguíneos también pueden formarse en el iris, lo que ocasiona aumento de la presión ocular y con ello severas pérdidasde la visión.

NEUROPATÍA DIABÉTICALa afectación de los nervios periféricos en la diabetes es común y puede ser caracterizada por polineuropatía, que es de caráctermixto (sensorial, motora y autonómica) en aproximadamente el 70% de los casos y predominantemente sensorial en aproximada-mente el 30%, mononeuropatía múltiple, o mononeuropatía simple. Estas manifestaciones clínicas pueden ocurrir por separado oen cualquier combinación. La incidencia de la implicación del nervio periférico puede estar influida por la adecuación de controlde la diabetes, la cual debe, en cualquier caso, ser óptimo.

CLASIFICACIÓN

Neuropatías asociadas con la diabetes. Tipo Distribución



POLINEUROPATÍA Mixta sensorial, motor y autonómico Simétricas, distal, menor> extremidades superiores En primer lugar sensorial

Mononeuropatía múltiple VariablePolirradiculopatía/plexopatía (amiotrofiadiabética)

Asimétrico, proximal (cintura pélvica y muslos)

Radiculopatía toracoabdominal En el pecho, el abdomenMONONEUROPATÍA SIMPLE

Periférico Cubital, mediano, cutáneo radial, femoral lateral, nervios ciáticos, peroneos,

otros Craneal Oculomotor (III)> abducens (VI)> troclear (IV)

Nervio facial

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASPOLINEUROPATÍALa manifestación más común es la polineuropatía distal sensorial o mixta, que a veces se diagnostica antes de que sea sintomático,por la presencia de los reflejos tendinosos deprimidos y deterioro de la percepción de la vibración en las piernas. Los síntomasgeneralmente son más comunes en las piernas que en los brazos y consisten en entumecimiento, dolor o parestesias. En casosseveros, se produce una pérdida sensorial distal en todos los miembros y algunos trastornos del motor adjunto. La disautonomíadiabética da lugar a muchos síntomas, incluyendo hipotensión postural, alteraciones del ritmo cardiaco, sudoración termorregula-dor deficiente, y trastornos de la vejiga, los intestinos, estómago, y la función sexual.

MONONEUROPATÍA MÚLTIPLELa Mononeuropatía múltiple diabética se caracteriza generalmente por dolor y debilidad y, a menudo tiene una base vascular. Eldéficit clínico dependerá de los nervios que se ven afectados. La amiotrofia diabética se debe a radiculoplexopatía, polirradicu-lopatía o polirradiculoneuropatía. El dolor, debilidad y atrofia de la cintura pélvica y músculos de los muslos son típicos, con losreflejos del cuádriceps ausentes y la pérdida sensorial.

MONONEUROPATÍA SIMPLELa mononeuropatía diabética Simple suele ser de comienzo brusco y a menudo dolorosa. Las proteínas presentes en el LCR sontípicamente mayores en la polineuropatía diabética y mononeuropatía múltiple.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICONo existe tratamiento específico para las complicaciones de la diabetes los nervios periféricos, excepto cuando el paciente tiene

una neuropatía por atrapamiento y pueden beneficiarse de un procedimiento de descompresión. El papel de los factores de creci-miento en el tratamiento está actualmente en estudio. El dolor es problemático en algunos pacientes y responde a las medidasdescritas anteriormente (neuropatías inflamatorias idiopáticas).

La hipotensión postural puede responder al tratamiento con suplementos de sal, dormir en una posición vertical, usar medias elás-ticas de compresión, fludrocortisona, 0.1-1 mg/d, y midodrina (un -Agonista), 10 mg tres veces al día. El tratamiento es sintomá-tico de lo contrario. Amiotrofia diabética y mononeuropatía simple por lo general mejoran o se resuelven espontáneamente.



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