Complicaciones gastrointestinales en preeclampsia

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COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES EN PREECLAMPSIA SERVICIO MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL INFANTIL DE SAN JOSÉ

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  1. 1. SERVICIO MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL INFANTIL DE SAN JOS
  2. 2. GENERALIDADES Rara vez se altera en el curso del embarazo normal. Disminuye el metabolismo de drogas por esta va. Descenso de los niveles de citocromo P450 disminuyendo a su vez la actividad de CYP1A2. Esto ocurre debido a un factor hormonal en este caso por la progesterona http://www.scielo.org.ve/pdf/og/v67n4/art06.pdf
  3. 3. Ascenso de la fosfatasa alcalina, evidente al tercer trimestre del embarazo, y no denota un problema colestsico. Los niveles de transaminasas, bilirrubina total, cidos biliares sricos y -glutamiltranspeptidasa son normales, como tambin lo los parmetros de coagulacin (fibrinogeno). Es frecuente un discreto grado de anemia por hemodilucin, sin encontrar alteraciones de las series blanca y plaquetaria. El resto del perfil bioqumico general puede mostrar una hiperlipemia mixta y una hipoalbuminemia dilucional Perfil bioqumico heptico muestra:
  4. 4. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212- 71992001001000010&script=sci_arttext VARIACION DE LOS PARAMETROS ANALITICOS DURANTE LA GESTACIN Transaminasas (AST,ALT) = Gamma-glutamiltranspeptidasa = o Fosfatasa alcalina (2 y 3 trimestres) Bilirrubina = Colesterol (a partir del 2 trimestre) Triglicridos Protenas totales Albmina Trasferrina Alfa 1-antitripsina Tiempo de protrombina = fibringeno = o
  5. 5. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol56_n1/pdf/a10v56n1.pdf El flujo sanguneo de la vena porta y el flujo sanguneo total se incrementan en la semana 28 pero el flujo de la arteria heptica no se altera.
  6. 6. EXAMEN FSICO Destacar la posible presencia de: Araas vasculares (66 y 14% de gestantes de raza blanca y negra, respectivamente) Eritema palmar *Ambos secundarios al hiperestrogenismo, sin que ello indique hepatopata avanzada subyacente No es posible apreciar hepatomegalia por el tero grvido.
  7. 7. EPIDEMIOLOGA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE Hiperemesis gravdica Colestasis gravdica Colestasis gravdica Preeclampsia y Eclampsia Preeclampsia y Eclampsia Sndrome de HELLP Sndrome de HELLP Esteatosis aguda del embarazo Hepatitis Hepatitis Hepatitis Tumores hepticos Tumores hepticos Tumores hepticos Litiasis biliar y colecistitis Litiasis biliar y colecistitis Litiasis biliar y colecistitis http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/71_Enfermedades_hepaticas_durante_la_gestacion.pdf
  8. 8. El S. HELLP afecta al 0.1 0.6% de todas las gestaciones, del 4 al 20% de las preeclampsias y del 30-50% de las eclampsias. Se dice que: 10% se produce antes de 27 semanas 20% despus de 37 semanas 70% entre semanas 27 37 Su mortalidad reportada a nivel mundial es de 2 a 3%, dada principalmente por hemorragia cerebral, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo y rotura heptica. PARRA- RAMIREZ, Pablo; BECKLES- MAXWELL, Mario. Diagnostico y Manejo Oportuno del Sindrome de HELLP. Enero 2005 . Available from .
  9. 9. La ruptura de hematoma heptico como complicacin grave y altamente letal del sndrome de HELLP se presenta en un 2 a 3% de los casos, con una mortalidad tanto materna, como fetal entre 25- 50% y 40- 75%, respectivamente. La REH afecta mayormente la parte anterior y superior del hgado, compromete el lbulo derecho en un 75%, el izquierdo en 11% y ambos en un 14% PREZ C ALBERTO, MARTINEZ M WALDO, HOEFLER S SEBASTIN, MOLLOA ERNESTO, CAMPAA V GONZALO, CZWIKLITZER S GUSTAVO. Hematoma subcapsular heptico roto asociado apreeclampsia severa y sndrome de HELLP como urgencia quirrgica: Tcnica quirrgica. Rev Chil Cir [revista en la Internet]. 2007 Dic; 59( 6 ): 403-407. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262007000600003&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262007000600003.
  10. 10. Es una manifestacin multi-sistmica de la preeclampsia grave cuya forma de presentacion va a estar dada por la extensin de la lesin endotelial y el deposito de fibrina. CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA MATERNOFETAL GRATACOS SX HELLP
  11. 11. SX HELLP 1982, Weinstein, 29 casos H: hemolisis. EL: elevacion de enzimas hepaticas LP: trombocitopenia. CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA MATERNOFETAL GRATACOS
  12. 12. 0,5-0,9% de embarazos . 12% de PE severas. 70% anteparto 6% intraparto 24% Postparto - 20% no tienen HTA. - Proteinuria puede faltar EPIDEMIOLOGIA
  13. 13. - ESQUISTOCITOS EN SANGRE PERIFERICA. - LDH + 600. - BILIRRUBINA T +1,2 MG/DL. - DISMINUCION HAPTOGLOBINA. - BAJA DE Hb. CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA MATERNOFETAL GRATACOS Deposito de fibrina intravascular HEMOLISIS - LESIN DE ERITROCITOS. - ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
  14. 14. ELEVACION ENZIMAS HEPATICAS Necrosis hepatica periportal AST o ALT mas 70UI. ALTERACION BB. LDH MAS DE 600 UI. CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA MATERNOFETAL GRATACOS
  15. 15. TROMBOCITOPENIA MENOS DE 100.000 x mm3 Consumo de plaquetas por lesin endotelial. CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA MATERNOFETAL GRATACOS
  16. 16. DIFERENTES PROPUESTAS
  17. 17. CLASIFICACION
  18. 18. HTA > 160/110. Proteinuria 2-5grs. TGO/TGP > 70UI. PLT < 100.000. LDH > 600 UI. Dolor epigstrico. Oliguria. Creatinina > 1,2. Sx Neurolgicos. PLT < 100.000. TGO/TGP > 70UI. LDH > 600 UI. Dolor epigstrico. Sx Neurolgicos. Creatinina > 1,5. HTA > 160/110. Proteinuria 2-5grs. RELACION CON RESULTADO MATERNO Y PERINATAL
  19. 19. N 442 Cohortes prospectivo Describir la incidencia de complicaciones graves en HELLP. Mortalidad materna 1,1% CID 21% ABRUPTIO 16% IRA 7,7% EAP 6% HEMATOMA 1%
  20. 20. INTERVENCIONES Anticonvulsivantes: sulfato Mg. Antihipertensivos: nifedipino, labetalol u otros. Esteroides: dexametasona
  21. 21. Acciones sulfato MgCENTRAL Bloquea receptores NMDA PERIFERICO Libera RDE relaxina derivada del endotelio. PLACENTARIO (-) Trombosis. Protege endotelio. (-) Rta inflamatoria. Depresor del sistema SNC, con accin Vd arterial, con lo cual disminuye la isquemia cerebral y mejora perfusin cerebral
  22. 22. Sulfato Mg 4-6 Meq/l 6-8 mgs/ml RANGO Depresin del QT. Hiporreflexia. Debilidad muscular. Somnolencia. Depresin respiratoria. Paro cardiaco. TOXICIDAD
  23. 23. Sulfato Mg en PE-Eclampsia Obstetrics & Gynecology. 110(3):601-607, September 2007; Convulsin en Pe sin criterios de severidad En T de parto y 12h PP; No Mg (-) 15% de toxicidad + muerte materna por compromiso neurolgico Br. Obstet Gynaecol 1998; Mar 105 (3); Convulsiones en PE severa (-) 99,9% Vs placebo Lancet 1995; jun 10; 345; (8963); Convulsiones recurrentes (-) 58% Vs diazepan 67% Vs fenitoina
  24. 24. Anti- HTA NO EVITA PROGRESION DE HTAG A PE NO EVITA PROGRESION DE PE A PE SEVERA EVITA ECV E ISQUEMICOS ANTI HTA (NNT 9 evita muerte materna)
  25. 25. ESTEROIDES Aumenta el uso de la anestesia regional en sndrome de HELLP, especialmente en aquellos que logran una latencia de 24 horas antes de la entrega. Mejoras en los parmetros de laboratorio. Progresin a la clase 1. El grado de hipertensin y la necesidad de la terapia antihipertensiva. El uso de la transfusin. Morbilidad materna (P 50%. Sobrevivientes 25-82%: SDRA, Edema pulmonar, falla renal aguda.
  26. 31. TRASPLANTE HEPTICO Trasplante heptico 75% exitoso. Bajo nmero de rganos disponibles. Rpido diagnstico y estabilizacin. Unidad de cuidado intensivo. TAC, RMN, ecografa. Valoracin de VIH y virus de hepatitis.
  27. 32. MANEJO POSTPARTO Presentacin en 30%. Primera semana, 48 horas. Edema pulmonar, falla renal aguda. Profilaxis anticonvulsionante, antihipertensivo. Mejora de paraclnicos en 48-72 horas. Recurrencia 2-6%. Preeclampsia 25-70%.
  28. 33. COMPROMISO PANCRETICO Pancreatitis 1:3428. Origen biliar (66%), mejores resultados. Cuadro clnico: Distensin abdominal + discomfort epigstrico + vomito + nuseas. Elevacin de enzimas pancreticas (Amilasa, lipasa, tripsina), leucocitosis, alteracin electroltica. Manejo mdico. 66% postparto.