complicaciones maternos perinatales

7/26/2019 complicaciones maternos perinatales

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Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 14 (4): 383-392 out. / dez., 2014 383

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Embarazo adolescente como factor deriesgo para complicaciones obsttricas y

perinatales en un hospital de Lima, Per

Teenage pregnancy as a risk factor forobstetric and perinatal complications at ahospital in Lima, Peru

Javier A. Okumura1

Diego A. Maticorena 2

Jos E. Tejeda 3Percy Mayta-Tristn 4

1-4 Escuela de Medicina. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.Avenida Alameda San Marcos cuadra 2, Chorrillos. Lima, Per.E-mail: [email protected]

Abstract

Objectives: to evaluate the risk of obstetric and

perin atal outcome s i n tee nage pregnancy in compa-

rison with adult pregnancy.

Methods: retrospective cohort study of 67.693

pregnant women attended in a publ ic hospital in Lima

between 2000 and 2010. Obstetric and perinatal

outcomes were evaluated. The adolescent group was

divided in late adolescents (15-20 years), and early

adolescents (


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Introduccin

A nivel mundial, a fines del siglo XX, entre 15% y20% de todos los nacimientos en pases en desarrollofueron de madres adolescentes.1 En el Per, segn la

Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar(ENDES) continua 2010, la poblacin femeninaadolescente corresponde al 19,7% del total y, aunquela tasa de fecundidad ha disminuido, el 13,5% deadolescentes entre 15 y 19 aos estn embarazadas oya tuvieron su primer hijo.2 Por lo tanto, el embarazoadolescente contina siendo un problema de saludpblica a nivel mundial, y par ticula rmente en elPer.2

El embarazo adolescente ha sido ampliamenteestudiado a nivel mundial, los resultados de diversosestudios son variados y contradictorios.3,4 Se haasociado con un aumento de riesgo de distintas

complicaciones obsttricas y perinatales, tales comoendometritis puerperal, hemorragia postparto, bajopeso al nacer,5 pre eclampsia, eclampsia, rup turaprematura de membranas ,6 etc. Adems, se haevidenciado que las gestantes adolescentes tienenmenor riesgo de mltiples complicaciones, comohemorragia y diabetes gestacional, as como termi-nacin del embarazo va cesrea.3 En el Per, se hanrealizado estudios con tamaos muestralespequeos, los cuales no identifican la edad maternacomo factor de riesgo independiente.5,6

El objetivo de este estudio fue determinar si ser

gestante adolescente est asociado con un aumento odisminucin de riesgo de diversas complicacionesobsttricas y perinatales en Lima, Per.

Mtodos

Se realiz una cohorte retrospectiva para evaluar alas mujeres atendidas en el Hospital Nacional MaraAuxiliadora (HNMA) de Lima, Per desde el 1 deenero del 2000 al 31 de diciembre del 2010. Elhospital de estudio provee atencin mdica general ala poblacin de la zona sur de Lima. Los datosdemogrficos, obsttricos y perinatales fueron

recolectados del Sistema Informtico Perinatal (SIP)en base a la hoja CLAP/OPS diseada en 19837ydigitalizada sistemticamente. El protocolo delestudio (CEI-UPC/05-01-12) fue aprobado por elComit de tica e Investigacin de la UniversidadPeruana de Ciencias Aplicadas (UPC), as como porla Oficina de Investigacin del HNMA.

Se incluy a todas las gestantes que dieron a luzen el periodo de estudio, de 10 hasta 35 aos, conedad gestacional (EG) al ingreso mayor de 20semanas, con peso al nacer del producto mayor de

500 gramos, y que tuvieron los datos completos delas variables de estudio.

La poblacin se categoriz en dos grupos deacuerdo a la edad: gestantes adultas (20-35 aos) yadolescentes (10-19 aos); y stas, en gestantes

adolescentes tardas (15-19 aos) y gestantes adoles-centes tempranas (10-14 aos).8

Las caractersticas maternas y obsttricas fueron:edad materna (definido como la edad en aoscumplidos al momento del parto); ndice de masacorporal pregestacional (IMC, peso [kg]/talla [m]2);educacin materna (categorizada como ninguna,primaria, secundaria o superior); estado civil (cate-gorizado como soltera, casada, conviviente u otracondicin marital); gestaciones previas (catego-rizada como primigesta a aquella sin gestacionesprevias, segundigesta a aquell a con una ges tacinprevia y multigesta con dos o ms ges tac iones

previas); paridad (ca tegorizada como nul para aaquella sin partos previos, segundparaa aquellaconmenos de tres partos previos y multpara, aaquella con tres o ms partos previos) y controlprenatal (CP, div idido en menos de 4 controles ,aquellas con 4 a 6 controles y con ms de 6controles).

Las variables obsttricas estudiadas fueron clasi-ficadas en subgrupos: relacionadas con la gestacin(preeclampsia, eclampsia, diabetes gestacional,hemorragia de la 2da mitad del embarazo queincluye placenta previa y desprendimiento

prematuro de placenta, amenaza de parto pretrmino,ruptura prematura de membranas [RPM] y anemia);relacionadas con el parto (cesrea, uso de frceps,episiotoma y desgarro) y relacionadas con el puer-per io (hemorragia e infeccin puerperal). La pres-encia de alguna de estas complicaciones fue verifi-cada a travs del registro de su cdigo CIE-10(Clasificacin internacional de enfermedades) encada historia disponible en el SIP.

Las variables perinatales estudiadas fueron lassiguientes: bajo peso al nacer (nacido vivo conmenos de 2500 gramos al nacimiento), depresinneonatal (score de Apgar


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Complicaciones obsttricas y perinatales en la gestacin adolescente

calcul el Odds Ratio (OR) crudo y ajustado (ORa)con sus respectivos intervalos de confianza al 95%(IC95%), usando la regresin logstica simple ymltiple segn corresponda. El ajuste se realiz entodos los casos con las siguientes variables:

educacin, estado civil, control prenatal, gestacionesprevias, paridad e IMC pregestacional, dado que enlos modelos individuales eran las variables sociode-mogrficas asociadas, para no presentar un modelodiferente para cada complicacin se decidi ajustartodos los modelos por las mismas variables. Serealiz dos modelos de comparacin: Gestantesadultas vs gestantes adolescentes (total) y gestantesadultas vs gestantes adolescentes tempranas ytardas. Se consider unp0,05) y preeclampsia (p>0,05).

El OR ajustado y los IC para la asociacin entreembarazo adolescente y las complicaciones se mues-tran en la Tabla 3. En cuanto a las complicacionesobsttricas relacionadas con la gestacin, seencontr que las adolescentes en todos los grupospresentaron menor riesgo de desarrollarpreeclampsia y RPM durante la ges tac in.Asimismo, las adolescentes tempranas enfrentaronel menor riesgo para dichas patologas (OR=0,72;

IC95%=0,52-0,99 para preeclampsia; OR=0,50;IC95%=0,39-0,64 para RPM). Adems, se observque el grupo total de adolescentes present un menorriesgo de padecer hemorragia de la 2da mitad de lagestacin y amenaza de parto pretrmino. Enrelacin a las complicaciones eclampsia y diabetesgestacional, no se encontr asociacin con elembarazo adolescente.

En cuanto a las complicaciones obsttricas rela-cionadas con el parto y el puerperio, se encontr unmenor riesgo de cesrea en el grupo total de adoles-centes; sin embargo, las adolescentes tempranas

presentaron mayor riesgo del mismo (OR=1,28;IC95%=1,07-1,53). Las adolescentes de todos losgrupos de estudio presentaron menor riesgo dedesgarro, siendo las ms jvenes (< 15 aos) las quepresentaron el menor riesgo (OR=0,36;IC95%=0,21-0,62). Se evidenci un mayor riesgo deepisiotoma en el grupo total de adolescentes, ascomo un incremento del riesgo de infeccin puer-peral en las adolescentes tempranas. No se encontrdiferencias significativas del riesgo del embarazoadolescentes para el uso de frceps (p>0,05) yhemorragia puerperal (p>0,05). En cuanto a lascomplicaciones del recin nacido, se evidenci un

efecto protector del embarazo adolescente sobre elpresentar un recin nacido GEG (OR=0,85;IC95%=0,76 - 0,94). Las variables bajo peso al nacer(BPN), depresin neonatal y PEG no tuvieron dife-rencias significativas en el modelo ajustado(p>0,05).


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Figura 1

Flujograma de la poblacin del estudio.

Nacimientos entre 1 de enero 2000

al 31 de diciembre 2010

n= 78.686

Se excluyeron segn la edad materna y los ingresos


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Tabla 1

Caractersticas generales y obsttricas de las gestantes atendidas en el Hospital Nacional Mara Auxiliadora, Lima Per 2000-2010.

Variables Poblacin total Poblacin adolescente

Adultas Adolescentes Adolescente Adolescente

(20 a 35 aos) (10 -19 aos) tardo (15-19 aos) temprano (10-14 aos)

n % n % n % n %

Educacin

Ninguno 313 0,6 61 0,3 54 0,3 7 1,4

Primaria 5652 10,9 1639 10,5 1478 9,8 161 31,4

Secundaria 39.209 75,4 13458 85,8 13118 86,5 340 66,3

Superior 6834 13,1 527 3,4 522 3,4 5 0,9

Estado civil

Soltera 7621 14,7 6150 39,2 5806 38,3 344 67,0

Casada 8341 16,0 417 2,7 407 2,7 10 2,0

Conviviente 35712 68,7 9028 57,6 8872 58,5 156 30,4

Otros 334 0,6 90 0,5 87 0,5 3 0,6

Gestaciones previas

Primigesta 16784 32,3 12977 82,8 12490 82,3 487 95,0

Segundigesta 16299 31,3 2406 15,3 2389 15,8 17 3,3

Multigesta 18925 36,4 302 1,9 293 1,9 9 1,7(2 o ms previas)

Paridad

Nulpara 20709 40,1 14037 90,8 13544 90,6 493 97,8

Uno o dos partos 25961 50,3 1408 9,1 1400 9,3 8 1,6previos

Multpara 4984 9,6 12 0,1 9 0,1 3 0,6

Control prenatal0-3 9191 17,6 3031 19,3 2920 19,2 111 21,6

4-6 13397 25,8 4310 27,5 4134 27,3 176 34,3

>6 29420 56,6 8344 53,2 8118 53,5 226 44,1

Edad * 26,2 4,4 17,4 1,4 17,6 1,2 13,6 0,8

IMC pregestacional* 24,0 3,7 22,2 2,9 22,2 2,9 21,7 2,6

* Media desviacin estndar.


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Tabla 2

Frecuencia de complicaciones obsttricas y perinatales segn grupo etario.

Complicaciones obstetricas Poblacin total Poblacin adolescente

y perinatales

Adultas Adolescentes Adolescente Adolescente

(20 a 35 aos) (10 -19 aos) tardo (15-19 aos) temprano (10-14 aos)

n % n % n % n %

Relacionadas con la gestacin

Preeclampsia 4967 9,5 1551 9,9 1509 1,0 42 8,2

Eclampsia ** 165 0,3 96 0,6 92 0,6 4 0,8

Diabetes gestacional * 190 0,4 38 0,2 36 0,2 2 0,4

Hemorragia 2da mitad 1636 3,2 372 2,4 358 2,4 14 2,7

embarazo**

Amenaza de parto 4085 7,9 1148 7,3 1101 7,3 47 9,2pretrmino *

RPM ** 10470 20,1 3371 21,5 3296 21,7 75 14,6

Anemia ** 15625 30,0 5144 32,8 4982 32,8 162 31,6

Relacionadas con el parto

Cesrea ** 20607 39,6 5016 32,0 4805 31,7 211 41,1

Uso de frceps 422 0,8 124 0,8 120 0,8 4 0,8

Episiotoma ** 17684 34,0 9107 58,1 8834 58,2 273 53,2

Desgarro ** 4963 9,5 1006 6,4 992 0,5 14 2,7

Relacionadas con el

puerperio

Hemorragia puerperal ** 884 1,7 218 1,4 213 1,4 5 1,0

Infeccin puerperal ** 1110 2,1 514 3,3 484 3,2 30 5,9

Complicaciones del

recin nacido

Bajo peso al nacer 4848 9,3 1698 10,8 1639 10,8 59 11,5(


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asociacin entre RPM y embarazo adolescente enLatinoamrica,3 otros estudios han mostrado resul-tados distintos. Para Rasheed et al.15 esta poblacinenfrenta un mayor riesgo, en contraste a Gupta etal.13 En el presente estudio, se encontr un mayor

riesgo de RPM en las gestantes adolescentes; sinembargo, al ajustar por factores confusores, el riesgodesapareci. Se ha descrito, en las adolescentes, unamayor incidencia de enfermedades de trasmisinsexual,18 lo cual conlleva a una mayor frecuencia deRPM,17 aspecto que no fue evaluado en nuestroestudio.

El aumento de dos veces el riesgo de padecerinfeccin puerperal ha sido previamente hallado enLatinoamrica,3 resultado similar al encontrado ennuestra poblacin de adolescentes tempranas. Ennuestro estudio, se identific una mayor frecuenciade cesreas en esta poblacin, siendo sta un factor

de riesgo ya descrito en el Per para infeccin puer-peral.19 Nuestro estudio no mostr aumento delriesgo respecto a hemorragia puerperal, probable-mente secundario a la alta frecuencia de cesreas yepisiotomas realizadas, a diferencia del estudio yamencionado.3 Dicho estudio encontr un riesgomayor de 23% ms en las madres adolescentes, quizpor su elevada frecuencia de par tos vag inales endicha poblacin.

En este estudio, se encontr que las adolescentesfueron ms propensas a presentar un recin nacidode BPN, en comparacin con las adultas. Al realizar

el ajuste con las variables confusoras, el riesgo desa-pareci. Esto implicara que factores tales como elcontrol prenatal y el IMC pregestacional influyensobre este resultado. La ganancia ponderal duranteel embarazo, as como la anemia, son factores identi-ficados en el control prenatal. Existe evidencia queindica que un adecuado control prenatal reduce laincidencia de complicaciones perinatales diversas,siendo este recomendado en todas las gestantes. 8

Chen et al.,20 en una cohorte retrospectiva de ms detres millones de gestantes, encontraron que lasmadres adolescentes enfrentaron un riesgo mayor derecin nacidos BPN, al igual que diversos estu-

dios.3,4,10,16,21-24 En dicho estudio, el riesgo semantiene al ajustar por mltiples variables confu-soras, identificando a la edad materna como unfactor de riesgo independiente.20

Nues tro estudio no est exento de limitaciones.En primer lugar, no fueron controladas algunas vari-ables como el estatus socioeconmico y uso desustancias nocivas, como el tabaco. Sin embargo, enla poblacin peruana, la prevalencia de uso de tabacoes muy baja en las adolescentes.25 Adems, la granmayora de la poblacin de este hospital, tiene elmismo nivel socioeconmico (pobre).26 Por otro

Discusin

De acuerdo al anlisis realizado, nuestro estudioencontr que el embarazo adolescente est rela-

cionado a diversas complicaciones, identificndosecomo factor protector y de riesgo variablemente.

En relacin al parto, nuestro estudio encontrque el grupo total de madres adolescentes tuvieronmenor riesgo de parto va cesrea, al igual que otrosestudios.2,4,10-13 Sin embargo, en las adolescentesmenores de 15 aos se encontr un mayor riesgo(OR= 1,28; IC95%= 1,07-1,53), resultado similarencontrado en un estudio realizado en Camern engestantes menores de 17 aos14 y en el estudio deRasheed et al.15 en Egipto. Existe literatura queindica que las adolescentes tempranas presentaninmadurez plvica y del canal vaginal, principal-

mente en pases en vas de desarrollo,8 lo que expli-cara nuestro resultado. En un estudio con ms 800mil gestantes latinoamericanas encontraron que lasgestantes adolescentes tienen dos veces ms riesgode episiotoma,3 un resultado similar a nuestrapoblacin de estudio. Adems, el riesgo de desgarrosfue menor en adolescentes, siendo las adolescentestempranas las menos afectadas. Esto se explica porla mayor frecuencia de episiotomas realizadas. Nose encontr asociacin con el parto instrumentado(frceps), quiz por la muy baja frecuencia en todoslos grupos etarios de la presente investigacin, a

diferencia de otros estudios.4,13

En cuanto a las complicaciones durante lagestacin, nuestro estudio mostr que las madresadolescentes tienen menor riesgo de preeclampsia, aligual que otros estudios.10,13,14 En otras investiga-ciones, se identific mayor riesgo en la poblacinadolescente15,16; sin embargo, estos estudios no ajus-taron su modelo por paridad, factor asociado previa-mente con preeclampsia.8

Diversos estudios han encontrado mayor riesgopara parto pretrmino en las adolescentes,3,4,11-13,15

en contraste con nuestros resultados. En un estudiode Hediger et al.,17 se realiz una discriminacin

entre parto pretrmino con labor de parto previa, ypar to pre trmino atr ibuible a otras causas comoRPM. Encontraron que las adolescentes ms jvenes(


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lado, se us una fuente secundaria de datos, pero statiene un procedimiento interno de control de calidad,por lo que ha sido usada en invest igacionesprevias.27 En adicin, nuestra poblacin de gestantesperteneci a un pas en vas de desarrollo, por lo que

los resultados no podran extrapolarse a otras pobla-ciones.

El embarazo adolescente puede mostrarvariacin en su relacin con las complicacionesobsttricas y perinatales no solo por un aspecto rela-cionado con la madurez biolgica, sino tambin porfactores sociales y culturales que no hemos medido,como las condiciones socioeconmicas, el acceso ala educacin y servicios de salud, relaciones fami-liares, condiciones de pareja y estabilidademocional, que son diferentes entre adolescentes yadultas y que estn asociados a algunas complica-ciones que hemos evaluado.28,29 Es por esto que es

importante conocer los riesgos diferenciados porlugares, pues estos otros factores no medidos,

pueden contribuir a un perfil distinto de los riesgosdel embarazo adolescente en cada regin.

Las fortalezas de este estudio deben serresaltadas. A diferencia de otros estudios similares,nosotros hemos trabajado con una poblacin grande

(67.693) y hemos ajustado los modelos por variablesrelevantes como IMC pregestacional, paridad ynmero de gestas, determinando la verdadera influ-encia de la edad materna en las distintas complica-ciones.

En conclusin, en este estudio se encontr quelas gestantes adolescentes tienen mayor riesgo decomplicaciones obsttricas, siendo las adolescentestempranas las ms afectadas. Existen factores socio-culturales y de comportamiento sexual inherentes ala edad adolescente que influyen en la gestacin8;stos, sumados a la edad materna, constituyen unanecesidad de formar equipos multidisciplinarios

prenatales para reducir las complicaciones maternas



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Recebido em 15 de janeiro de 2014

Verso final apresentada em 29 de agosto de 2014

Aprovado em 30 de setembro de 2014

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