Complicaciones relacionadas al

CVC en pacientes en HD

Sala Fermín Ferreira

Dres. A.Vaucher, F.Pevrelli, M.J.Bachs, C.Rivero,

V.Theodosopoulos, M.Barrera

Hospital Maciel

Clínica Médica “3”

Historia Clínica ♂26 años, procedente de Mercedes

Antecedentes personales:Obesidad mórbida

S. Pickwick (hipo ventilación/obesidad)

ERC en etapa terminal, diagnosticada en 2010, Nefropatía de base: HFyS secundaria a hiperfiltración por obesidad, en HD desde 4/2010, FAV en 4/2011 (seudo aneurisma) y 11/2011 (trombosis en 3/12), múltiples CDL

Abril/12 CDL (Mercedes)

Mayo/12 ingresa a Htal Maciel para confección de FAV, se suspende por niveles elevados de TSH. Persiste con CDL con buen funcionamiento. Se inicia tto sustitutivo con T4.

11/5 EcocardioTT : HVI moderada con buena fx global y segmentaria, aumento leve tamaño AI, disfx diastólica GI, cav derechas dentro de límites normales. Sin alteraciones a nivel valvular fx y anatomico

31/5/12 concurre a dializarse: refiere • Fiebre 39ºC, constatándose en Centro de

Dialisis TAX 37,8°C, en apirexia posteriormente

• SCIE con expectoración mucosa• aumento de su disnea habitual, sat O2 VEA

90%• Sin otra sintomatología

Ex CV y PP normal.

ParaclìnicaHemograma: GB 9900 con 85% Neutrófilos

Hb 9,1PLT 140000

Metabolismo del Fe: Ferritina 91 (N 20-300 ng/ml), Sideremia 42 (35-140 ug/dl), transferrina 214 (170-290 mg/dl), Sat transferrina 14 (20-50%)

VES 13mm, PCR 229,7

HC x2 (s/tto atb): negativos

EcoCG: En AD a nivel de válvula tricuspidea gruesa imagen ecogenica de 44x39 mm, pudiendo corresponder a un trombo, a nivel de AI imagen pequeña ecogenica en la unión de la valva ant con el TIA. Cavidades izq dilatadas con FEVI 50%.

Rx Tx: Redistribución de flujos, sin foco de consolidación.

Planteo DiagnósticoEI derecha en válvula nativa asociado a

catéter de HD

Inicio tto atb con vancomicina-suspensión reacción alérgica.

Plan Atb:Amikacina intradialisisClindamicina v/o (sin VVP)

Htal Maciel Pte lúcido, bien perfundido, polipneicoPyM: sin lesiones embólicas ni inflamatorias.PP: 22 rpm, MAV+ bilat, sin estertores, satO2 VEA 73

%CV: RR 90 cpm sin soplos. Edemas MMII 2/3 inf.

Gasometría Arterial VEA: pO2 42, pCO2 27, pH 7,40, HCO3 20, sat 77 %

Hemograma: GB 12070 Neut 9410, HB 11,1 VCM 88 HCM 26,1, PLT 203000

ECO- CG TE

EcoCG TE (2/6): En AD a nivel de cara inf, correlacionado con orificio VCI gran masa poco móvil 72x41 mm que desciende hasta válvula tricúspide, impresiona inserción en valva septal tricuspidea y obstruye parcialmente el flujo de salida AD-VD, se correlaciona con catéter que catéter que viene de VCS.

Planteo Clínico

Trombo sobre infectado vinculado a catéter en AD que se extiende a válvula tricúspide

Tratamiento Hemodiálisis

BIPAP

Antibiótico:Amikacina 1-18/6 (18 días)Clindamicina 1-18/6 (18 días)Ceftriaxona a partir de 9/6

ACO: HBPM a dosis de ACO

Fibrinolíticos

Sin disponibilidad de cama en CI ni CTI

Tratamiento Quirúrgico Cirugía a cielo abierto,

cardiotomía, extracción de trombo y catéter

Perfil tiroideoIndicación: T4 300 ug/díaT3 10 mg/día

TSH14/6 20, 23 uIU/ml21/6 23,08 uIU/ml28/6 9,45 uIU/ml

Controles ECO-CG 4/6 TT: masa en AD 4,5x4,5 cm que genera

gradiente diastólico medio tricuspideo de 10 mmHg, sin signos indirectos de HTTP significativa.

13/6 TT: masa en AD vinculada a catéter de 4,7x3,7 cm que obstruye parcialmente válvula tricúspide.

5/7 TT: sin cambios con respecto a previo