Guillermo Pinzón Velásquez MD. MSc

Jefe Servicio de Nefrología

Hospital Infantil de San José

Caso Interactivo

Enfermedad Renal Por Diabetes

Caso Clínico Masculino

46 años

Procedente: Bogotá

Profesión: Pintor

Enfermedad Actual:

Adulto joven enviado a valoración por la consulta de nefrología por hallazgos de síndrome edematoso desde hace 8 semanas caracterizado por edema palpebral matutino, edema de miembros inferiores y orina “espumosa” refiere alteración de la capacidad funcional con disnea paroxística en la ultima semana.

Revision por sistemas

• Alteración de la clase funcional cambio de I a III.

• Cambios en la orina desde hace 6 meses por coliuria intermitente

• Estreñimiento ocasional.

Caso Clínico o Patológicos:

Diabetes mellitus desde hace 5 años.

Hiperuricemia no sintomática.

o Quirúrgicos

Ninguno

o Medicamentos:

Metformina 850 mg BID, Insulina NPH 25 U pm y 10 U am, alopurinol 300

mg DUD, Captopril 25 mg DUD, Acetaminofén 500 mg DUD.

o Alérgicos:

Ninguno

o Familiares:

Madre con diabetes mellitus desde los 50 años en hemodiálisis.

o Tóxicos:

Fumador de pipa.

Caso Clínico

Al examen:

En regulares condiciones generales, alerta, sin signos de dificultad respiratoria, con palidez mucocutanea generalizada.

TA: 140/90 FC: 90x FR: 16x SaO2: 90% (0.21)

Peso: 102 kg Talla: 163 cm PA: 108 cm

Normocefalo, con edema bipalpebral, escleras anictericas, mucosa oral

húmeda con faringe sin lesiones.

Cuello móvil sin ingurgitación yugular.

Tórax simétrico con RsCsRs sin soplos, murmullo vesicular disminuido en

ambas bases.

Abdomen con abundante panículo adiposo, edema de pared abdominal.

Extremidades con pulsos simétricos con edema grado III con fóvea.

Neurológico: sin alteraciones.

Caso Clínico Creatinina de 0.8 mg/dl, BUN 15 mg/dl.

Uroanálisis con glucosuria y proteinuria >150 mg Sedimento con leucocitos 0-2xC hematíes 1-2xC

Hemograma con leucocitos normales de 8000 con diferencial normal Hb: 10 gr/dl, HCT 30% VCM 89 HCM 35 plaquetas normales 288.000

Perfil lipídico: HDL:30 mg/dl, LDL 200 mg/dl, Colesterol: 324 mg/dl, TAG:300 mg/dl .

Albumina sérica: 2 gr/dl.

Proteínas en orina de 24 horas: 8,5 gr/24 horas Volumen 2500 cc.

Sodio: 135 meq/L Potasio: 3.8 meq/L , Calcio toal de 8,5 mg/dl, Fosforo 3,5 mg/dl

HbA1C 14.5 %

Caso Clínico Imágenes diagnosticas:

EKG : En ritmo sinusal sin alteraciones.

Rx de tórax: silueta cardiaca sin alteraciones, con derrame pleural bilateral.

Ecografía renal: RD 108 x 45x 35 mm cortical de 16 mm

RI 105 x 40x 37 mm cortical de18 mm

Ecocardiograma TT: Buena ventana, sin alteraciones valvulares, sin alteraciones de la motilidad con FEVI: 60% con disfunción diastólica tipo 1.

Preguntas

Cual de los siguientes diagnósticos estaría mas acorde con su presunción diagnostica:

1. Síndrome Nefrótico en estudio.

2. Nefropatía diabética estadio III.

3. Síndrome de Falla Cardiaca.

4. Síndrome Metabólico.

Estrategias Diagnosticas

La disminución en la TFG es un factor de riesgo…

• Es la causa líder en enfermedad renal crónica avanzada.

(Anonymous, 2012; de Boer et al., 2011)

• Comparado con otras causas de ERC tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

• La rápida disminución de la TFG es un factor independiente para enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

(Fox et al., 2012; Levey, Becker, & Inker, 2015;Matsushita et al., 2010).

Y la albuminuria…

La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso

con TFG normal, es un potente indicador de progresión de enfermedad renal y de mortalidad.

La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro

renal que el nivel del TFG

Ruggenenti P,. The nephropathy of non-insulin-dependent diabetes: Predictors of outcome relative to diverse patterns of renal injury. J Am Soc Nephrol 1998;9:2336-43.

. Adler AI. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003;63:225-32.

. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease: National clinical guideline for early identification and management in adults in primary and

secondary care. London: Royal College of Physicians; 2008.

Conceptos Enfermedad Renal Crónica

TFG < 60 cc/min

Alteraciones Funcionales

Lesiones Renales

Estructurales

Descenso del

Filtrado

Glomerular

Albuminuria.

Alteraciones en el sedimento urinario

Imagenes

Carga de la diabetes en ERC

Prevalencia ajustada diabetes en

Colombia

Prevalencia de Enfermedad Renal por

Diabetes en Colombia

Porcentaje de TFG en pacientes

Hipertensos

?

Distribución porcentual de la edad en personas con diagnostico

reciente de Diabetes Mellitus

Conceptos Enfermedad Renal por diabetes

Diagnostico

Diabetes

TFG < 60 cc/min

Alteraciones Funcionales

Lesiones Renales

Estructurales

Descenso del

Filtrado

Glomerular

Albuminuria (30 a 300 mg/gr).

Mayor a 300 mg/gr

Ausencia de otra causa

Diagnostico

Presencia de albuminuria persistentemente muy elevada

Clasificación Nefropatía diabética

Preguntas

Sugeriría la realización de biopsia renal guiada por ecografía como estudio complementario…

1. Si

2. No

Indicaciones Biopsia Renal en diabetes

Estrategias de tratamiento

Estrategias de Tratamiento

Prevención Primaria:

Diabéticos con normoalbuminuria

Prevención Secundaria:

Diabéticos con albuminuria

Prevención Terciaria

Diabéticos con albuminuria con o sin daño renal

“

A pesar de las nuevas estrategias y constante investigación, no hay un tratamiento actual capaz de revertir o al menos detener la progresión

de la enfermedad renal crónica……

Algunas de las medidas puede retrasar parcialmente la velocidad a la que se pierde la función renal.

Antioxidantes: Inhibidores Nox

Inhibición PKC: Ruboxistaurin

Terapias antifibroticas:AntiTGF-B

Inhibidores XO. Alopurinol. Febuxostat

Modulación Citoquinas

Inhibición de la metaloproteinasa

Investigación

Novedad

Inhibidores DPP4

Inhibidores SGLT-2

Antagonismo Selectivo de ET

Activadores VDR

MRA

Establecido Bloqueo RAAS ARA II o IECA

Control de la presión Arterial

Regulación del control glicemico

Medidas Generales

• Perdida de Peso..

Cirugía Bariatrica..

• Restricción de Proteínas.

• Suspensión del tabaquismo

J. F. Briffa, A. J. Mcainch, P. Poronnik, and D. H. Hryciw,

“Adipokines as a link between obesity and chronic kidney

disease,” The American Journal of Physiology—Renal Physiology,

vol. 305, no. 12, pp. F1629–F1636, 2013.

H. P. Hansen, E. Tauber-Lassen, B. R. Jensen, and H.-H.

Parving, “Effect of dietary protein restriction on prognosis in

patients with diabetic nephropathy,” Kidney International, vol.

62, no. 1, pp. 220–228, 2002.

M. Cignarelli, O. Lamacchia, S. di Paolo, and L. Gesualdo,

“Cigarette smoking and kidney dysfunction in diabetes mellitus,”

Journal of Nephrology, vol. 21, no. 2, pp. 180–189, 2008.

Medidas Clásicas

CONTROL GLICÉMICO

1. Aparición en adecuado control glicémico.

2. Retrasar la progresión.

3. Efecto Cardioprotector.

4. Diabetes tipo 1 y tipo 2.

5. Riesgos de Hipoglicemia…

DCCT/EDIC Research Group, “Effect of intensive therapy on

the development and progression of diabetic nephropathy in

the Diabetes Control and Complications Trial,” Kidney International,

vol. 47, no. 6, pp. 1703–1720, 1995

I. H. de Boer and DCCT/EDIC Research Group, “Kidney

disease and related findings in the diabetes control and complications

trial/epidemiology of diabetes interventions and

complications study,” Diabetes Care, vol. 37, no. 1, pp. 24–30,

2014.

Data represent mean and standard errors (A, B, D) or 95% CI (C). CSII, continuous subcutaneous insulin infusion, MDI,

multiple daily injections, UACR, urinary albumin/creatinine ratio. Comparison for CSII vs. MDI treatment: *P < 0.001;

†P < 0.05. Dashed line, CSII treatment; solid line, MDI treatment.

Gomez AM, et al. Beneficios clínicos y económicos de la terapia con bomba de insulina integrada a sistema de monitoreo continuo de glucosa en los

pacientes diabéticos tipo 1 en Colombia. Endocrinol Nutr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2016.05.011

Medidas Clásicas

CONTROL ESTRICTO DE LA PRESION ARTERIAL

1. Hipertensión intraglomerular

2. Pacientes con proteinuria

3. Episodios de hipotensión..

M. Daniels, S. N. DuBose, D. M. Maahs et al., “KDOQI clinical

practice guidelines and clinical practice recommendations for

diabetes and chronic kidney disease,” American Journal of

Kidney Diseases, vol. 49, supplement 2,no. 2, pp. S12–S154, 2007.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood

Pressure Work Group, “KDIGO clinical practice guideline for

the management of blood pressure in chronic kidney disease,”

Kidney International Supplements, vol. 2, pp. 337–414, 2012.

Cuales son los objetivos en Presión Arterial..

1. Reducir la presión arterial.

2. Reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

3. Retardar la progresión de la ERC.

Uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes, especialmente si presenta ERC.

Gorostidi M, de la Sierra A, González-Albarrán O, Segura J, de la Cruz JJ, Vinyoles E, et al. Abnormalities in ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive

patients with diabetes. Hypertens Res 2011;34:1185-9.

Clasificación de la Hipertensión Arterial

2013 ESH/ESC Ambulatoria

Categoría Presión Sistólica (mmHg)

Presión Diastólica (mmHg)

Presión Arterial en la consulta

>140 >90

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)

Diurna (o cuando el paciente esta despierto) >135 >85

Nocturna (durante el descanso) >120 >70

Presión Arterial de 24 horas >130 >80

Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA)

>135 >85

Objetivos en el control lipídico…

Aceleran el deterioro funcional renal independientemente de su

efecto promotor de la arterioesclerosis.

Objetivos en el control lipídico…

Estatina, sola o asociada a ezetimiba.

Atorvastatina y fluvastatina,

no requieren ajuste de dosis

en pacientes con ERC.

Simvastatina y pravastatina

debe reducirse en pacientes con FG < 30

ml/min.

Rosuvastatina no requiere

ajuste de dosis con FG > 60

ml/min, si el FG es < 60 ml/min la mitad de la

dosis contraindicada en pacientes con ERC en

hemodialisis.

Ezetimiba no requiere ajuste

de dosis.

Intervención Objetivo Terapéutico

Terapia Renoprotectora

Antihipertensivos PA < 130/80 si AUC > 30 mg/d

PA < 140/90 si AUC < 30 mg/d

IECA- ARA II Proteinuria < 500 a 1 gr/dia

▼TFGe

Control Glicémico HbA1C <7%

Restricción Dietaria 0,8 gr/kg/dia si la TFGe < 30 cc/min

Terapia Protección Cardiorenal

Restricción de la Sal < 5 gr/dia

Terapia Hipolipemiante LDL-C < 70 a 100 mg/dl

Anti agregación Profilaxis en grupos

Actividad Física 30 minutos 5 días a la semana

Perdida de Peso Peso ideal

Suspensión del Tabaquismo Abstinencia

Recomendaciones

1. El objetivo a conseguir en el diabético es el mejor control glucémico posible mediante un tratamiento.

2. Individualizado.

3. Combinar las diversas opciones de medicamentos orales que hoy existen e insulina.

4. En ERC debe ajustarse la dosis de los fármacos al filtrado glomerular o incluso evitar la utilización de determinados fármacos.

5. Evitar l hipoglicemia.