Mecanismo de acción de Glucocorticoides (Cortisol) y Catecolaminas (Adrenalina)
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COMPLICACIONES DEL
TRABAJO DE PARTO .
E.L.E MAYTE A. PEREZ GOMEZ.
HEMORRAGIA POSTPARTO.
Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que
puede presentarse durante el estado grávido o
puerperal, proveniente de genitales internos o
externos.
La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad
peritoneal) o al exterior (a través de los genitales
externos).
La hemorragia posparto es la complicación
más frecuente, (75%) de los casos del
puerperio patológico.
Este periodo es de gran riesgo, debido a la
cantidad y rapidez con la que se presenta la
hemorragia.
La hemorragia postparto:
Es la pérdida sanguínea > a 500 cc después de
que se completa la tercera etapa del trabajo de
parto; que produce alteraciones hemodinámicas
tales como:
Hipotensión
Taquicardia
Palidez de tegumentos y mucosas.
Fiebre con leucocitosis si la hemorragia se produce
varios días después del parto
Clasificación.
Hemorragia en el estado grávido
Síndrome de aborto.
Embarazo ectópico.
Enfermedad trofoblástica gestacional.
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Ruptura uterina
Hemorragia puerperal
Causa uterina:
- Atonía uterina.
- Inversión uterina.
- Retención placentaria y de restos placentarios.
- Acretismo placentario.
Causa extrauterina:
- Desgarro o laceraciones del tracto genital.
- Trastornos de la coagulación.
Hemorragia puerperal.(CAUSA UTERINA)
Atonía uterina:
El fracaso del útero para contraerse de maneraapropiada después del parto lo que origina la pérdidasanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.
Pude sospecharse antes del parto:
El útero distendido en exceso de está propenso a presentarhipotonía posparto.
La mujer que tiene un feto grande, fetos múltiples o hidramnios.
La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por la actividaddel útero notoriamente vigorosa o apenas eficaz.
Entre los factores de riesgo se encuentran:
Multiparidad.
Uso de oxitocina.
Antecedente de hemorragia postparto.
Uso de sulfato de magnesio.
Trabajo de parto precipitado.
Embolia de líquido amniótico.
Trabajo de parto prolongado.
Miomatosis uterina.
Macrosomía fetal.
Polihidramnios.
Embarazo múltiple.
Amnioitis.
Tratamiento médico
Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina
Oxitocina o retractores uterinos
Carbetocin (Duratocin)
Methergin
Prostaglandinas
Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI
Taponamiento uterino
Medicamentos:
1. Oxitócina: se recomienda administrar Oxitócina 10 unidades diluidas en solución fisiológica o Hartmman de 500 al 5%
2. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de Oxitócina u ergonovina.
Productos de la sangre transfundidos con frecuencia en
pacientes con hemorragia obstétrica.
Hemorragia que no muestran capacidad de
respuesta a los oxitócicos.
La hemorragia continua después de múltiples
administraciones de oxitócicos puede depender de
desgarros del aparato genital no identificados,
incluso ruptura uterina.
1. Usar compresión uterina bimanual
3. Añadir un catéter intravenoso de modo q pueda continuarse la administración de la solución cristaloide con Oxitócina al mismo tiempo que se suministra sangre.
4. Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros.
5. Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina.
6. Insertar sonda Foley para vigilar diuresis.
Ligadura de la arteria iliaca interna.
Taponamiento Uterino.
Es una técnica efectiva con una baja morbilidad.
Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de
los casos.
RETENCIÓN DE RESTOS
PLACENTARIOS.
Retención placentaria
Es cuando no se ha separado la placenta después
de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a
pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas
de placenta no expulsada.
Constituye una urgencia, ya
que el sangrado es abundante
y de que existe la posibilidad
de un acretismo placentario.
Legrado.
Para la extracción manual de la placenta (preferentemente con
analgesia) con ayuda de la enfermera que traccione firmemente
el cordón umbilical, mientras el médico introduce una mano
dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los
dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano
encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza
presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y
contracción.
Tratamiento:
Acretismo Placentario.
ACRETISMO PLACENTARIO
Consiste en adherencias anormales de la placenta
que sobrepasan la decidua basal debido a la
presencia de decidua alterada o ausente, o por
vellosidades coriales con mayor invasividad
Incidencia: 1:2000-3000 partos
Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años,
multíparas de 2 o más
Factores predisponentes
Placenta previa
Malformaciones uterinas
Fibromiomas
Cesáreas
Legrado a repetición
Antecedentes de endometritis puerperal
Antecedentes de alumbramiento anormal
Clasificación Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está
adherida al miometrio sin penetrar en él
Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero
no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado
Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio,
pudiendo llegar al peritoneo y vejiga
Acretismo placentario
Tratamiento
Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el
conservador (2% mortalidad en histerectomía
precoz en placenta percreta)
Retención de restos placentarios
Es el alumbramiento incompleto que puede
presentarse después de un parto y con menor
frecuencia posterior a la cesárea.
Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en
la cavidad uterina
Al examen de la placenta se observa ausencia de uno
o más cotiledones
Se asocia a una inadecuada asistencia del
alumbramiento, placentas con mayor
adhesividad. (vellosidades invaden la zona
esponjosa de la decidua, sin alcanzar el
miometrio)
En caso de que la paciente
presente sangrado transvaginal
fresco con coágulos acompañado
de olor fétido y fiebre en las
primeras 48 horas posterior al
parto, se podrá sospechar en la
retención de restos placentarios o
de infección puerperal.
DESGARRO DEL CANAL DE PARTO
Clínica
Sangrado rojo, brillante, continuo
Sangrado mayor al esperado
Útero retraído adecuadamente
Pruebas de coagulación normales
Revisión del canal del parto durante el posparto
inmediato
Al examen se observa lesión en el canal del parto
CAUSA EXTRAUTERINA
Desgarros o laceraciones del tracto genital.
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.
La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión, y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.
Clasificación de los desgarros perineales:
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perine. (B)
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del perine y exponiendo el esfínter. (C)
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos. (D)
Factores de Riesgo:
La separación de una cicatriz de histerectomía por cesárea previa.
Operaciones o manipulaciones traumatizantes previas como: raspado, perforaciones o miomectomia.
Atención de parto en presentación pélvica.
Aplicación de fórceps.
Parto precipitado.
Presión uterina vigorosa durante el parto.
Extracción manual difícil de la placenta.
Anomalía fetal q distiende el segmento inferior.
Traumatismo externo penetrante o no penetrante.
Contracciones espontáneas intensas y persistentes.
Diagnóstico.
El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en caso necesario.
Tratamiento.
Los desgarros cervico-uterinos profundos exigen reparación quirúrgica.
Cuando el desgarro se limita al cuello del útero o incluso se extiende un poco hacia el fondo se saco vaginal Suturar el cuello.
Desgarros vaginales relacionados se pueden taponear con compresas de gasas, mientras se reparan los desgarros cervicouterinos.
ANEXITIS
Es la inflamación de los anexos al útero y éstos son los ovarios y las trompas de Falopio.
El origen es casi siempre
infeccioso y puede involucrar
también el peritoneo
así como el tejido celular
pelviano.
Cuando se produce sólo la inflamación de estas últimas, la enfermedad se conoce con el nombre de salpingitis.
Pero tanto la anexitis como la salpingitis forman parte de un cuadro más amplio llamado proceso inflamatorio pelviano, que es la inflamación de los órganos genitales internos, secundario a infecciones, ya sea de agentes de transmisión sexual, como secundario a complicaciones de procedimientos quirúrgicos del ùtero(biopsias de endometrio, inserción de dispositivos intrauterinos, legrado o raspado uterino).
Signos y sintomas:
Dolor en el bajo vientre
Flujo vaginal blanco grisáceo o purulento y de mal
olor.
Clasificación:
anexitis
Inespecifica: Debida a bacterias comunes.
estresptococos estafilococos
Especifica: originada por alguna ETS.
Sifilis TB Gonorrea.
Puede presentar bilateral / unilateral.
Diagnostico y Tratamiento:
Valoracion Ginecologica.
USG.
Laparoscopia.
Terapia Antibiotica: Doxicilina VO.
clindamicina con gentamicina IV
Consecuencias:
Dolor crónico.
Flujo vaginal continuo.
Embarazo fuera del útero (embarazo ectópico o
tubario) e infertilidad
Complicaciones: EIP.
pelvi-peritonitis: endometritis.
CHOQUE HIPOVOLEMICO.
Se define como la pérdida aguda del
volumen circulante sanguíneo; que lleva
a un desequilibrio entre la oferta de
oxigeno y la demanda en los tejidos.
Aunque esto es variable, se considera
que el volumen circulante en el adulto
es de un 7% del peso
corporal.
Etapas tempranas.
Hay decremento de presión arterial media, volumen
sistólico, gasto cardiaco, presión venosa central y la
presión pulmonar.
Liberación de catecolaminas durante la hemorragia
causa aumento del tono venoso ventricular, lo que da
por resultado una autotransfusión desde este
reservorio de capacitancia.
Cambios que se acompañan de aumentos compensadores de la frecuencia cardiaca, resistencia vascular sistémica y pulmonar y la contractilidad miocárdica. Redistribución del gasto cardiaco y del volumen sanguíneo por constricción arteriolar.
Disminución del riego hacia los riñones, los lechos esplénicos, la piel y el útero, con mantenimiento relativo del flujo sanguíneo hacia el corazón, el cerebro, las suprarrenales y órganos q autorregulan su propio flujo.
Conforme el volumen sanguíneo excede 25%, los mecanismos
compensadores son inadecuados para mantener el gasto
cardiaco y la presión arterial
A pesar de un aumento inicial de la extracción total de
oxigeno por el tejido materno, la distribución inadecuada del
flujo sanguíneo da por resultado hipoxia del tejido y acidosis
metabólica local.
Vasoconstricción.Isquemia de
órgano.
Muerte celular.
También hay aumento de la agregación
plaquetaria, lo que da por resultado liberación de
diversos mediadores vasoactivos que causan
oclusión de vasos de pequeños calibre y deterioro
adicional del riego microcirculatorio.
Es importante q parte de la hemorragia o toda puede estar oculta. Tiene importancia percatarse de que en una situacion de hemorragia aguda, el hematocrito inmediato puede no reflejar la perdida sanguínea real.
Después de la perdida de 1000ml el hematocrito típicamente solo disminuye tres volúmenes % durante la primera hora
Diuresis: es uno de los signos mas importantes que
deben vigilarse en la paciente que presenta
hemorragia obstétrica. Debe mantenerse un flujo
urinario de al menos 30 y de preferencia 60ml/h.
Cuando hay hemorragia en potencia grave debe
insertarse con prontitud una sonda a permanencia
para medir el flujo de la orina.
Clasificación de Choque hemorrágico.
Reanimación y Tratamiento agudo.
Es esencial que se ponga en practica medidas para
identificar atonía uterina, fragmentos de placenta
retenidos o desgarros de aparato genital.
Establecer al menos 1 o 2 sistemas de
administración rápida de soluciones cristaloides y
sangre.
Restitución de líquidos: Las soluciones cristaloides típicamente se usan para la
reanimación inicial con volumen. Estas soluciones se equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular y después de 1 hora solo 20% de la solución cristaloide permanece en la circulación de pacientes muy graves.
Debido a ese equilibrio la administración inicial de liquido por vía IV lenta y continua debe comprender un volumen de solución cristaloide de alrededor de 3 veces la perdida estimada.
Restitución sanguinea:
Recomienda transfusión si el hematocrito es de <24
volúmenes % o si la hemoglobina es <8g/ 100ml si
hay presencia de intervención quirúrgica inminente,
perdida operatoria aguda de sangre, hipoxia
aguda, colapso vascular u otros factores.
GR
AC
IA S
BIBLIOGRAFIA. Williams Obstetricia.
Jack A. Pritchard
Paul C. MacDonald.
Nornam F. Gant.
21 edición
Salvat Editores,S.A.
Manual de atencion , Urgencias Obstetricas
en unidades de primer nivel.
Secretaria de Salud.
Primera edición
Diciembre 2001