COMPLICACIONES DE LA DIABETES
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COMPLICACIONES DE LA DIABETES
COMPLICACIONES AGUDAS
1ª.- Cetoacidosis diabética (DM1)
2ª.- Coma hiperosmolar (DM2)
3ª.- Coma hipoglucémico (ambas)
4ª.- Acidosis láctica (DM2)
Requieren factor desencadenante como infecciones, IAM,tratamiento con biguanidas o insulina
CETOACIDOSIS DIABETICA
En la DM1 hay déficit de insulina con glucagón elevado
Consecuencias:- Hay hiperglucemia poliuria y deshidratación- Aumenta la lipolisis y la producción de FFA- Disminuye la enzima Malonil Co A y aumenta la CPT1- La CPT1 favorece que los FFA entren en la mitocondria donde se catabolizan produciendo cuerpos cetónicos (acetona, acetoacetona y betahidroxibutirato). - Los cpos cetonicos producen vómitos, acidosis y salida celular de potasio
Clínica:Deshidratación, fetor cetonémico, respiración acidótica(Kusmaull). Cuadro estuporoso.
COMA HIPEROSMOLAR
Se presenta en DM2 Patogenia:- Hay déficit moderado de insulina con glucagón normal, suficiente para inhibir la lipolisis y evitar la cetogenesis, pero no para normalizar la glucemia- Suele haber un factor desencadenante (infección) que eleva la glucemia favoreciendo la deshidratación, la uremia prerrenal y la hiperosmolaridad. - La deshidratación favorece manifestaciones neurológicas
Clínica: -Deshidratación sin cetosis (o moderada por la patología asociada).- Progresivamente presenta obnubilación y coma, con frecuencia ICTUS
ACIDOSIS LACTICAPeferentemente en la DM2 aunque no es un cuadro específico de ellaHay un aumento de la glicolisis anaerobia conhiperproducción de ácido lácticoFavorecida por el déficit de insulina junto a una hipooxigenación (disminución de riego arterial) o toma de metformina (con complicaciones)
Clínica:Cuadro estuporoso con acidosis importantede difícil control
TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSISSueros: - Salino 1 a 1.5 litros la primera hora. Luego 250 a 1000 cc/hora. - Glucosalino (150/250 cc/h) cuando glucemia baja de 250 mg/dl
Insulina: - Bolus iv de 0.15 U/kg, mas infusión de 6 u/hora. - Si glucemia no baja en la 1ª hora 70 mg/dl, doblar ritmo de infusión. - Cuando glucemia < 250 mg/dl, 3 a 6 u/h hasta controlar cetoacidosis. - Luego seguir con insulina rápida sbc/ 4 hs según glucemia: 5 u por cada 50 mg/dl de glucosa por encima de 150 mg/dl (máximo 20 u).
Potasio: 20 a 30 mEq/ litro de infusión si K < 5.5 mEq/l.
Bicarbonato: - Con ph entre 6.9 y 7 dar 50 mmol/200 cc/1 h. - Si menor de 6.9 dar 100 mmol/400 cc/2 hs.
TRATAMIENTO DEL COMA HIPEROSMOLAR
Sueros: - Salino isotónico 1 litro primera hora. - Luego 250 a 1000 cc/h de salino hipotónico según hidratación - Pasar a glucosalino 150 a 250 cc/h cuando la glucemia < 300 mg/dl
Insulina: - Bolus iv de 0.15 U/kg, mas infusión de 6 u/hora. - Si en una hora la glucemia no baja 70 mg/dl, doblar ritmo de infusión - Cuando la glucemia < 300 mg/dl, infundir a 3 a 6 u/h para mantener la glucemia entre 250 y 300 mg/dl - Luego insulina rápida sbc/ 4 hs según glucemia, 5 u por cada 50 mg/dl de glucosa por encima de 150 mg/dl (máximo 20 u).
Potasio: 20 a 30 mEq/ litro de infusión si K < 5.5 mEq/l.
COMPLICACIONES CRONICAS
Microangiopatía (MAD): Retinopatía NefropatíaNeuropatía Periférica AutonómicaMacroangiopatía (arteriosclerosis) Cardiopatía ACVA Claudicación intermitente Ulcera diabética
Exposición prolongada a la hiperglucemia - Reducir la Hb A1c 2%, reduce incidencia deretinopatía 76% de microalbuminuria 39% y de neruropatía 60 % (DCCT) - Factores epidemiológicos y patogénicos también lo apoyan
Influyen también otros factores- Capacidad de glicosilación proteica
- Genéticos- Hormonales (IGF1 ..)
PATOGENIA DE LA MAD(microangiopatía diabetica)
PATOGENIA DE LA MADVías a través de las cuales la hiperglucemia produce las complicaciones:
a) Productos avanzados de glicosilación (AGE)
b) Aumento del estrés oxidativo
c) Vía de la proteinkinasa C
d) Via aldosa reductasa
PRODUCTOS DE GLICOSILACION
Unión de glucosa a proteinas intra o extracelulares por vía no enzimática. Puede ser:Precoces. Son reversibles. Forma compuestos de Amadori (ejemplo Hb A1c)
Avanzados (AGE). Son irreversibles. Efectos:- Intracelular: altera función de proteinas (enzimas) o DNA - Modifica proteinas extracelulares (colágeno de MB)- Altera función vascular (tono)- Se une a RAGE (receptores de superficie en macrófagos, endotelio, mesangio, pericito etc) activando citoquinas inflamatorias (IL1, TNFα, TGFβ) y factores de crecimiento (IGF1, VEGF)
Pared vascular permeable
Extravasación de albúmiba e IgG
Depósito en la matriz
Productos glicosilación avanzada (AGE)
Engrosamiento de la membrana basal
Activación complementoInmunocomplejos
Daño tisularAumento citoquina, Vc
Glicosilación proteica
TEORIA OXIDATIVA
MICROANGIOPATIA- En células en las que entra glucosa no mediada por insulina- La hiperglucemia intracelular aumenta la producción de ROS mitocondrial. - Estos estimula la via de polioles, la producción de AGEs, la actividad de la proteinkinasa C y la hexosaminaMACROANGIOPATIA- La RI aumenta la producción de FFA en adipocitos- Aumenta el flujo de FFA a células endoteliales. - Esto aumenta la producción de ROS en la mitocondria. - Esto produce en el endotelio los efectos descritos para la microangiopatía
Brownlee. Banting lecture 2004
VIA DE LA PROTEINCINASA C
Aumenta VEGF (angiogénesis)Aumenta síntesis de proteinas en MB
Aumenta permeabilidad Causa inflamación (TNF α, NF Kβ..)
Inhibe producción ON
Activación de proteinkinasa Cen células vasculares
Hiperglucemia, Estrés oxidativo, AGE/RAGE
Importante sobre todo en la retinopatía
Aumento glucemia intracelular
VIA DE LA ALDOSA REDUCTASA(PENTOSA FOSFATO)
Cels independientes de insulina (cristalino, nervio periférico)
Activación de la aldosa reductasa (glucolisis anaerobia)
Aumento de sorbitol intracelular (osmotico)
Edema y lesión celularReduce ONAumenta estrés oxidativoReduce actividad bomba de sodioMuerte celular
Esta vía parece importante en la neuropatía
ALTERACIONES MORFOLOGICASDisminución de la luz vascular por: - Hipertrofia endotelial - Engrosamiento de la membrana basal (MB) Deposito en ella de: - proteinas glicadas - IgG e inmunocomplejos - Complemento - Lipoproteinas - Aumento del grosor del músculo liso - Aumento del mesangio
FISIOPATOLOGIA DE LA MAD
ALTERACIONES FUNCIONALES
Alteración en la respuesta capilar (mayor Vc)
- Disfunción endotelial (menos ON, más endotelina) - Alteración simpáticaAumento del flujo y de la permeabilidad capilarMenor carga negativa de la membranaProducción de factores de crecimiento: TGFß, TNF,IGFAumento de coagulabilidad - Mayor adhesividad plaquetaria - Aumento de factores de coagulación (lX y X) - Aumento de la viscosidad
FISIOPATOLOGIA DE LA MAD
RETINOPATÍA DIABETICA
Aumento de la permeabilidad capilar
Exudados Duros: lipoproteinas Blandos: edema, proteinas
Pérdida de pericitos yengrosamiento de pared Microaneurismas
Oclusión capilarIsquemia retinianaIrregularidades arteriales y Venosas (IRMA)
Producción de factores de crecimientos
Neovasos (frágiles e irregulares)Hemorragias
FACTOR PATOGENICO CLINICA
No Proliferativa(background)
- Microaneurismas- Exudados duros- Ex algodonosos (menos de 5)- Dilatac. venosas- Hemorragias intrarretinianas * en llama * en mancha
Preproliferativa
- Aumento rápidode microaneurismas- IRMAS- Ex algodonosos(más de 5)- Alterac venosas(lazos, duplicaciones)- Hemorragias múltiples (clusters)- Isquemia
Proliferativa
- Neovasos * en el disco * fuera de él - Proliferación fibrosa * en el disco * fuera de él- Hemorragias * preretinianas * vitreas
Retinopatía avanzada
- Desprendim. retina- Rubeosis iridis- Glaucoma neovascular
MaculopatíaEdema macular focal o difuso
Maculopatía isquémica(en cualquier fase)
ESTADIOS DE LA RETINOPATIA DIABETICA
Microaneurismas (MA) MA + hemorragias (HMA) MA + exudados duros
HMA, exudados algodonososanomalías microvasculares
intrarretinianas (IRMA)
HMA + arrosariamiento + IRMA Proliferativa
IMÁGENES DE RETINOPATIA DIABETICA
Engrosamiento de la membrana basal y pérdida de electronegatividad
Aumento del flujo renal
Aumento de la presión glomerular
Vd de arteria aferente Vc de la eferente
Filtración de proteinas Albuminuria
Depósito mesangial y cápsula BowmanEsclerosisGlomerular
(no simultánea)
FISIOPATOLOGIA DE LA NEFROPATIA DIABETICA
Disminución de la negatividad de la membrana Normal Nefropatía precoz Avanzada Pres cap 35 mm Pres 45 mm Pres 45 mm hg
Normoalbuminuria Microalbuminuria> presión capilar
Menor carga negativade la MB
MacroalbuminuriaAumento del tamaño
de poros
Luz Capilar
Membrana basal
Espacio urinario
Glomérulo normal Glomérulo diabéticoVd arteria aferente y Vc arteria eferente
Aumento de la presión intraglomerular
Estadío 1Fase latente
Estadío 2Fase precoz
Estadio 3Fase manifiesta
síndrome nefrótico
Estadío 4Insuficiencia renal
Aumento FGAlbuminuria
normalAumento del
tamaño renal (eco)
Normotensión
Microalbuminuria 30/300 mg/24h 20/200 µg/minAclaramiento
normalNormotensión
Proteinuria 500 mg > 3 grs
en 24hSíndrome nefrótico
Hipertensión(60%)
RetinopatíaDisminución
progresiva Ccr
Disminuye proteinuria
Disminuye CcrHipertensión
(90%)Retinopatía
(100%)
Nefropatía diabetica: fases evolutivas
Afectación de varios nervios periféricos generalmentesimétrica y acompañada de alteraciones sensitivasAumenta con la duración de la diabetes y el mal control(puede detectarse en el diagnóstico de la DM2)Anatomía patológica- Desmilelinización segmentaria. Pérdida de axones con intento de regeneraciónFisiopatología:Disminución de la velocidad de conducción. Alteración en el transporte axonal.Evolución: Progresiva, tiende a empeorar. Mejora con el control
POLINEUROPATIA DIABETICA
Clínica - Afectación distal y simétrica (en guante o calcetín) - Predominio sensitivo (dolor, temperatura, parestesias) - Puede haber dolor neurogénico (nocturno, alodinia) - Afectación motora en estado avanzado - Evolución variable, tiende a empeorar
Diagnóstico- Sensibilidad dolorosa: Monofilamento de Semmes- Sensibilidad vibratoria (diapasón, neurotesiómetro)- Sensibilidad térmica
Tratamiento - Control estricto de la glucosa - Fármacos: Antidepresivos triciclicos, carbamacepina Pregabalina. Pomada de capsaicia
POLINEUROPATIA DIABETICA
Afectación de un nervio (par craneal, intervertebral)ClínicaComienzo agudo doloroso en el trayecto de un nervio Localizaciones más frecuentes:- Amiotrofia diabetica o neuropatía motora proximal Dolor con o sin pérdida de masa muscular en triceps crural. Mejora en 3 meses y desaparece en 12 Abolición del reflejo patelar pero no el aquileo- Parálisis de nervios craneales (III y IV). Afecta a la motilidad ocular. Puede haber dolor - Truncales: Dolor en el trayecto de una metámeraTratamientoControl optimo de la glucemia Fármacos: Carbamacepina, fentoina.
MONONEUROPATIA DIABETICA
Salivación
Parada respiratoriaInfarto indoloroHipotensión ortostática
GastroparesiaDiarrea diabéticaVejiga neurógena
Disfunción eréctil
Edema neuropáticoArtropatía de Charcot
SíntomasAnomalías subclínicas
Reflejos pupilares anómalos
Reflejos CCV anómalosTaquicardia - Espacio RRDisfunción esofágica
Hipoglucemias indavertidas
Sequedad hemicuerpoinferior
Capilares: Aumento de flujoDenervación simpática
NEUROPATIA AUTONOMICA DIABETICA
Test cardiovasculares Se valora dividiendo el espacio R-R mayor por el menor a) Valsalva (3 veces, 40 mm en manómetro, 15 segundos) Normal > 1.21. Anormal: < 1.10 b) Respiración profunda (6 en un minuto) Normal > 15 latidos/minuto, patológico < 10 c) Bipedestación (tras 5 minutos de decúbito) Normal < 1.04. Patológico < 1Función simpática: Modificación de la T/A: a) Bipedestación: Normal < sistólica 10 mm hg como máximo a los 15 segundos. Patológico > 30 mm b) Contracción muscular Normal sube > 16 mm patológica sube menos de 10 mm
EMG: Disminución de la velocidad de conducción Potenciales de denervación
EXPLORACIÓN DE LA NEUROPATIA AUTONOMA
Corazón Cardiopatía isquémica. IAM indoloro (mayor mortalidad) Se reduce en un 17% al bajar la Hb A1c 0.9% Muerte súbita Miocardiopatía diabética
Periférica Claudicación intermitente Ulcera diabetica
Cerebral: ACVA (no se reduce al bajar 0.9% la haba1c)
Isquemia mesentérica
MACROANGIOPATIA DIABETICA
Dislipemia Aumento de LDL (mayor oxidación)Disfunción endotelial con Vc Disminución de ON Aumento de endotelinasAumento de factores de crecimiento Engrosamiento de la paredHipercoagulabilidad Aumento del PAl-1 Aumento factores de coagulación Aumentan factores adhesión plaquetariaHipertensión Aumento de la actividad simpática
PATOGENIA DE LA MACROANGIOPATIA DIABETICA
Clínica Dolor agudo de esfuerzo (gemelos) que desaparece con el reposo.Causa Oclusión arterialEstadíos de Fontaine Estadio 1: Síntomas imprecisos Estadío 2: Dolor al andar en llano 2a: distancia > 150 mts 2B: distancia < 150 mts Estadío 3: Dolor de reposo, más en decubito Estadío 4: Isquemia o necrosis
CLAUDICACION INTERMITENTE
Grado 0.- Pie de riesgo sin úlceraGrado 1.- Ulcera superficial no infectada. Existe neuropatía Callos en zonas de presiónGrado 2.- Ulcera profunda. No abceso ni osteomiletitisGrado 3.- Ulcera profunda. Osteomielitis o abcesoGrado 4.- Gangrena por isquemia localizadaGrado 5.- Gangrena de todo el pie
PIE DIABETICO: Estadíos de Wagner
Bordes nítidos Indolora
Pie caliente En zonas de presión o callos Alteración de la sensibilidad
Ulcera neuropática
Dolorosa Borde anfractuoso
y edematoso Pie frío
Areas necróticas Distales
Ulcera isquémica
EXPLORACION DEL PIE DIABETICOInspección: Deformaciones, callos, puntos de presión Signos de infecciónNeurológica: * Sensibilidad vibratoria (diapasón) * Sensibilidad dolorosa (monofilamento), * Motora: Reflejos, fuerzaVascular: Pulsos, palidez, temperatura. Indice de T/A tobillo braquial: < de 0.6 indica oclusiónOtras: Rx, EMG, Doppler. Pedobarografía Cultivo de exudado
TRATAMIENTO DE LA ULCERA DIABETICA
Prevención Educación. Control de la glucemia. Zapatos especiales. Dejar el tabaco, ejercicio. Cuidado de callos.Neuropatía Descarga de la presión Isquemia Antiagregantes, Vasodilatadores, heparina, bypassInfección Cultivo y antibiograma. Usar agua oxigenada Asociar amtibioticos incluyendo anaerobios Preferentemente según el antibiogramaCirugía Estadío 4 y 5 de Wagner: Extirpar ampliamente áreas necróticas. Amputación en gangrena
DIABETES GESTACIONALComplicaciones
- La hiperglucemia en las primeras 8 semanas de embarazo produce > 15% de complicaciones (2% en no diabeticas)- Por ello el control de la glucemia debe ser más estricto-Complicaciones más frecuentes:
a) Maternas:- Hipertensión, Preeclampsia- Cesarea- Aumento excesivo de peso- Polihidramniob) Fetal- Mayor tasa de mortalidad y aborto- Malformaciones congenitas- Retrasop psicomotor- Mmacrosomia fetal